Jak postupovat v případě nálezu karcinomu v endoskopickém resekátu z tlustého střeva a rekta?

Souhrn

Nález invazivního karcinomu v endoskopickém resekátu musí vést endoskopistu ke kompletní evaluaci histologických a endoskopických parametrů léze, osobního rizika nemocného a případného operačního rizika. Ve většině případů je dostatečná endoskopická resekce případně doplněna lokálními ablačními technikami a následným sledováním. Chirurgická resekce zůstává volbou pro nemocné s nízkým operačním rizikem a nepříznivými histologickými a endoskopickými charakteristikami léze.

Klíčová slova:
endoskopie – trávicí systém – resekce – kolorektální karcinom

Vzhledem k vysoké úspěšnosti metod endoskopické resekce v léčbě časných neoplazií tlustého střeva a rekta se v posledních letech endoskopisté častěji setkávají s histopato­logickým nálezem invazivního karcinomu uvnitř resekátu. V minulosti byla na základě tohoto nálezu velmi často bez dalších klinických rozvah indikována následná chirurgická resekce pro obavy z recidivy tumoru, případně z jeho možných metastáz v lymfa­tických uzlinách. Toto sdělení je zaměřeno na rozbor základních kritérií, na kterých je postavena rozvaha a stanovení další strategie léčby u těchto nemocných.

V případě nálezu karcinomu v resekátu je pro optimální stanovení dalšího postupu rozhodující správně vyhodnotit rizika recidivy či progrese neoplazie u nemocného a porovnat je s riziky dalšího invazivního řešení (endo­skopického či chirurgického). Nezbytné je také přesně posoudit rizika nekurativní terapie. Recidiva neo­plazie či její lokální progrese může být u části nemocných v budoucnu opět kurativně řešena endoskopicky nebo chirurgicky. K správné evaluaci rizik se zaměřujeme na posouzení následujících parametrů: histologické a endo­skopické charakteristiky léze, komorbidity nemocného, typ a rizika případného endoskopického a operačního výkonu.

Histologické parametry léze

Klíčové je správné posouzení histo­logického preparátu dle revidované Vídeňské klasifikace gastrointestinálních neoplazií (tab. 1) [1]. Pro tlusté střevo a rektum platí, že pouze nález submukózně invadujícího karcinomu (kategorie 5) přináší riziko možného vzniku lymfatických metastáz. V popisech patologů jsou stále užívány termíny jako „karcinoma in situ“ nebo „intra­mukózní karcinom“ přesto, že by měly být pro posuzování rizika lymfatických meta­stáz řazeny zásadně do kategorie 4 jako ekvivalenty high-grade dysplazie. K těmto lézím je tedy třeba přistupovat jako k lokální neoplazii bez možnosti šíření mimo lumen střeva.

V případě submukózně invadujícího karcinomu (kategorie 5) je riziko meta­stáz v lymfatických uzlinách závislé na hloubce invaze neoplazie do submukózy. Při invazi pouze do svrchních vrstev submukózy (sm1, < 1000 µm) je riziko metastáz do 1 % [2]. Při hluboké submukózní invazi pak pravdě­podobnost vzrůstá až na 23 % [3,4]. Pro klinickou praxi je velmi přínosné, pokud patolog dokáže v preparátu hloubku invaze změřit a dokumentovat (obr. 1). Toto měření samozřejmě může být nepřesné především v případech, kdy endoskopista nesprávně označil bázi resekátu.

Další nepříznivé histopatologické znaky zahrnují nízký stupeň diferenciace, přítomnost lymfangioinvaze (obr. 2) a infiltraci resekční linie preparátu karcinomem. Resekční linie může být změněna koagulačním proudem, proto jsou na rozsah bezpečného lemu bez karcinomu v okolí resekce různé názory. Někteří autoři vyžadují 1–3 mm, jiným stačí čistá resekční linie [5,6]. Ko et al v souboru 38 nemocných s histologicky pozitivní resekční linií, avšak endoskopicky hodnocenou kompletní resekcí, neprokázali při dvouletém sledování žádnou recidivu ani vzdálenou metastázu [7]. V novějších pracích se objevuje nový nepříznivý patologický parametr pro predikci lymfatických metastáz kolorektálního karcinomu, tzv. „tumor budding“ (pučení tumoru). Jedná se o ztrátu koheze epiteliálních buněk a mesenchymální dediferenciaci buněk na okraji karcinomu [8]. Rutinní posuzování tohoto histo­logického parametru není v ČR zatím zavedeno. Histo­logické rizikové znaky a jejich prognostický význam jsou uvedeny v tab. 2. V přítomnosti příznivých znaků je riziko recidivy karcinomu dle recentních dat Winawera v současnosti velmi nízké a je odhadováno na 0,6 % u polypoidních (Ip) a na 1,6 % u přisedlých (Is) karcinomů [9].

Endoskopické parametry léze

U pacientů průměrného rizika je malignizovaný polyp nebo plošná léze nálezem relativně vzácným a nepřesahuje počet 1 % kolonoskopií [10]. Nejspolehlivějším prediktorem rizika invazivního karcinomu je velikost léze [11]; z makroskopického vzhledu léze je riziková morfologie 0-IIc u plochých lézí a pokročilé invazivní typy pit pattern (IIIs a V). Cílem endo­skopické léčby je kompletní odstranění neoplazie metodou endoskopické resekce. Nejčastěji používanou metodou je v případě stopkatého polypu endoskopická polypektomie, v případě přisedlého polypu či ploché léze metody endoskopické mukózní resekce či endo­skopické submukózní disekce a jejich va­rianty [12]. Pokud nepo­užíváme metodu endo­skopické submukózní disekce, jejíž použití v tlustém střevě a rektu je v ČR doposud výjimečné [13], pak u endo­skopické mukózní resekce lézí větších než 20 mm provádíme obvykle resekci po částech [14] (obr. 3,4). Pro histopatologické vyšetření je pak nezbytná extrakce a mikro­skopická evaluace „nejpokročilejších“ částí léze (obr. 5), kterými jsou obvykle její vkleslá, nebo naopak vyvýšená část [4].

K posouzení resekability lézí s plošnou komponentou je v tlustém střevě a v rektu rutinně používána přítomnost elevace léze po submukózní injekci fyziologického roztoku (tzv. „lifting sign“) (obr. 6) [15]. K přesnému posouzení hloubky invaze před endo­skopickou léčbou lze rovněž úspěšně použít ultrazvukové miniproby [16]. Po provedení výkonu je třeba zhodnotit, zda bylo kompletní odstranění karcinomu (resekce R0). To je obvykle možné jednoznačně prohlásit pouze při en-bloc resekci. V případě resekcí po částech je rozhodující, jestli byla alespoň provedena R0 resekce karcinomu uvnitř adenomatózní léze. K tomuto posouzení nám může velmi pomoci analýza provedených endo­skopických snímků spodiny po resekci (obr. 7), nebo bezprostředně odebrané klešťové biopsie ze spodiny léze. Pokud má endoskopista podezření na možnost invazivního karcinomu v resekátu, je také výhodné označit místo v tlustém střevě tetováží pro orientaci endo­skopisty při následující kontrole a chirurga při případné resekci. Pro plánování další strategie léčby a dispenzarizace je samozřejmě důležitá lokalizace neoplazie (endoskopicky invazivnější postupy lze při případném ošetření recidivy obvykle dobře uplatnit v rektu, hůře pak v proximálním tlustém střevě).

Rizika operačního výkonu a komorbidity nemocného

Resekce tlustého střeva a rekta pro kolo­rektální karcinom jsou výkony s nezanedbatelnou morbiditou a mortalitou. Tyto výkony jsou Evropskou kardio­logickou společností řazeny mezi operace se středním kardio­vaskulárním rizikem s 30denní kardiovaskulární mortalitou 1–5 % [17]. Mortalita resekce u padesátiletého nemocného bez dalších komorbidit je odhadována na 0,2–2 % [18]. Ve velkém souboru Longa z 90. let byla morbidita kolektomie 28 % a mortalita 5,7 % [19]. Recentní data Hinojosy ukazují pokles pooperační mortality v minulé dekádě až na 1,4 %, morbidita však zůstává stále stejně vysoká [20]. Laparo­skopická i klasická operativa má v této indikaci obdobnou mortalitu i morbiditu. Laparo­skopická resekce má výhodu menší invazivity a kratšího pobytu v nemocnici, avšak nevýhodou je delší operační čas [21]. Specifickou skupinou s horší prognózou jsou staří nemocní. Faiz et al ve svém souboru 90letých nemocných s elektivní resekcí kolo­rektálního karcinomu zaznamenali 30denní mortalitu 13 % a roční pak přes 30 % [22]. U všech nemocných s komorbiditami je před endo­skopickou nebo chirurgickou léčbou potřeba pečlivě zvážit i rizika před­operačních a peroperačních úprav proti­destičkové a antikoagulační terapie [23]. Samostatnou problematikou je nutriční příprava a rehabilitace nemocného před nitrobřišním chirurgickým výkonem a po něm [24].

Osobní riziko nemocného

Specifický postup s důrazem na invazivní řešení a intenzivní pooperační endo­skopické a klinické sledování je nutno volit u nemocných z vysokorizikových skupin. Jedná se o nemocné s osobní či rodinnou anamnézou kolo­rektálního karcinomu, nemocné s Lynchovým syndromem a nemocné se sneseným karcinomem v terénu nespecifického střevního zánětu (obr. 8) [25].

Doporučený klinický postup

Zhodnocení všech rizik a volba dalšího postupu by vždy měla být mezi­oborovou záležitostí s centrálním postavením endoskopisty-gastroentero­loga, který podává nemocnému finální doporučení. Klinický stav nemocného a riziko operačního výkonu by měly být posouzeny internistou (kardiologem), chirurgem a onkologem. Pro přesné objasnění rozsahu provedeného endoskopického výkonu je pak velmi přínosné posouzení fotodokumentace endoskopického výkonu i histopatologického nálezu. Na základě těchto konzultací na našem pracovišti postupujeme následujícím způsobem:

1. Nemocní s high-grade dysplazií [synonyma: karcinom in situ, intra­mukózní karcinom (kategorie 4 dle Vídeňské klasifikace)]: jde o „nepravou maligní lézi“, a proto preferujeme vždy ­endoskopickou resekci, případně doplněnou lokálními ablativními technikami (argonová plazmakoagulace), a to i v případě recidivy nebo reziduálního ­ložiska. Chirurgická resekce je indikována pouze tehdy, pokud je endo­skopické řešení technicky nemožné a nemocný má současně nízké operační riziko.
2. Nemocní s maligními lézemi (T1 kar­cinomy) s příznivými histo­logickými a endo­skopickými parametry a kompletní endoskopickou (R0) resekcí: preferujeme endoskopickou léčbu a následné endoskopické sledování. Chirurgickou resekci doporučujeme pouze v případech vysokého osobního rizika nemocného a současně nízkého operačního rizika.
3. Nemocní s maligními lézemi (T1 karcinomy) s nepříznivými histologickými a endoskopickými parametry a/nebo inkompletní endoskopickou resekcí: preferujeme vždy chirurgickou resekci, pokud ji ovšem umožňuje klinický stav nemocného.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doručeno/Submitted: 8. 7. 2011
Přijato/Accepted: 25. 7. 2011

MUDr. Petr Vítek
Beskydské gastrocentrum Interní oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o.
El. Krásnohorské 321 738 01 Frýdek-Místek
vitek-petr@seznam.cz