Standard ČGS pro kapslovou endoskopii tenkého střeva

Další rozvoj technologií, nárůst zkušeností s metodou a zpřesňování indikací s sebou přináší nutnost aktualizovat dříve publikované standardy vyšetření kapslovou endoskopií [1–3]. Předkládaný text je v souladu s guidelines ESGE publikovanými v roce 2010 [4] a ECCO publikovanými v roce 2009 [5].

Základní termíny a popis zařízení

Kapslová endoskopie je diagnostická metoda určená k vyšetření tenkého střeva, jícnu nebo tračníku založená na snímání a bezdrátovém přenosu endoskopického obrazu gastrointestinálního traktu po polknutí zařízení ve tvaru a velikosti kapsle. Diagnostický systém zahrnuje endoskopickou kapsli, systém antén, datarekordér, prohlížeč a pracovní stanici. V současnosti jsou v ČR pro vyšetření tenkého střeva k dispozici systémy několika firem: Given Imaging – Izrael (PillCamSB2^TM), Chongqing Jinshan Science and Technology Group – Čína (OMOM Capsule Endo-scopy^TM), IntroMedic – Korejská republika (MiroCam^TM) a Olympus – Japonsko (EndoCapsule^TM). Endoskopická kapsle je vlastní „endoskop“, tedy digitální snímací zařízení umístěné v plastikové kapsli o rozměrech 11 × 24 mm (MiroCam), 11 × 26 mm (PillCamSB2, EndoCapsule) nebo 13 × 27,9 mm (OMOM) a hmotnosti 3,4 g (PillCamSB2, MiroCam), 3,8 g (EndoCapsule) nebo 6 g (OMOM). Základem je videočip CMOS (Complementary Metal-Oxide Semiconductor) nebo CCD (Complementary Charge Device). Další součásti zařízení je optická soustava (optická kupole a čočka), zdroj studeného světla (diody LED – „Light Emitting Diode“), baterie, event. vysílač s anténou. Kapsle je v průběhu vyšetření posouvána peristaltikou trávicího traktu a snímá obraz s frekvencí 2–3 (MiroCam) snímky za vteřinu. Kapsle dále vysílá obrazová data po celou dobu funkce baterií (8–12 hod) a poté je vyloučena per vias naturales. Pouzdro kapsle je z bioplastu, který je odolný vůči změnám teplot a pH v oblasti gastrointestinálního traktu člověka. Použité baterie jsou stříbro­oxidové, tedy netoxické. Datarekordér je záznamové zařízení (harddisk nebo paměť typu CompactFlash) umožňující ukládání obrazových dat zachycených soustavou 8–14 antén, které jsou v průběhu vyšetření nalepeny přímo na břišní stěnu pacienta (eventuelně umístěny ve speciálním opasku – tzv. Sensor Belt). Prohlížeč umožňuje sledo­-vat průběh vyšetření (endoskopický obraz) v reálném čase. Pracovní stanici tvoří počítač s možností připojení datarekordéru umožňující stažení, vyhodnocení a uložení endoskopických obrazů. Prohlížecí software umožňuje nejen vyhodnocení a export nálezů ve formě obrázků či krátkých video­sekvencí, ale současně i zobrazení trajektorie pohybu kapsle tenkým střevem či její přibližnou polohu. Další možností je vyhledání obrázků s větším podílem červené barvy (lokalizaci suspektního krvácení), zobrazení barevně modifikovaného obrazu k zvýraznění patologických nálezů či odhad jejich velikosti. Součástí softwaru je i atlas endoskopických nálezů.

Retenční kapsle (Agile ^TM Patency Capsule – Given Imaging) je bio­degradabilní kapsle shodných rozměrů s kapslovým endoskopem (bez snímacího zařízení) složená z laktózy a barya a obsahující radiofrekvenční jádro. Kapsle je kryta nepropustnou membránou s výjimkou dvou propustných oken umožňujících po kontaktu se střevním obsahem její postupný rozpad v průběhu 30 hod. Tato kapsle slouží k testování průchodnosti gastro­intestinálního traktu před vlastním vyšetřením.

Příprava a průběh vyšetření

Standardní příprava tenkého střeva před vyšetřením kapslovou endoskopií zahrnuje příjem čirých tekutin a osmihodinové lačnění. Přehlednost sliznice je přesto často lokálně snižována přítomností tmavého střevního obsahu, bublin či zbytků potravy. Meta­analýzy dostupných studií prokazují nejen zlepšení přehlednosti sliznice tenkého střeva po použití přípravy (polethylenglykol, fosfátové soli), ale také zvýšení diagnostické výtěžnosti metody ­[6–7]. Přes dříve publikovaná data nebyl jednoznačně prokázán vliv střevní přípravy na kompletnost vyšetření a časy tranzitu kapsle žaludkem a tenkým střevem [6]. V současné době se přikláníme (především u pacientů vyšetřovaných pro krvácení do trávicího traktu z neurčeného zdroje a susp. ložiskové postižení tenkého střeva) k podání přípravy před vyšetřením kapslovou endoskopií s mírnou preferencí fosfátových solí (při respektování kontraindikací, jako alternativu volíme podání polyethylen­glykolu). Vzhledem k výrazné heterogenitě studií (různé režimy přípravy, metodika hodnocení přehlednosti sliznice, ale i diagnostické výtěžnosti) nelze jednoznačně upřednostnit některé dávkování přípravy. Doporučujeme tedy podání standardních dávek používaných v přípravě tračníku.

Prospěšné je podání simethikonu p.o. 20 min před vlastním vyšetřením k redukci množství bublin především v orální části gastrointestinálního traktu [8].

Riziko nekompletního vyšetření (cca u 20–30 % nemocných) [6,9] je vyšší u hospitalizovaných pacientů, anamnézy předchozího chirurgického výkonu, horší přípravy tenkého střeva a prodloužené pasáže kapsle žaludkem (> 45 min) [10]. V těchto případech je vhodné podání prokinetika (10 mg metoklopramidu v den vyšetření) a kontroly polohy kapsle prohlížečem.

Vyšetření lze provést ambulantně, za pobytu ve stacionáři, nebo při krátko­dobé hospitalizaci podle aktuálního klinického stavu a preferencí pacienta. Lékař poučí pacienta o průběhu vyšetření a ten poté podepíše informovaný souhlas s vyšetřením (mimo jména, rodného čísla pacienta a data vyšetření musí obsahovat základní informace o metodě, jejích přínosech a komplikacích, včetně rizika retence, způsobech řešení komplikací, včetně chirurgického řešení, alternativních diagnostických metod a kontaktního telefonní čísla či postupu v případě pozdějších obtíží či komplikací).

Vlastní vyšetření (obsluhu systému a asistence pacientovi) může provádět vyškolená endoskopická sestra. Před vyšetřením jsou základní data identifikující vyšetření a pacienta nahrána do datarekordéru. Na od­maštěnou a oholenou kůži břicha jsou vyšetřované osobě připevněny samolepicí antény v přesné lokalizaci podle schématu (neplatí v případě použití tzv. Sensor Beltu). Pacient se oblékne (doporučujeme volné, pohodlné oblečení, nejlépe s předním rozepínáním) a do opasku připevněného k tělu pacienta se umístí datarekordér, který se následně propojí s anténami. Po aktivaci endoskopické kapsle a ověření komunikace s datarekordérem ji pacient spolkne s douškem neperlivé vody. Po 60–90 min ověřujeme pasáž kapsle žaludkem pomocí prohlížeče (pokud je zařízení k dispozici). V případě perzistence kapsle v žaludku zvažujeme její zavedení do duodena pomocí gastroskopu. Pacient může pít za 2 hod (neperlivou vodu) a sníst lehké jídlo za 4 hod po polknutí kapsle, doporučení lze individuálně modifikovat dle polohy kapsle (při kontrolách prohlížečem, eventuelně po jejím endo­skopickém zavedení). V průběhu vyšetření pacient nekouří, nepoužívá mobilní tele­fon (alespoň ne v blízkosti antén) a vyhýbá se zdrojům silného elektro­magnetického pole (vyšetření pomocí MRI je před vyloučením endoskopické kapsle z těla kontraindikováno). Vyšetřovaná osoba se může volně pohybovat a vykonávat běžné denní aktivity. Po ukončení vyšetření (většinou signalizováno přímo na datarekordéru za 8–12 hod) je datarekordér vypnut, systém rozpojen a antény odlepeny. Data jsou přenesena do pracovní stanice. Pacient je poučen o předpokládané době odchodu kapsle per vias naturales (1–7 dní). Při nejistotě o vyloučení kapsle ve stolici po uplynutí 14 dnů a neúplném vyšetření tenkého střeva (záznam ukončen před dosažením céka) zjišťujeme možnou retenci kapsle pomocí skiaskopie či nativního RTG snímku břicha.

Vyhodnocení vyšetření

Vlastní vyhodnocení vyšetření provádí lékař (endoskopista se zkušeností s vyšetřením tenkého střeva) pomocí diagnostického softwaru, který umožňuje přehrávání endo­skopických videosekvencí (standardně v jednom až dvou oknech současně) s volitelnou rychlostí (eventuelně volíme auto­matický mód prohlížení), uložení, export a popis jednotlivých nálezů. Vyhodnocení provádíme v klidném prostředí s možností dostatečné koncentrace.

Systém zobrazuje přibližnou ak­tuální pozici kapsle (trajektorii průchodu kapsle v dvojrozměrném schématu či kvadrantovou lokalizaci). Indikátor červené barvy označuje lokality suspektní z krvácení. Celková doba vyhodnocení kolísá podle rychlosti prohlížení a doby vyšetření od 50 min do 2 hod. Standardní rychlost prohlížení nálezů je 5–15 snímků za sekundu.

Zpráva o vyšetření

Závěrečná zpráva o vyšetření kapslovou endoskopií by měla vždy obsahovat tyto údaje:

• a) data pacienta (jméno a příjmení, rodné číslo, kód zdravotní pojišťovny)
• b) údaje o vyšetření (zdravotnické zařízení, jméno lékaře a sestry, datum vyšetření)
• c) informace o diagnostickém systému (typ použité endoskopické kapsle, identifikační číslo kapsle)
• d) indikaci k vyšetření kapslovou endoskopií
• e) základní anamnestická data (včetně medikace – nesteroidní antiflogistika, u krvácení do GIT souhrnný počet podaných erytrocytárních mas, alergie, kouření a konzumace alkoholu), relevantní laboratorní vyšetření, přehled dosud provedených vyšetření
• f) nálezy a jejich lokalizace popsané pomocí standardní terminologie pro vyšetření kapslovou endoskopií (The Cap­sule Endoscopy Structured Terminology – CEST) [11], lokalizace časová (proximální, střední a distální třetina tenkého střeva), eventuelně kvadrantová
• g) základní časové charakteristiky vyšetření (čas pasáže kapsle žaludkem, tenkým střevem, dosažení céka, celková doba vyšetření)
• h) limitace vyšetření (přehlednost, kompletnost vyšetření)
• ch) komplikace vyšetření (technické, klinické)
• i) diagnostický souhrn
• j) doporučení dalšího postupu včetně návrhu způsobu řešení komplikací

Indikace k vyšetření

Základní indikace vyšetření tenkého střeva kapslovou endoskopií jsou krvácení do trávicího traktu z neurčeného zdroje, podezření na nádory tenkého střeva včetně vyšetření polypózních syndromů, Crohnova choroba tenkého střeva, celiakie, enteropatie z ne­steroidních antiflogistik.

Kapslová endoskopie je vysoce specializovaná metoda a zůstává i přes nepochybný přínos a minimální invazivitu na konci diagnostických algoritmů v případě, kdy předchozí vyšetření nebyla diagnostická. Výjimku tvoří některé pediatrické indikace, kde je kapslová endo­skopie spolu s MRI enterok­lýzou metodou první volby při podezření na onemocnění tenkého střeva.

Krvácení do trávicího traktu z neurčeného zdroje

Jako krvácení do trávicího traktu z neurčeného zdroje označujeme recidivující nebo pokračující krvácení do gastro­intestinálního traktu bez identifikace zdroje v dosahu standardních endo­skopických metod (gastroskopie a kolo­skopie). Krvácení se manifestuje melénou, enteroragií nebo hematemezou (akutní – zjevné; tzv. obscure overt gastro­intestinal bleeding), pozitivním testem stolice na okultní krvácení a/nebo sideropenickou anémií (chronické – okultní; tzv. obscure occult gastrointestinal bleeding). Přibližně 5 % všech krvácivých epizod do oblasti trávicího traktu má zdroj lokalizovaný mezi Treitzovým ­ligamentem a Bauhinskou chlopní. Až ve 40 % jsou zdrojem krvácení angiektazie, které jsou současně nejčastějším zdrojem krvácení u starších nemocných. Další možné zdroje jsou nádory tenkého střeva (nejčastější zdroj krvácení u pacientů mladších 50 let), vředy tenkého střeva (včetně ulcerace ektopické žaludeční sliznice Meckelova divertiklu), Dieulafoyova léze, varixy tenkého střeva, postiradiační enteropatie, haemo­succus pancreaticus aj.

Kapslová endoskopie je indikována jako další vyšetření po negativním výsledku gastroskopie a kolo­skopie. Dia­gnostická výtěžnost metody klesá s časovým odstupem od epizody krvá­cení, nejvyšší je v intrahemoragické fázi (respektive do 48 hod), proto kapslovou endoskopii provádíme co možná nejdříve, nejdéle však do 2 týdnů od posledních projevů [12]. Za optimální považujeme rozdělení nálezů podle potenciálu ke krvácení, kdy pouze nález lézí s vysokým hemoragickým potenciálem (angiektazie, ulcerace, tumory a varixy) lze označit jako diagnostický [13].

Přes poměrně vysoké riziko přehlédnutí zdroje krvácení u těchto nemocných v průběhu vstupní gastroskopie a koloskopie (až 26 % podle některých publikací [14]) nelze rutinní opakování standardní endoskopie doporučit, je ho ale potřeba individuálně zvažovat podle kvality předchozích vyšetření (přehlednost sliznic do D2 duodena a terminálního ilea). Význam kapslové endoskopie spočívá především v racionalizaci dalšího vyšetřovacího a léčebného postupu. Umožňuje včasné a cílené provedení dalších invazivnějších terapeutických endoskopických (hluboká (jedno/dvojbalonová, spirální entero­skopie) či intraoperační enteroskopie) nebo RTG metod (angiografie), případně přímo chirurgické řešení. Lokalizace nálezu zobrazeného kapslovou endoskopií umožňuje také volbu optimálního přístupu při následné balonové enteroskopii (orální do 50 %, anální nad 50 % tranzitního času tenkým střevem) s vysokou pravděpodobností dosažení léze v průběhu jediného vyšetření [15].

V případě negativního nálezu kapslové endoskopie je riziko opětovného krvácení relativně nízké (6–11 %). U pacientů s recidivou či pokračujícím krvácením a negativní kapslovou endo­skopií je potřeba individuálně zvažovat další diagnostický postup (v případě nízkého rizika přehlédnutí zdroje krvácení v průběhu předchozích standardních endoskopií především opakování kapslové endoskopie či provedení hluboké enteroskopie). Opakovaná kapslová endoskopie má vysokou diagnostickou výtěžnost především při změně charakteru krvácení z okultního na zjevné či při poklesu hemoglobinu o více než 40 g/l [16].

Alternativní vyšetření u pacientů s krvácením do GIT z neurčeného zdroje

Vzhledem k horší zobrazitelnosti především perivaterské oblasti doplňujeme v případě podezření na krvácení v oblasti duodena ještě vyšetření duodenoskopem. V případě krvácení u pacientů po operacích žaludku a střev s vy­tvořenými bypassy a slepými kličkami (Roux-en-Y gastro­enteroanastomóza) je vyšetřením první volby hluboká enteroskopie (jedno/dvojbalonová, spirálová enteroskopie). Pokud je krvácení masivní s rychlou progresí do hemo­dynamické nestability či šoku je potřeba zvažovat (jako alternativu ke kapslové endo­skopii) vyšetření s tera­peutickým potenciálem (hluboká enteroskopie či angiografie). U pacientů s okultním krvácením do trávicího traktu z ne­určeného zdroje je alternativou dalšího vyšetření tenkého střeva po negativní gastro- a koloskopii (především u starších nemocných s antikoagulační léčbou, horší prognózou apod.) substituce preparáty železa. Teprve po selhání tohoto postupu vyžaduje progrese anémie další vyšetření, v těchto případech miniinvazivní kapslovou endoskopií.

Nádory tenkého střeva

Kapslová endoskopie je indikována u pacientů s podezřením na neobstruktivní tumor tenkého střeva. Většina pacientů s nádory tenkého střeva zjištěnými kapslovou endoskopií je vyšetřována pro krvácení do trávicího traktu z neurčeného zdroje. Podle charakteru nálezu a jeho lokalizace doplňujeme dále push- či hlubokou entero­skopii s odběrem histo­logie nebo indikujeme přímo chirurgické řešení (případně v kombinaci s intra­operační enteroskopií). Vyšetření hlubokou entero­skopií zvažujeme také (vzhledem k relativně vysokému počtu falešně negativních nálezů kapslové endo­skopie a riziku přehlédnutí nádoru dle některých studií [17]) u pacientů s negativním výsledkem kapslové endo­skopie, u kterých přetrvává vážné podezření na nádorové postižení tenkého střeva. Nejčastěji zjišťovanými nádory tenkého střeva jsou adeno­karcinom, gastrointestinální stromální nádory, neuroendokrinní tumory a lymfomy tenkého střeva, loka­lizovány jsou nejčastěji v jejunu.

Familiární polypózy s postižením tenkého střeva

Riziko vzniku nádorových i nenádorových komplikací polypů tenkého střeva u pacientů postižených familiárními polypózami snižuje pravidelná dispenzarizace tenkého střeva. Senzitivita kapslové endoskopie je srovnatelná pro polypy o velikosti > 15 mm s MRI enterografií a vyšší pro drobné polypy < 15 mm [18]. MRI entero­grafie je schopna přesněji určovat velikost a loka­lizaci polypů [18].

U pacientů s Peutzovým-Jeghersovým syndromem nahradila mini­invazivní kapslová endoskopie (prováděná průměrně v dvouletých intervalech od 10–15 let věku) tradiční RTG vyšetřovací metody (enteroklýza) ohrožující nemocné vysokou kumulativní dávkou rentgenového záření a současně limitované v této indikaci relativně nižší senzitivitou [19]. Zařazení kapslové endoskopie do dispenzárního programu pomáhá opti­málnímu načasování enteroskopie (intraoperační či hluboké) a určení provedení hluboké enteroskopie (orální nebo anální přístup) s následným endo­skopickým či chirurgickým odstraněním polypů rizikových vznikem komplikací (větších než 10–15 mm).

U pacientů s familiární adenomatózní polypózou jsou součástí dispenzárního programu pravidelná vyšetření duodena a proximálního tenkého střeva. Vzhledem k horší přehlednosti oblasti Vaterovy papily a peri­vaterské oblasti není kapslová endoskopie vhodná k detekci ampulomů či adenomů duodena. Kapslová endoskopie je využitelná k identifikaci polypů je­juna a ilea u pacientů s těžkým postižením duodena (stadium III a IV Spigel­manovy klasifikace) [20]. Možné je zavedení kapsle v průběhu endoskopie při dispenzarizaci. Orientační určení lokalizace polypů umožňuje rozhodnout mezi push a intraoperační či hlubokou enteroskopií (orálním či análním přístupem) v dalším kroku.

Crohnova choroba

Kapslová endoskopie má vyšší diagnostickou výtěžnost pro slizniční léze než klasické RTG metody vyšetření tenkého střeva (enteroklýza, ­CT/MRI entero­grafie) u pacientů se suspektní nebo známou nestenozující Crohnovou chorobou tenkého střeva ­[21–24]. Hlavní limitace metody jsou nemožnost odběru biopsií a zobrazení pouze změn slizničního povrchu bez možnosti hodnocení postižení stěny střevní a okolí.

Suspektní Crohnova choroba tenkého střeva

Kapslová endoskopie je indikována u pacientů se suspektní Crohnovou chorobou tenkého střeva [25], u kterých nebylo vyšetření terminálního ilea v průběhu koloskopie a RTG vyšetření tenkého střeva (CT nebo MRI enterografie/enteroklýzy) diagnostické. Dia­gnóza Crohnovy choroby nemůže být založena pouze na endoskopickém obrazu, ale je postavena na kombinaci endoskopických, RTG, laboratorních a klinických nálezů. Negativní kapslová endoskopie má vysokou negativní prediktivní hodnotu pro aktivní Crohnovu chorobu tenkého střeva. Endo­skopické nálezy kompatibilní s Crohnovou chorobou tenkého střeva (aftózní léze, eroze, ulcerace, zánětlivé polypy, stenózy) jsou nespecifické a je nutné vždy vylučovat další příčiny postižení tenkého střeva především nesteroidními antiflogistiky (NSAID apod.). V literatuře popisovaná endoskopická kritéria Crohnovy choroby a hodnocení její tíže nejsou dosud ověřena na větších souborech nemocných nebo jsou příliš komplikovaná pro použití v běžné klinické praxi [26,27].

Známá Crohnova choroba tenkého střeva

Kapslová endoskopie je u pacientů se známou Crohnovou chorobou tenkého střeva indikována, pokud jsou výsledky ostatních endoskopických (ileo­skopie) nebo RTG vyšetření ­(CT/MRI enterografie) nejasné a pokud průkaz aktivity choroby v tenkém střevě povede ke změně léčby. Před vlastním vyšetřením endoskopickou kapslí je nutné vyloučení klinicky významné stenózy tenkého střeva. U pacientů s podezřením na postoperační rekurenci Croh­novy choroby v tenkém střevě je indikována, pokud je standardní endo­skopické vyšetření (ileoskopie při koloskopii) kontra­indikované či neúspěšné. Potenciální role kapslové endo­skopie v identifikaci slizničního hojení po léčbě musí být ještě upřesněna. Kapslová endo­skopie se může uplatnit v rámci diferen­ciální diagnostiky Croh­novy nemoci a indeter­minované kolitidy, zvláště před plánovanou rekonstrukční operací (proktokolektomie a ileo-pouch-anální anastomóza).

Enteropatie z nesteroidních antiflogistik

Vysoká diagnostická výtěžnost kapslové endoskopie pro drobné a povrchové léze umožňuje její využití také v identifikaci endoskopických projevů enteropatie z nesteroidních antiflogistik.

Postižení tenkého střeva u nemocných užívajících NSAID je častější, než se dříve předpokládalo (prevalence endoskopicky identifikovatelného postižení tenkého střeva je u těchto pacientů okolo 60 %).

Enteropatie z nesteroidních anti­flogistik patří do diferenciální diagnostiky především u nemocných se zjevným či okultním krvácením do GIT z neurčeného zdroje a nejasnou hypo­proteinemií. Kapslová endoskopie představuje v současné době nejpřínosnější miniinvazivní vyšetřovací metodu k její identifikaci. Endoskopický nález může být abnormální, ale necharakteristický. Typickou, avšak vzácnou lézí jsou koncentrické prstence (1–2 mm silné), u kterých je vazivová membrána kryta normální sliznicí.

Celiakie

Kapslová endoskopie má vysokou senzitivitu i specificitu pro identifikaci ­celiakie, respektive jejích typických endo­skopických znaků [28–30]. Přesto vzhledem ke klíčovému postavení histo­logického vyšetření v její dia­gnostice může být kapslová endo­skopie použita především k identifikaci komplikací celiakie (lymfom, adenokarcinom, ulcerózní jejunoileitida). Ačkoli dosud nelze plošné nasazení kapslové endoskopie v pravidelné dispenzarizaci nemocných s celiakií jednoznačně doporučit (omezené literární údaje), vzhledem k minimální invazivitě, možnosti ambulantního provedení a vzhledem k vysoké shodě s histo­logickými nálezy ji považujeme v této indikaci za va­riantu klasické push či hluboké entero­skopie (tato je indikována následně selektivně na základě nálezu kapslové endo­skopie). Provedení kapslové endo­skopie zvažujeme optimálně po jednom roce bez­lepkové diety. V případě přetrvávání endo­skopických známek atrofie sliznice tenkého střeva, eventuálně v případě suspektní komplikace, je poté indikováno provedení cíleného entero­skopického vyšetření s opakovaným odběrem biopsií. Po dosažení klinické, laboratorní a endo­skopické remise je vhodné vyšetření kapslovou endoskopií zopakovat za 5 let. U pacientů s refrakterní sprue doporučujeme zvažovat kontrolní vyšetření endoskopickou kapslí každý rok a provedení kontrolního histologického vyšetření vždy při podezření na komplikaci eventuálně jednou za dva roky.

Pediatrické indikace

Kapslová endoskopie je bezpečná a velmi dobře tolerovaná metoda také u dětských pacientů. Nejčastější indikace kapslové endoskopie u dětí jsou podezření na Crohnovu chorobu tenkého střeva, krvácení do trávicího traktu z neurčeného zdroje a familiární střevní polypózy [31,32]. Vzhledem k potenciálnímu riziku obtížné pasáže kapsle přes pylorus a ileocekální chlopeň je vyšetření současnými typy endoskopických kapslí vyhrazeno pro děti od 10 let věku. Vyšetření mladších dětí je nutné posuzovat individuálně.

Kontraindikace

Základní podmínkou k provedení vyšetření kapslovou endoskopií je souhlas s vyšetřením vyjádřený podepsáním informovaného souhlasu s vyšetřením svéprávnou a informovanou osobou (eventuálně zákonným zástupcem nezletilého či nesvéprávného pacienta). Bez tohoto souhlasu je provedení vyšetření absolutně kontra­indikováno. Další absolutní kontra­indikace vyšetření jsou mechanický ileus, perforace trávicí trubice a těhotenství. Stenózy a píštěle tenkého střeva, polykací obtíže, Zenkerův divertikl, divertikulóza tenkého střeva a celkově špatný klinický stav pacienta jsou kontraindikace relativní. V průběhu vyšetření je ­kontraindikováno provedení MRI. Dříve zvažované interference mezi kapslovým endoskopem a kardiostimulátorem/implantabilním kardioverterem defibrilátorem nebyly opakovaně prokázány. Přítomnost tohoto elektronického zařízení tedy vyšetření kapslovou endoskopií nekontraindikuje [33,34].

Komplikace, jejich prevence a řešení

Závažné komplikace vyšetření kapslovou endoskopií jsou výjimečné a lze jim často úspěšně předcházet. Zásadní je identifikace rizikových skupin pacientů ještě před indikací vyšetření kapslovou endoskopií a jejich monitorování v průběhu vyšetření, eventuelně modifikace vlastního vyšetření.

Technické komplikace vyšetření

V průběhu vyšetření může dojít k poruše systému kapslové endoskopie s výpadkem nahrávání či poruchou zpracování dat. Před polknutím endoskopické kapsle proto vždy ověřujeme spojení kapsle s datarekordérem a funkci kapsle (pravidelné blikání osvětlovacích diod kapsle).

Klinické komplikace vyšetření

Závažné klinické komplikace vyšetření (především retence kapsle) se vyskytují u 0,5–4 % vyšetření. Retence endo­skopické kapsle je definována jako uvíznutí kapsle v gastrointestinálním traktu na dobu delší než dva týdny. Retenci je nutné odlišovat od lokálních abnormalit pasáže (regional transit abnormalities), které jsou definovány jako přetrvávání kapsle v jednom segmentu střeva nejméně 60 min. Retence kapsle je většinou asymptomatická a nevyžaduje akutní intervenci. Diagnostikována je pomocí nativního RTG snímku břicha či skiaskopického vyšetření.

Před vlastním vyšetřením je vhodné vytipovat pacienty s vyšším rizikem retence (Crohnova choroba, tumory tenkého či tlustého střeva, postiradiační či ischemická enteritida, břišní operace v anamnéze, známá obstrukce či užívání nesteroidních antiflogistik v anamnéze).U všech těchto pacientů je vhodné provést před kapslovou endoskopií další vyšetření tenkého střeva (enteroklýza, CT či MRI enterografie) k vyloučení stenózy. Alternativou RTG vyšetření se měla stát u rizikových pacientů retenční kapsle (Patency Capsule^TM, Given Imaging). Výsledky po­užití však byly rozporuplné a dokonce bylo tímto systémem prezentováno několik případů obstrukce trávicí trubice. Uvíznutí retenční kapsle nové generace (Agile ^TM Patency Capsule – Given Imaging) je možné zjistit pomocí přenosného detekčního zařízení identifikujícího radiofrekvenční signál a následně provedenou skia­skopií. Pokud dojde k včasné a nebolestivé pasáži (intaktní) retenční kapsle nebo není eventuelně prokazována přítomnost radiofrekvenčního jádra v těle po 32–38 hod, lze provést vyšetření video­kapslí [35].

V případě kontraindikace vyšetření kapslovou endoskopií z důvodu stenózy tenkého střeva a při nediagnostickém nálezu na předchozím RTG vyšetření zvažujeme provedení invazivnějších endoskopických vyšetřovacích metod (hluboké či intraoperační enteroskopie).

Při potvrzené retenci kapsle přicházejí v úvahu terapie endoskopická, chirurgická nebo konzervativní (medikamentózní ovlivnění stenózy). Gastro­skopicky lze řešit situaci, kdy kapsle uvízne v orálnějších partiích traktu (porucha evakuace žaludku). V případě včasné identifikace takové komplikace lze kapsli zavést do duodena endo­skopicky. Kapsli lze zavést do jícnu a duodena s využitím převlečné trubice nebo bez ní endoskopicky i u pacientů, kteří ji z různých důvodů (dysfagie, anatomické abnormality, Zenkerův divertikl) nejsou schopni polknout. Pokud dojde k retenci kapsle v distálnějších partiích gastrointestinálního traktu, je možné kapsli extrahovat hlubokou enteroskopií, či jako poslední možnost chirurgicky. V určitých případech (Croh­nova choroba, entero­patie z nesteroidních antiflogistik) je možné se pokusit o konzervativní řešení retence pomocí medikamentózní terapie (glukokortiko­steroidy, biologická léčba, přerušení medikace nesteroidními antiflogistiky).

Další závažné komplikace vyšetření jako aspirace či rozpad retinované kapsle, mechanický ileus nebo perforace gastrointestinálního traktu jsou raritní.

Návaznost dalších vyšetření

Pracoviště provádějící kapslovou endo­skopii musí provádět nebo mít bezprostřední návaznost na pracoviště provádějící intraoperační a hlubokou enteroskopii (jedno/dvojbalonová, spirální enteroskopie). Nezbytností je také těsná spolupráce s chirurgem.

Evidence vedlejších příhod a komplikací

Každá nestandardní situace (subjektivně vnímaná pacientem či objektivně zjistitelná) vzniklá v příčinné či časové souvislosti s endoskopickým vyšetřením musí být zaznamenána. Mezi závažné komplikace patří ty, které vyžadují zvláštní léčebný zákrok, hospitalizaci či prodloužení hospitalizace. Závažné komplikace vyžadují archivaci a statistické vyhodnocování.

Závěr

Kapslová enteroskopie představuje spolu s hlubokou (jedno/dvojbalonovou či spirální) enteroskopií základní diagnostický nástroj při podezření na onemocnění tenkého střeva. Technický rozvoj metody směřující ke stále kvalitnější optice a zobrazení, automatickým systémům vyhodnocení obrazu, možnostem ovlivňování pohybu kapsle a dále nárůst informací o metodice, indikacích, kontraindikacích a rizicích s sebou přináší množství nových postřehů a poznatků, které jsme se snažili přehledně včlenit do výše uvedeného textu s cílením na praktické využití metody. Další pokrok medicínský i technický může v blízké době významně tato doporučení měnit a modifikovat.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Práce vznikla v rámci řešení VZ MZO 00179906 a byla částečně z tohoto projektu podpořena.

Doručeno/Submitted: 26. 3. 2011
Přijato/Accepted: 27. 3. 2011

MUDr. Ilja Tachecí, Ph.D.
II. interní klinika LF UK a FN
Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové
tacheci@gmail.com