Spontánna aortálna trombóza v novorodeneckom veku

Spontaneous aortic thrombosis in the neonatal period: Case study

Spontaneous aortic thrombosis in neonatal age is a rare occurence with potentially fatal consequences. The most common cause of aortic thrombosis in neonatal age, is insertion of an umbilical catheter into aorta. Therapy of this disease is difficult and requires a multidisciplinary approach.

We present a case of a term neonate admitted to our unit, with spontaneous aortic thrombosis. The patient underwent a successful treatment with systemic thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator.

Keywords:

Aorta – recombinant tissue plasminogen activator – thrombosis – systemic thrombolysis

Autoři: M. Amrich ¹; D. Dolníková ¹; I. Brucknerová ¹; Z. Čináková ²; M. Závarská ²; Š. Pavlík ³
Vyšlo v časopise: Čes-slov Neonat 2024; 30 (2): 136-139.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Spontánna trombóza aorty v novorodeneckom veku je raritný stav s potencionálne fatálnymi následkami. Najčastejšou príčinou vzniku trombózy aorty v novorodeneckom veku je zavedenie umbilikálneho katétra do aorty. Terapia tohto ochorenia je náročná a vyžaduje si multidisciplinárny prístup.

V kazuistike popisujeme prípad donoseného novorodenca prijatého na naše pracovisko so spontánnym rozvojom trombózy aorty. Pacient podstúpil úspešnú liečbu systémovou trombolýzou pomocou rekombinantného tkanivovo-špecifického aktivátora plazminogénu.

Klíčová slova:

trombóza – systémová trombolýza – aortálna – rekombinantný tkanivovo-špecifický aktivátor plazminogénu

ÚVOD

Incidencia tromboembolických komplikácií v novorodeneckom veku sa odhaduje okolo 5,1 − 17 prípadov na 100 000 živonarodených detí. Väčšinou dochádza k postihnutiu žilového systému, arteriálna trombóza sa vyskytuje zriedkavejšie [6, 17].

Najčastejšou príčinou vzniku aortálnej trombózy je zavedenie umbilikálneho arteriálneho katétra. Ďalšími príčinami vzniku môžu byť dehydratácia, sepsa, asfyxia, vrodená chyba srdca, vrodené trombofilné stavy a iné [16].

Spontánna trombóza aorty je raritné ochorenie, ktoré je v odbornej literatúre popisované v malom množstve sporadických prípadov. Presná patofyziológia vzniku tohto ochorenia nie je objasnená. Klinické príznaky varírujú podľa miesta vzniku a môžu imitovať srdcové zlyhávanie, kritické vrodené ochorenie srdca a respiračnú insuficienciu [15].

KAZUISTIKA

Anamnéza

Donosený novorodenec mužského pohlavia, narodený z 1. fyziologickej gravidity v 41. gestačnom týždni s normálnou popôrodnou adaptáciou (Apgarovej skóre 9/10, pôrodná hmotnosť 3900 g, pôrodná dĺžka 52 cm). Po pôrode bola u dieťaťa v objektívnom náleze prítomná stagnačná cyanóza tváre, zvyšný nález bol fyziologický. Pre nekonjugovanú hyperbilirubinémiu, na podklade Rh inkompatibility bez izoimunizácie (matka A RhD negatívna, dieťa A RhD pozitívne, Coombsove testy negatívne) spolu s popôrodným hmotnostným úbytkom (−12,5 %) a syndrómom modrej masky, bola dieťaťu na pôrodnici na 3. deň života indikovaná fototerapia, ktorá bola pre výstup teploty do 39 °C prerušená. Na 3. deň života pri večernej toalete bolo u dieťaťa spozorované horšie prekrvenie dolných končatín s tlakovou a saturačnou diferenciou oproti horným končatinám. Echokardiografické vyšetrenie vylúčilo koarktáciu aorty. Laboratórne vyšetrenia na pôrodnici pred prekladom boli s nízkymi zápalovými markermi (CRP 11,74...9,67 mg/l). Glykémia bola v norme (5,3 mmol/l), prítomná bola zvýšená hodnota močoviny (13,6 mmol/l), kreatinín primeraný novorodeneckému veku (57 µmol/l). Bilirubín bol zvýšený (312,1 µmol/l), avšak s poklesom po aplikácii fototerapie (282,6 µmol/l). Dieťa bolo preložené na našu jednotku intenzívnej starostlivosti.

Tab. 1. Protokol systémovej heparinizácie

I. Nasycovacia dávka heparínu 75 j/kg podať intravenózne za 10 minút
II. Udržiavacia dávka heparínu 28 j/kg/h
III. Upravovanie dávky heparínu s cieľom udržať aPTT v rozmedzí 60 − 85 s (prípadne anti-Xa v hodnotách 0,35 − 0,7 IU/ml)
aPTT (s)	Bolus heparínu (j/kg)	Zastavenie infúzie (min.)	% zmeny rýchlosti infúzie	Vyšetrenie aPTT
< 50	50	0	pridať 10 %	4 h
50 − 59	0	0	pridať 10 %	4 h
60 − 85	0	0	bez zmeny	ďalší deň
86 − 95	0	0	ubrať 10 %	4 h
96 − 120	0	30	ubrať 10 %	4 h
> 120	0	60	ubrať 15 %	4 h
IV. Vyšetrenie aPTT 4 hodiny po podaní nasycovacej dávky heparínu a 4 hodiny po každej zmene rýchlosti infúzie
V. V prípade, že aPTT hodnoty sú v terapeutickom pásme, denná kontrola krvného obrazu a aPTT

aPPT − aktivovaný parciálny tromboplastínový čas

Rodičia dieťaťa sú zdraví jedinci, bez anamnézy hematologického ochorenia alebo tromboembolickej príhody. Širšia rodinná anamnéza bola bez pozoruhodností.

Klinický obraz

Dieťa bolo pri príjme ikterické, koža od pupočníka nadol bola šedasto diskolorovaná a distálne časti končatín boli mierne cyanotické. Popôrodný úbytok na váhe bol 488 g (12,5 %), dieťa vykazovalo známky ľahkej dehydratácie. Centrálne a periférne pulzácie dolných končatín neboli hmatné. Krvný tlak a saturácie na dolných končatinách boli nemerateľné. Neurologicky bolo dieťa čulé, s oslabenými reflexmi na dolných končatinách.

Zobrazovacie vyšetrenia

Sonografické vyšetrenie abdominálnej aorty a pridružených ciev odhalilo kompletnú trombózu abdominálnej aorty v oblasti od bifurkácie aorty až po femorálne artérie obojstranne, s ojedinelými kolaterálnymi cievami v oblasti slabín. V čase ošetrovania pacienta na našom pracovisku bolo prístrojové vybavenie (CT a MR) z technických dôvodov vyradené z prevádzky.

Laboratórne vyšetrenia

Vstupné laboratórne vyšetrenia odhalili ľahkú trombocytopéniu (132 × 109/l), parametre bielej a červenej krvnej zložky boli v norme (hemoglobín 19,5 g/dl, erytrocyty 5,77 × 1012/l, leukocyty 10,68 × 109/l). Koagulačné parametre aPTT 26,2 s (aktivovaný parciálny tromboplastínový čas), PT 13,1 s (protrombínový čas) boli v norme, fibrinogén taktiež 1,8 g/l. D-diméry boli pozitívne 3,34 mg/l FEU. Biochemické parametre boli s eleváciou zápalových parametrov C-reaktívny proteín 13,5 mg/l a IL-6 25,1 pg/ml. Dané hodnoty boli vyhodnotené ako reakcia na rozsiahlu trombózu, antibiotická terapia nebola u dieťaťa indikovaná. Hodnota bilirubínu bola s klesajúcim trendom oproti pôrodnici a pod pásmom indikovaným na fototerapiu (230,3 µmol/l). Základný mineralogram vykazoval známky ľahkej dehydratácie s ľahkou hypernatriémiou (146 mmol/l), miernou hypokalciémiou (2,21 mmol/l) a hypofosfatémiou (1,49 mmol/l). Ostatné ióny (draslík, chloridy, magnézium) boli v norme. Zvýšená hodnota močoviny v sére 10,0 mmol/l bola pravdepodobne zapríčinená dehydratáciou dieťaťa.

Vzhľadom na jednoznačne sonograficky verifikovanú rozsiahlu aortálnu trombózu a klinické prejavy nedostatočnej perfúzie dolných končatín bola u dieťaťa zahájená akútna intervencia − systémová heparinizácia, podľa protokolu adaptovaného podľa Monagle P. a kol. [14] (tab. 1).

Vzhľadom na rozsah trombózy a možné devastačné účinky na končatiny a vitálne orgány sme sa po dôkladnej konzultácii so špecialistami v detskej hematológii rozhodli zahájiť systémovú trombolýzu. Dieťaťu boli zavedené cievne vstupy (centrálny venózny katéter, periférny arteriálny katéter), dieťa bolo intubované a analgosedované (Morfín) a relaxované (Rokurónium) s cieľom minimalizácie agitácie dieťaťa a prevencie intrakraniálnej hemorágie. Sonografickým vyšetrením mozgu a parenchýmových orgánov dutiny brušnej sme vylúčili krvácanie kontraindikujúce trombolýzu.

Pred trombolýzou bola dieťaťu podaná čerstvo zmrazená plazma s cieľom maximalizovania fyziologicky nízkych hodnôt plazminogénu. Na trombolýzu bol použitý prípravok Actilyse 20 mg (Boehringer Ingelheim International GmbH, Nemecko) v dávke 0,5 mg/kg/h v kontinuálnej infúzii. Konkomitantne s trombolýzou bol podávaný heparín v dávke 10 IU/kg/h. Trombolýza bola aplikovaná počas 6 hodín, následne u dieťaťa sme pokračovali v systémovej heparinizácii s cieľom udržať aPTT v rozmedzí 60 – 85 s, čo sa aj napriek navyšovaniu dávok heparínu nepodarilo.

Do 8 hodín od ukončenia trombolýzy sa u dieťaťa zlepšili neurocirkulačné pomery na dolných končatinách, bolo možné hmatať pulzácie na femorálnych artériách a merať saturácie kyslíka na dolných končatinách. Vzhľadom na zlepšujúci sa klinický nález na končatinách sme sa rozhodli nepokračovať v ďalšom cykle systémovej trombolýzy. Pokračovali sme v systémovej heparinizácii v úhrnnom trvaní 2,5 dňa, s následným prechodom na nízkomolekulový heparín (low molecular weight heparin, LMWH) – dalteparín v dávke 1125 j subkutánne 1x denne, s úhrnnou dĺžkou terapie 6 týždňov. Dávka bola neskôr upravená na 1000 j podľa hladiny anti Xa (cieľová hodnota 0,5 – 1,0 IU/ml). Od 11. dňa života bola sonograficky verifikovaná regresia trombu s parciálnou rekanalizáciou. Do terapie bola pridaná antiagregačná terapia kyselinou acetylsalicylovou (v dávke 1 × 10 mg perorálne), ktorá bola ukončená v dvoch rokoch života dieťaťa.

Terapia prebehla bez krvácavých komplikácií. Parametre krvného obrazu boli bez anemizácie, prechodne bol zaznamenaný pokles hodnoty trombocytov na minimum 103 × 109/l. Tento stav zodpovedá konzumpčnej trombocytopénii pri tromboembolickej chorobe. Postupne došlo k normalizácii hodnoty krvných doštičiek. Ostatné biochemické parametre boli s postupnou úpravou do normy v rámci novorodeneckého veku.

Jedinou komplikáciou stavu pacienta počas hospitalizácie bol malý dekubit v oblasti kostrče, ktorý vznikol pravdepodobne pri zhoršenom arteriálnom zásobení v danej oblasti. Stav si vyžadoval iba lokálnu liečbu.

Kontrolná CT angiografia v dvoch rokoch života bola indikovaná ambulantným hematológom s cieľom verifikovať kompletnú rekanalizáciu cievneho systému a následné upravenie dĺžky trvania antiagregačnej terapie. CT vyšetrenie preukázalo kompletnú rekanalizáciu cievneho systému. Psychomotorický vývin dieťaťa v dvoch rokoch je primeraný veku, s normálnu funkciou dolných končatín, bez neurologického alebo motorického deficitu.

V rámci diferenciálnej diagnostiky tromboembolického stavu bol u dieťaťa realizovaný odber na vyšetrenie trombofilných stavov, kde bola potvrdená heterozygotná mutácia v géne MTHFR lokalizovanej v kodóne 677 (c.677C > T) a heterozygotná mutácia faktora V Leiden. Druhá genetická anomália je v literatúre asociovaná so zvýšeným rizikom tromboembolických príhod [1].

Diskusia

Aortálna trombóza v novorodeneckom období je zriedkavý stav. Následky trombózy aorty môžu byť devastačné (smrť, poškodenie vitálnych orgánov, amputácia časti končatín) [4, 9, 11, 12].

Neexistuje jednoznačný konsenzus liečby. Medzi najčastejšie používané modality liečby patria systémová trombolýza [10, 15], nefrakcionovaný alebo nízkomulekulárny heparín [2, 7, 8, 19], chirurgická trombektómia [22], intervenčná rádiológia [4], prípadne kombinácia viacerých modalít [3]. Výsledky jednotlivých modalít liečby nie je možné presne porovnať vzhľadom na rôznorodosť jednotlivých prípadov a taktiež lokalitu a rozsah trombózy. Každá z uvedených terapeutických intervencií má svoje benefity a riziká.

Najčastejšou z používaných modalít sa javí kombinácia systémovej trombolýzy a antikoagulačnej terapie [15], ktorú sme v prípade nášho pacienta aplikovali taktiež. Najväčšími komplikáciami trombolytickej a antikoagulačnej terapie je život ohrozujúce krvácanie [18]. Aplikácia systémovej trombolýzy je veľmi komplikovaná v novorodeneckom veku. Toto obdobie je charakterizované takzvanou „vývojovou hemostázou“. Stav, kedy odlišné hodnoty prokoagulačných a antikoagulačných faktorov sú v„krehkej rovnováhe“. Taktiež sa predpokladá obmedzený účinok systémovovej trombolýzy pri fyziologicky nižších hodnotách plazminogénu [21]. Preto sa mnohí autori prikláňajú k substitúcii plazminogénu pred samotnou trombolýzou [14]. Ďalšou nevýhodou je nedostupnosť vhodného laboratórneho testu na monitorovanie účinnosti trombolytík [21].

Jednotlivé schémy podávania trombolýzy sa taktiež odlišujú. Niektorí autori sa prikláňajú k nízkodávkovanej trombolýze [20], zatiaľ čo iní preferujú vysokodávkovanú [5].

V prípadoch rezistentných na konzervatívnu (trombolytickú) terapiu je jednou z možných hypotéz prenatálny vznik trombu. Táto hypotéza je podporovaná dobre vyvinutou kolaterálnou cirkuláciou popisovanou v niektorých kazuistikách s angiografiou [13].

Kolaterálna cirkulácia by mohla vysvetľovať relatívne mierny klinický priebeh u nášho pacienta. Avšak vzhľadom na relatívne mierny priebeh a reakciu pacienta na trombolytickú terapiu predpokladáme, že vznik trombu bol postnatálny. Daný fakt by mohol vysvetľovať aj postupné zhoršovanie meraných vitálnych funkcií na postihnutých končatinách v porovnaní s pôrodnicou. Priťažujúcimi faktormi boli pravdepodobne dehydratácia v kombinácii s vrodeným trombofilným stavom.

V čase ošetrovania pacienta na našom pracovisku bolo špecializované prístrojové vybavenie (CT, MR) vyradené z prevádzky pre technické príčiny. Avšak aj napriek tomu považujeme sonografické vyšetrenie ako výpovednú modalitu vyšetrovania trombóz. Najväčším benefitom je bed-side dostupnosť a jednoduchá opakovateľnosť vyšetrenia oproti CT a MR. Ďalším benefitom sonografie je minimalizácia radiačnej záťaže pacienta.

Úspešná liečba aortálnej trombózy u nášho pacienta konzervatívnym spôsobom by mohla nasvedčovať o efektivite trombolytickej terapii v kombinácii s heparinizáciou. Avšak vzhľadom na kazuistickú povahu prípadu sú nutné ďalšie multicentrické štúdie.

ZÁVER

Systémová trombolýza v novorodeneckom období je komplikovaná liečba, s potencionálne závažnými vedľajšími účinkami, rezervovaná pre najzávažnejšie prípady tromboembolických komplikácií. Aplikácia tejto terapie si vyžaduje multidisciplinárny prístup neonatológa, detského hematológa, rádiológia a prípadne iných špecialistov.

Aortálna trombóza v novorodeneckom veku je závažný a raritný stav, ktorý môže viesť k úmrtiu alebo trvalému poškodeniu pacienta. Odporúčania ohľadom terapie v novorodeneckom veku nie sú jednoznačné a terapia by mala byť vždy koordinovaná s detským hematológom. U pacientov existuje riziko vzniku následkov v dlhodobom horizonte, preto je potrebná dispenzarizácia.

Zdroje

Albagoush SA, Koya S, Chakraborty RK, et al. Factor V Leiden Mutation. [Updated 2023 Apr 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing 2024. Dostupný na: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534802.
Biermayr M, Brunner B, Maurer K, Trawoeger R, Kiechl-Kohlendorfer U, Neubauer V. Case report of a central venous access device-associated thrombosis with aortic embolism in a preterm infant. BMC Pediatr 2016 Sep 6; 16(1): 154.
Bogović M, Papeš D, Mitar D, Smiljanić R, Sršen-Medančić S, Ćavar S, Antabak A, Luetić T. Abdominal Aortic Thrombosis in a Healthy Neonate. Ann Vasc Surg 2016; 32: 131.e7−131.e9.
Gerardin JF, Anderson CS, Armstrong AK, Grifka RG. Descending aorta thrombus in a neonate mimicking coarctation of the aorta: Mechanical thrombectomy using the AngioJet(®) catheter. Catheter Cardiovasc Interv 2013; 81(2): E134−E138.
Giacoia GP. High-dose urokinase therapy in newborn infants with major vessel thrombosis. Clin Pediatr (Phila) 1993; 32(4): 231−237.
Gregor Nosan, Mojca Groselj-grenc, Darja Paro-panjan. Thrombosis in newborns: Experience from 31 cases. Signa Vitae 2012; 7(2): 29−32.
Hbibi M, Abourazzak S, Babakhouya A, Boubou M, Atmani S, Tizniti S, Bouharrou A. Severe hypernatremic dehydration associated with cerebral venous and aortic thrombosis in the neonatal period. BMJ Case Rep 2012 Jan 18; 2012: bcr0720114426.
Jasani B, Nanavati R. Neonatal aortic thrombosis as a result of congenital homocystinuria. Indian Pediatr 2013; 50(11): 1054−1056.
Kim SS, Park IS, Hong HS. Neonatal arterial thromboembolism and limb loss following respiratory distress syndrome: Case report. Arch Argent Pediatr 2015; 113(3): e157−e160.
Klinger G, Hellmann J, Daneman A. Severe aortic thrombosis in the neonate-successful treatment with low-molecular-weight heparin: two case reports and review of the literature. Am J Perinatol 2000; 17(3): 151−158.
Kohli U, Lodha R. Idiopathic neonatal aortic thrombosis. Indian J Pediatr 2006 Dec; 73(12): 1127−1129.
Krause U, Schneider HE, Webel M, Paul T. Thrombosis of the aorta abdominalis in infants-diagnosis and thrombolytic therapy. Klin Padiatr 2012; 224(3): 179−182.
Metsvaht T, Hermlin T, Kern H, Kahre T, Starkopf J. Aortic arch thrombosis in a neonate with heterozygous carrier status of factor V Leiden mutation. Congenit Heart Dis 2006; 1(1−2): 40−45.
Monagle P, Chan AKC, Goldenberg NA, Ichord RN, Journeycake JM, Nowak-Göttl U, Vesely SK. Antithrombotic therapy in neonates and children: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis. 9th edition. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141(2): e737S−e801S. doi: 10.1378/chest.11-2308. Erratum in: Chest 2014; 146(6): 1694. Dosage error in article text. Erratum in: Chest 2014; 146(5): 1422.
Mulcaire-Jones JP, Bailly DK, Frank DU, Verma AR, Barney BJ, Siefkes HM. Spontaneous aortic thrombosis in neonates: A case report and review of literature. Cardiol Young 2020; 30(1): 95−99.
Nagel K, Tuckuviene R, Paes B, Chan AK. Neonatal aortic thrombosis: A comprehensive review. Klin Padiatr 2010; 222(3): 134−139.
Nowak-Göttl U, von Kries R, Göbel U. Neonatal symptomatic thromboembolism in Germany: Two year survey. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997; 76(3): F163−F167.
Raffini L. Thrombolysis for intravascular thrombosis in neonates and children. Curr Opin Pediatr 2009; 21(1): 9−14.
Sharathkumar AA, Lamear N, Pipe S, Parikh S, Russell M, Simon A, Shapiro A. Management of neonatal aortic arch thrombosis with low-molecular weight heparin: A case series. J Pediatr Hematol Oncol 2009; 31(7): 516−521.
Wang M, Hays T, Balasa V, Bagatell R, Gruppo R, Grabowski EF, Valentino LA, Tsao-Wu G, Manco-Johnson MJ; Pediatric Coagulation Consortium. Low-dose tissue plasminogen activator thrombolysis in children. J Pediatr Hematol Oncol 2003; 25(5): 379−386.
Will A. Neonatal haemostasis and the management of neonatal thrombosis. Br J Haematol 2015; 169(3): 324−332.
Williams FZ, Clampitt-Holsenbeck A, Lopilato A, Nazari R, Zussman ME, Reyes A, Pigula FA. Successful surgical management of aortic arch thrombosis in the neonate. Ann Thorac Surg 2021; 111(2): e105−e108.