Před trombektomií NENÍ třeba vždy provést IVT

Recentní velké randomizované multicentrické klinické studie jednoznačně prokázaly superioritu mechanické trombektomie (MT) s využitím především „stent retrieverů“ (± intravenózní trombolýzy (IVT)) nad nejlepší medikamentózní léčbou (± IVT) v léčbě ischemických iktů v přední cirkulaci na podkladě okluze velké mozkové tepny [1– 5].

Podle platných doporučení by u způsobilých pa­cientů měla být provedena IVT v časovém okně do 4,5 hod i v případě zvažování endovaskulární terapie (EVT) při příčin­né okluzi a. carotis interna nebo proximální a. cerebri media (ACM –  segmentu M1), u nichž může být EVT zahájena do 6 hod od rozvoje symp­tomů. Stejně jako v případě IVT je také u EVT kratší čas od rozvoje symp­tomů do dosažení reperfuze významně spojen s lepším výsledným klinickým stavem. U pa­cientů po IVT přitom není doporučeno před provedením EVT jejich sledování k vyhodnocení klinické odezvy. EVT pomocí „stent retrieverů“ dokončená během 6 hod od rozvoje iktu je opodstatněná u pečlivě vybraných pa­cientů s okluzí v přední cirkulaci s kontraindikací IVT. Užití EVT pomocí „stent retrieverů“ může být opodstatněno i u pečlivě vybraných pa­cientů s akutním ischemickým iktem, u nichž může být EVT zahájena do 6 hod od rozvoje symp­tomů při příčin­né okluzi segmentů M2 nebo M3 ACM, a. cerebri anterior, a. vertebralis, a. basilaris nebo a. cerebri posterior, i když je její prospěch nejistý. V čase MT mohou být zváženy angioplastika a stent­ing proximální krční aterosklerotické stenózy nebo kompletní okluze [6].

Poskytují nám ale recentní studie data o účin­nosti MT bez předchozí IVT? V případě studií EXTEND-IA [2] a SWIFT PRIME [4] tomu tak není, protože v nich u všech pa­cientů léčených MT předcházela IVT. Jinak je tomu ale ve třech zbývajících recentních studiích (tab. 1). Ve studii MR CLEAN byly při sub­analýze hodnoty OR 1,71 (95% CI: 1,22– 2,4) u pa­cientů s léčbou zahrnující IVT, resp. 2,06 (0,69– 6,13) s léčbou bez IVT. Publikovaná data však neumožňují přímé srovnání pa­cientů s MT bez IVT s pa­cienty léčenými MT po předchozí IVT [1]. Toto srovnání však bylo možné provést ve zbývajících dvou studiích. Z uvedených výsledků vyplývá, že užití IVT před EVT léčbou, resp. její vynechání nijak neovlivnilo výsledný klinický stav.

Závěrem lze konstatovat, že u pa­cientů s ischemickým iktem v přední cirkulaci na podkladě okluze velké mozkové tepny:

1. je podle platných doporučení nadále před EVT indikováno provedení IVT u pa­cientů způsobilých k této léčbě a
2. ve studiích ESCAPE [3] a REVASCAT [5] byla prokázána superiorita EVT reprezentované především MT s užitím „stent retrieverů“, a to i bez předchozí IVT, nad nejlepší medikamentózní léčbou s IVT.

V běžné klinické praxi by u pa­cientů s ischemickým iktem v přední cirkulaci na podkladě okluze velké mozkové tepny měla o (ne)provedení IVT (během 4,5hod časového okna) před EVT (během 6hod časového okna) rozhodovat místní a časová dostupnost těchto metod tak, aby nedocházelo ke zdržení zahájení rekanalizační léčby; v časovém okně mezi 4,5 a 6 hod je pak EVT indikována přímo bez předchozí IVT. K potvrzení účin­nosti a bezpečnosti EVT v běžné klinické praxi slouží v České republice registr CERBERUS (Czech Registry of Cerebral Mechanical Recanalizations in Acute Ischemic Stroke) a na mezinárodní úrovni registr SITS-THROMBECTOMY (TBYP-S).

prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., FESO, FEAN

Neurologická klinika, Komplexní cerebrovaskulární centrum

LF UK a FN Hradec Králové