Vitamín K v neonatológii

ÚVOD

Zo skupiny vitamínov rozpustných v tukoch sú hlavnými predmetmi pediatrického záujmu vitamíny D a K. Prírodné zdroje dokážu zabezpečiť adekvátny prísun vitamínu K pre potreby organizmu, klinické prejavy hypovitaminózy sú preto u starších detí a dospelých raritné. Zásoby vitamínu K navyše fortifikuje aj jeho aktívna endogénna syntéza bakteriálnou flórou.

Novorodenecké obdobie života predstavuje výnimku vzhľadom na rozsah biologickej dostupnosti a funkčného využitia vitamínu K. Špecifické odlišnosti hemostázy pri nedostatku vitamínu K vznikajú u novorodencov skôr na báze kvantitatívnych než kvalitatívnych rozdielov. Závažnými prejavmi spontánneho krvácania sú ohrozené najmä plne dojčené deti s anamnézou insuficientnej profylaxie vitamínom K. Zvýšené riziko trvá od narodenia až do veku približne 6 mesiacov, akcentuje ho prítomnosť hepatobiliárnych a črevných ochorení.

HISTÓRIA, ŠTRUKTÚRA A ZDROJE

Vitamín K bol objavený dánskym biochemikom Henrikom Damom v priebehu tridsiatych rokov 20. storočia. Pri štúdiu metabolizmu cholesterolu pozoroval, že experimentálne zvieratá kŕmené stravou s nízkym obsahom tukov a sterolov boli postihnuté častými prejavmi podkožného a vnútrosvalového krvácania. Pôvodne sa domnieval, že zvýšený výskyt krvácania spôsobuje nízka hladina vitamínu C. Externá dodávka kyseliny askorbovej a rovnako ani reverzný prísun purifikovaného cholesterolu však nemali na rozsah a frekvenciu hemorágie žiadny vplyv [11].

Na základe týchto experimentov Dam usúdil, že za dané klinické prejavy bude zodpovedná absencia dovtedy neznámeho, tzv. antihemoragického faktora. Správne rozpoznal, že sa jedná o zlúčeninu rozpustnú v tukoch a jej funkcia musí byť kľúčová pre procesy hemokoagulácie. Vitamín sa mu podarilo úspešne izolovať a navrhol ho označiť písmenom K, podľa slova koagulation. Chemickú štruktúru vitamínu následne objasnil americký biochemik Edward Adelbert Doisy, obidvom vedcom bola za ich prácu udelená Nobelova cena za fyziológiu a medicínu v roku 1943 [11, 16].

Pod termín vitamín K je v skutočnosti zahrnutá skupina viacerých lipofilných, hydrofóbnych vitamínov, ktoré sú derivátmi 2-metyl-1,4-naftochinónu. Jednotlivé subtypy vitamínu K zdieľajú spoločnú štruktúru metylovaného naftochinónového kruhu, ale majú rôzne alifatické bočné reťazce (obr. 1) [11].

V prirodzenej forme sa vitamín K vyskytuje v dvoch podobách. Prvou z nich je vitamín K1 (fylochinón), ktorý je produkovaný rastlinami a človek ho získava stravou, najmä z listovej zeleniny a ovocia (kapusta, kel, karfiol, špenát, banán, avokádo). Koncentrácia vitamínu K1 sa v týchto potravinách výraznejšie nemení ani po ich tepelnej úprave. Druhú formu predstavuje vitamín K2 (menachinón), ktorý je primárne produkovaný baktériami, ale nachádza sa aj v rôznych typoch živočíšnych produktov (mäso, vajcia, mlieko). Existuje viacero subtypov vitamínu K2, označené sú ako MK-n, kde n udáva počet pripojených izoprénových jednotiek. Hlavnou formou vitamínu K2 u stavovcov (vrátane človeka) je MK-4, ktorý vzniká konverziou z vitamínu K1 vo viacerých telesných tkanivách (pankreas, mozog, cievy). Bohatým zdrojom izoforiem MK-7, MK-8 a MK-9 sú niektoré vysoko fermentované potraviny. Z baktérií kolonizujúcich ľudské črevo patria k najvýznamnejším producentom vitamínu gram-negatívne proteobaktérie a rod Bacteroides [2, 17].

Existujú ešte ďalšie tri syntetické formy vitamínu K (vitamíny K3, K4 a K5), ktoré však nachádzajú svoje použitie len v oblasti veterinárnej medicíny a priemyselnej výroby krmív (inhibícia rastu plesní). Výnimku predstavuje vitamín K3 (menadión), ktorý sa ojedinele používa v rozvojových krajinách na liečbu hypoprotrombinémie, môže však zapríčiňovať závažnú hemolytickú anémiu u pacientov s deficitom glukóza-6-fosfát dehydrogenázy [2, 11].

Aktuálne diskutovaným problémom je otázka endogénnej bakteriálnej syntézy vitamínu K2 a jej podiel na vytváraní zásob v organizme. Koncepciu črevného systému ako významného zdroja vitamínu hendikepuje viacero faktorov. Absorpcia bakteriálneho K2 je sťažená minimálnou koncentráciou žlčových kyselín v oblasti jeho tvorby, pričom prítomnosť žlčových miciel je pre jeho vstrebávanie nevyhnutná. K optimálnej absorpcii neprispieva ani obalenie črevných menachinónov do pomerne rezistentných bakteriálnych membrán. Hrubé črevo dospelého človeka predstavuje síce relatívne veľký rezervoár vitamínu K2, ale pôvodné odhady, že tieto zásoby pokryjú až 50 % potreby, sa ukazujú byť značne nadhodnotené [17].

Pri fyziologickom stravovaní je nedostatok vitamínu K u dospelých ľudí extrémne zriedkavý. Deficit vzniká väčšinou až pri zníženej alimentárnej dodávke v kombinácii s črevnými alebo hepatobiliárnymi ochoreniami, v menšej miere pri alterácii črevného mikrobiómu (napr. počas užívania širokospektrálnych antibiotík) [6].

FYZIOLOGICKÉ FUNKCIE VITAMÍNU K

Úloha vitamínu K je v ľudskom organizme esenciálna pre viaceré fyziologické procesy, ústredné postavenie spomedzi nich zaujíma hemostáza.

V rámci koagulácie funguje vitamín K ako kofaktor karboxylácie kyseliny glutámovej, ktorá je integrálnou súčasťou proteínov zapojených do procesov zrážania krvi (faktory II, VII, IX a X, proteín C, proteín S a proteín Z). Karboxyláciou za prítomnosti vitamínu K vzniká gama-karboxyglutamát (Gla proteín), ktorý je schopný viazať ióny vápnika v oblasti tzv. Gla domén. Schopnosť viazať Ca2+ je nevyhnutná pre zapojenie jednotlivých faktorov do koagulačnej kaskády, ktorej konečným výsledkom má byť vytvorenie stabilnej fibrínovej siete. Proteíny C a S patria medzi prirodzené antikoagulanty, ich funkciou je kontrola a zabezpečenie rovnováhy v procesoch hemostázy. Úloha proteínu Z ešte nie je úplne objasnená, podieľa sa pravdepodobne na degradácii aktivovaného faktoru X [2, 6].

Pre samotný proces karboxylácie je nevyhnutne potrebná aktívna forma vitamínu K, zabezpečuje ju cyklická konverzia pomocou enzýmu epoxid-reduktáza. Karboxylačné aj epoxidačné reakcie sú vzájomne prepojené (schéma 1) [2].

Akékoľvek porušenie týchto enzymatických procesov vedie ku zvýšeniu hladín tzv. PIVKA proteínov (proteins induced by vitamin K absence). Tieto predstavujú neaktívne (nefunkčné) prekurzory vitamín K-dependentných koagulačných faktorov, ich koncentrácia sa dá monitorovať pomocou chemiluminiscenčnej detekcie (CLEIA). Hodnoty PIVKA proteínov tak nepriamo poukazujú na deficit alebo interferencie v metabolizme vitamínu K [2, 18].

Okrem kľúčovej úlohy v mechanizmoch hemostázy sa menachinóny (vitamíny K2) podieľajú na karboxylácii proteínov regulujúcich kostný metabolizmus (osteokalcín, matrix Gla proteín). Ovplyvňujú aj aktivitu faktorov bunkového rastu a apoptózy (proteín Gas6), predmetom výskumu zostáva ich možný neuroa kardioprotektívny účinok [6, 19].

LIEKY A VITAMÍN K

Schopnosť ovplyvňovať stav zásob a zapojenie vitamínu K do biologických procesov vykazuje rôznorodá skupina liečiv. Typickými predstaviteľmi sú napr. nepriame antikoagulanciá, z nich najznámejší je Warfarin, kumarínový derivát. Kumaríny, látky štrukturálne podobné vitamínu K, pôsobia ako konkurenčné inhibítory pre enzým epoxid-reduktáza. Tento enzým premieňa neaktívnu formu vitamínu K na aktívnu, redukovanú formu. Ich označenie za antagonistov vitamínu K nie je preto úplne správne, neblokujú samotnú farmakologickú účinnosť ale zabraňujú len jeho recyklácii [3].

Pre stabilitu novorodeneckej hemostázy sú osobitne rizikovou skupinou lieky predpisované tehotným ženám a zároveň alterujúce metabolizmus vitamínu K. Táto vlastnosť je opísaná u niektorých antituberkulotík (izoniazid, rifampicin) a antikonvulzív (karbamazepín, fenytoín, fenobarbital). Okrem interakcie v materskom organizme sa predpokladá aj ich negatívny účinok na fetálny enzýmový systém. Inhibičný vplyv na recykláciu vitamínu bol pozorovaný aj u niektorých cefalosporínov druhej a tretej generácie, podobný efekt má aj terapia meropenemom [3, 9].

NOVORODENEC A VITAMÍN K

Na rozdiel od starších detí a dospelých je novorodenec ohrozený prechodným deficitom vitamínu K, a to najmä počas prvých dní a týždňov života. Vzhľadom na špecifiká biologickej dostupnosti vitamínu pretrváva zvýšené riziko až do včasného dojčenského veku. Etiológia tohto nedostatku je multifaktoriálna, kombinujú sa v nej endogénne aj exogénne príčiny. Z vonkajších príčin je to primárne nízka transplacentárna dodávka vitamínu K [11].

Schéma 1. Metabolizmus a účinok vitamínu K v procese hemostázy

Prenos vitamínu z organizmu matky je síce možný, ale pre vytvorenie dostatočných zásob u novorodenca sa ukazuje byť insuficientný. Gradienty plazmatických hladín vitamínu K medzi matkou a plodom sú viac než 10-násobné, v pupočníkovej krvi sú hladiny vitamínu prakticky nemerateľné. Najviac rizikovým faktorom je však nedostatočná koncentrácia vitamínu K v materskom mlieku (vrátane kolostra), ktorá kolíše v rozmedzí 0,85 – 9,2 μg/l (medián 2,5 μg/l). Pri dennej potrebe vitamínu K u novorodenca (2 μg) je zrejmé, že kapacita materského mlieka saturovať bezpečnú dodávku vitamínu je značne obmedzená. Prípravky umelej mliečnej výživy obsahujú vitamín K v rozsahu 25 − 175 μg/l [2, 6].

Deficit vitamínu v organizme môže prehĺbiť aj slabšia endogénna produkcia prostredníctvom črevnej flóry. Prvotne je črevný trakt novorodenca osídľovaný grampozitívnymi kokmi, s postupným prechodom ku kolonizácii bifidobaktériami. Baktérie rodu Bacteroides a proteobaktérie (E. coli), ktoré sú najaktívnejšími producentmi K2, začínajú tvoriť podstatnú zložku črevného mikrobiómu až po 3. mesiaci života [17].

U predčasne narodených detí situáciu komplikuje kratšie trvanie tehotenstva s následnou redukciou objemu preneseného vitamínu, ku zvýšeniu zásob neprispieva ani oneskorené osídlenie ich črevného systému vhodnými K2 bakteriálnymi kmeňmi.

Pri narodení donoseného novorodenca sú v jeho krvi detekovateľné všetky komponenty hemokoagulácie a fibrinolýzy, ale hladiny viacerých faktorov vykazujú vekovo podmienené rozdiely oproti dospelým hodnotám. Plazmatická koncentrácia vitamín K-dependentných faktorov (II, VII, IX, X) je u novorodencov nižšia, ostatné parametre ako fibrinogén, FV, FVIII a FXIII dosahujú podobné hodnoty ako u dospelých. Menšia aktivita faktorov protrombínového komplexu (faktory II, VII, IX, X) je čiastočne vyvážená zvýšenou koncentráciou von Willebrandovho faktora s jeho prokoagulačným vplyvom na trombocyty. Hladiny antitrombínu, proteínov C a S môžu byť redukované až na 50 % bežných hodnôt, znížené sú aj niektoré zložky fibrinolýzy (plazminogén, tkanivový aktivátor plazminogénu, alfa-2 antiplazmín). U prematúrnych novorodencov sú zmeny ešte výraznejšie, napr. vitamín K-dependentné faktory dosahujú v 24. − 29. týždni gestácie asi len 30 % normálnej aktivity. Koagulačné a fibrinolytické faktory sa na úroveň parametrov u dospelých dostávajú až po šiestom mesiaci života [1].

Napriek svojim odlišnostiam disponuje novorodenecká hemostáza dostatočnou stabilitou a klinické prejavy spontánneho krvácania sú relatívne zriedkavé.

HEMORAGICKÁ CHOROBA NOVORODENCA

Prejavy spontánneho krvácania u novorodencov boli opakovane referované pôrodníkmi už od 17. storočia. Pravdepodobne sa však jednalo o heterogénnu skupinu ochorení, ktoré navzájom spájala len absencia traumy ako činiteľa spôsobujúceho krvácanie. Súvis medzi zmenenými procesmi koagulácie krvi a obrazom novorodeneckého krvácania definovali Grandidier a Townsend na konci 19. storočia. V nadväznosti na výsledky Damovho výskumu prvé úspešné liečebné podanie vitamínu K u novorodencov realizoval William Waddell v roku 1939 [7, 16].

Hemoragická choroba novorodenca (krvácanie z nedostatku vitamínu K) je v súčasnosti definovaná ako nozologická jednotka, pri ktorej sú krvácavé prejavy u novorodencov a dojčiat spôsobené nízkou aktivitou koagulačných faktorov protrombínového komplexu (II, VII, IX, X) a podanie vitamínu K vedie k úprave krvácania. Klasifikovaná je podľa času nástupu (včasná, klasická a neskorá) alebo podľa etiológie (idiopatická a sekundárna) [2, 11].

V anglickej literatúre sa na pomenovanie ochorenia používa akronym VKDB (vitamin K deficiency bleeding). Od používania názvu hemorrhagic disease of the newborn sa už postupne upúšťa. Krvácanie môže totižto postihovať aj deti v dojčenskom veku a súčasne nie všetky spontánne krvácavé prejavy v novorodeneckom období sú spôsobené deficitom vitamínu K.

Je zaujímavým medicínskym paradoxom, že k opätovnému zvýšeniu incidencie hemoragických príhod prispela aj renesancia dojčenia na úkor umelej mliečnej výživy.

Včasná forma sa prejavuje do 24 hodín po narodení a je takmer výlučne pozorovaná u novorodencov matiek, ktoré užívajú lieky s inhibičným vplyvom na vitamín K. Klinické spektrum krvácania je pomerne široké, od nezávažných kožných prejavov až po kritické intraabdominálne a najmä intrakraniálne krvácanie. Výskyt včasnej formy u novorodencov matiek užívajúcich tieto lieky bez suplementácie vitamínu K sa pohybuje od 6 do 12 % [2, 11].

Klasická forma sa vyskytuje medzi 2. – 7. dňom života. V etiológii sa kombinuje nedostatočný transplacentárny prenos vitamínu K, jeho nízka koncentrácia v materskom lieku a slabší perorálny príjem počas prvých dní života. Deficit vitamínu zvyšuje aj minimálna endogénna syntéza. Klinické prejavy sú prevažne mierneho charakteru, zahŕňajú hematómy, krvácanie z gastrointestinálneho traktu, z pupočníka a po venóznych odberoch. Život ohrozujúce hemorágie, vrátane intrakraniálneho krvácania sú pomerne zriedkavé [2, 11].

Pri absencii profylaktického podávania vitamínu K uvádzali staršie práce výskyt tejto formy približne u 0,25 − 1,5 % všetkých novorodencov.

Neskorá forma vzniká v období od druhého týždňa do 6 mesiacov veku, s maximom výskytu medzi 2. a 8. týždňom. Postihuje najmä dojčené deti s anamnézou nedostatočnej profylaxie vitamínom K a klinickými prejavmi malabsorpčného syndrómu, resp. hepatobiliárnych ochorení. Klinický obraz býva závažný, intrakraniálne krvácanie sa vyskytuje až u 50 % novorodencov postihnutých touto formou krvácania, úmrtnosť dosahuje takmer 20 %, prežívajúce deti sú veľmi často zaťažené trvalým neurologickým deficitom. U plne dojčených detí, ktoré pri narodení nedostali vitamín K, sa táto forma vyskytuje s incidenciou 5 − 7/100 000 živonarodených detí [2, 11].

Pri idiopatickej forme nie je možné okrem dojčenia preukázať iný rizikový faktor krvácania, naproti tomu sekundárne formy sú vždy spojené s inou základnou príčinou (lieky aplikované matke alebo dieťaťu, biliárna atrézia, deficit alfa-1 antitrypsínu, cystická fibróza, atď.). V súčasnosti sú známe aj geneticky podmienené zmeny v enzýmovej výbave podieľajúcej sa na metabolizme vitamínu K. Mutácie v génoch pre gama-glutamyltransferázu (VKCFD) a pre epoxid-reduktázu (VKORC1) sú autozomálne recesívne dedičné a ich fenotypovým prejavom môžu byť epizódy závažného krvácania [2].

DIAGNOSTIKA

Charakteristickým laboratórnym nálezom pri hemoragickej chorobe novorodenca je nález predĺženého protrombínového času (prothrombin time − PT, Quickov test). Fyziologické hodnoty PT u donoseného novorodenca sa pohybujú v rozmedzí 12 − 17 sekúnd (u niektorých autorov 11 − 15 sekúnd). Nepanuje jednoznačná zhoda, či je na splnenie diagnózy potrebné 4-násobné predĺženie PT, resp. či hodnota INR (medzinárodný normalizovaný pomer) musí byť viac ako 4 (norma pre novorodencov je 0,9 −1,3). Hladiny trombocytov a fibrinogénu bývajú v medziach fyziologického pásma [2].

Pri výraznejšom poklese aktivity faktorov IX a X dochádza v hemokoagulačných vyšetreniach aj k predĺženiu hodnôt aPTT (aktivovaný parciálny tromboplastínový čas). Diagnózu definitívne potvrdí vyšetrenie aktivity jednotlivých koagulačných faktorov (II, VII, IX, X) [1].

Vyšetrenie plazmatickej koncentrácie vitamínu K a monitoring hladiny PIVKA proteínov by významne optimalizovali diagnostický proces, ale bohužiaľ pre svoju technickú náročnosť nepatria medzi rutinné hemostazeologické vyšetrenia.

TERAPIA

U pacientov s miernymi prejavmi krvácania sa odporúča pomalé i.v. podanie vitamínu K v dávke 0,25 až 0,3 mg/kg. Ak nie je možné zabezpečiť žilový prístup, alternatívou je subkutánna aplikácia. Intramuskulárne podanie nie je vhodné v teréne prebiehajúcej koagulopatie. Podaná dávka 1 − 2 mg sa považuje za bezpečnú na zvládnutie akéhokoľvek deficitu vitamínu K až do veku 6 mesiacov. K obnove hodnoty protrombínového času na 30 − 50 % normálnej hodnoty dochádza už po 1 hodine od podania, pokles krvácania je pozorovateľný od 20. minúty po aplikácii. Hladiny všetkých štyroch faktorov závislých od vitamínu K sa už v priebehu 2 hodín po podaní nachádzajú v normálnom pásme, resp. blízko jeho dolnej hranice [1, 2].

Pri závažných a život ohrozujúcich krvácaniach je indikované podanie čerstvej mrazenej plazmy v dávke 20 ml/kg hmotnosti. Súčasťou liečebného algoritmu môže byť aj podanie koncentrátu protrombínového komplexu v dávke 50 U/kg, prípadne rekombinantného faktora VIIa v dávke 0,1 mg/kg [1, 2].

PROFYLAXIA VITAMÍNOM K

Krvácanie podmienené nedostatkom vitamínu K je typickým príkladom preventabilného ochorenia, kde dôsledné uplatnenie profylaktických postupov ochráni pacienta od kritického ohrozenia zdravotného stavu.

Prvé štúdie ohľadom preventívneho podávania vitamínu K boli realizované vo Švédsku už koncom štyridsiatych rokov 20. storočia pod vedením Jorgena Lehmana. V roku 1948 rozšírila Ethel Dunhamová profylaktickú schému aj na predčasne narodených novorodencov. Cieľom pilotných projektov bolo najmä stanovenie vhodnej dávky vitamínu K, zvolenie ideálnej formy aplikácie a odsledovanie prípadných nežiadúcich účinkov podaného vitamínu [13].

V celosvetovom meradle znamenal zásadný prelom rok 1961, kedy Americká pediatrická akadémia (American Academy for Pediatrics, AAP) vydala prvé odporúčanie na jednorazovú intramuskulárnu aplikáciu 0,5 − 1,0 mg vitamínu K všetkým novorodencom bezprostredne po narodení [7]. Odvtedy zostáva téma profylaxie vitamínom K predmetom mnohých odborných diskusií a výskumov.

Stratifikácia súčasných profylaktických postupov je optimalizovaná na základe odporúčaní troch hlavných mienkotvorných ustanovizní (tab. 1). Väčšina krajín sveta sa snaží modifikovať svoje národné pofylaktické schémy podľa uvedených postupov. V niektorých štátoch (napr. Rakúsko, Švajčiarsko a Francúzsko) však naďalej zostáva preferovaný perorálny spôsob podávania vitamínu K.

Osobitnú skupinu novorodencov z hľadiska profylaxie vitamínom K predstavujú deti z rodín, v ktorých je potvrdený výskyt vrodenej koagulopatie (hemofílie, von Willebrandova choroba a iné), dôležité je však myslieť aj na možnosť vzniku de novo mutácie s fenotypovými prejavmi krvácania. Väčšina gravidných žien s familiárnym rizikom je primárne dispenzarizovaná hematológom, ktorý elektívne odporučí diagnostický a prípadne aj terapeutický postup u dieťaťa po narodení. Podobne ako u ostatných novorodencov je potrebné profylaxiu vitamínom K podať čo najskôr (resp. po absolvovaní bondingu) a nemá sa odkladať do doby, kým budú známe výsledky hemokoagulačných vyšetrení (APPT, aktivita faktorov VIII, IX XI, vWf ). Výsledky posledných prác považujú za bezpečnú cestu aplikácie aj intramuskulárne podanie, ktoré bolo donedávna striktne odmietané. Dostupné zdroje uvádzajú, že pravdepodobnosť vzniku hematómu vo vnútri svalu je len mierne zvýšená a benefit z intramuskulárneho podania vitamínu K toto riziko prevyšuje. Vitamín K by mal byť podaný tenkou ihlou (≥ 27 G) s následnou kompresiou miesta vpichu po dobu 5 minút. Alternatívou intramuskulárneho podania môže byť subkutánna aplikácia. V prípade perorálneho podania je všeobecne odporúčaná trojdávková schéma (2 mg p.o. po narodení, 2 mg p.o. vo veku 4 – 6 dní a následne 2 mg p.o. o 4 – 6 týždňov) [15].

Tab. 1. Prehľad súčasných odporúčaní na profylaxiu vitamínom K (podľa Fiesack et al. 2021, Jullien et al. 2021, Mihatsch et al. 2016)

Prvé kontroverzie pri liečbe vitamínom K sa objavili už začiatkom deväťdesiatych rokov 20. storočia a týkali sa podozrenia zo zvýšeného výskytu detskej leukémie pri jeho podávaní. Tieto hypotézy boli následne vyvrátené dvoma veľkými retrospektívnymi štúdiami (USA, Švédsko). K rovnakému záveru dospela aj súhrnná analýza u 2 431 detí s onkologickou diagnózou, ktorá nepreukázala žiadny súvis medzi vitamínom K a výskytom rakoviny v pediatrickej populácii [7, 11].

Predmetom pokračujúcich diskusií je naďalej otázka spôsobu podania a optimálnej dávky vitamínu K. Väčšina autorov považuje intramuskulárnu aplikáciu za najúčinnejšiu prevenciu krvácania. Niektoré nedávne práce nepreukázali významný rozdiel medzi jednotlivými formami podania a považujú perorálne podanie vitamínu K za dostatočné (klasická forma), hoci stále existujú obavy z insuficientnej ochrany pred neskorou formou [8].

Švajčiarska štúdia ukázala, že v prípade dvoch podaní vitamínu K v dávke 2 mg na 1. a 4. deň života sa neskorá forma vyskytla s incidenciou 3,79/100 000 detí. Napriek relatívne nízkej incidencii bolo odporučené pridanie tretej dávky vitamínu K (2 mg) vo veku 4 týždňov. Po zavedení 3-dávkovej schémy klesol vo Švajčiarsku výskyt neskorej formy hemoragickej choroby na 0,87/100 000 detí [10].

K opačným výsledkom sa dopracovala holandská observačná štúdia, ktorá nepotvrdila porovnateľnú účinnosť perorálnej profylaxie voči intramuskulárnemu podaniu ani po trojmesačnej liečbe 6-násobne navýšenou p.o. dávkou [12].

V randomizovanej štúdii z roku 2006 boli vzájomne porovnané rozdiely medzi dávkou a spôsobom podania vitamínu K novorodencom narodeným pred 32. gestačným týždňom. Autori štúdie uvádzajú, že po intramuskulárnom podaní 0,2 mg vitamínu K bola dosiahnutá optimálna koncentrácia vitamínu K u všetkých novorodencov bez ohľadu na pôrodnú hmotnosť. Intravenózna aplikácia rovnakej dávky vitamínu K viedla iniciálne k vyššej plazmatickej koncentrácii, ktorá rýchlo poklesla a vo veku 2 týždňov bola v porovnaní s intramuskulárnym podaním nižšia. Na základe uvedených výsledkov sa dá predpokladať, že intravenózne profylaktické podanie je menej efektívne v prevencii neskorej formy v porovnaní s intramuskulárnou aplikáciou [4].