Cesta Do pEkel je dlážděna dobrými úmysly…

Na počátku byl nápad… Nápad centralizovat pokročilé endoskopie formou ustanovení Center pokročilé digestivní endoskopie (CDE).

Dovolte mi hned na začátek předestřít, že se základní myšlenkou centralizace pokročilých endoskopických metod v zásadě souhlasím. Na rozdíl od řady mých kolegů, kteří to celé považují za zbytečné. Systém akreditací, atestací, licencí a smluv s pojišťovnami považuji za dostatečný předpoklad fungujícího systému.

Bohužel s postupujícím průběhem vzniku CDE se mi do hlavy vkrádají dvě známá rčení – „cesta do pekel je dlážděna dobrými úmysly“ a „mysleli jsme to dobře, ale dopadlo to jako vždycky“.

Začnu již zadávacími kritérii – čtyři úvazky lékaře s atestací gastroenterologa není problém pro velkou kliniku, kde ale většina daných lékařů sedí na ambulanci (často příjmové), pracuje na JIP, píše příjmy a propuštění na lůžkových odděleních. Nic proti těmto jistě chvályhodným činnostem, jejich souvislost s pokročilou endoskopií je ale velmi vzdálená. Naopak samostatné endoskopické pracoviště je schopno mít velmi podobný počet endoskopických výkonů za rok při např. třech úvazcích endoskopistů. Erudice a rutina člověka endoskopujícího denně bývá přitom značná. Bohužel pracoviště „pouze“ se třemi úvazky endoskopistů kritéria CDE nesplní.

Podobně limitace endoskopistů na lidi s atestací z gastroenterologie. Pokud za endoskopisty považujeme internisty a chirurgy s licencí, necháváme je endoskopovat a nemyslíme si, že své pacienty poškozují, pak nechápu, proč pro potřeby CDE nejsou tito lidé započítáváni. Buď licence není dostatečnou kvalifikací k endoskopování (proč pak máme systém licencí?), nebo by „licencovaný“ člověk měl být dostatečně dobrý i na započítání do kritérií CDE.

V rámci šetření času nebudu v detailu zmiňovat několikanásobné vydávání a rušení výzvy, čistě procesní chování úředníků ministerstva, kdy 199 výkonů při limitu 200 představuje problém, protichůdné informace o možnosti společných žádostí a neuvěřitelně tragikomickou situaci à la „Hlava 22“, kdy nelze získat status CDE (a tím mít mimo jiné možnost nasmlouvat EUS), pokud již nemáte provedených 150 EUS rok předtím… V zásadě tak nemůže vzniknout nové centrum, pouze pokud by byl někdo takový nadšenec, že by rok dělal EUS (či jiné potřebné metody) bez úhrady pojišťovnou, tedy zadarmo.

Raději přistoupím k tomu nejdůležitějšímu. Deklarovaným cílem vzniku CDE má být dle výzvy zlepšení dostupnosti pokročilých endoskopických metod. V případě jejich dobře naplánovaného vzniku, s tvrdými, ale férovými podmínkami, s analýzou reálného stavu při pohledu do mapy ČR, s přechodnými obdobími na doplnění chybějící expertízy atd. by CDE ku prospěchu odborné komunity a našich pacientů být mohla. V podmínkách českých Potěmkinových vesnic o tom ale lze velmi významně pochybovat. Netřeba jmenovat – nejspíše řada z nás zná pracoviště, kde se endoskopie dělá jako před 20 lety, pokročilé metody se v zásadě neprovádí, lékaři včetně vedoucích si nechali některé licence takříkajíc „napsat“, aby vůbec plnili podmínky CDE, a nyní se tato pracoviště již tímto statutem pyšní. Bohužel jen pouhý status CDE v tomto pokryteckém režimu našim pacientům nepomůže.

A situace se brzy ještě zhorší. Bohužel již dochází k tomu, před čím jsem varoval již před cca rokem – pojišťovny „zavětří“ možnost ušetřit a budou rušit smlouvy na dané výkony pracovištím, která nemají status CDE. Protože síť není dostatečná ani ve chvíli, kdy by všechna již existující CDE byla skutečně schopna poskytovat vysoce specializovanou endoskopickou péči, její dostupnost se – minimálně v některých regionech – velmi významně zhorší, což je v přímém rozporu s primárním cílem jejich zřízení.

Abych jen nekritizoval, podívám se na situaci i z druhé strany. V případě, že některému centru „přidám práci“ centralizací, musí být také vymyšleno, kdo udělá část práce, kterou dělalo předtím, příp. musí být zajištěno rozšíření daného centra. Jinak bychom totiž připouštěli fakt, že dosud taková pracoviště jela takříkajíc „na půl plynu“.

Celou situaci převedu na konkrétní příklad. MOÚ provádí ročně cca 900 EUS, vč. cca 150 FNA/B. V případě, kdy MOÚ nedostane status CDE, a tím s koncem roku 2025 přijde o možnost EUS vykazovat, dokážu si jen obtížně představit, že by tento výpadek byly schopny nahradit dvě brněnské fakultní nemocnice, které status CDE získaly. Dostupnost péče se tak pro pacienty v JMK může výrazně zhoršit. Předpokládám, že podobné případy bychom nalezli i v jiných regionech ČR.

Již dlouhou dobu přemýšlím, jak a proč k této situaci došlo. Může to být tím, že naši představitelé pracují prakticky výhradně ve fakultních nemocnicích, na vysokých postech – tudíž nejsou již roky v přímém kontaktu s každodenní realitou v našem personálně zdevastovaném oboru? Je v tom snaha držet „noblesní“ endoskopické výkony v rukou jen některých? Je v tom něco jiného? Nevím, spekuluji…

Nicméně dle mého názoru z této situace vyplývají i některá ponaučení. Řada z nás, především těch pracujících v soukromých ambulancích či menších nemocnicích, nemá čas, energii ani potřebu sledovat konání „těch nahoře“. Možná máme i dojem, že se nás tato „vysoká hra“ v zásadě netýká. Případ konceptu CDE by nám ale měl ukázat, že to tak není. Pokles dostupnosti EUS a dalších metod se dotkne nás všech a řady našich pacientů. Měli bychom se proto dění v odborné společnosti víc věnovat, zvýšit svou účast ve volbách a více přemýšlet mimo jiné o větší pestrosti „původu“ námi zvolených zástupců.

Společným cílem všech pak musí být vytvoření fungující a provázané sítě endoskopistů, kde každý bude znát svou roli. Je potřeba vytvořit skutečný systém edukace v endoskopiích, bonifikovat či jinak ocenit pracoviště, která nové endoskopisty vychovávají, a podporovat provázanost menších (i ambulantních) a fakultních pracovišť. Tento provázaný přístup by umožnil mladým lékařům z velkých pracovišť (kde bývá endoskopování často „za odměnu“) se rychle „vyendoskopovat“ na pracovištích s velkým množstvím rutinních endoskopií a kontakt s vyšším pracovištěm by recipročně zajistil, že si endoskopisté z menších pracovišť udrží kontakt s nejmodernějšími trendy, minimálně ve smyslu jaké nálezy, kdy a komu odesílat. Sám dělím svůj pracovní čas mezi univerzitní a „malé“ pracoviště již od roku 2014 a nyní to podporuji u svých školenců. Rychlost a stupeň jejich rozvoje jsou při tomto přístupu neuvěřitelné. Navíc to vede k většímu pochopení specifik těchto dvou velmi odlišných entit zdravotnických zařízení a zlepšuje následnou spolupráci.

V případě, že by vznik CDE přinesl takovýto pokrok, byl bych první, kdo by tleskal.

Korespondenční autor

doc. MUDr. Jan Trna, Ph.D.

Gastroenterologické oddělení, Masarykův onkologický ústav, Brno

Gastroenterologická ambulance, Interní oddělení, Nemocnice Boskovice s. r. o.

jan.trna@seznam.cz