Nastupující tonus u předčasně narozených dětí jako projev vývoje nervové soustavy a možnosti jeho hodnocení

Souhrn

Se zvyšující se incidencí předčasných porodů vzrůstá potřeba hodnotit fyziologický vývoj nervové soustavy předčasně narozených dětí, který se odráží v jejich psychomotorickém projevu. O vývoji nervové soustavy u těchto dětí nás informuje změna svalového tonu. Položky hodnotící pasivní a aktivní tonus jsou zahrnuty v mnoha neurovývojových škálách a informují lékaře a fyzioterapeuty o postupujícím vývoji nižších motorických center. Dosažení novorozenecké kvality flekčního tonu končetin je cílem neonatologické fyzioterapie, na kterou navazuje dětská fyzioterapie, která již pracuje se zapojováním vyšších motorických center.

Klíčová slova:
předčasně narozené dítě – psychomotorický vývoj – pasivní tonus – aktivní tonus

Úvod

V České republice se každoročně narodí 8– 9 tisíc dětí před termínem porodu, to je 8,3 % ze všech porodů [1]. Předčasné porody představují celosvětově asi 75 % perinatální mortality a více než 50 % pozdní morbidity [2]. Takto narozené děti jsou „globálním problémem“ neonatologie, pediatrie, dětské neurologie, fyzioterapie, ošetřovatelské péče, psychosociálních a pedagogických oborů.

Vzhledem k narůstajícímu počtu předčasně narozených dětí se zvyšuje úsilí o zlepšení kvality jejich dalšího života a snížení pozdní chronické morbidity, která představuje poruchy psychomotorického vývoje dítěte (dětská mozková obrna), smyslové poruchy (poruchy zraku –  retinopatie, poruchy sluchu), kognitivní deficit (poruchy chování, učení) [3] a vyšší výskyt úzkosti a deprese v pozdějším věku [4]. Morbidita, která se u těchto dětí vyskytuje, je výsledkem nefyziologického rozvoje centrálního nervového systému (CNS) v časných stadiích jeho vývoje [5]. Odborníci si proto často kladou otázky: Jak lze minimalizovat vzniklý deficit? Jak můžeme vyšetřit a časně dia­gnostikovat abnormní vývoj nervové soustavy?

Vývoj plodu a předčasně narozeného dítěte

Antropometrické údaje, fyzikální znaky, motorické a psychomotorické projevy plodu a předčasně narozeného dítěte jsou úzce vztaženy k fyziologickému vývoji, který má charakteristické rysy pro jednotlivá gestační období [6]. Proto je nutné tyto údaje průběžně sledovat a vyšetřovat. Dle normativních dat, která vznikla při vyšetřování předčasně narozených dětí v jednotlivých gestačních týdnech, můžeme sledovat, zda vývoj probíhá „typicky“pro dané gestační období, nebo s výraznou variabilitou či abnormalitou [7].

Vývoj nervové soustavy u plodu a předčasně narozeného dítěte

Vývoj nervové soustavy je přirozený a dynamický děj, kdy dochází k funkčnímu rozvoji CNS, který se odráží v psychomotorickém projevu předčasně narozeného dítěte. Je závislý na vzájemném působení genetických předpokladů, na intrauterin­ním a následně na extrauterin­ním prostředí [6]. Mozek předčasně narozeného dítěte je vulnerabilní, s výrazným rizikem zranění v průběhu dozrávání bílé hmoty mozkové, mozkového kortexu, subkortikálních jader (bazální ganglia, thalamus) a mozečku. Jejich optimální rozvoj a vzájemné funkční propojení jsou předpokladem kvalitního psychomotorického vývoje [8].

Reflexní míšní oblouk je uzavřen a funkční na konci prvního trimestru. Formování funk­čního míšního reflexního oblouku je podmínkou pro neporušený vývoj motorických a senzitivních funkcí druhého a třetího trimestru. Již ve druhém a třetím trimestru se mícha stává cílem extero-, intero- a proprioceptivních stimulů [9]. Velice důležité je klinické rozdělení vyšších a nižších motorických kontrolních center: nižší centra zahrnují mozkový kmen a mozeček, vyšší centra obsahují mozkové hemisféry a bazální ganglia [10]. Toto rozdělení potvrzuje, že plod je z motorického hlediska především spinální a kmenový organizmus [9]. Nižší centra mají výrazný vliv na udržení postury v gravitačním poli a udržení flexorového tonu na končetinách. Jejich vývoj probíhá od 24. gestačního týdne (g. t.). Vyšší centra zabezpečují řízení center nižších, posturální reaktivitu, vzpřimovací reakce, chůzi a jemnou motoriku. Jejich vývoj začíná od 32. g. t. a pokračuje v průběhu prvních 2 let života [10].

Neurovývojové vyšetření

Kvalitní neurovývojové vyšetření rizikových novorozenců je důležité pro stanovení aktuálního funkčního stavu CNS, s možností predikce neurovývojových deficitů různého stupně [10].

Neurovývojové vyšetření u předčasně narozených dětí vychází ze dvou škol: klasického neurologického vyšetření a behaviorálního psychologického přístupu zahrnujícího zkoumání specifických lidských funkcí. V poslední době dochází ke spojení obou přístupů, jehož výsledkem je komplexní posouzení dítěte [11].

Důležitým kritériem neurovývojového dětského vyšetření je pozorování nástupu projevů, které jsou závislé na rozvoji vyšších motorických center. Toto vyšetření, které je vztaženo k donošeným novorozencům narozeným v 38.– 40. g. t., je pro potřeby neonatologie nedostatečné. V České republice se využívá převážně neurovývojové vyšetření dle Vojty a Vlacha. Hodnocenými kritérii v tomto vyšetření jsou posturální aktivita, posturální reaktivita (polohové testy) a primitivní reflexologie [12,13].

Neonatologické neurovývojové vyšetření se zaměřuje na nástup projevů nižších motorických center [10]. Neonatologové využívají tato vyšetření k postnatálnímu hodnocení zralosti a určení gestačního stáří dítěte. Do detailu propracované hodnocení gestace a kvality vývoje předčasně narozeného dítěte je hodnocení dle Dubowitz a Dubowitz. To obsahuje vyšetření pasivního tonu, aktivního tonu, postury, kvality spontán­ních pohybů, primitivních reflexů, vyšetření abnormálních znaků (tremor, spontán­ní úlekové reakce, abnormální postura) a zhodnocení chování a orientace [14]. Zjednodušené hodnocení je použito v „novém skóre dle Bal­lárdové“, které využívá hodnocení fyzikální zralosti, hodnocení pasivního, aktivního tonu a postury dítěte [15]. Neurobehavioral As­ses­sment of the Preterm Infant (NAPI) je nástroj pro měření zralosti od 32. do 42. g. t. Hodnotí pasivní tonus, kvalitu spontán­ní hybnosti, bdělost a orientaci, kvalitu pláče a spánku [16]. Neonatal Neurobehavioral Examination (NNE) slouží ke zhodnocení postupujícího vývoje nervové soustavy u předčasně narozených dětí. Vyšetřované položky jsou tonus, postura a spontán­ní motorika, primitivní reflexy a chování dítěte [17]. Součástí všech výše popsaných systémů hodnocení je vyšetřování nastupujícího tonu, který odráží vývoj nervové soustavy u předčasně narozeného dítěte. Fyzioterapeut pracující v neonatologii by měl znát a umět hodnotit tonus v jednotlivých vývojových stadiích, od 24. až po 40. g. t. Cílem článku je vytvořit přehled položek hodnotících nastupující tonus u předčasně narozených dětí, jehož kvalita, která je prediktorem k dalšímu motorickému vývoji, umožňuje získat základní informace o postupujícím vývoji a funkčním propojování CNS s výkon­nými orgány.

Vyšetření tonu

André-Thomas et al řešili v 60. letech minulého století, jak popsat postupně se měnící tonus dítěte, který rozdělili na pasivní tonus (extenzibilita svalů) a aktivní tonus (tonus vzniklý v závislosti na manipulaci s dítětem) [18].

Kardiorespiračně stabilní dítě se vyšetřuje za standardních podmínek v teplé, klidné místnosti, bez zřetelných očních stimulů, na vyšetřovací podložce nebo v postýlce. Nemělo by být vyšetřováno, pokud se aktivně pohybuje, protahuje nebo křičí [14,16]. Během vyšetřování je důležité udržet hlavičku dítěte ve středním postavení, aby nedocházelo k vybavování asymetrického tonického reflexu [19].

Vyšetření pasivního tonu

Nejznámější položky, které jsou vyšetřovány při hodnocení pasivního tonu, jsou příznak šály, návrat extendovaných loktů, trakce ramen, měření popliteálního úhlu, návrat extendovaných dolních končetin, trakce nohy a manévr pata–ucho. Dle jednotlivých autorů jsou tyto položky zařazeny do různých hodnotících škál využívaných u předčasně narozených dětí. Kvalitu pasivního tonu v jednotlivých g. t. popsali Dubowitz et al (obr. 1) [14].

Vyšetření aktivního tonu

André-Thomas et al charakterizovali aktivní tonus jako aktivní pohyb dítěte v závislosti na manipulaci vyšetřujícího s dítětem [18]. Dubowitz et al popsali kvalitu aktivního tonu v jednotlivých g. t. (obr. 2) [14].

V průběhu let byly ve vyšetření aktivního tonu preferovány následující položky: kontrola hlavy (head control) s hodnocením flekčního a extenčního tonu krku, ventrální závěs (ventral suspension) a trakční test (head lag).

Diskuze

Hodnocení nastupujícího pasivního a aktivního tonu u předčasně narozených dětí informuje fyzioterapeuty o rozvoji nižších motorických center, jejichž kvalitní vývoj je nezbytnou podmínkou pro následný rozvoj vyšších motorických center. Pasivní tonus se vyvíjí v přesně daném kaudokefalickém zapojování, primárně nastupuje tonus na dolních končetinách. První detekce odporu při vyšetření byla zaznamenána již ve 29. g. t. a plně je vyjádřena mezi 33. a 35. g. t. Sekundárně dochází k nástupu pasivního tonu na horních končetinách mezi 35. a 37. g. t. Tonus trupu se zvyšuje až od 36. do 40. g. t. [19]. Al­len et al potvrdili dostředivé nastupování pasivního tonu od periferie ke klíčovým kloubům (distoproximálně) [19].

Kvalitní psychomotorický vývoj v kojeneckém a dětském věku je podmíněn primární neustálou proprioceptivní informací, kterou zajišťuje děloha matky („posilovna pro dítě“). U předčasně narozených dětí tato proprioceptivní informace z dělohy chybí a je nutno ji nahradit vhodným polohováním a terapeutickou intervencí, která podporuje kvalitní rozvoj pasivního a aktivního tonu. Dle studií Mercuri et al [20] a Ricci et al [21] kvalita pasivního tonu u předčasně narozených dětí, které dosáhly termínu porodu, byla nižší ve srovnání s dětmi narozenými v termínu. Možné vysvětlení je, že předčasně narozené dítě leží v relativně extendované poloze po několik týdnů, ve srovnání s flekční posturou donošeného dítěte, na které má vliv intrauterin­ní prostředí. Tělo plodu je v děloze vystaveno zátěži hladké svaloviny děložní stěny a zátěži amniové tekutiny [9].

Z klinických zkušeností můžeme potvrdit, že s nástupem flekčního tonu končetin dochází ke zlepšení respiračních a sacích funkcí u předčasně narozených dětí.

Závěr

V psychomotorickém projevu předčasně narozených dětí má dominantní roli pasivní a aktivní tonus dítěte. Proto je nutné, aby fyzioterapeut specializující se na neonatologii byl seznámen s psychomotorickým projevem dítěte, který je odrazem vývoje nervové soustavy, ještě před termínem porodu.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Mgr. Anita Můčková

Ústav fyzioterapie FZV UP v Olomouci

Hněvotínská 3

779 00 Olomouc

e-mail: anita.muckova@upol.cz

Přijato k recenzi: 17. 3. 2016

Přijato do tisku: 22. 9. 2016