Poruchy hemostázy novorodencov v praxi

ÚVOD

Krvácanie je pomerne častým problémom na jednotkách intenzívnej a vysokošpecializovanej starostlivosti o novorodencov. Medzinárodná prospektívna multicentrická štúdia z roku 2013 ukázala, že 25 % novorodencov prijatých na NICU (neonatal intensive care unit) malo počas hospitalizácie krvácavú komplikáciu, pričom u 11 % išlo o závažné krvácanie, u 1 % o stredne závažné a u 13 % o nezávažné krvácanie. Rovnaká štúdia preukázala, že krvácanie sa častejšie vyskytovalo u extrémne nezrelých novorodencov [27]. Vysoká incidencia krvácania najmä v skupine predčasne narodených novorodencov súvisí predovšetkým s faktormi, ktoré sú špecifické pre perinatálne a neonatálne obdobie. Tieto faktory zahŕňajú špecifiká transplacentárneho prenosu, prítomnosť materských protilátok proti krvným doštičkám a nezrelosť tkanív a systémov

novorodenca, vrátane ciev, gastrointestinálneho traktu a systému hemostázy. Okrem toho sú novorodenci náchylnejší na krvácavé komplikácie pre vyššie riziko sepsy so sekundárnym rozvojom diseminovanej intravaskulárnej koagulopatie (DIC), častejšej potreby mechanickej ventilácie a vysokointenzívnej starostlivosti po narodení.

Komplexný systém ochrany proti krvácaniu predstavuje hemostáza, ktorej spúšťačom je uvoľnenie tkanivového faktora pri poškodení endotelu. Systém primárnej hemostázy má za úlohu vytvoriť primárnu hemostatickú zátku tvorenú trombocytmi a fibrinogénom, ktorá zastaví krvácanie. V procese sekundárnej hemostázy dochádza k premene rozpustného fibrinogénu na nerozpustný fibrín. Hemostatický systém za normálnych okolností zabraňuje nadmernej tvorbe fibrínu prostredníctvom inhibičnej funkcie antitrombínu a proteínu C. Ďalším protektívnym mechanizmom je aj fibrinolýza. Po zastavení krvácania dochádza k postupnému štiepeniu fibrínu na produkty degradácie fibrínu. Systém hemostázy je dobre vyvážený a zabraňuje nadmernému krvácaniu aj tromboembolickým príhodám [15, 17]. U novorodencov sa však vyznačuje špecifikami, s ktorými súvisia odchýlky fyziologických hodnôt určitých parametrov hemokoagulácie oproti dospelým. Nepoznanie týchto rozdielov by mohlo viesť k nesprávnej interpretácii výsledkov ako aj manažmentu pacienta [6, 21]. Schematické znázornenie procesu hemostázy je uvedené na schéme 1.

Schéma 1. Znázornenie procesu hemostázy (voľne podľa Javorka et al. 2021)

ŠPECIFIKÁ HEMOSTÁZY U NOVORODENCOV A INTERPRETÁCIA ZÁKLADNÝCH LABORATÓRNYCH VÝSLEDKOV

Novorodenci sa vyznačujú fyziologickou zmenou počtu a funkcie trombocytov a taktiež rozdielmi koagulácie oproti dospelým. Poznanie základnej patofyziológie je nevyhnutné na diagnostiku a liečbu krvácania u novorodencov.

Počet a funkcia trombocytov

Fetálne trombocyty vznikajú z megakaryocytov lokalizovaných v pečeni [21]. Literárne dáta ukazujú, že počet trombocytov plodu sa v priebehu tehotenstva každý týždeň zvyšuje približne o ∼ 2 × 109/l. Za priemerný počet trombocytov u novorodencov je považovaná hodnota ≥ 200 × 109/l, pričom v skupine novorodencov narodených pred 32. gestačným týždňom je na úrovni 5. percentilu hodnota 104 × 109/l a u hranične zrelých a donosených novorodencov hodnota 123 × 109/l. Za abnormálne nízky počet trombocytov u extrémne nezrelých novorodencov je považovaná hodnota < 100 × 109/l [6].

Hoci je počet trombocytov u novorodencov porovnateľný s počtom trombocytov dospelých, ich funkcia je odlišná. In vitro štúdie preukázali, že krvné doštičky donosených novorodencov sa aktivujú a agregujú menej v porovnaní s dospelými trombocytmi. Iné práce ukazujú, že hyporeaktivita trombocytov je oproti donoseným novorodencom výraznejšia u novorodencov narodených predčasne [13].

Patomechanizmov, ktoré sa podieľajú na nižšej odpovedi krvných doštičiek novorodencov na vplyv agonistov, je viac. Znížená odpoveď na adrenalín súvisí s nižším zastúpením alfa-2 adrenergných receptorov na povrchu trombocytov [21]. Nízka odpoveď trombocytov na trombín je podmienená nižšou expresiou trombínových receptorov PAR-1 a PAR-2 na povrchu krvných doštičiek. Nedostatočná odpoveď na tromboxan vyplýva z nižšej signalizácie od receptora. Rovnako je ovplyvnená aj odpoveď trombocytov na kolagén v dôsledku nižšej expresie receptorov a narušením signálnej dráhy. Na druhej strane sú trombocyty novorodencov viac náchylné na pôsobenie inhibítorov ako prostaglandín E1 [9, 17, 23].

Za normálnych okolností dochádza po aktivácii trombocytov ku konformačnej zmene na povrchu receptora GPIIb / IIIa, čo zvyšuje jeho afinitu k fibrinogénu [6]. Okrem toho majú trombocyty exkrečnú funkciu. Pozostávajú z veľkého množstva intracelulárnych štruktúr, medzi ktoré patria rôzne druhy granúl a lyzozómy. Alfa granuly obsahujú predovšetkým polypeptidy ako fibrinogén, von Willebrandov faktor, rastové faktory a inhibítory proteáz, ktoré sa podieľajú na tvorbe trombínu v mieste poranenia cievnej steny. Delta granuly (denzné) obsahujú malé molekuly, najmä adenozíndifosfát (ADP), adenozíntrifosfát (ATP), sérotonín a kalcium, ktoré privádzajú doštičky do miesta poranenia. Po aktivácii trombocytov nastáva uvoľnenie obsahu granúl (degranulácia). Uvoľnené látky autokrinným a parakrinným spôsobom ovplyvňujú bunkovú signalizáciu. Molekulárne mechanizmy uľahčujúce degranuláciu trombocytov zahŕňajú SNARE proteíny, ktoré sprostredkovávajú spojenie vezikúl s plazmatickou membránou trombocytu. Toto spojenie je nevyhnutné na exocytózu. Donosení aj predčasne narodení novorodenci sa vyznačujú nižším uvoľňovaním obsahu granúl, čo prispieva k nižšej funkcii trombocytov. Tento fakt čiastočne súvisí s nižším počtom delta granúl u novorodencov, hoci množstvo alfa granúl je u nich oproti dospelej populácii 10-násobne vyššie. Nedávna štúdia ukázala, že napriek vysokému počtu alfa granúl je ich degranulácia znížená kvôli menšiemu zastúpeniu SNARE proteínov, ktoré sú v procese exocytózy kľúčové [4, 6].

Ukázalo sa, že v prvých dňoch života dochádza k významnému zlepšovaniu funkcie trombocytov, ktorá dosahuje normálne hodnoty na 10. − 14. deň, a to bez ohľadu na gestačný vek. Iná práca potvrdila, že čas krvácania je na 10. deň života kratší v porovnaní s časom krvácania v prvý deň. Rovnako bolo preukázané, že rozdiely vo funkcii trombocytov u donosených a predčasne narodených novorodencov bezprostredne po narodení sa v priebehu prvých dní vytratia. Pri porovnávaní dĺžky času krvácania medzi 10. a 30. dňom nebol zistený významný rozdiel [6].

Vzhľadom na kľúčové postavenie trombocytov v procese primárnej hemostázy je vyšetrenie ich počtu nevyhnutnou súčasťou diagnostiky krvácajúceho novorodenca. Nález trombocytopénie je dôležitým zistením v rámci diferenciálnej diagnostiky krvácania. Na druhej strane považovanie trombocytopénie za rizikový faktor krvácania u novorodencov bez krvácavých prejavov je kontroverzné. Štúdie nepreukázali koreláciu medzi počtom trombocytov a závažnosťou krvácania, čo naznačuje, že trombocyty nepatria medzi hlavné determinanty rizika krvácania u novorodencov [7]. Iní autori uvádzajú, že väčší prínos pri predikcii rizika krvácania u novorodencov má vyšetrenie funkcie trombocytov [28].

Systém koagulácie u novorodencov

Medzi systémom koagulácie u novorodencov a dospelých existujú podstatné rozdiely. Hemokoagulácia zahŕňa súbor reakcií, ktoré vedú k premene rozpustného fibrinogénu na nerozpustný fibrín. V klasickom modeli koagulačnej kaskády dochádza k vzájomnej interakcii faktorov zrážania krvi, ktoré podstupujú sériu enzymatických reakcií prostredníctvom vonkajšej a vnútornej cesty zrážania. Výsledkom obidvoch ciest je vytvorenie trombínu, ktorý premieňa fibrinogén na fibrín [15].

Koagulačné faktory kvôli svojej veľkosti neprechádzajú placentou a sú vytvárané plodom od 11. gestačného týždňa. Koncentrácia koagulačných faktorov sa v priebehu tehotenstva a po narodení zvyšuje. Vzhľadom na to je ich koncentrácia u predčasne narodených novorodencov v porovnaní s donosenými nižšia. Rovnako sú faktory zrážania krvi menej zastúpené u donosených novorodencov oproti starším deťom a dospelým. Donosení novorodenci majú približne o polovicu menej koagulačných faktorov (predovšetkým vitamín K-dependentných) ako dospelí. Toto množstvo sa postupne zvyšuje a normálne hodnoty sú dosiahnuté v 6 mesiacoch života [1]. Zastúpenie koagulačných faktorov závislých od vitamínu K je u extrémne nezrelých novorodencov ešte nižšie a predstavuje približne 30 % normálnej koncentrácie [6]. Nízka tvorba koagulačných faktorov súvisí aj s nezrelosťou pečene plodu, ktorá má nižšiu schopnosť gama karboxylácie. Táto reakcia je potrebná na tvorbu koagulačných faktorov závislých od vitamínu K [21]. Na rozdiel od vitamín K-dependentných faktorov novorodenci majú normálne koncentrácie faktora V, VIII, XIII a fibrinogénu, a aj zvýšené množstvo von Willebrandovho faktora [6].

Hoci je množstvo fibrinogénu u novorodencov v porovnaní s dospelými rovnaké, ide o nezrelú formu, ktorá má odlišný obsah fosforu a kyseliny sialovej. Tento štrukturálny rozdiel fibrinogénu podmieňuje vlastnosti trombov. Zrazeniny z dospelého fibrinogénu sa vyznačujú vysokou hustotou vlákien, ktoré sa vetvia a vytvárajú trojrozmernú štruktúru. Tromby z neonatálneho fibrinogénu majú menšiu hustotu, sú pórovité a dominujú v nich zarovnané vlákna, ktoré vytvárajú listovitý dvojrozmerný obraz. Tieto tromby sú preto menej stabilné a sú viac náchylné na fibrinolýzu [22].

Poznanie uvedených vývinových rozdielov je nevyhnutné na správnu interpretáciu laboratórnych výsledkov.

Medzi najčastejšie používané testy na vyšetrenie koagulácie patrí stanovenie protrombínového času (t. j. tromboplastínový čas, Quickov test, PT) a parciálneho tromboplastínového času (PTT). O aktivite faktorov vonkajšej cesty informuje vyšetrenie PT a o aktivite faktorov vnútornej a spoločnej cesty vyšetrenie PTT [15]. Obidva testy boli špeciálne vyvinuté na vyšetrenie deficitu koagulačných faktorov, a preto sú fyziologicky predĺžené u predčasne narodených aj donosených novorodencov v porovnaní s dospelými, čo odráža nižšie úrovne aktivity väčšiny koagulačných faktorov v týchto populáciách [6]. V klinickej praxi sa však na hodnotenie vnútornej a spoločnej cesty zrážania krvi zvyčajne používa aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (APTT), ktorý je stanovený pridaním aktivátora v laboratórnych podmienkach, čo urýchli proces koagulácie. Hodnota APTT je v porovnaní s PTT nižšia, avšak existuje medzi nimi korelácia. Podobne je to aj s vyšetrením protrombínového času, ktorý môže byť vyjadrený hodnotou INR (international normalised ratio). Táto hodnota je daná pomerom PT pacienta ku hodnote PT normálnej krvnej plazmy. Pri interpretácii výsledkov platí, že v prípade predĺženia INR je predĺžený PT a v prípade predĺženia APTT je predĺžený aj PTT.

Prvé referenčné hodnoty PT, PTT a koncentrácie fibrinogénu boli publikované na podklade štúdií v rokoch 1987 − 1988. Tieto práce ukázali významné rozdiely medzi 1., 5., 30., 90. a 180. dňom života. V následnej štúdii zameranej na stanovenie koncentrácie 33 zložiek hemostatického systému u detí medzi 1. a 16. rokom boli preukázané dôležité fyziologické rozdiely medzi hemostatickým systémom detí a dospelých. Ďalšie práce priniesli stanovenie referenčných hodnôt aj v skupine predčasne narodených novorodencov, ktoré sú v porovnaní s donosenými novorodencami vyššie. Prehľad referenčných hodnôt PT, PTT a koncentrácie fibrinogénu je uvedený v tabuľke 1. Konkrétne hodnoty však môžu byť ovplyvnené použitím rôznych činidiel a prístrojov. Z toho dôvodu by malo mať každé laboratórium vytvorené svoje referenčné hodnoty pre daný vek vrátane INR a APTT, ktoré by zohľadňovali technické odchýlky, aby bola interpretácia výsledkov čo najpresnejšia [6].

Dlhší protrombínový a parciálny tromboplastínový čas najmä u extrémne nezrelých novorodencov viedli k pomerne častému podávaniu čerstvej mrazenej plazmy aj novorodencom bez krvácavých prejavov v rámci prevencie krvácavých komplikácií, najmä intraventrikulárneho krvácania. Paradoxne bolo ale preukázané, že napriek dlhšiemu PT a PTT majú novorodenci adekvátnu a rýchlejšiu tvorbu trombínu v porovnaní s dospelými. Podobné výsledky priniesla aj práca porovnávajúca rýchlosť tvorby trombínu u predčasne narodených novorodencov v porovnaní s donosenými. V skupine novorodencov narodených predčasne bola tvorba trombínu rýchlejšia [6].

Diskrepancia medzi dlhším protrombínovým a parciálnym tromboplastínovým časom a rýchlejšou tvorbou trombínu nie je úplne objasnená. Predpokladá sa, že rýchlejšia tvorba trombínu napriek predĺženým hodnotám PT a PTT súvisí so súčasne existujúcimi vývinovými rozdielmi antikoagulačných mechanizmov, ktoré sú u všetkých novorodencov znížené. Novorodenci sa vyznačujú menším zastúpením antitrombínu, heparínového kofaktora II, a proteínov C a S, ktoré v čase pôrodu dosahujú hodnoty približne 50 % z koncentrácií dospelých [1, 21]. Ich množstvo sa postupne zvyšuje a normálne koncentrácie antitrombínu a heparínového kofaktora II sú dosiahnuté približne vo veku 3 mesiacov. Naopak koncentrácia alfa-2 makroglobulínu, ktorý funguje tiež ako antikoagulačný faktor, je u novorodencov vyššia ako u dospelých a toto množstvo v priebehu prvých 6 mesiacov naďalej stúpa. Nižšie zastúpenie antikoagulačných faktorov prispieva k udržaniu rovnováhy v hemostáze novorodenca [6, 17, 21].

ZÁKLADNÝ DIFERENCIÁLNO-DIAGNOSTICKÝ POSTUP U NOVORODENCA S TROMBOCYTOPÉNIOU

Trombocyty majú v procese hemostázy dôležité postavenie. Vyšetrenie počtu trombocytov u novorodenca s aktívnym krvácaním by malo patriť k prvým diagnostickým krokom. V prípade potvrdenia trombocytopénie je potrebné pátrať po jej príčine. Z hľadiska času vzniku je možné trombocytopéniu rozdeliť na včasnú (vzniká v priebehu prvých 72 hodín) a neskorú, ktorá nastupuje po 72. hodine života [16].

Trombocytopénia zistená v priebehu prvých troch dní by mala v prvom rade vzniesť podozrenie na fetálnu / neonatálnu aloimúnnu trombocytopéniu (FNAIT), ktorá je spôsobená transplacentárnym prenosom materských protilátok proti antigénom na povrchu fetálnych trombocytov (human platelet alloantigens, HPA), ktoré pochádzajú od otca [6, 17]. Najčastejšie ide o protilátky proti HPA-1a. Často sa toto ochorenie zamieňa za autoimunitnú trombocytopéniu pri imúnnej trombocytopenickej purpure (ITP) alebo systémovom lupus erythematosus u matky, kedy sú postihnuté aj matkine trombocyty. Hoci ide o pomerne zriedkavú poruchu, FNAIT predstavuje najčastejšiu príčinu včasnej trombocytopénie novorodenca, ktorá môže viesť k závažnej trombocytopénii so život ohrozujúcimi komplikáciami vrátane intraventrikulárneho krvácania (IVH) [11].

Z hľadiska patofyziológie je FNAIT podobná hemolytickej chorobe novorodenca pri Rh inkompatibilite. Rozdielom je, že pri Rh inkompatibilite sa RhD antigén vyskytuje len na povrchu erytrocytov, zatiaľ čo HPA-1a sa vyskytujú aj na membránach endotelových buniek a syncytiotrofoblastu. Okrem toho Rh inkompatibilita predstavuje problém najmä pri nasledujúcich tehotenstvách, pričom viac ako polovica závažných prípadov FNAIT sa objavuje už v prvej gravidite [29]. Pre vysoké riziko závažných prenatálnych aj postnatálnych komplikácií, ktoré môžu viesť až k úmrtiu plodu alebo novorodenca, sa už desaťročia diskutuje o prenatálnom skríningu, ktorý doposiaľ nie je dostupný [11, 26]. Z toho dôvodu môže byť FNAIT prehliadnutá v prípadoch asymptomatickej trombocytopénie novorodenca, ktorému nebola odobratá krv na laboratórne vyšetrenie.

Na potvrdenie diagnózy je potrebné vyšetrenie protilátok proti HPA na povrchu trombocytov dieťaťa. Ak sú pozitívne a matka nemá trombocytopéniu, obaja rodičia by mali podstúpiť genotypizáciu HPA. Inkompatibilita HPA medzi rodičmi a prítomnosť matkiných protilátok potvrdzujú diagnózu. Toto potvrdenie je nevyhnutné pre správny manažment nasledujúcej gravidity. V prípadoch potvrdenej FNAIT v prvej gravidite je počas nasledujúceho tehotenstva indikované podávanie intravenóznych imunoglobulínov matke v týždňových intervaloch, ktoré môžu byť doplnené aj podávaním steroidov. Podľa medzinárodných odporúčaní by táto liečba mala začať medzi 12. – 16. týždňom u matiek, ktorých predchádzajúce dieťa malo potvrdenú FNAIT komplikovanú IVH. V prípadoch potvrdenia FNAIT u dieťaťa z predchádzajúceho tehotenstva, u ktorého nedošlo k rozvoju IVH, by intravenózne podávanie imunoglobulínov malo začať medzi 20. − 22. gestačným týždňom. Niektoré štúdie naznačujú, že profylaktické podávanie monoklonálnych alebo polyklonálnych HPA-1a špecifických protilátok tehotným ženám by mohlo byť efektívne v prevencii anti-HPA-1a aloimunizácií u žien s rizikom vzniku FNAIT, ale v súčasnosti chýba dostatok dát a táto téma je stále predmetom výskumov [11, 26].

DIC predstavuje závažnú hematologickú komplikáciu, ktorej najčastejšou príčinou u novorodencov je sepsa alebo perinatálna asfyxia. Zriedkavejšími príčinami môže byť šok, acidóza, hypotermia, vaskulárne malformácie a metabolické ochorenia, pri ktorých dochádza k narušeniu rovnováhy hemostatického systému novorodenca [17].

Patofyziológia DIC je veľmi komplexná a zložitá. Za normálnych okolností vedie imunitná prozápalová odpoveď najskôr k spoločnej aktivácii koagulačných faktorov, krvných doštičiek a neutrofilov so súčasnou inhibíciou prirodzených antikoagulancií a fibrinolýzy. Hyperkoagulácia je súčasťou fyziologickej reakcie na zápal, ktorej cieľom je vytvorenie „imunotrombotickej“ zrazeniny za účelom lokálneho ohraničenia infekcie [8]. Cytokíny a chemokíny, najmä IL-6 (interleukín 6) a TNF-alfa (tumor necrosis factor alfa), ktoré sú produkované už vo včasnej fáze zápalu, spúšťajú proces koagulácie viacerými mechanizmami. Prozápalové cytokíny stimulujú tvorbu tkanivového faktora monocytmi a makrofágmi, čo vedie k spusteniu vonkajšej cesty zrážania krvi. Zároveň negatívne ovplyvňujú proteín C, ktorý má antikoagulačné vlastnosti a redukuje uvoľnenie TNF-alfa, IL-1beta, IL-6 a IL-8 blokovaním monocytov a makrofágov. Z toho dôvodu sa uvažuje, že proteín C by mohol predstavovať potenciálnu terapiu novorodeneckej sepsy [9].

V procese zápalu dochádza vplyvom cytokínov aj k inhibícii procesu fibrinolýzy, čo prispieva k hyperkoagulačnému stavu. Niektoré zložky hemostázy (najmä trombín, komplex tkanivového faktora s FVIIa a faktor Xa) sa súčasne viažu na PAR-receptory, čím podporujú zápalovú odpoveď [9]. Ide teda o uzavretý kruh, kde zápal podporuje koaguláciu, ktorá následne stimuluje zápalovú odpoveď.

Ďalší patomechanizmus, ktorý prispieva k protrombotickému stavu, je narušenie glykokalyxu endotelu zápalovým procesom, čo ovplyvňuje interakciu medzi endotelom, neutrofilmi a doštičkami a spôsobuje zvýšenú tvorbu trombov. V dôsledku zápalového poškodenia glykokalyxu dochádza aj k vyššej permeabilite kapilár s narušením toku krvi, čo vedie k tkanivovej hypoxii a k orgánovej dysfunkcii [14]. Porušenie funkcie glykokalyxu endotelu sa taktiež podieľa na inhibícii fibrinolýzy prostredníctvom negatívneho ovplyvnenia tvorby aktivátora plazminogénu a taktiež inhibuje antikoagulačné mechanizmy v dôsledku zníženej produkcie glykozaminoglykanov [9].

Kľúčové postavenie z hľadiska narušenia hemostázy pri sepse majú trombocyty. V dôsledku systémového zápalu dochádza k expresii P-selektínu na povrchu trombocytov, čo uľahčuje ich agregáciu a adhéziu na leukocyty. Okrem toho sa ukázalo, že infekcia, ktorej vyvolávateľmi sú Staphyloccus aureus a Escherichia coli, spôsobuje zvýšenú expresiu receptorov GPII / IIIa na povrchu aktivovaných trombocytov. To vedie k aktivácii trombocytov ako priamej odpovedi na bakteriálnu inváziu [20]. Spúšťačom ich akumulácie a agregácie je aj samotné poškodenie endotelu zápalovým procesom. Následkom spotrebovania trombocytov pri tvorbe trombov vzniká trombocytopénia [14].

Na udržaní rovnováhy hemostázy počas zápalu sa podieľa antitrombín, ktorý sa viaže na cytokínové receptory zápalových buniek. Väzbou na endotelové bunky, monocyty, neutrofily a lymfocyty zvyšuje uvoľňovanie prostacyklínu, ktorý inhibuje agregáciu trombocytov. Antitrombín taktiež znižuje interakciu medzi endotelovými bunkami a podieľa sa aj na redukcii tvorby cytokínov a chemokínov [9].

V prípade narušenia regulačných mechanizmov dochádza k rozvoju DIC, ktorá je charakterizovaná nekontrolovanou protrombotickou aktivitou, ktorá vedie k spotrebovaniu koagulačných faktorov aj trombocytov. Obranným mechanizmom pri nadmernej prokoagulačnej aktivite je aktivácia fibrinolýzy a antikoagulačných mechanizmov, čo zhoršuje stav mikroembolizáciami do tkanív s rozvojom ischémie a orgánového poškodenia.

V dôsledku spotrebovania koagulačných faktorov aj trombocytov dochádza k rozvoju hemoragickej diatézy. Typickým laboratórnym nálezom je trombocytopénia, predĺženie PT, PTT, hypofibrinogenémia a zvýšená koncentrácia produktov degradácie fibrínu (D-dimérov) [5, 17].

Diagnostika DIC u novorodencov býva náročná. Laboratórne výsledky sa v čase rýchlo menia v súvislosti so zmenami základného ochorenia, funkcie pečene, kostnej drene a retikuloendoteliálneho systému. Výsledky sú preto variabilné, časovo závislé a vyžadujú stanovenie referenčných hodnôt individuálne pre každé laboratórium. Japonská spoločnosť pre pôrodnícku, gynekologickú a neonatálnu hematológiu (Japanese Society of Obstetrical, Gynecological & Neonatal Hematology, JSOGNH) v roku 2020 stanovila diagnostické kritériá pre DIC, ktoré môžu byť pri diagnostike nápomocné (tab. 4). Vzhľadom na problematickú interpretáciu výsledkov D-dimérov, ktoré môžu byť ovplyvnené výberom vyšetrovacej sady, nie sú súčasťou kritérií konkrétne číselné hodnoty D-dimérov, ale násobky normálnych hodnôt, ktoré môžu byť iné v každom laboratóriu [12].

Koagulačné poruchy s izolovaným predĺžením PTT

V prípade krvácania, ktoré je spojené s izolovaným predĺžením PTT, je potrebné myslieť na vrodené koagulačné poruchy hemofíliu a von Willebrandovu chorobu, hoci jej manifestácia je u novorodencov pomerne zriedkavá. Izolované predĺženie PTT sa vyskytuje aj pri deficite FXI, ktorý je zvyčajne diagnostikovaný náhodne. Novorodenci s ťažkým deficitom FXI majú nadmerné krvácanie len po operácii alebo v prípade poranenia [5, 17].

Hemofília A (deficit faktora VIII) a hemofília B (deficit faktora IX) sú najčastejšie geneticky podmienené krvácavé poruchy. Ich dedičnosť je recesívne viazaná na chromozóm X, ale približne v 1/3 prípadov ide o de novo vzniknuté mutácie. Hemofília býva diagnostikovaná v skorom veku, pričom viac ako polovica prípadov je potvrdená už v novorodeneckom období [17]. Najčastejšími dôvodmi na diagnostiku býva pozitívna rodinná anamnéza, matka prenášačka alebo krvácavá príhoda.

Na rozdiel od starších detí, u ktorých sa hemofília prejavuje krvácaním do kĺbu, u novorodencov sa typicky vyskytuje iatrogénne krvácanie. Najčastejšie ide o krvácanie po vpichoch alebo o nadmernú tvorbu hematómov po odbere krvi alebo po intramuskulárnom podaní vitamínu K. Taktiež sa môže hemofília manifestovať masívnym krvácaním po cirkumcízii alebo intrakraniálnym / extrakraniálnym krvácaním. V prípade kraniálneho krvácania ide zvyčajne o subdurálny hematóm, menej často o rozsiahly kefalhematóm a subgaleálne krvácanie. Diagnóza hemofílie je v prípade kraniálneho krvácania vo väčšine prípadov stanovená na 4. − 5. deň života [6]. Hoci gastrointestinálne krvácanie nepatrí medzi typické manifestácie hemofílie u novorodencov, v roku 2016 bol publikovaný prvý prípad novorodenca s masívnou hematemézou na prvý deň života, u ktorého bola následne diagnostikovaná hemofília, bez pozitívnej rodinnej anamnézy [24].

Podozrenie na hemofíliu podporuje izolované predĺženie PTT, ale na definitívne potvrdenie diagnózy je potrebné vyšetrenie faktora VIII a IX. Normálna koncentrácia faktora VIII je u novorodencov rovnaká ako u dospelých (bez ohľadu na gestačný vek). Stanovenie diagnózy hemofílie A je preto bezproblémové aj v novorodeneckom období. Koncentrácia faktora IX, ktorého tvorba je závislá od vitamínu K, je u novorodencov nižšia a so znižujúcim sa gestačným vekom jeho zastúpenie klesá. Závažná hemofília B môže byť diagnostikovaná aj u novorodencov, ale potvrdenie ľahkých foriem vyžaduje kontrolné vyšetrenie v 6 mesiacoch veku alebo genetickú analýzu (ak je známy familiárny genetický defekt). Spontánny pôrod novorodenca, u ktorého je podozrenie na hemofíliu, nie je kontraindikovaný, ale v prípade komplikácií je odporučené vyhnúť sa inštrumentálnemu pôrodu (pôrod forcepsom, vákuum extrakcia) a tehotenstvo ukončiť operačne sekciou [6].

Von Willebrandova choroba (von Willebrand Disease, vWD) postihuje približne 1 % populácie a vyskytuje sa v troch formách. Typ I vzniká v dôsledku kvantitatívneho nedostatku von Willebrandovho faktora a manifestuje sa miernym slizničným krvácaním. Typ II je charakterizovaný kvalitatívnou poruchou von Willebrandovho faktora a býva spojený so závažnejšími krvácavými poruchami. Vzhľadom na fyziologicky vyššie koncentrácie von Willebrandovho faktora u novorodencov nie sú tieto typy vWD v novorodeneckom období typické. U novorodencov sa môže vyskytnúť typ III, ktorý vzniká na podklade úplného chýbania von Willebrandovho faktora. Táto forma vWD sa môže u novorodencov manifestovať podobne ako hemofília A [6].

Koagulačné poruchy s izolovaným predĺžením PT

Izolované predĺženie PT je typické pre vrodený nedostatok faktora VII. Ide o raritnú dedičnú poruchu s množstvom známych kauzálnych mutácii (viac ako 250). V dôsledku deficitu faktora VII dochádza u novorodencov v prvých dňoch k multifokálnemu krvácaniu. Môže ísť o menej závažné krvácanie z ďasien, nosa, tvorbu kožných hematómov až po život ohrozujúce cerebrálne a gastrointestinálne krvácanie [6].

Koagulačné poruchy s normálnymi hodnotami PT, PTT aj počtom trombocytov

Problém predstavuje skupina vrodených porúch koagulácie, ktoré môžu viesť k závažným krvácavým komplikáciám, hoci hodnoty PT, PTT aj počet trombocytov sú vo fyziologickom rozmedzí. Diagnostika týchto porúch si vyžaduje úzku spoluprácu neonatológa s hematológom a dostatočnú klinickú skúsenosť [5].

Predstaviteľom tejto skupiny porúch je deficit faktora XIII, ktorý je zodpovedný za stabilizáciu fibrínu. Typicky sa prejaví nadmerným krvácaním z pupočníka, pričom hodnoty PT a PTT sú vo fyziologickom rozmedzí. Deficit inhibítorov plazmínu (alfa-2 antiplazmín a plazminogén aktivátor inhibítor 1) je tiež extrémne zriedkavý, ale v prípade normálnych hodnôt PT a PTT a závažného krvácania novorodenca by mal byť zvážený [6].

ZÁVER

Krvácanie patrí medzi časté komplikácie najmä predčasne narodených novorodencov a môže viesť až k život ohrozujúcemu stavu. Príčinou nadmerného krvácania novorodenca sú zvyčajne poruchy hemostázy. Predpokladom správnej liečby je rýchla diagnostika, ktorá by mala v prvom kroku zahŕňať vyšetrenie počtu trombocytov a základných koagulačných parametrov. Na správnu interpretáciu výsledkov je nutné poznanie špecifík systému hemostázy u novorodencov, ktorý je charakterizovaný hyporeaktivitou trombocytov a zníženou koncentráciou viacerých faktorov zrážania krvi, s čím súvisí fyziologické predĺženie PT a PTT. To by mohlo novorodenca na prvý pohľad predisponovať ku krvácavým komplikáciám a v klinickej praxi môže viesť k zbytočnému podaniu transfúzie čerstvej mrazenej plazmy. Nerovnováha vo funkcii trombocytov a zastúpení koagulačných faktorov je však vyvážená vyšším hematokritom, stredným objemom erytrocytov, vyššou koncentráciou von Willebrandovho faktora a nízkou koncentráciou látok s antikoagulačným účinkom. Pri zohľadnení všetkých faktorov je novorodenec skôr predisponovaný k trombóze, s kratšími časmi krvácania a rýchlejšou iniciáciou koagulácie v porovnaní s dospelými.

Vyšetrenie počtu trombocytov a základných koagulačných parametrov môže byť nápomocné v orientačnej diferenciálnej diagnostike porúch hemostázy u novorodenca. V prípade nálezu trombocytopénie je potrebné zopakovať odber krvi do špeciálnej skúmavky na vylúčenie pseudotrombocytopénie, ktorá môže byť podmienená zhlukmi trombocytov pri použití EDTA alebo iného antikoagulačného činidla. V tomto prípade by mohlo dôjsť k nesprávnej interpretácii výsledku a manažmentu pacienta, ktorý má normálny počet trombocytov. Pri hodnotení výsledkov koagulačných parametrov je potrebné vychádzať z referenčných hodnôt daného laboratória, ktoré by mali zohľadňovať technické odchýlky, ako aj vek pacienta (referenčné hodnoty by mali byť stanovené aj v skupine predčasne narodených novorodencov).

Najčastejšia koagulopatia u novorodenca (VKDB) sa v dôsledku chýbania faktorov závislých od vitamínu K spája s predĺžením PT (INR) a PTT (APTT). Tieto časy môžu byť rovnako predĺžené aj pri afibrinogenémii a deficite faktorov II, V a X. Predĺženie PT (INR) a PTT (APTT) so súčasnou trombocytopéniou môže súvisieť s pečeňovým zlyhaním alebo DIC. Izolované predĺženie PT (INR) sa vyskytuje pri deficite FVII a izolované predĺženie PTT (APTT) môže upozorniť na hemofíliu A, B, alebo von Willebrandovu chorobu. Problém predstavujú vrodené poruchy koagulácie, pri ktorých sú koagulačné parametre aj s počtom trombocytov vo fyziologickom rozmedzí a napriek tomu môžu viesť k závažným komplikáciám. Ide o deficit FXIII a deficit inhibítorov plazmínu. Diagnostika týchto porúch si vyžaduje dostatočnú klinickú skúsenosť a úzku spoluprácu neonatológa s hematológom.

Pri podozrení na deficit konkrétneho faktora zrážania krvi je potrebné daný faktor cielene vyšetriť. Potvrdenie diagnózy je predpokladom pre správnu liečbu, ktorá spočíva v substitúcii chýbajúceho faktora. V tomto prípade je už nevyhnutná spolupráca neonatológa s detským hematológom.