Komentář k článku autorek Ondrušová a Nováková
Ortostatická hypotenze jako autonomní dysregulační porucha po poranění krční míchy

Dysfunkce autonomního nervového systému je velmi závažný důsledek poranění míchy, který může vyústit v život ohrožující komplikace. Porucha autonomní regulace vyprazdňování močového měchýře a střeva, ale i sexuálních funkcí, je po míšním poranění dobře patrná a v literatuře dlouhodobě popisovaná. V posledním desetiletí je však stále více věnována pozornost abnormální autonomní kontrole kardiovaskulárního systému. Důvodem je jistě i to, že kardiovaskulární onemocnění je v současné době nejčastější příčinou morbidity a mortality jedinců s míšní lézí [1].

Přerušení descendentních sympatických drah vede ke ztrátě supraspinální kontroly a následné sympatické hypoaktivitě, zatímco parasympatická regulace cestou intaktního vagového nervu zůstává zachována. U pacientů s krční a horní hrudní lézí tak často dochází bezprostředně po úraze k rozvoji neurogenního šoku, dále k přetrvávající bradykardii, klidové hypotenzi, ortostatické hypotenzi, autonomní dysreflexii, srdečním dysrytmiím, ale také abnormální kardiovaskulární odpovědi na zátěž [2].

Neurogenní šok se projevuje bradykardií, těžkou arteriální hypotenzí se systolickým krevním tlakem pod 90 mmHg a hypotermií. Příčinou je snížení periferní vaskulární rezistence a srdečního výdeje. Neurogenní šok by neměl být zaměňován za hypovolemický šok vzhledem k odlišné terapii. Po odeznění míšního šoku může dojít k částečné kompenzaci stavu zlepšením svalové aktivity nebo zvýšením svalového tonu při nastupující spasticitě. I přesto se ztráta schopnosti reflexní vazokonstrikce spolu s bradykardií nadále projevuje chronickou arteriální hypotenzí a neschopností kompenzovat posturální změny, tzv. ortostatickou hypotenzí. Bradykardie způsobená převahou parasympatiku může vyústit v srdeční zástavu. K té může dojít i vago‑ vagálním reflexem při endotracheální intubaci, laryngoskopii nebo prostém odsátí bronchiálního sekretu skrze tracheostomickou kanylu [3]. Přestože je aktivita sympatiku po krční a horní hrudní míšní lézi porušena, podráždění pod úrovní léze může indukovat rozsáhlou sympatickou reakci se silnou vazokonstrikcí a prudkým zvýšením krevního tlaku. Tento fenomén je označován jako autonomní dysreflexie. V důsledku sympatické dysregulace nedochází u jedinců po míšním poranění k odpovídajícímu zvýšení srdečního výdeje a krevního tlaku během zátěže, což vede k horší výkonnosti. Někteří hendikepovaní sportovci se pak snaží pomocí dráždivých podnětů pod úrovní léze vyvolat autonomní dysreflexii [4].

Autorky si vybrali ke zpracování téma ortostatická hypotenze jako jeden ze závažných důsledků dysfunkce autonomního nervového systému u pacientů s krční míšní lézí [5]. Její incidence se pohybuje mezi 70 a 80 %. I když bychom předpokládali, že je způsobena selháním krátkodobých regulačních mechanizmů krevního tlaku právě přerušením drah mezi vazomotorickými centry a spinálními sympatickými neurony, ovlivňuje ji mnoho dalších faktorů. Například nízká úroveň v plazmě cirkulujících katecholaminů, změna funkce baroreceptorů, ztráta svalové pumpy při motorickém deficitu, ale i plasticita spinálních okruhů, morfologické změny sympatických neuronů nebo zvýšená odpověď periferních alfa‑adrenergních receptorů [3]. Publikovaný přehledný referát je významný příspěvek k pochopení těchto mechanizmů.

Vliv poruchy autonomního nervového systému na jednotlivé tělní systémy je dobře predikovatelný podle úrovně míšního poranění, nicméně závažnost autonomní dysfunkce a z ní vyplývající komplikace nekorespondují s rozsahem míšní léze [6]. Je třeba hlubšího studia změn spojených s autonomní dysregulací po míšním poranění, abychom tento vztah ozřejmili.

MUDr. Jiří Kříž, Ph.D.

Spinální jednotka při Klinice rehabilitace a tělovýchovného lékařství

2. LF UK a FN v Motole

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: jiri.kriz@fnmotol.cz