ANO

Antitrombotická terapia u pacientov so spontánnou krčnou disekciou (CAD) bola ešte donedávna založená skôr na empirických dátach. Konsenzus nutnosti antitrombotickej liečby bol akceptovaný u všetkých pacientov s CAD, u ktorých nie je antitrombotická liečba kontraindikovaná (napr. subarachnoidálna hemorágia vo vzťahu k CAD), ale absentoval vysoký stupeň dôkazu, pokiaľ ide o výber antiagregačnej alebo antikoagulačnej liečby. Na otázku, či pacient s CAD má byť liečený antikoagulačnou alebo antiagregačnou liečbou, sa snažila dať odpoveď prvá randomizovaná kontrolovaná štúdia prezentovaná vo februári 2015, štúdia CADISS (Cervical Artery Dissection in Stroke Study) [1]. CADISS demonštrovala, že výber antiagregačnej alebo antikoagulačnej liečby nevedie k štatisticky signifikantnému rozdielu v outcome pacientov. Cievna mozgová príhoda, smrť alebo veľké krvácanie sa vyskytovalo u 4 % pacientov liečených antiagregačnou liečbou (kyselina acetylsalicylová, dipyridamol, klopidogrel) v porovnaní s 3,2 % pacientov liečených antikoagulančnou liečbou (iniciálne s LMWH s následným prechodom na warfarín) (p = 1,0). Aktuálne sa dokončuje druhá randomizovaná kontrolovaná štúdia TREAT-CAD (Biomarkers and Antitrombotic Treatment in Cervical Artery Dissection), ktorá porovnáva kyselinu acetylsalicylovú v dávke 300 mg per os alebo 250 mg intravenózne s antagonistami vitamínu K (cieľové INR 2-3). Obdobne ako štúdia CADISS ani metaanalýzy observačných štúdii nám doteraz nedali jednoznačnú odpoveď pri výbere antikoagulačnej liečby u pacientov s CAD (tab. 1) [2– 5].

Aké sú teda argumenty favorizujúce antikoagulačnú liečbu u pacientov s CAD? Analýza infarktového ložiska v DWI a T2 sekvencii MR u pacientov s CAD preukázala dominanciu kortikálnych, veľkých subkortikálnych alebo zmiešaných kortiko-subkortikálnych lézií, s častým postihnutím viacerých povodí. Len u približne 3– 16 % pacientov bola prítomná lézia v border zóne. Tieto pozorovania podporujú patofyziologický mechanizmus arterio-arteriálnej embolizácie pri vzniku ischemickej lézie u pacientov s CAD [6]. HITS (High Intensity Transient Signals) napriek spornému významu skutočne signifikantnej známky mikroembolizácie je u pacientov s cervikálnou disekciou popisovaný ich výskyt v rozmedzí 25– 60 %, častejšie u pacientov s ischemickou manifestáciou disekcie. Machet et al vo svojom súbore preukázali taktiež absenciu vplyvu antitrombotickej liečby na evolúciu intramurálneho hematómu, čo je používaný ako častý argument odporcov antikoagulačnej liečby [7]. V posledných rokoch boli publikované malé súbory pacientov s CAD liečených NOAK (non-vitamín K dependentné antikoagulancia) s pozitívnymi výsledkami malého percenta recidív ischemického iktu a výskytu hemoragickej udalosti [8,9].

Ak je antikoagulans vybrané ako liek voľby, má byť ponechané minimálne na obdobie 3– 6 mesiacov, s následným možným prechodom na kyselinu acetylsalicylovú na obdobie následných 6– 9 mesiacov. Pri rozhodovaní o výbere treba zohľadniť vaskulárny rizikový profil pacienta, komorbidity a prognózu.

MUDr. Marek Krivošík

II. neurologická klinika

LF UK a UN Bratislava