Ortostatická hypotenze jako autonomní dysregulační porucha po poranění krční míchy

Souhrn

Vertikalizace, změny polohy těla a řešení strategií přesunů jsou nedílná součást rehabilitačního programu a každodenních aktivit pacientů s míšním poraněním. Častý problém, který denně řeší personál spinálních jednotek, jsou symptomy ortostatické hypotenze, a to především při prvních změnách polohy těla pacienta po úrazu míchy. Závažný fakt je, že ortostatická hypotenze výrazně zhoršuje kvalitu života, a to zejména u pacientů s míšním poraněním v krční oblasti. Motorické a senzorické deficity jsou hodnoceny podle mezinárodních standardů pro neurologickou klasifikaci míšních poranění a podrobný popis zachované funkce autonomního nervového systému tvoří součást kompletního neurologického vyšetření jednotlivých pacientů. V následujícím přehledu uvádíme příčiny, symptomy a klinický obraz ortostatické hypotenze od akutního do chronického stadia v závislosti na výšce léze. Dále nabízíme souhrn možností nefarmakologických i farmakologických řešení tohoto fenoménu.

Klíčová slova:
míšní poranění – ortostatická hypotenze – autonomní nervový systém

Úvod

Vertikalizace, změny polohy těla a řešení strategií přesunů jsou nedílná součást rehabilitačního programu a každodenních aktivit pacientů s míšním poraněním. Zejména pravidelná vertikalizace má pozitivní vliv na tonus zachovalých posturálních svalů, snižuje spasticitu míšní, slouží jako prevence tromboembolické nemoci, zlepšuje lymfatický oběh, pozitivně ovlivňuje gastrointestinální a urologický trakt a především psychický stav pacienta. Motivuje nemocného k další činnosti a uspokojuje jeho vertikalizační pud [1].

Častý problém, který denně řeší personál spinálních jednotek, jsou symp­tomy ortostatické hypotenze (OH), a to zvláště při prvních změnách polohy těla pacienta po poranění míchy. Tento problém se týká 73,6 % pacientů po poranění míchy –  jedná se tedy o fenomén společný většině těchto pacientů [2]. Někteří paraplegici tyto potíže evidují ojediněle, jiní pouze krátkou dobu po úrazu. Závažný fakt je, že zejména pacienti s krčním míšním poraněním se s příznaky ortostatické hypotenze potýkají denně, což výrazně zhoršuje kvalitu jejich života.

V následujícím přehledu poukazujeme na problematiku tohoto společného fenoménu vyskytujícího se u pacientů s poraněním míchy –  uvádíme přehled příčin, symptomů a klinický obraz od akutního do chronického stadia v závislosti na výšce léze. Podrobněji se věnujeme problematice „klinicky nedostatečně uznané entity krčních míšních poranění“ [3] a shrnujeme možnosti řešení ortostatické hypotenze jak nefarmakologické, tak farmakologické.

Ortostatická hypotenze, její definice a příznaky

Ortostatická hypotenze je definována jako trvalé snížení systolického krevního tlaku nejméně o 20 mmHg nebo diastolického krevního tlaku o 10 mmHg během 3 minut stání nebo po naklonění na 60 stupňů na vertikalizačním stole. Ortostatická hypotenze je klinický příznak a může být symptomatický či asymptomatický [4]. Závažnou se ortostatická hypotenze stává, pokud ji doprovází nedostatečná mozková perfuze [5] a objeví se synkopy.

Příznaky nesnášenlivosti změn polohy těla u pacientů s míšním poraněním jsou stejné jako u zdravé populace –  např. závrať, zamlžené vidění, únava, návaly horka, dušnost, bolest šíje, náhlá přechodná mdloba, v těžších případech bolest na hrudi, subjektivně vnímaný zhoršený sluch, či parestezie horních končetin [6].

Ortostatická hypotenze představuje komplikovaný klinický stav, který vážně zhoršuje kvalitu života pacientů s míšním poraněním, a je obtížně řešitelný [5]. Může přispívat k druhotným zdravotním komplikacím z inaktivity, vést k dlouhodobému pobytu na lůžku, zhoršovat funkční schopnosti pro zvládnutí běžných denních aktivit, přispívat ke snížené koncentraci ve škole a sníženému pracovnímu výkonu v zaměstnání, a tím snižovat soběstačnost pacienta a také jeho finanční nezávislost. Nezanedbatelný je rovněž vliv na rozvoj frustrace a následné deprese [7].

Ortostatická hypotenze u pacientů po poranění míchy

Komplexní symptomatologie ortostatické hypotenze po míšním poranění vychází z dysregulace krevního tlaku, na které se svým mechanizmem podílí kardiovaskulární, renální, nervový a endokrinní systém (tab. 1) [5,7– 12]. Ke vzniku ortostatické hypotenze u těchto pacientů mohou přispět následující poruchy či změny.

Dysfunkce sympatického nervového systému

Množství patofyziologických změn následujících po poranění míchy (spinal cord injury, SCI) je široké díky dysbalanci mezi sympatickým a parasympatickým nervovým systémem [13].

Vzhledem k disociaci mezi autonomními funkcemi a supraspinální kontrolou je dalším důsledkem poranění míchy kardiovaskulární dysfunkce [11,14,15]. Pregangliové sympatické neurony jsou uloženy v nucleus intermediolateralis v míšních segmentech C8 až L3 (systém cervikotorakolumbální). Pregangliová sympatická vlákna opouštějí míchu předními kořeny, míšním nervem a cestou rami comunicantes albi vstupují do dvou řetězců ganglií truncus sympaticus [16]. Po poranění míchy je sympatická regulace v oblasti pod úrovní léze závažně porušena. Výrazné změny v regulaci krevního tlaku nastanou při lézi v úrovni Th6 a výše [11,17], protože na těchto úrovních dochází ke ztrátě supraspinální kontroly srdce a cév důležitých v krátkodobé i dlouhodobé regulaci krevního tlaku [5]. Pregangliové parasympatické neurony jsou lokalizovany v jádrech mozkového kmene a v nucleus intermediolateralis sakrálních míšních segmentů S2 až S4 (systém kraniosakrální). Axony pregangliových parasympatických neuronů mají ve srovnání se sympatickými delší průběh a přepojují se na postgangliové neurony v gangliích lokalizovaných v blízkosti cílového orgánu [16]. Parasympatická regulace srdce a cév je po krčním míšním poranění neporušena [11,15].

Kardiovaskulární komplikace mohou být v časném stadiu po poranění míchy až život ohrožující, zejména při lézi v krční oblasti, protože poškození sympatického nervového systému –  způsobené ztrátou supraspinální kontroly –  vede ke ztrátě cévního tonu a bradykardii –  tzv. neurogennímu šoku [12]. V prvním roce po úrazu dochází téměř u všech pacientů s krčním poraněním míchy k hypotenzi, bradykardii, bradyarytmii a může nastat až srdeční zástava [18]. Poněkud mírnější dopad na organizmus a na regulaci krevního tlaku má léze míchy lokalizovaná v dolní hrudní oblasti [12]. Postižení kardiovaskulární regulace je obvykle ireverzibilní a v důsledku poranění míchy hrozí pacientům zvýšené riziko ortostatické hypotenze, ischemické choroby srdeční, hluboké žilní trombózy a autonomní dysreflexie [5,12,19– 21], která je častou příčinou cévní mozkové příhody [3,22]. K postižení autonomního nervového systému se řadí také porucha termoregulace [23,24] či abnormální odezva na fyzickou zátěž [5].

Změna citlivosti baroreflexu

Baroreflex patří mezi krátkodobé reflexní stabilizátory krevního tlaku. Citlivost baroreflexu (baroreflexní senzitivita, BRS) zároveň vyjadřuje index sympatovagální rovnováhy organizmu. Receptory monitorující krevní tlak jsou umístěny ve stěnách tepen, strategicky především v oblouku aorty a karotickém sinu [25].

Jak již bylo uvedeno výše, po poranění míchy dochází k výraznému narušení autonomního nervového systému [26]. Výška míšní léze nejen ovlivňuje motorické deficity, ale také významně zasáhne kardiovaskulární regulaci. Ně­kte­ré práce prokázaly zachovaný negativní chronotropní účinek parasympatiku na srdce a zároveň ovlivnění citlivosti baroreflexu ztrátou informací z descendentní větve sympatiku, a tím ztrátou kontroly nad vazomotorickým tonem pod úrovní léze. Z patofyziologického hlediska stojí právě nízká úroveň eferentní nervové aktivity sympatiku a ztráta schopnosti reflexní vazokonstrikce po míšním poranění za hlavními příčinami ortostatické hypotenze [26]. Změny v BRS predikují případné budoucí kardiovaskulární příhody u zdravých jedinců; epidemiologické studie zároveň naznačují, že kardiovaskulární riziko se zvyšuje se změnou v BRS také u pacientů s poraněním míchy [11].

Ztráta svalové pumpy

Funkční význam mechanizmu svalové pumpy je nezanedbatelný. Aktivní stahy svalů dolních končetin jsou nezbytný krok k aktivaci svalové pumpy, která zabraňuje městnání krve v žilách při nečinnosti a dlouhodobém stání či sezení. Ztráta aktivní svalové pumpy vede ke hromadění krve v periferii, zhoršuje reakce cév, zmenšuje diastolické plnění srdce, a snižuje tak srdeční výdej. Souvisí též s výskytem chronické klidové hypotenze u vysokých krčních lézí a s výskytem posturální (ortostatické) hypotenze [7]. Autoři Kooijman et al odkazují na několik studií zabývajících se venoarteriolárním reflexem, jenž se podílí na hemodynamické odpovědi při posturálním stresu [27].

Porucha homeostázy

Cirkadiánní rytmus regulace krevního tlaku, včetně plazmatických hladin cirkulujících látek, jako jsou noradrenalin a kortizol, je změněn u jednotlivců s krční úrovní SCI; zvýšené hodnoty reninu a angiotenzinu souvisí s odpovědí krevního tlaku v důsledku zhoršené vazomotorické reakce [5]. Phillips et al předpokládají, že zvýšení těchto hodnot má vztah k dysfunkci baroreflexu. U pacientů, kteří mají na krční úrovni SCI chronicky zvýšené koncentrace reninu, můžeme předpokládat změny sinoatriální vagové senzitivity, což může vést k bradykardii [11]. Tolerance ortostázy je u zdravých jedinců ovlivněna objemem cirkulujících tekutin. U pacientů s akutním míšním poraněním je častá hyponatremie se sérovými koncentracemi sodíku pouze 117– 132 mmol/ l, u akutní hyponatremie může dosahovat hodnot až 98 mmol/ l [28,29]. I u pacientů s chronickým SCI existují přesvědčivé důkazy o hyponatremii a poškozeném hospodaření s vodou [5,30– 32]. Tyto faktory, spolu s nedostatečným příjmem tekutin z obavy o zkrácení intervalů mezi intermitentní katetrizací u chronických pacientů, se také podílí na ortostatické hypotenzi [5,30,33]. Krassioukov et al uvádějí, že prozatím neexistuje závazné doporučení pro denní příjem soli pro osoby s míšním poraněním [26].

Cerebrovaskulární autoregulace

Weaver et al uvádějí, že posturální změny (konkrétně při head up tilt testu) u SCI obvykle vedou k bezprostřednímu poklesu krevního tlaku, často až do extrémně nízkých hodnot [12]. Dále, že po počátečním poklesu krevního tlaku následuje odlišná reakce: u ně­kte­rých jedinců krevní tlak kontinuálně klesá i po pouhém zvednutí hlavy a u jiných dochází k určitému stupni stabilizace krevního tlaku. Ortostatická hypotenze má často za následek mozkovou hypoperfuzi a příznaky ortostatické intolerance vedoucí až k mdlobám (synkopa). Nicméně Claydon et al [5] zjistili, že někteří jedinci jsou na hypotenzi relativně necitliví a jsou schopni udržet si vědomí a zůstat asymptomatičtí. Mechanizmy pro tuto toleranci hluboké hypotenze jsou nejasné, předpokládá se posun v autoregulaci perfuze a v hemodynamice. Důsledkem je pak zachování průtoku krve mozkem i přes nízký střední arteriální tlak [5,8,34,35]. Claydon et al dále uvádějí, že se tento fakt týká 60 % respondentů v jejich výzkumu [5]. Jiní autoři uvádějí, že adaptace na hypotenzi vzniká dlouhotrvajícím procesem angiogeneze v CNS [8] a také strukturální adaptací cév [27].

Diskuze

Motorické a senzorické deficity u pacientů s míšním poraněním jsou z neurologického hlediska hodnoceny podle Mezinárodních standardů pro neurologickou klasifikaci míšních poranění (International Standards for Neurological Classification of SCI, ISNCSCI) [36] vytvořených Americkou asociací pro míšní poranění (American Spinal Cord Injury Association, ASIA) [5]. Toto hodnocení se v klinické praxi běžně používá pouze pro hodnocení senzomotorických funkcí pacienta. Na základě spolupráce mezi ASIA a Mezinárodní míšní společností (International Spinal Cord Society, ISCoS) byly vytvořeny Mezinárodní standardy dokumentující zachované autonomní funkce po SCI (International Standards to document remaining Autonomic Function after Spinal Cord Injury, ISAFSCI). V nich se doporučuje, aby podrobný popis zachované funkce autonomního nervového systému byl poskytován jako součást neurologického vyšetření jednotlivých pacientů. Tyto informace by měly být dokumentovány do příslušných polí v tabulce s názvem Obecné autonomní funkce (General autonomic function, viz tab. 2). Informace je stanovena na základě kombinace neurologického vyšetření a klinické anamnézy [37]. Pro posouzení kardiovaskulárních změn se běžně využívá variabilita R‑ R intervalu. Zhodnocení stavu sympatického nervového systému nabízí i neinvazivní kožní test (Sympathetic Skin Response, SSR), nenáročný, a tudíž vhodný i pro ambulantní praxi [38]. Elektrodermální činnost se zdá být spolehlivý ukazatel pro posouzení autonomní dysfunkce (týkající se i potních žláz) a je vybavitelná už při pouhé představě pohybu (motor imagery) [39]. Na psychickém stavu a na dostatečné perfuzi mozku závisí i kognitivní funkce, které je také vhodné u pacientů s postižením míchy sledovat [40].

Klinické zvládání ortostatické hypotenze u osob s míšním poraněním je možné nefarmakologicky i farmakologicky. Důležité je, aby se pacient naučil rozeznávat příznaky hypotenze a v případě jejich výskytu si lehl nebo alespoň se v sedu předklonil. Pacientům se doporučuje vyhýbat náhlým změnám polohy těla, nadměrnému horku i horkým koupelím, jíst vícekrát denně menší porce jídla, dodržovat pitný režim, na noc si zvednout podložku pod hlavou a zříci se konzumace alkoholu [7,26]. V poslední době jsou také využívány fyzikální prostředky na zvládání ortostatické hypotenze, např. kompresní punčochy na dolní končetiny, kompresní dlahy, břišní bederní pásy, někdy dokonce stahující obleky. Tyto prostředky snižují městnání krve v dolních končetinách a podporují žilní návrat [5,6,26]. Na zlepšení ortostatické tolerance, psychické a fyzické zdatnosti a každodenních dovedností v rámci běžných aktivit má u pacientů s míšním poraněním pozitivní vliv aerobní trénink, zejména jako součást včasné (kardio‑ ) rehabilitace [41]. Otázkou zůstává dávkování zátěže, protože pacienti s krčním míšním poraněním jsou limitováni poškozenou funkcí autonomního nervového systému, tzn. neadekvátní odpovědí na zátěž a samozřejmě samotným fyzickým postižením [5,41]. Nezanedbatelný význam v rehabilitaci spinálních pacientů má také pravidelná řízená vertikalizace [42,43] a případně bio­feedback [44]; ně­kte­ré zdroje poukazují na pozitivní vliv IMF (Intention Controlled Myo‑ Feedback) [45] a FES (funkční elektrická stimulace) [46]. Z farmakologických přípravků se nejčastěji využívají kofein, a‑ sympatomimetika (např. midodrin), inhibitory NO syntázy (L‑ threo‑ 3,4- dihydroxyphenylserin) a selektivní venokonstrikční látky –  dihydroergotamin a ergotamin [5,7,26].

Závěr

Ortostatická hypotenze představuje komplikovaný klinický stav, jenž významně zhoršuje kvalitu života pacientů s míšním poraněním a je poměrně obtížně řešitelný. Předpokládá se, že původ ortostatické hypotenze je komplexní a zahrnuje kardiovaskulární, renální, neurologický a endokrinní systém. Motorický a senzitivní deficit se u pacientů s SCI hodnotí podle Mezinárodních standardů pro neurologickou klasifikaci míšního poranění (ISNCSCI). Pro posouzení zásahu do funkcí autonomního nervového systému jsou vytvořeny nové mezinárodní standardy dokumentující podrobný popis zachovalé funkce autonomního nervového systému (ISAFSCI), jako součást neurologického vyšetření jednotlivých pacientů. Klinické zvládání ortostatické hypotenze u osob s míšní lézí je možné nefarmakologicky i farmakologicky. Jsou‑li významným způsobem postiženy funkce autonomního nervového systému, a tím ohrožena účast pacienta v běžném rehabilitačním programu, je nezbytné v rámci zvolené terapie hledat řešení i této situace, protože množství patofyziologických změn následujících po poranění míchy je právě široké díky dysbalanci mezi sympatickým a parasympatickým nervovým systémem.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Přijato k recenzi: 15. 8. 2013

Přijato do tisku: 15. 1. 2014

prof. MUDr. Marie Nováková, Ph.D.

Fyziologický ústav LF MU

Kamenice 5

625 00 Brno

e-mail: majka@med.muni.cz