Jsme stále průkopníky screeningu kolorektálního karcinomu? Zpráva ze zasedání WEO/OMED/IDCA Colorectal Cancer Screening Committee

Jako již tradičně, i tento rok se v předstihu před Digestive Disease Week 2011 (DDW) konalo celodenní sympozium na téma screening kolorektálního karcinomu (KRK), které bylo nově pořádáno světovou endoskopickou organizací (World Endoscopy Organization, WEO), dříve OMED (Organisation Mondiale D’Endoscopie Digestive), ve spolupráci s mezinárodní aliancí nádorů trávicího traktu (International Digestive Cancer Alliance, IDCA). Ve třech dvouhodinových sekcích (Nové markery na obzoru; Z laboratoře do praxe; Mezinárodní endoskopické studie) byly obsaženy všechny novinky z oblasti screeningu KRK přednášené odborníky z celého světa.

V části nových molekulárních markerů bylo zmíněno testování RNA ve stolici detekcí cyklooxygenázy 2 ­(COX-2) a mat­rix metaloproteinázy 7 (MMP-7) pomocí real time PCR (S. ­Kanaoka), di­merické formy M2-pyruvát kinázy ­(M6-PK) ve stolici i krvi metodou ELISA (S. Mazurek) či detekce Septin 9 (Sept 9) metylo­vané DNA ve stolici (T. Roesch). DNA testování prodělalo v posledních pěti letech intenzivní rozvoj. Současné studie, včetně multicentrických, se již zaměřují i na takové podrobnosti, jako je porovnání efektivity DNA testů či detekci pilovitých (serrated) adenomů (S. Itzkowitz). DNA testy 2. generace jsou zaměřeny zejména na DNA ­metylaci (vimentin, NDRG4, BMP3, TFPI2) u levostranných a pravostranných intervalových karcinomů. Není jistě bez povšimnutí, že v USA bylo DNA testování stolice zařazeno v roce 2008 jako doporučená metoda screeningu KRK v USA (U. S. Multisociety Task Force).

Intervalové karcinomy jsou v současné době velmi studovaným jevem. Např. ve Skotsku byl analyzován screeningový program prováděný od roku 2000 s využitím guajakových testů na okultní krvácení (gTOKS) do stolice ve dvouletém intervalu. Bylo prokázáno, že screening pomocí gTOKS je spojen s vysokým počtem diagnostikovaných intervalových karcinomů, avšak ty mají většinou lepší prognózu než karcinomy pacientů, kteří screeningem neprošli (R. J. J. Steele).

Tato konference jen potvrdila skutečnost, že v moderních screeningových programech je gTOKS nahrazován testem imunochemickým (FIT). Zcela automaticky se také předpokládá, že v zemích, kde je FIT zaváděn, se využívá testů kvantitativních (qFIT). Úroveň současných diskuzí se pohybuje v rovině uvádění správných jednotek těchto testů. Údaje o ng Hb/ml stolice jsou již obsolentní, je doporučeno používat µg Hb/g stolice (CG Fraser).

V bloku regionálních screeningových programů využívajících flexibilní sigmoideoskopii (FS) dominovala sdělení z Itálie. V regionu Piemont (Turín, Verona) bylo do tohoto programu zařazeno již přes 60 tis. osob, které podstoupily FS či FIT (C. Senore). Studie SCORE prováděná v šesti italských centrech prokázala výrazné snížení rizika KRK při využití FS jednou za život.

Kontinuální vývoj screeningu lze pozorovat zejména v Norsku, kde byla již v roce 1983 zahájena Telemark Polyp Study, a nyní bude po téměř 30 letech vyhodnocena. Na tuto studii navázala roku 1999 NORCCAP (NORwegian Colorectal CAncer Prevention) studie a největší očekávání budí projekt NordICC (Nordic-European Initiative on Colorectal Cancer) sledující snížení mortality KRK při využití screeningové kolonoskopie. U této studie však bude nutné vyčkat 15 let, než budou zveřejněny finální výsledky (M. Bretthauer). Další kolonoskopické studie probíhají v Japonsku (Japan Polyp Study, T. Madsuda) a kombinace kolonoskopie a FIT je využívána v USA (CONFIRM, JA Dominitz) a ve Španělsku (COLONPREV, A Castells).

Ze všech vyslechnutých přednášek na mne nejvíce zapůsobil dojem extrémně rychle přibývajících nových poznatků a detailů o screeningových metodách. Již není otázkou, zda preferovat kvantitativní imunochemické testy, ale spíše jaká má být terminologie při hodnocení těchto testů, zda na jejich výsledky má vliv podnebí či jaký je jejich ideální cut-off limit. Navíc přibývají příznivé výsledky screeningových programů či studií využívajících endoskopických metod, tedy flexibilní sigmoideoskopie v Itálii (částečně v kombinaci s FIT) či v Norsku a kolonoskopie v Japonsku, Španělsku či USA. A to letos nebyly zmiňovány výsledky studie FS z Velké Británie a kolonoskopického programu z Polska. Dramatický a překotný vývoj molekulárních metod ukazuje, že ani budoucnost těchto testů není až tak vzdálená.

V tomto světle se zdají být problémy, s kterými se potýkáme v rámci českého programu screeningu KRK (nejasné proplácení kolonoskopie endoskopistům či qFIT laboratořím, adresné zvaní, propojení registrů atd.) jako témata včerejšího dne. Je nutná adekvátní a dostatečná podpora ze strany exekutivy, jinak nám vlak, do kterého jsme před jedenácti lety nastupovali mezi prvními, ujede již v příští stanici.

MUDr. Štěpán Suchánek
Interní klinika, 1. LF UK a ÚVN Praha
U vojenské nemocnice 1200
169 02 Praha 6
stepan.suchanek@uvn.cz