Postavení a výtěžnost koloskopie v rámci screeningového programu založeného na testu na okultní krvácení (TOK) ve stolici

Souhrn

Úvod, cíl studie: Kolorektální karcinom je jednou z nejzávažnějších malignit. Screening může redukovat jeho incidenci i mortalitu až po desítky procent. Každý region by měl optimalizovat screening vzhledem k daným podmínkám. Cílem prospektivní multicentrické studie bylo podat přehled záchytu kolorektálních neoplazií a posoudit potenciál koloskopie a screenin­gového programu.

Výsledky:
Vyhodnotili jsme 3 400 následných koloskopií provedených v letech 2009–2010. Dosažení céka se ve čtyřech pracovištích pohybovalo mezi 89 a 93 %, terminálního ilea mezi 73 a 87 %. Obě hodnoty byly významně vyšší než ve studii z roku 2005/2006. Výskyt pokročilých neoplazií ve věkových kategoriích < 40 let, 40–45, 45–50 a > 50 let byl 0,9 %, 4,4 %, 12 % a 38,1 %. Nejčastější lokalizace pokročilých neoplazií byla rektosigma následovaná colon ascendens a cékum. Jen málo přes 50 % pokročilých neoplazií bylo potenciálně v dosažení sigmoidoskopu. Ve věku nad 40 let jsme hodnotili 2 126 kolo­skopií. 564 (26,5 %) bylo indikováno v rámci screeningu. Podíl žen na screeningu byl 43,4 %, výskyt pokročilých neoplazií byl u žen 15,5 %, u mužů 19,1 %. U screenovaných osob udávajících pozitivní rodinnou anamnézu byl výskyt pokročilých neoplazií 4,3 %, u ostatních 32,6 %. V rámci screeningu po pozitivním TOK byl výskyt pokročilých neoplazií 21,2 % u primárních koloskopií 13,1 % a po neg. TOK 7,4 %. Průměrný věk v době screeningových koloskopií byl 50 let, u diagnostických koloskopií 58 let, u screeningových s pozitivní rodinnou anamnézou 45 let a screeningových s negativní rodinnou anamnézou 52 let.

Závěr:
Poměr screeningových koloskopií vzhledem k symptomatickým indikacím byl nad 40 let přibližně čtvrtinový a za čtyři roky se nezměnil. Zvýšila se schopnost dosažení céka i terminálního ilea. Záchyt kolorektálního karcinomu i jeho prekurzorů byl neobyčejně vysoký ve všech podskupinách. Poměrně značná část pokročilých neoplazií byla lokalizována mimo potenciální dosah sigmoidoskopu. Ve screeningu převažují muži, velký je poměr vyšetřovaných s pozitivní rodinnou anamnézou. Malou výtěžnost screeningu při pozitivní rodinné anamnéze lze vysvětlit významně nižším věkem. K vyšetření patrně přichází dříve, protože jsou o riziku informováni.

Klíčová slova:
kolorektální karcinom – screening – koloskopie – test na okultní krvácení (TOK) – rodinná anamnéza

Úvod, cíl

Kolorektální karcinom je jednou z nejčastějších malignit v naší civilizační oblasti v důsledku rychlého nárůstu výskytu v souvislosti se vzrůstající životní úrovní v posledních dekádách. V Evropě a USA se v tomto roce očekává onemocnění přibližně 540 000 obyvatel a 250 000 následných úmrtí. Výskyt je nevyhnutelně regionálně různý, přičemž ČR, Slovensko a Maďarsko se umísťují na vrcholu statistik. V ČR byla v roce 2007 incidence u mužů přibližně 75 nových diagnóz a mortalita 40 případů na 100 000 obyvatel. Vzhledem k relativně pomalému růstu a snadné vizualizaci této malignity je reálná šance výskyt kolo­rektálního karcinomu i úmrtnost výrazně snížit odhalováním časných a premaligních stadií ­screeningem. Většina národních a oborových standardů a oficiálních progra­mů doporučují obvykle pouze vyšetření endo­skopická a vyšetření stolice na okultní krvácení. Ústřední metodou všech programů zůstává kolo­skopie, která vedle zobrazení umožňuje odběr histo­logických vzorků a metodou poly­pektomie i účinnou léčbu časných lézí. Vzhledem k velmi odlišným epidemio­logickým údajům a různému charakteru zdravotní péče je důležité, aby každý stát disponoval vlastními přesnými daty o výskytu kolo­rektálního karcinomu a účinnosti jednotlivých dia­gnostických a terapeutických modalit. Doporučení totiž nelze paušalizovat a automaticky předjímat. Z toho vyplývá obecný záměr grantové studie, jejíž výsledky předkládáme. Konkrétními cíli bylo zjistit kvalitu a způsob provádění koloskopie, posoudit výskyt neoplastických lézí a maligních pre­kurzorů, jejich lokalizaci a záchyt screenin­gem, vliv rodinné anamnézy a určit, nakolik se screeningová doporučení promítají do kolo­skopické praxe.

Metodika a soubor nemocných

Studie se zúčastnilo 24 endoskopistů ze čtyř terciárních endoskopických center v různých lokalitách. V prospektivní multicentrické studii jsme hodnotili protokoly následných koloskopií prováděných v roce 2009–2010. Hodnotili jsme výskyt neoplazií ve čtyřech věkových kategoriích, ve všech podrobných aspektech pak pouze protokoly vyšetřovaných starších 40 let. Jako velké polypy jsme hodnotili neoplazie > 1 cm v průměru. Jako pokročilé adenomy jsme hodnotili podle stejného kritéria, případně i menší polyp, pokud se při histo­logickém vyšetření nalezla významná vilózní komponenta či dysplazie vysokého stupně. Jako pokročilé neo­plazie jsme posuzovali pokročilé adenomy a karcinomy. Jako pozitivní rodinnou anamnézu jsme hodnotili onemocnění kolorektálním karcinomem přímého rodinného příslušníka prvního řádu. Vyloučili jsme nemocné s polypózami, Lynchovým syndromem a nespecifickými střevními záněty. Studie byla schválena institucionálními etickými komisemi. Statistická analýza byla provedena λ2 a párovým t-testem. 167 ze 3 567 protokolů jsme vyloučili ze zde prezentované analýzy pro formální pochybení.

Výsledky

Charakteristika souboru, kvalita koloskopie, premedikace

Celkem bylo na čtyřech ­endoskopických centrech v roce 2009–2010 provedeno 3 567 a do konečné analýzy zahrnuto 3 400 následných koloskopií. 167 protokolů bylo vyřazeno pro neúplné vyplnění či nestandardní terminologii. Dosažení vrcholu céka se na jednotlivých pracovištích pohybovalo od 89–93 % (průměr 90,5 %), dosažení teminálního ilea mezi 73 a 87 % (průměr 78 %) a poměr scree­ningových koloskopií k dia­gnostickým byl mezi 8 a 27,1 % (průměr 18,6 %). 857 (25,1 %) výkonů bylo provedeno bez premedikace. Srovnání jednotlivých pracovišť ukazuje tab. 1.

Výskyt polypů a neoplazií a jejich biologická povaha

Výskyt polypů, pokročilých adenomů a karcinomů v jednotlivých věkových kategoriích ukazuje tab. 2. Obecně je patrný nárůst s věkem ve všech kategoriích. Ve věkové skupině do 40 let byl významně nižší výskyt všech kategorií polypů a neoplazií. Rozdíly jsou vesměs statisticky významné (p < 0,05). Ve věkové kategorii do 40 let byl poměr adenomů a hyperplastických polypů 33,8 % a 66,2 %, ve věkové kategorii nad 50 let se tento poměr změnil na 73,9 % a 26,1 %.

Polypy – morfologie, histologie, lokalizace, detekce

Vzhledem k vzrůstajícímu výskytu polypů jsme dalšímu šetření podrobili všechny nemocné ve věku > 40 let. Průměrný věk koloskopovaných v této věkové skupině byl 56 let.

Celkem bylo u 2 126 vyšetřovaných ve věku > 40 let popsáno 1 972 polypů a karcinomů u 1 374 (64,6 %) nemocných. 77 polypů či předpokládaných neoplazií nebylo histologicky vyšetřeno. Ze 1 895 histologických vyšetření (96,1 % všech popsaných polypů a neoplazií) bylo 1 010 (53,3 %) adenomů, 727 (38,4 %) tubulárních adenomů, 276 (14,6 %) tubulovilózních adenomů, 13 (0,68 %) vilózních adenomů, 383 (20,2 %) hyperplastických polypů, 122 (6,5 %) karcinomů a u 378 (19,9 %) byl zjištěn jiný nález vč. šesti serátních adenomů.

Pokročilých adenomů bylo zjištěno 612 u 563 (29,7 %), karcinomy byly nalezeny u 122 (6,4 %) histo­logicky vyšetřených nemocných. Z pokročilých adenomů bylo 309 (46,8 %) stopkatých. Histologické typy a pokročilé dysplazie v závislosti na velikosti polypů ukazuje tab. 3. Rozdíly ve výskytu jednotlivých histologických kategorií mezi velikostními kategoriemi byly statisticky významné (p < 0,05) u tubulárních a tubulovilózních adenomů, hyperplastických a jiných/nehodnotitelných polypů a karcinomů. Podobně rozdíly ve výskytu dysplazie vysokého stupně byly významné mezi všemi třemi kategoriemi.

Výskyt pokročilých neoplazií v jednotlivých segmentech tlustého střeva znázorňuje tab. 4. Jak u pokročilého adenomu, tak u karcinomu byl nejčastější výskyt v oblasti rektosigmatu následován lokalizací v céku a colon ascendens.

Nálezy s ohledem na pohlaví

Ve věkové skupině nad 40 let bylo 1 225 mužů a 901 žen. Nálezy jednotlivých typů neoplazií u obou pohlaví znázorňuje tab. 5. Rozdíl ve výskytu jednotlivých kategorií neoplazií byl patrný, nikoli však statisticky významný (p < 0,05).

Screening a pohlaví

Screeningových vyšetření se zúčastnilo 320 mužů a 245 žen. Výskyt neoplazií u obou pohlaví ukazuje tab. 6. Rozdíl ve výskytu jednotlivých kategorií neoplazií byl patrný, nikoli však statisticky významný (p < 0,05).

Pozitivní rodinná anamnéza a věk vyšetřovaných

931 (43,8 %) koloskopovaných starších 40 let udalo pozitivní rodinou anamnézu – onemocnění kolorektálním karcinomem přímého rodinného příslušníka. Z nich u 630 (67,7 %) se (40,4 % z 1 561) jednalo o koloskopii diagnostickou, zatímco u 301 (32,3 %; 53,3 % z 565 screeningových vyšetření) se jednalo o screening. Pokročilý adenom byl nalezen v této skupině s pozitivní rodinnou anamnézou u 63 (6,8 %) a karcinom u 20 (2,1 %) vyšetřovaných. Výskyt pokročilého adenomu i karcinomu byl menší než u ostatních bez pozitivní rodinné anamnézy (549 pokročilých adenomů z 1 195 = 45,9 %, 102 karcinomů z 1 195 = 8,5 %) a tento rozdíl byl statisticky významný (p < 0,05) (tab. 7).

Screening – rodinná anamnéza

Z 565 screeningových koloskopií udalo 301 vyšetřovaných pozitivní rodinnou anamnézu – výskyt kolorektálního karcinomu u příbuzného prvního řádu. Výsledky u obou skupin – s pozitivní rodinnou anamnézou i bez ní – znázorňuje tab. 8. Všechny kategorie neoplazií byly významně častější (p < 0,05) u vyšetřovaných bez pozitivní rodinné anamnézy, u kteréžto podskupiny byl průměrný věk vyšetřovaných vyšší o 7 let.

Účinnost screeningu

Screeningová koloskopická vyšetření činila 565 (26,6 %) z celého souboru. Z toho u 245 se koloskopie prováděla po pozitivním TOK, u 320 (56,6 %) jako koloskopie primárně screeningová. Průměrně se screeningová koloskopie prováděla v 50 letech věku. Výskyt pokročilých neoplazií po pozitivním TOK byl vyšší než u primární screeningové koloskopie. Výskyt pokročilých neoplazií byl vyšší u diagnostických než u screeningových koloskopií. U 336 nemocných se koloskopie prováděla přes negativní výsledek TOK, což jsme zahrnuli do skupiny diagnostických koloskopií. Výskyt pokročilých neoplazií zde byl nejnižší. Uvedené rozdíly jsou statisticky významné (p < 0,05) (tab. 9).

Průměrný věk v jednotlivých kategoriích

Průměrný věk v jednotlivých kategoriích umožňující bezprostřední srovnání ukazuje tab. 10.

Interexpertní variabilita

Ve sledovaném období provedlo celkem 10 koloskopistů více než 100 (dohromady 1 728) koloskopií. Sedm koloskopistů provedlo méně než 75 koloskopií (celkem 356). Rozdíly v záchytu polypů, polypů nad 1 cm, karcinomů a provedení histologických vyšetření znázorňuje tab. 11.

Diskuze

Problematika screeningu kolorektálního karcinomu je vzhledem k závažnosti nesmírně aktuální, protože optimálně nastavené screeningové programy si kladou za cíl snížení mortality až o desítky procent [1]. Tím více to platí pro ČR, kde je frekvence výskytu mimořádná a také mortalita přesahuje až o 10 % údaje z původních eurounijních zemí. Z různých variant screeningových programů je tedy třeba volit takovou, která nejspíš vyhovuje poměrům v daném regionu. Údaje o výskytu karcinomu včetně premalignit a o účinnosti pilotních screeningových studií hrají zásadní roli [2].

Hodnotili jsme následné protokoly koloskopií prováděné ve čtyřech vybraných endoskopických centrech s předpokládanou vysokou kvalitou a počty výkonů prováděných celkem 24 endoskopisty. Jednotlivá pracoviště se lišila počty zařazených pacientů a poměrem screeningových koloskopií, který jen u jednoho pracoviště výrazně přesáhl 10 %. Studie je svědectvím o určité době charakterizované momentální endoskopickou kvalitou, motivací ovlivněnou u zdravotníků úhradou a u pacientů informovaností. Motivace zdravotníků se zdá být nedostatečná zejména u velkých nemocnic, kde úhrada endoskopických výkonů probíhá paušálně a endoskopická pracoviště na screeningové úhrady nedosáhnou. Podle statistiky státem organizovaného screeningu se tato indikace zvýšila za poslední čtyři roky z přibližně 3 na 10 %, případný rozpor je třeba hledat v definici, odlišné metodice sběru dat i v tom, že celostátně nemáme představu, kolik koloskopií je opakovaných. Autoři si jsou vědomi různého chápání screeningu. Ve studii tak byla označována všechna vyšetření indikovaná u asymptomatických osob bez ohledu na riziko dané rodinnou anamnézou, kdežto u organizovaného screeningu asymptomatických osob je u nás deklarovaný hraniční věk 50 let a finanční motivace směřuje pouze k zařazení nemocných bez dědičné zátěže. Každopádně relativní počet ­screeningových koloskopií tak dosahuje přibližně jen zlomku ve srovnání například s Německem a Spojenými státy, kde je preventivní kampaň zahrnující finanční motivaci endo­skopistů velmi účinná [2,3]. Je třeba zdůraznit skutečnost, že skutečně asymp­tomatičtí dospělí neexistují; i zdravý vykazuje nevyhnutelně čas od času nějaký druh břišního dyskomfortu a je jen otázkou, jakou váhu mu přikládá. Jednotlivá pracoviště se poměrně významně lišila v schopnosti dosáhnout vrcholu céka, které bylo v jednom centru nedostatečné (jako hraniční se obvykle udává 90 %, nicméně pokud odečteme karcinomy, které dalšímu postupu často brání, zvýšil by se poměr dosažení céka na dobře přijatelných průměrných 95 %) [4]. Intubace ilea na všech pracovištích přesáhla 70 % a je patrné, že se v domácí endoskopické škole spontánně stala integrální součástí rutinního koloskopického vyšetření. Premedikace byla diskutována již při předchozích příležitostech. Poměr nepremedikovaných koloskopií se od roku 2005 významně nezměnil a zůstává přibližně 25 %.

Záměrně jsme nepožadovali výpověď o komplikacích – domníváme se, že takto získávané údaje by byly zavádějící.

Jako hranici podrobného šetření jsme určili stáří nad 40 let, protože již od tohoto věku byl výskyt polypů a neo­plazií významný. Detekce neo­plazií všech kategorií byla neobyčejně vysoká. Srovnáním se zahraničními studiemi je zřejmé, že výskyt adenomu jako prekurzoru kolorektálního karcinomu významně stoupá již od 40 let věku a počátek screeningových doporučení by se měl adekvátně posunout [5–9,11] (tab. 12). Neobyčejně vysoká detekce odpovídá historickým zkušenostem i současným analýzám jinak definovaných screeningových studií [12,13].

Na rozdíl od studie z let 2005–2006 byla naprostá většina lézí histo­logicky klasifikována [14]. Celkově převažoval výskyt tubulárního adenomu, v jednotlivých věkových kategoriích se postupně měnil poměr hyperplastických polypů/adenomů se vzrůstajícím věkem ve prospěch adenomů. Poměr jednotlivých histologických typů v závislosti na morfologii odpovídal jiným studiím [15]. Vysoký (a zvyšující se věkem) je také poměr pokročilých adenomů, který byl 0,8 % koloskopií v nejmladší věkové kategorii a 31,3 % koloskopií v nejstarší věkové kategorii (tab. 1).

Většina neoplazií i karcinomů byla lokalizována v oblasti rektosigmatu, následovala oblast caekum/ascendens. Každopádně lze vyvodit, že 40–50 % pokročilých lézí je mimo předpokládaný dosah sigmoidoskopu, a tento údaj činí případné doporučení této metody ke screeningu na rozdíl od jiných zemí neodůvodněným [16].

V celém souboru převažovali muži, u nichž byl také častější (nikoli však statisticky významně) výskyt všech neo­plazií, ovšem méně výrazný než vyplývá z celostátní oficiální statistiky. Epidemiologické úvahy dále naznačují, že výskyt karcinomu u žen přichází se zpožděním, což průměrný věk našich nemocných nepotvrzuje [17–19]. Rozpor mezi našimi výsledky a údaji celostátního registru neumíme vysvětlit. Mohou se podílet nepředvídatelné záludnosti sběru a zpracování dat i neočekávaný nárůst incidence u žen v posledních letech. Poslední údaje z celostátního registru totiž pochází z roku 2007. Podobně převaha mužů u podskupiny screeningu neodpovídá jiným screeningovým programům a ukazuje se, že rozhodnutí přizvat do programu gynekology, bylo na místě.

Zajímavá a původní je informace o koloskopii v případě pozitivní rodinné anamnézy. Poměrně vysoký počet vyšetřených udal výskyt kolorektálního karcinomu v přímém příbuzenství, což opět nepřímo naznačuje vysoké zatížení celé populace. Výskyt karcinomů, pokročilých adenomů i polypů byl zdánlivě velmi překvapivě podstatně nižší u vyšetřovaných s pozitivní rodinnou anamnézou, průměrný věk v obou skupinách se však od sebe liší o 16 let. Podobně jako u celého souboru koloskopií byly překvapivé výsledky s ohledem na rodinnou anamnézu i v podskupině screeningu. Poměr vyšetřovaných udávajících pozitivní rodinnou anamnézu byl nadpoloviční, a tedy ještě vyšší než v celém souboru (tab. 6,8). Výskyt nemocných s polypy, pokročilým adenomem i karcinomem byl i zde významně vyšší u ostatních, u nichž byl ovšem také o celých sedm let vyšší průměrný věk. Pozoruhodná je i následující analýza. U pozitivní rodinné anamnézy činila screeningová indikace 32,3 %, avšak screening se na detekci pokročilých neoplazií podílel pouhými 15,7 %. U osob bez pozitivní rodinné anamnézy byla indikace screeningu méně častá – 22,1 %. Screening zde detekoval 14,2 % pokročilých neo­plazií. Jinými slovy, screeningu se častěji dostává osobám s pozitivní rodinnou anamnézou a screeningem je diagnostikována zdánlivě neadekvátně menší část pokročilých neoplazií. Je tomu patrně proto, že věk, ve kterém probíhá screeningové endoskopické vyšetření, je významně nižší. Věk je tedy významnějším rizikovým faktorem než pozitivní rodinná anamnéza a podle jiných studií hrají roli i další faktory [20]. Za zmínku stojí recentní italská studie, kde je výskyt neoplazií u rodinných příslušníků nemocných s nádorem přibližně dvojnásobný proti kontrolám stejného věku. V aktivní skupině zde byl výskyt pokročilých neoplazií 11,3 %, průměrný věk byl ovšem 57 let. Metodika naší studie neumožňuje další stratifikaci rodinné zátěže ve smyslu počtu postižených příslušníků [21].

Přibližně čtvrtina koloskopií byla podle definice této studie screeningových. Přestože do roku 2009 byl oficiálně propagovanou primární screeningovou metodou TOK, větší část koloskopií byla primárně screeningová a jen menší část po předchozím pozitivním TOK. Pouze výskyt pokročilých neo­plazií (pokročilý adenom + karcinom) byl významně vyšší u pacientů koloskopovaných po pozitivním TOK, u obou samostatných položek byl rozdíl nevýznamný. U diagnostických koloskopií byl výskyt všech sledovaných položek významně vyšší, vyšší byl ovšem také u této kategorie průměrný věk. Pozoruhodný je údaj o vysokém počtu koloskopií po negativním TOK v minulosti. Výskyt pokročilých neoplazií je u této skupiny ve srovnání se skupinou TOK pozitivní třetinový. TOK je tedy skutečně významné síto, často je ovšem používán nesprávně a patrně nepožívá velké důvěry, protože v případě negativity koloskopické vyšetření následovalo překvapivě často.

Pozoruhodné a ojedinělé je posouzení průměrného věku v jednotlivých kategoriích. U screeningové koloskopie je nižší než u diagnostické, u pozitivní rodinné anamnézy nižší než u ostatních. Adekvátně se od sebe odlišuje průměrný věk neoplazií v jednotlivých kategoriích. Na přirozeně následující otázku, zda časnější záchyt v mladším věku se promítá do méně pokročilého stadia, nedovoluje metodika naší studie odpověď. S takto impresivními čísly jsme jednoduše dopředu nepočítali.

Zajímavé je srovnání se zahraničními studiemi, kde je průměrný věk vyšetřovaných screeningem podstatně vyšší [5–10]. Je zřejmé, že se u nás daří oslovit zejména mladší věkovou kategorii kolem 50 let věku. Osoby z rodin s pozitivní rodinnou anamnézou si jsou rizika vědomi a na vyšetření přichází dříve. Kampaň se tedy musí více zacílit na starší osoby bez pozitivní rodinné anamnézy, kteří stále ještě mohou ze screeningu výrazně profitovat (přes 60 let).

Zjistili jsme překvapivě výrazné rozdíly v detekci polypů i neoplazií v závislosti na endoskopické aktivitě jednotlivých endoskopistů. Podobně jako u jiných výsledků této studie ani interpretace této skutečnosti není jednoznačná a roli může hrát vedle menší schopnosti detekce i selekce nemocných.

Závěrem je možné shrnout, že nepřímé známky kvality endoskopie a způsob jejího provádění odpovídají mezinárodním parametrům. Specifickým rysem je běžná vysoce úspěšná intubace terminálního ilea. Detekce polypů i neoplazií je v mezinárodním srovnání neobyčejně vysoká. Častěji bylo zastoupeno mužské pohlaví, rozdíl ve výskytu neoplazií nebyl mezi pohlavími významný. Screeningová koloskopie činila přibližně čtvrtinu všech koloskopií, což je méně než u jiných vyspělých programů (Německo, USA). Překvapivě nižší výskyt neoplazií byl zaznamenán u vyšetřovaných s pozitivní rodinnou anamnézou, vysvětlením může být výrazně nižší věk. Zdá se, že věkový faktor převažuje nad rizikem vyplývajícím z dědičnosti. Výrazně méně neoplazií detekovali méně zkušení endoskopisté. Výsledky screeningových programů je třeba interpretovat s opatrností, velký význam může hrát vedle selekce nemocných definice a metodika sběru dat a také relevantnost jednotlivých sledovaných parametrů. Rozhodujícím údajem o předpokladech dané země/regionu ve smyslu úspěšného záchytu neoplazií tlustého střeva a jejích prekurzorů se jeví absolutní počet koloskopií vs populace a jejich kvalita.

Autoři děkují dalším endoskopistům podílejícím se na studii: Soňa Fraňková, Irena Hejlová, David Kamenář, Martin Kliment, Eva Kundrátová, Jan Martínek, Josef Pícha, Jiřina Pintová, Marek Řehoř, Gabriela Suchánková, Jan Šperl, Magdaléna Štefanová, Václav Želízko.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Práce byla podpořena grantem IGA NS9695-3/2008.

Doručeno/Submitted: 10. 6. 2011
Přijato/Accepted: 2. 8. 2011

prof. MUDr. Julius Špičák, CSc.
Klinika hepatogastroenterologie IKEM
Vídeňská 195/9, 140 21 Praha 4
julius.spicak@ikem.cz