Doporučené postupy České revmatologické společnosti pro farmakologickou léčbu revmatoidní artritidy – aktualizace v roce 2024

Souhrn

Pracovní skupina České revmatologické společnosti (ČRS) předkládá aktualizovaná doporučení pro farmakoterapii revmatoidní artritidy (RA) na základě nejnovějších poznatků o léčbě RA. Základní podmínkou úspěšné léčby zůstává včasná diagnostika onemocnění a okamžité zahájení účinné terapie založené na strategii léčby k cíli, jejíž podstatou je posuzování aktivity onemocnění pomocí kompozitních indexů v pravidelných časových intervalech a úprava terapie podle toho, zda byl dosažen předem stanovený cíl léčby. Strategie léčby k cíli platí obecně, bez ohledu na použitém léčivu. V časné fázi onemocnění je cílem léčby remise, v případě dlouhotrvajícího onemocnění alespoň nízká klinická aktivita, přičemž těchto stavů je zpravidla třeba dosáhnout do 6. měsíce od zahájení léčby a tento stav by měl být trvale udržován. V úvodu se doporučuje zahájit léčbu methotrexátem (MTX) spolu s glukokortikoidy. Silný důraz je kladen na krátkodobé podání glukokortikoidů, redukci dávky až úplné vysazení nejpozději do 3. měsíce. Při kontraindikaci nebo intoleranci MTX lze zvážit nasazení leflunomidu nebo sulfasalazinu. Pokud po 3 měsících intenzivní léčby přetrvává vysoká aktivita nemoci nebo po 6 měsících není dosaženo cíle léčby, pak je nutné léčbu upravit v kontextu přítomností nepříznivých prognostických faktorů (vysoká aktivita nemoci, pozitivní autoprotilátky a časné erozivní poškození kloubů). Pokud nejsou přítomny rizikové faktory závažného průběhu onemocnění, lze zvážit změnu za jiný konvenční chorobu modifikující antirevmatický lék (DMARD), eventuálně jejich kombinaci. Pokud jsou přítomny nepříznivé prognostické faktory, měla by se ke konvenčnímu DMARD přidat biologická léčba – inhibitory TNF (adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliximab), abatacept, tocilizumab, sarilumab nebo rituximab; včetně biosimilárních přípravků. Po pečlivém zvážení rizik závažných kardiovaskulárních a nádorových onemocnění lze v této fázi léčby uvažovat o přípravcích ze skupiny inhibitorů Janusových kináz (JAK). Tato doporučení poprvé uvádí možnost nasazení TNF blokující léčby v časné fázi RA zároveň s MTX a to v situaci zvýšeného rizika závažného průběhu onemocnění. Pokud dojde k selhání účinku první linie biologické léčby nebo inhibitorů JAK, pak je na místě nasazení léku s jiným mechanismem účinku, ale po selhání léčby inhibitory TNF, IL-6R nebo JAK je možné zvážit i lék ze stejné skupiny. Stávající aktualizace doporučených postupů se zabývá léčebnými postupy obtížně léčitelné RA po selhání více biologických léků nebo inhibitorů JAK a léčbou pacientů s přítomností závažných komorbidit. Uvedeno je také stanovisko ČRS k léčbě inhibitory JAK. U nemocných v setrvalé remisi trvající minimálně 6 měsíců, kteří již nejsou léčeni glukokortikoidy, je možné zvážit snížení dávky nebo prodloužení dávkovacího intervalu DMARD, ale úplné vysazení konvenčního, případně biologického léku nebo inhibitoru JAK se nedoporučuje, protože vede často ke vzplanutí nemoci. Předložená aktualizace doporučených postupů ČRS není závazným předpisem, ale praktickým návodem jak s ohledem na bezpečnost, účinnost a cenu postupovat při léčbě pacientů s RA v běžné klinické praxi.

Klíčová slova:

biologická léčba – doporučené postupy – revmatoidní artritida – remise – multimorbidita – chorobu modifikující antirevmatická léčba – inhibitory Janusových kináz – obtížně léčitelné onemocnění

ÚVOD

Léčba revmatoidní artritidy (RA) prošla v posledních více než dvou desetiletích významnými změnami (1). Díky včasné diagnostice a uplatnění účinných terapeutických postupů, které sledují princip léčby k dosažení cíle, došlo k významnému snížení morbidity a zlepšení kvality života pacientů s RA (2). Zásadní důraz je kladen na dosažení klinické remise nebo alespoň na udržení stavu nízké aktivity onemocnění.

Česká revmatologická společnost (ČRS) aktualizuje doporučené postupy k léčbě RA s cílem poskytnout praktický návod revmatologům v České republice jak postupovat v běžných situacích na základě nejnovějších poznatků v oboru. Tato aktualizace metodologicky navazuje na doporučené postupy ČRS z roku 2017 (3), na něž autoři odkazují pro detailní informace o hodnocení aktivity onemocnění, funkčního a strukturálního postižení. Současné doporučené postupy vycházejí především z aktualizovaných doporučení Evropské aliance revmatologických asociací (EULAR) z roku 2022 (4) a zohledňují některé nové poznatky a klíčové aspekty, které je třeba brát v úvahu při léčbě obtížně léčitelné RA (5). Pracovní skupinu tvořili odborníci s dlouholetými zkušenostmi s léčbou RA. Finální verze textu byla dokončena na začátku roku 2024 a následně prošla připomínkováním členů výboru ČRS, zástupcem sekce mladých revmatologů a zástupcem výkonného výboru Revma Ligy České
republiky.

V porovnání s doporučenými postupy ČRS z roku 2017 jsou podrobně diskutovány změny v hodnocení aktivity onemocnění a remise, změny v oblasti kortikoterapie a drobné úpravy ve třetí fázi léčby po selhání biologické terapie nebo přípravků ze skupiny inhibitorů Janusových kináz (JAK). Nově jsou diskutovány postupy v léčbě vážných komorbidit. Uvedeny jsou také změny při snižování dávky chorobu modifikujících antirevmatických léků (DMARD) po dosažení setrvalé remise a nejvíce pozornosti je věnováno omezení týkajících se inhibitorů JAK.

 

HODNOCENÍ AKTIVITY ONEMOCNĚNÍ A REMISE

Při hodnocení aktivity RA je stále běžně využíván index Disease Activity Score (DAS)28. Protože však DAS28 s menší přesností odráží skutečnou aktivitu onemocnění, zejména stav remise, lze v běžné praxi doporučit využití klinického nebo zjednodušeného indexu aktivity onemocnění, jako jsou CDAI (Clinical Disease Activity Index) nebo SDAI (Simplified Disease Activity Index), které jsou stejně jako DAS28 součástí aplikace RheumaHelper. Tyto indexy však proti DAS28 nabízejí jednodušší výpočet, často i bez nutnosti použití aplikace, a jsou navíc součástí definice remise podle Americké revmatologické aso-
ciace (ACR)/EULAR (6).

Pro hodnocení remise lze v běžné praxi také použít relativně jednoduchou tzv. „jednotkovou“ definici remise, odvozenou z booleovského modelu definice. Tato relativně přísná definice zahrnuje následující kritéria: počet bolestivých kloubů ≤1, počet oteklých kloubů ≤1, C-reaktivní protein (CRP) ≤1 (= 1 mg/dl neboli 10 mg/l) a pacientovo globální hodnocení, které bylo z původního ≤1 zvýšeno na ≤2 na vizuální analogové škále 0 až 10. Tímto způsobem lze dosáhnout remise u většího počtu pacientů, aniž by byl ohrožen dobrý léčebný výsledek (7).

Na základě analýzy dvou velkých nezávislých kohort byla nedávno stanovena definice vzplanutí RA založená na změně hodnot indexů CDAI a SDAI (8). Předběžná definice absolutních změn indexů SDAI a CDAI pro vzplanutí byla stanovena jako zvýšení o 4,7, resp. 4,5. Tato definice změn se osvědčila při externí validaci, kdy bylo potvrzeno, že takto definované vzplanutí nepříznivě ovlivňuje jak funkční schopnost, tak strukturální progresi onemocnění (8).

Na počátku a v případě aktivní RA by měla být aktivita onemocnění sledována po 1–3 měsících. V pozdější fázi onemocnění, pokud je dosažen stav setrvalé remise nebo nízké aktivity, je možné provádět kontroly po 6 měsících. To platí za předpokladu, že celkový stav a bezpečnost léčby jsou sledovány praktickým lékařem nebo za využití distanční konzultace. Tato možnost zvyšuje kvalitu života stabilizovaných pacientů, snižuje ekonomické náklady a je jedním z mechanismů k řešení zhoršené dostupnosti revmatologické péče. Pro efektivní využití distanční péče v revmatologii v běžné klinické praxi je však nezbytné překonat některé překážky, např. školení zdravotnických pracovníků, techno-logická omezení a zejména mechanismy pro úhradu nákladů distanční péče (9). Využití telemedicíny v revmatologii bude předmětem následných doporučení ČRS.

V souladu s doporučeními EULAR navrhuje ČRS pro hodnocení aktivity RA dvě změny: upřednostňovat využití indexů aktivity onemocnění CDAI (nebo SDAI) před indexem DAS28 a používat booleovský model s nepatrně upravenou definicí remise (tab. 1).

 

OBECNÉ PRINCIPY LÉČBY REVMATOIDNÍ ARTRITIDY

A) Cílem léčby pacientů s RA by mělo být poskytnutí co nejlepší péče na základě společného rozhodnutí pacienta a lékaře.

B) Vedení léčby RA by měl primárně zajišťovat revmatolog. Pacienti potřebují přístup k lékům s různými mechanismy účinku, neboť v průběhu svého života často vyžadují několik změn v zavedených léčebných algoritmech, aby byl zvládnut často heterogenní průběh onemocnění. Důrazně se však doporučuje, aby změna léčby nebyla prováděna příliš rychle, pokud není z důvodu bezpečnosti nezbytná. Dosažení maximální účinnosti DMARD obvykle vyžaduje několik týdnů až měsíců.

C) Léčba by měla být vedena podle aktivity onemocnění, na základě bezpečnosti a dalších individuálních faktorů pacienta, jako jsou komorbidity nebo progrese strukturálního poškození. V souladu s principem „léčby k cíli“ (treat-to-target, T2T) by mělo být po 3 měsících léčby dosaženo alespoň 50% zlepšení a přibližně po 6 měsících by měla být dosažena remise v časném stadiu nebo nízká aktivita onemocnění při dlouhodobém trvání RA (10). Je důležité zdůraznit, že strategie léčby k cíli se uplatňuje bez ohledu na konkrétní použitý lék. V některých případech může být i v časné fázi nízká aktivita onemocnění považována za akceptovatelný cíl léčby, zejména s přihlédnutím k celkovému stavu pacienta, osteoartróze, fibromyalgii a dalším přidruženým komorbiditám.

D) Při poskytování péče revmatologem by měly být zohledněny vysoké individuální, lékařské a společenské náklady, které RA přináší. Přestože v posledních letech došlo k významnému snížení nákladů na léčbu, je stále třeba při výběru vhodné terapie zvážit také její ekonomické aspekty. Pokud jsou k dispozici dva přípravky s podobnou účinností a bezpečnostním profilem, měla by být preferována levnější varianta (11).

E) Terapie RA zahrnuje farmakologické, ale také nefarmakologické a chirurgické postupy. Každý pacient by měl být na začátku dostatečně informován o charakteru svého onemocnění, o cílech léčby a o přínosech a možných rizicích léčebných postupů. Pacienti by měli být motivováni k pravidelnému pohybu a cvičení, aby udrželi maximální kloubní rozsah a funkční schopnost (12). Součástí péče o nemocné s RA je také léčba bolesti, fyzioterapie a léčebná rehabilitace včetně balneoterapie. Důležitá je také sociální a psychologická podpora. V neposlední řadě je třeba také dbát na odhalování a léčbu komorbidit. Je důležité s pacienty sdílet informace o vhodných tištěných brožurách, mobilních aplikacích, webových stránkách a pacientských organizacích. V pokročilých případech může být potřebná konzultace s protetikem nebo ortopedem se specializací na revmatochirurgii.

 

Základem léčby RA je farmakoterapie, na kterou se tato část doporučených postupů ČRS detailněji zaměřuje. Doporučené postupy ČRS pro léčbu RA navazují na původní doporučení ČRS z roku 2017 (3), na aktualizovaná doporučení EULAR z roku 2022 (4) a uvádí logické kroky, které zahrnují řešení nového pacienta v první fázi, následované péčí o pacienta, u něhož selhala standardní léčba konvenčními syntetickými (cs)DMARD, a nakonec péčí o pacienta, u něhož selhala biologická léčba (biologickými originálními (bo) nebo biosimilárními (bs) DMARD) nebo terapie inhibitory JAK (cílená syntetická (ts)DMARD). Budou také projednány speciální situace, závažné komorbidity, včetně léčby obtížně léčitelných forem onemocnění (5).

 

INDIVIDUÁLNÍ DOPORUČENÍ LÉČBY REVMATOIDNÍ ARTRITIDY

První fáze – zahájení léčby

1. Farmakologická léčba csDMARD by měla být nasazena co nejdříve, ideálně při stanovení diagnózy onemocnění a základním vyšetření v rámci bezpečnosti léčby (obr. 1).

2. Doporučuje se stále zahájit léčbu methotrexátem (MTX), většinou v dávce 15 mg týdně, která by se měla podle tolerance navýšit na 25 mg týdně, obvykle během 4–6 týdnů. Je důležité poznamenat, že přibližně třetina pacientů nemusí dosáhnout této dávky z důvodu intolerance (13). Při podávání MTX v dávkách nad 15 mg týdně je vhodné rozdělit dávku na ranní a večerní podání během jednoho dne, což může zvýšit biologickou dostupnost léku. Nedávno bylo prokázáno, že rozdělené podání MTX je účinnější alternativa oproti jednorázové dávce MTX (14). Podobně je možné změnit aplikační formu na subkutánní přípravek, a to zejména při gastrointestinální intoleranci. Druhý den po podání MTX se doporučuje užívat 10 mg kyseliny listové, což může snížit nežádoucí účinky MTX, jako je stomatitida, gastrointestinální a hepatální toxicita a pravděpodobně i myelosuprese (15). Úplný terapeutický účinek MTX se obvykle projeví po 4–6 měsících.

3. Leflunomid nebo sulfasalazin je vhodné zvážit jako lék první volby v případě kontraindikace nebo časné intolerance MTX. Hydroxychlorochin není považován za chorobu modifikující lék a rozhodně by neměl být používán jako náhrada za MTX. V monoterapii může být vyhrazen pouze pro mírné formy onemocnění, zejména při kontraindikaci nebo intoleranci výše zmíněných csDMARD. Pro kombinační léčbu nebo ve zvláštních situacích, jako je např. gravidita nebo laktace, lze využít jeho dobrý bezpečnostní profil.

4. Glukokortikoidy se doporučuje zvážit pouze krátkodobě při zahájení nebo změně léčby csDMARD. Krátkodobé podávání je nově vymezeno maximálně 3 měsíci a striktně je doporučeno kortikoterapii ukončit. Na začátku léčby je možné zvážit buď jednorázové podání parenterálního přípravku, např. depotního glukokorti-koidu intramuskulárně, nebo podání perorálního gluko-kortikoidu podle předem definovaného schématu s postupným, ale relativně rychlým snižováním dávky až k ukončení do 3. měsíce, kdy by měl začít účinkovat csDMARD. Počáteční dávka prednisonu není jednoznačně stanovena. Většinou ale není potřeba, aby i při vysoce aktivním onemocnění, přesahovala dávka 30 mg prednisonu denně (16). Podávání glukokortikoidů déle než 4 měsíce by pak mělo být považováno za definitivní selhání účinku příslušného csDMARD. Pokud nejsou přítomny nepříznivé prognostické faktory a nasazuje se další csDMARD, může být ještě zváženo krátkodobé podání glukokortikoidu, ale pokud je zahajována biologická léčba nebo inhibitory JAK, měla by být kortikoterapie brzy po zahájení této léčby ukončena. Při použití strategie postupného snižování glukokortikoidů k úplnému vysazení je podle systematického literárního přehledu možné během 2 let dosáhnout stavu bez kortikoterapie až u 90 % pacientů (17). Přestože je hlavním cílem ukončit užívání glukokortikoidů do 3 měsíců, je vždy nezbytné posoudit riziko zlomenin a vhodně upravit dietní opatření, zvýšit příjem vápníku a vitaminu D a nabídnout rizikovým pacientům veškerá preventivní opatření, včetně léčby osteo-
porózy (17).

V případě relapsu artritidy na jednom nebo několika málo kloubech je vhodné intraartikulární podání glukokortikoidů, které je v potlačení zánětlivé aktivity postiženého kloubu účinnější než systémová kortikoterapie a je spojeno s nižším rizikem nežádoucích účinků (18).

Stále se však v běžné klinické praxi setkáváme s kortikodependentními pacienty při dlouhotrvajícím onemocnění nebo s pacienty ve vyšším věku, kde se pro příznaky revmatické polymyalgie glukokortikoidy v krátkém horizontu ukončit nedaří. Tuto situaci podporují i výstupy z randomizovaných klinických studií nebo národních registrů, včetně registru ATTRA, které potvrzují, že často mnohem více než polovina pacientů s RA je na dlouhodobé kortikoterapii (19). Je třeba zdůraznit, že chronická kortikoterapie je spjata s převahou nežádoucích účinků (osteoporóza, infekce, kardiovaskulární onemocnění atp.) nad potenciálním benefitem a je doporučeno vždy hledat lepší řešení. Na druhé straně výsledky klinické studie GLORIA u pacientů s RA starších 65 let ukazují lepší klinickou účinnost a relativně dobrý bezpečnostní profil při podávání prednisonu v dávce 5 mg denně ke konvenční léčbě DMARD po dobu 2 let (20). Výskyt nežádoucích účinků byl přibližně o čtvrtinu vyšší u jedinců na nízkodávkové kortikoterapii proti jedincům bez glukokortikoidů, jednalo se většinou o nezávažné nežádoucí účinky. Zdá se však, že neexistuje jednoznačný ukazatel, který by u starších jedinců umožnil predikovat klinickou účinnost nebo výskyt nežádoucích účinků (21). Navíc bylo ale ve studii GLORIA zjištěno, že postupné vysazení prednisonu během 3 měsíců po jeho dvouletém užívání je možné a vede jen k nepatrnému navýšení aktivity (22).

Podle pracovní skupiny EULAR je nově dlouhodobá léčba glukokortikoidy považována za léčbu trvající 4–6 měsíců, přičemž léčba přesahující 6 měsíců je považována za chronickou, která je v dnešní době při stávajících léčebných možnostech považována za nevhodnou. Pracovní skupina ČRS k tomu dodává, že pokud máme v péči pacienta na chronické kortikoterapii, je vždy třeba hledat jinou alternativu a provést pokus o postupné ukončení této terapie nebo snížení dávky glukokortikoidu na nejnižší možnou úroveň.

Druhá fáze – selhání konvenční léčby DMARD

5. Pokud není dosaženo po 3 měsících léčby alespoň 50% zlepšení nebo není dosaženo po 6 měsících cíle léčby, tedy remise nebo alespoň nízké aktivity onemocnění, je třeba zvážit přítomnost rizikových faktorů spojených s horší prognózou RA a podle toho upravit léčbu.

V případě nepřítomnosti vysoké klinické aktivity onemocnění, erozí, přítomnosti revmatoidního faktoru (RF) nebo protilátek proti citrulinovaným peptidům (ACPA) by ve druhé linii mělo být zváženo zahájení léčby jiným csDMARD. Podle preferencí revmatologa a po vzájemné diskuzi s pacientem je možné také zvážit kombinací těchto léků, nejčastěji využívanou je trojkombinace MTX, sulfasalazin a hydroxychlorochin. Tato část doporučení zůstává beze změny a blíže je diskutována v předchozích doporučeních (3).

6. U pacientů s nepříznivými prognostickými faktory je po selhání léčby první fáze možné bez upřednostňování nasadit biologickou léčbu inhibitory TNF (adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliximab), inhibitory IL-6R (tocilizumab, sarilumab), abatacept nebo rituximab, včetně jejich biosimilárních variant, stejně jako je možné v této fázi zvážit inhibitory JAK. Nicméně v případě nasazení inhibitorů JAK je nutné zvážit relevantní kardiovaskulární (KV) rizikové faktory a rizika malignit (tab. 2), což bude podrobněji diskutováno v následující části textu. V předchozích doporučeních ČRS z roku 2017 byly inhibitory JAK na stejné úrovni jako biologická léčba, ale z důvodu více zkušeností byla přednost dávána biologické léčbě (3). Naopak v pozdějších doporučeních EULAR z roku 2019 zůstala pozice inhibitorů JAK vzhledem k účinnosti a bezpečnosti na stejné úrovni, aniž by bylo zdůrazňováno upřednostnění biologické léčby (4). Změnu v aktualizaci těchto doporučení však přinesly výsledky studie ORAL Surveillance (23). Tato studie, která probíhala u pacientů s RA ve věku nad 50 let s minimálně jedním KV rizikovým faktorem, prokázala vyšší výskyt závažných KV onemocnění (infarkt myokardu, cévní mozková příhoda), trombotických komplikací, malignit a závažných infekcí při podávání tofacitinibu ve srovnání s TNF blokující léčbou (23).

Aby se minimalizovalo riziko těchto závažných nežádoucích příhod, rozhodl se výbor pro humánní léčivé přípravky Evropské agentury pro léčivé přípravky (EMA) vydat doporučení týkající se předepisování inhibitorů JAK (24). Údaje o tofacitinibu nakonec EMA aplikovala i na ostatní inhibitory JAK, přestože konkrétní informace k ostatním přípravkům ze skupiny inhibitorů JAK dosud chybí a většina dat z registrů podobná rizika u ostatních inhibitorů JAK, ale ani u tofacitinibu, nepřináší (shrnuto v 25). Je také důležité zdůraznit, že nedosažení numerické non-inferiority tofacitinibu nemusí nutně znamenat zvýšené riziko závažných KV nežádoucích účinků, ale může být způsobena nižším ochranným účinkem, než mají inhibitory TNF.

7. Biologické léky a inhibitory JAK by měly být kombinovány s MTX nebo jiným csDMARD, protože jsou takto prokazatelně v řadě případů účinnější. Pokud to není nezbytné, MTX není doporučováno vysadit, ale jeho dávku je možné podle tolerance a klinického stavu redukovat, zpravidla ale ne pod 10 mg týdně. U nemocných s kontraindikacemi nebo intolerancí MTX, případně dalších
csDMARD, mohou být ve srovnání s ostatními biologickými léky vhodnější inhibitory IL-6R nebo přípravky ze skupiny inhibitorů JAK (26).

Třetí fáze – selhání biologické léčby nebo inhibitorů JAK

8. Pokud nedojde k léčebné odpovědi po podávání prvního biologického léku nebo inhibitoru JAK, mělo by se zvážit podání jiného biologického léku nebo inhibitoru JAK. V případě selhání terapie inhibitory TNF, IL-6R nebo JAK mohou pacienti obdržet lék s jiným mechanismem účinku, ale je také možné zvážit druhý inhibitor TNF, IL-6R nebo JAK, kdy dochází k tzv. cyklování přípravku.

Aktualizovaná doporučení EULAR z roku 2022 uvádí, že pro TNF inhibitory existují randomizované studie (27, 28) a pro inhibitory IL-6R jsou k dispozici observační studie a otevřené extenze klinických hodnocení (29), které podporují účinnost změny přípravku za biologický lék ze stejné skupiny. Na základě klinických zkušeností a nedávno publikovaných dat z registrů (30) se výbor ČRS rozhodl přidat možnost změnit inhibitor JAK za jiný inhibitor JAK, a to zejména v situacích, kdy tomu nebrání výše zmíněné specifické rizikové faktory (viz tab. 2) nebo když není k dispozici jiná léčebná možnost. Na základě výsledků studie JAK-pot se zdá, že po selhání prvního inhibitoru JAK je změna na jiný přípravek ze skupiny inhibitorů JAK nebo přechod na biologický lék podobně účinná (30).
Při změně z jednoho na druhý inhibitor JAK bylo dokonce pozorováno delší setrvání na léčbě, ale doporučuje se opatrnost, pokud byl důvodem k ukončení prvního inhibitoru JAK nežádoucí účinek. V tomto případě byla vyšší pravděpodobnost, že druhý inhibitor JAK bude rovněž vysazen z důvodu nežádoucího účinku (30). Subanalýza studie JAK-pot prokázala, že přerušení léčby z důvodu nežádoucích účinků bylo mezi inhibitory JAK a inhibitory TNF srovnatelné, ale celkově bylo o 20 % nižší u inhibitorů TNF než u inhibitorů JAK v případě pacientů starších 65 let s alespoň jedním KV rizikovým faktorem (31).

Přestože výsledky studie EXXELERATE ukazují, že i po primárním selhání léčby prvním inhibitorem TNF je možné zvolit druhý inhibitor TNF se zachováním dobré účinnosti (28), výbor ČRS se přiklání, aby v situacích, kdy nedojde od počátku podávání prvního biologického léku nebo inhibitoru JAK k dosažení požadovaného účinku, došlo ke změně za přípravek s jiným mechanismem účinku (32). V případě sekundárního selhání dlouhodobě účinkujícího biologického léku nebo inhibitoru JAK je možné zvážit přípravek ze stejné skupiny. Doporučení léčby po selhání více biologických léků nebo inhibitorů JAK je diskutováno v další části textu v rámci postupu při léčbě obtížně léčitelné RA.

 

VYJÁDŘENÍ ČRS K LÉČBĚ INHIBITORY JAK

Na základě rozhodnutí EMA a v souladu s doporučeními EULAR doporučuje výbor ČRS před nasazením inhibitorů JAK, ale i v průběhu léčby přípravky ze skupiny inhibitorů JAK, vzít v úvahu příslušné rizikové faktory (viz tab. 2). Pacienti se specifickým rizikem uvedených nežádoucích příhod by měli být léčeni inhibitory JAK pouze v případě, že není k dispozici jiná vhodná alternativní léčba. To ovšem neznamená, že musí být předem vyzkoušeny všechny DMARD schválené pro léčbu RA, ale spíše by mělo být provedeno pečlivé individuální posouzení přínosu a rizika, které by mělo být s pacientem prodiskutováno a zdokumentováno. Pokud léčbu inhibitory JAK dostává např. pacient starší 65 let nebo jedinec s anamnézou dobře korigovaných KV rizikových faktorů, je třeba zároveň zvážit riziko, které je spojeno se změnou této léčby, pokud na ni pacient dobře odpovídá. Není pochyb o tom, že neléčená nebo nedostatečně léčená RA, případně chronická kortikoterapie, je spojena se zvýšeným rizikem infekcí, tromboembolických komplikací, KV onemocnění a malignit (33–36).

Důležité je také zmínit informace, které vyplývají z „post-hoc“ analýz studie ORAL Surveillance, přičemž některé z nich již nebyly zahrnuty do finálního znění doporučených postupů EULAR. Nezbytné je mít na paměti, že hlavním faktorem spojeným s vyšším rizikem závažných KV onemocnění při léčbě tofacitinibem oproti TNF blokující terapii byly věk ≥ 65 let a kouření v anamnéze, ale také přítomnost předchozího aterosklerotického KV onemocnění, přetrvávající klinická aktivita RA a nedostatečná léčba KV komorbidit (37, 38). U pacientů s RA, pokud již měli anamnézu aterosklerotického KV onemocnění, byl při léčbě tofacitinibem oproti podávání TNF blokující léčby výskyt závažných KV příhod téměř dvojnásobný, ale u jedinců bez přítomnosti aterosklerotického KV onemocnění byl výskyt závažných KV příhod mezi oběma přípravky srovnatelný. Nedávno byla na podkladě in vitro experimentů vyslovena hypotéza, že by mohlo docházet ke zvýšenému protrombotickému účinku na základě imunitně podmíněné reakce v kontextu bakteriální infekce a léčby tofacitinibem, a to zejména u aktivního onemocnění (39). Pozorovaný vyšší výskyt nezávažných infekcí, včetně herpes zoster, ale i závažných infekčních komplikací po tofacitinibu má své rizikové faktory. Mezi důležité prediktivní rizikové faktory nezávažných infekcí patřily kromě jiného např. infekce v anamnéze, kouření nebo vysoká aktivita RA. Zvýšené riziko závažných infekcí představoval zejména věk ≥ 65 let, užívání opioidů, kortikoterapie a chronické plicní onemocnění v anamnéze (40). Vyšší výskyt malignit u pacientů na tofacitinibu oproti léčbě inhibitory TNF byl spjat zejména s přítomností aterosklerotického KV onemocnění, což může být způsobeno společnými rizikovými faktory pro KV a nádorová onemocnění (41).

Léčba RA by měla upřednostňovat co nejlepší kontrolu aktivity onemocnění pomocí DMARD ve snaze dosažení remise nebo nízké aktivity. Příslušné rizikové faktory by měly být vždy posouzeny a v případě existujícího specifického rizika závažné nežádoucí příhody by měl být pacient informován. Po přehodnocení poměru přínosů a rizik by pak mělo být projednáno pokračování nebo změna léčby. Pokud je léčba inhibitory JAK u rizikových pacientů indikována, je důležité usilovat o snížení dávky přípravku, pokud je to klinicky možné.

 

STANOVISKO ČRS K LÉČBĚ ČASNÉ REVMATOIDNÍ ARTRITIDY S NEPŘÍZNIVÝMI PROGNOSTICKÝMI FAKTORY

U selektované skupiny pacientů s vysokou aktivitou onemocnění (CDAI > 22 nebo DAS28 > 5,1) a s nepříznivými prognostickými faktory (přítomnost erozí a pozitivita RF nebo ACPA) doporučuje ČRS zvážit možnost intenzivního léčebného přístupu s využitím kombinace MTX s TNF blokující léčbou již v časné fázi onemocnění. Toto doporučení se opírá o výsledky studie C-OPERA a NORD-STAR (42, 43). Ve studii C-OPERA bylo prokázáno, že přidání certolizumabu pegol k MTX u pacientů s časnou RA a nepříznivými prognostickými faktory významně ovlivnilo strukturální progresi a snížilo aktivitu onemocnění (42). Navíc bylo prokázáno, že klinický benefit iniciálně podané biologické léčby byl pozorován i po ukončení certolizumabu pegol během dalšího roku na monoterapii MTX (44). Studie NORD-STAR je navíc první randomizovanou srovnávací klinickou studií, která prokázala, že podání biologické léčby (v tomto případě abataceptu nebo certolizumabu pegol) pacientům s časnou RA v první linii je po 48 týdnech účinnější než podání konvenční léčby s iniciálně přemosťující kortikoterapií (43). Při podání MTX s přemosťující kortikoterapií bylo dosaženo remise podle CDAI ve 40 % případů, kdežto biologická léčba vedla k remisi až v 50–60 % (43). Výstupy této studie nebyly při přípravě doporučených postupů k léčbě RA pracovní skupině EULAR k dispozici a nelze jednoznačně předjímat, jak by se k nim postavila. Důležité je ale zmínit, že tento intenzivní léčebný režim má v České republice nejen indikaci, ale i úhradu platnou pro všechny inhibitory TNF u pacientů se závažnou a aktivní RA, s přítomností autoprotilátek, kteří dosud nebyli léčeni csDMARD a mají maximální dobu od diagnózy onemocnění 4 měsíce.

POSTUP PŘI LÉČBĚ OBTÍŽNĚ LÉČITELNÉ REVMATOIDNÍ ARTRITIDY

Pracovní skupina EULAR se snažila sjednotit terminologii a definovat obtížně léčitelnou RA, což vyžadovalo komplexní pohled na onemocnění jako celek, protože tento stav má často více příčin a může být způsoben perzistující klinickou aktivitou s nedostatečnou odpovědí na léčbu, progresivním průběhem, rozvojem kloubních erozí a deformit, invaliditou a ztrátou soběstačnosti, ale také špatnou compliance pacienta, výskytem nežádoucích příhod nebo přidružených onemocnění (45). Pro obtížně léčitelné onemocnění byla nakonec schválena definice tří povinných kritérií – příznaky aktivního nebo progresivního onemocnění po selhání alespoň dvou biologických léků nebo inhibitorů JAK s různým mechanismem účinku při dodržování léčebných doporučených postupů za současného problematického vnímání léčby revmatologem nebo pacientem (tab. 3) (45). V České republice je v registru ATTRA 10 % pacientů s RA, kteří splňují podmínky obtížně léčitelného onemocnění, což odpovídá výstupům mezinárodních kohortových studií a dat z registrů, kde se toto číslo pohybuje v širším rozmezí od 5 do 20 % (46). V běžné klinické praxi je vhodné tuto definici používat jako zdůvodnění nemožnosti dosažení léčebného cíle, který je podmínkou úhrady biologických léků a inhibitorů JAK.

Základní podmínkou pro terapii obtížně léčitelné RA je splnit výše uvedenou definici při dodržování doporučených postupů léčby RA a stanovení přítomnosti či nepřítomnosti zánětlivé aktivity jako návodu pro farmakologickou a nefarmakologickou intervenci. Uvedené postupy terapie obtížně léčitelné RA vycházejí z doporučených bodů ke zvážení, které nedávno publikovala pracovní skupina EULAR a jsou pro zjednodušení shrnuty na obrázku 2 (5). Při podezření na obtížně léčitelné onemocnění je v první řadě třeba vždy zvážit možnost chybné diagnózy nebo přítomnost souběžného napodobujícího onemocnění, kterým může být fibromyalgie, osteoartróza, paraneoplastický syndrom nebo jiné systémové onemocnění pojiva. Pokud existují pochybnosti o klinických známkách zánětlivé aktivity, lze provést ultrazvukové vyšetření kloubů. V případě přítomnosti komorbidit, zejména obezity nebo fibromyalgie, je nezbytné kompozitní indexy a klinické vyšetření interpretovat s opatrností, protože mohou vést k nadhodnocení aktivity onemocnění. Míra nedodržování léčebného režimu je u pacientů s RA, obzvláště u těch s obtížně léčitelnou formou nemoci, vysoká. Proto je vždy nezbytné s pacienty diskutovat o adherenci k léčbě.

Pokud již nastalo selhání minimálně druhého biologického léku nebo přípravku ze skupiny JAK inhibitorů, zejména pak po selhání dvou inhibitorů TNF, měla by se zvážit léčba přípravkem s jiným mechanismem účinku. Při selhání třetího a dalšího přípravku by se měla také zvážit maximální dávka přípravku, která byla v příslušných klinických testech shledána jako účinná a bezpečná. Obecně se totiž snižuje účinnost při selhání většího počtu biologických léků, přičemž tato tendence není tak zřejmá u vyšších dávek tocilizumabu (8 mg/kg i.v.) nebo u inhibitorů JAK. Pečlivě by měly být zváženy a léčeny komorbidity, které často ovlivňují kvalitu života samostatně nebo omezují možnosti léčby RA. Nejčastěji se jedná o infekce, malignity, KV onemocnění, deprese a další choroby vnitřních orgánů. Kromě farmakologické léčby by měly být u všech pacientů s obtížně léčitelnou RA zváženy nefarmakologické postupy – cvičení, psychologická podpora, edukace a programy „self-managementu“, které mohou optimalizovat zvládání funkčního postižení, bolesti a únavy. Pacientům by měla být nabídnuta vhodná edukace a podpora, např. využívání aplikací a pacientských portálů, aby se mohli přímo rozhodovat o cílech a způsobu léčby a byli schopni sebevědomě zvládat své onemocnění. Důležité je vést s pacienty diskuzi o adherenci k léčbě, ale také o jejich ochotě změnit životní styl, například redukovat hmotnost, přestat kouřit, zvolit zdravou a vyváženou stravu, zajistit si dostatečný a kvalitní spánek a pravidelně se pohybovat.

 

LÉČBA REVMATOIDNÍ ARTRITIDY V PŘÍPADĚ VÁŽNÝCH KOMORBIDIT

U pacientů s RA by měly být komorbidity, jako jsou zejména KV onemocnění, malignity, infekce, osteoporóza, žaludeční vředy a deprese, pečlivě sledovány, vyhodnoceny a léčeny (47). Při screeningu a odhalování komorbidit hraje klíčovou roli úzká spolupráce mezi ošetřujícími praktickými lékaři, ostatními specialisty a revmatology. Komorbidity by měly být předmětem pravidelných kontrol nejméně jednou za 5 let.

Kromě zvýšeného KV rizika mají pacienti s RA v závislosti na aktivitě onemocnění zvýšené riziko tromboembolických komplikací (48). V případě anamnézy tromboembolického nebo aterosklerotického KV onemocnění, zejména u starších jedinců a kuřáků, není na základě současných znalostí vhodné podávat inhibitory JAK (23). V tomto případě je pro léčbu aktivního onemocnění vhodnější zvolit anticytokinovou léčbu, ideálně inhibitory TNF. Možné je také zvážit jiný biologický lék ve snaze navodit co nejlepší kontrolu aktivity onemocnění. Pokud je přítomno nebo se během léčby rozvine vážné srdeční selhávání (NYHA III nebo IV), je naopak doporučeno se léčbě inhibitory TNF vyhnout (49).

Pacienti se systémovými revmatickými chorobami, včetně RA, mají zvýšené riziko vzniku intersticiálního postižení plic (IPP) (50). Obecně lze konstatovat, že MTX má v tomto ohledu protektivní význam a neměl by se při zjištění RA-IPP ukončovat. Vždy je důležitý včasný screening, spolupráce s pneumologem a pravidelný monitoring IPP pomocí funkčního vyšetření plic a výpočetní tomografie s vysokým rozlišením (HRCT). Mezi rizikové faktory RA-IPP patří mužské pohlaví, vyšší věk, séropozitivita, dlouhodobý průběh RA a vysoká aktivita onemocnění, včetně funkčního postižení (51, 52). Pacienti s RA mají přibližně 6% riziko vzniku IPP během svého života a toto riziko se zvyšuje až na 17 % v případě mutace genu MUC5B (mucin 5B), který je spojen s idiopatickou plicní fibrózou (53). Podle současných ACR doporučení je v první linii doporučena krátkodobě vysokodávková kortikoterapie (54). Přestože se zdá, že inhibitory TNF riziko RA-IPP nezvyšují, doporučuje se je v tomto případě spíše nepodávat (50). Z biologických léků má nejvíce důkazů o účinnosti při léčbě RA-IPP rituximab (50), bezpečný se zdá také abatacept a inhibitory JAK (55, 56). Při progresi onemocnění je možné zvážit tocilizumab a v případě refrakterního nebo rychle progresivního průběhu kombinovat vysokodávkovou kortikoterapii s mykofenolátem a rituximabem. Zvážit je možné také cyklofosfamid, intravenózní imunoglobuliny, kalcineurinové inhibitory nebo inhibitory JAK (54). U progresivního onemocnění je třeba včas zajistit vyšetření před transplantací plic. Pokud převažuje fibrotické postižení, které progreduje, lze zvážit antifibrotika nintedanib nebo pirfenidon.

Pacienti s RA mají zvýšené riziko vzniku malignit, konkrétně lymfoproliferativních onemocnění a karcinomu plic (57). Při léčbě pacientů s aktivní RA a anamnézou lymfoproliferativního onemocnění je dávána přednost rituximabu, zatímco u pacientů s anamnézou solidního nádorového onemocnění je možné podávat i anticytokinovou léčbu, konkrétně inhibitory TNF a IL-6R (58). V případě nově diagnostikovaného zhoubného onemocnění je obecně doporučováno přechodně přerušit csDMARD, ukončit biologickou léčbu a léčbu inhibitory JAK, další postup konzultovat s onkologem a do rozhodování o následné léčbě zapojit pacienta. Pokud dojde ke vzplanutí revmatického onemocnění, je vhodné neprodleně nasadit csDMARD, případně biologickou léčbu, a to zejména pokud je onkologické onemocnění v remisi. V řadě případů je po vzájemné konzultaci možná souběžná onkologická i revmatologická léčba. Vždy je třeba posoudit individuální riziko recidivy nádorového onemocnění na základě charakteristik pacienta, nádorového a revmatického onemocnění. Důležité je zmínit, že kromě kožních nádorů, včetně melanomu, není riziko recidivy nebo vzniku nového nádoru při nasazení biologické léčby zvýšené ve srovnání s pacienty bez biologické terapie (58). U pacientů s onkologickou anamnézou, zejména u starších jedinců, kuřáků a jedinců se zvýšeným KV rizikem, není doporučováno podávat inhibitory JAK (23). Na základě několika studií je třeba zvýšené opatrnosti věnovat také abataceptu (58). Výbor ČRS doporučuje podávat přípravky ze skupiny inhibitorů JAK nebo abatacept u pacientů s onkologickou anamnézou pouze v případě aktivního revmatického onemocnění, kdy neexistuje jiná léčebná možnost. V případě imunoterapie onkologického onemocnění inhibitory kontrolních bodů a vzniku revmatických imunitně podmíněných nežádoucích účinků je při selhání symptomatické léčby doporučena kortikoterapie, eventuálně csDMARD nebo biologická léčba v případě refrakterního průběhu (59). Doporučit je možné inhibitory IL-6R a TNF, protože pro ně existuje nejvíce údajů. U pacientů s již existujícím revmatickým onemocněním by měla být zavedená terapie csDMARD nebo biologickými léky před zahájením imunoterapie udržována na nejnižší účinné dávce (59). Podrobnější informace o revmatických onemocněních, jejich diagnostice a léčbě poskytuje přehledový článek v České revmatologii z roku 2023 (60).

Biologická léčba a inhibitory JAK se nesmí podávat v případě závažné infekce nebo během horečnatého onemocnění. Před zahájením biologické léčby a podávání inhibitorů JAK je doporučeno provést screeningové vyšetření na hepatitidy a latentní tuberkulózu, kromě standardních postupů, jako je anamnéza, fyzikální vyšetření, rentgen plic a základní laboratorní testy. Mezi doporučená testování patří HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, anti-HCV a nepřímý krevní test založený na schopnosti lymfocytů tvořit interferon gama (Interferon-Gamma Release Assays, IGRA), jako je např. Quantiferon (QFT). U pacientů s HBV/HCV infekcí je nutné zvážit podávání souběžné antivirové profylaxe při nutnosti nasazení biologické léčby nebo inhibitorů JAK v úzké spolupráci s hepatologem (61). Reaktivace hepatitidy je při podávání biologické léčby vzácná, může se ale vyskytnout zejména při léčbě rituximabem nebo abataceptem (62). Při zjištění latentní tuberkulózy je nezbytné nasadit na šest měsíců isoniazid (a ke snížení jeho toxicity pyridoxin) a konzultovat pneumologa před zahájením biologické léčby nebo inhibitorů JAK, které je možné zahájit současně. Je důležité mít na paměti, že podle typu použitého testu na tuberkulózu může během léčby inhibitory TNF docházet k sérokonverzi až u třetiny pacientů s negativním screeningovým testem (63). Naše dřívější práce zjistila, že při použití testu Quantiferon-TB Gold dochází k sérokonverzi v 6 % případů, přičemž dva z těchto pacientů (11 %) onemocněli aktivní tuberkulózu (64). U pacientů na biologické léčbě však neexistuje všeobecná shoda ohledně nutnosti opakovat testování na latentní tuberkulózu v průběhu terapie. Výbor ČRS proto nabádá ke zvýšené opatrnosti při léčbě biologickými přípravky a inhibitory JAK a doporučuje zvážit další testování QFT ve specifických klinických situacích, např. pokud se u pacienta objeví příznaky svědčící pro tuberkulózu nebo při riziku expozice či cestování do oblastí se zvýšeným výskytem tuberkulózy. V případě anamnézy závažné infekce v posledních 12 měsících při pokračující střední až vysoké aktivitě onemocnění je vhodné se řídit doporučeními ACR a přidat raději csDMARD než biologický lék či inhibitor JAK, než zahájit či eskalovat léčbu glukokortikoidy, které je doporučeno podávat v nejnižší možné dávce, nebo nejlépe postupně ukončit (65). V případě nutnosti nasazení biologické léčby je při anamnéze závažné infekce dávána přednost abataceptu před ostatními biologickými léky nebo inhibitory JAK (66). Protože je biologická léčba a podávání inhibitorů JAK spojeno se zvýšeným rizikem infekčních komplikací, je silně doporučeno preventabilním infekcím předcházet vakcinací, ideálně proti chřipce, koronaviru, pneumokoku, herpes zoster a dalším. Očkování revmatických pacientů bude předmětem následného stanoviska ČRS.

 

REDUKCE LÉČBY U PACIENTŮ V REMISI

U pacientů v dlouhodobé remisi, která je definována minimálně 6 měsíci, lze po vysazení glukokortikoidů zvážit redukovat intenzitu léčby. V této části doporučení je jen malá změna týkající se posloupnosti v redukci jednotlivých léků.

Pokud je pacient bez kortikoterapie v dlouhodobé remisi a je léčen MTX, případně jiným csDMARD, ale i biologickou léčbou nebo přípravky ze skupiny inhibitorů JAK, je možné zvážit postupnou redukci této léčby (4). V souladu s doporučeními EULAR navrhuje ČRS zvážit možnost redukce léčby bez preferované posloupnosti konkrétně redukovaného přípravku. Při výběru redukovaného léku je třeba rozhodovat společně s pacientem a posoudit nejen ekonomické důvody, které dříve vedly k návrhu prvně redukovat biologický lék, ale zvážit i toleranci a bezpečnost léčby. Postupné snižování dávky nebo prodlužování intervalů jsou preferovány před úplným ukončením DMARD, což u většiny pacientů (> 80 %) vede k relapsu onemocnění (67). Při rozhodování o redukci léčby je vždy třeba zohlednit preference a hodnoty pacienta a vytvořit plán pro další sledování aktivity onemocnění a rychlé zvládnutí případného relapsu.

 

DISKUZE

V porovnání s předchozími doporučenými postupy ČRS z roku 2017 se rozšířil počet přípravků ze skupiny inhibitorů JAK a biosimilárních léků, ale neobjevily se žádné nové skupiny léčiv. Nástup biosimilárních léků vedl k významným úsporám nákladů, což mělo pozitivní dopad na zdravotnický systém a umožnilo léčit více pacientů. Diskutovány jsou některé nové poznatky o stávajících lécích, které se týkají zejména bezpečnosti, konkrétně inhibitorů JAK. Nově jsme do doporučených postupů zařadili postupy při léčbě obtížně léčitelné RA, včetně stanoviska pro léčbu pacientů s vážnými komorbiditami.

Současné doporučené postupy by měly vždy sloužit jako praktický návod pro revmatology jak nejlépe postupovat při léčbě RA podle nejnovějších poznatků. Důraz je stále kladen na včasnou diagnostiku, okamžité zahájení terapie a uplatňování principů léčby k cíli ve snaze navodit remisi nebo alespoň nízkou aktivitu nemoci. Uvedli jsme preferovaný klinický index (CDAI) pro hodnocení aktivity onemocnění a stanovení remise, které lze jednoduše používat v běžné praxi.

První malá změna v této aktualizaci doporučených postupů se týká glukokortikoidů. Je kladen silný důraz na jejich krátkodobé použití nepřesahující 3 měsíce v rámci překlenovací terapie na počátku onemocnění, kdy se souběžně nasazuje MTX nebo jiný csDMARD. V tomto ohledu může být určitou výhodou preferovat intramuskulárně podaný glukokortikoid, kdy revmatolog může kontrolovat jeho načasování a celkovou dávku. Na základě nových dat se druhá změna týká možnosti změnit inhibitor IL-6R nebo inhibitor JAK za jiný inhibitor IL-6R nebo jiný přípravek ze skupiny inhibitorů JAK; podobně jako je tomu u inhibitorů TNF. Třetí malá změna se týká možnosti redukce intenzity léčebného režimu bez preference v posloupnosti konkrétního redukovaného léku. Jinými slovy, není již nezbytné jako první volbu redukovat biologický lék, ale po společném rozhodnutí s pacientem je třeba posoudit nejen ekonomické aspekty, ale zejména toleranci a bezpečnost léčby.

Přestože přibývá údajů k preklinické fázi onemocnění (68, 69) a doklady o možné prevenci vzniku, resp. oddálení nástupu onemocnění za využití rituximabu, ne však kortikoterapie nebo csDMARD (70), nedávné doporučené postupy EULAR se k léčbě pacientů s artralgiemi a s přítomností rizikových faktorů rozvoje RA z důvodu nedostatku informací nevyjadřují. Při dokončení těchto doporučení byly současně publikovány dvě významné klinické studie, které prokázaly, že pacienti s artralgiemi a subklinickou synovitidou v riziku rozvoje RA vyvinuli onemocnění během 6 měsíců, resp. 1 roku léčby abataceptem v méně než 10 % případů, zatímco na placebu ve více než 30 % případů (71, 72). Preventivní potenciál abataceptu byl pozorován i po roce od ukončení léčby. Protože stále existuje poměrně vysoké procento pacientů, kteří neonemocní, doporučuje výbor ČRS u pacientů s artralgiemi ve zvýšeném riziku rozvoje RA (séropozitivita, subklinická synovitida) tyto jedince pravidelně sledovat po 6 měsících a terapii DMARD nasadit bez prodlení při rozvoji klinické artritidy.

Biologické léky a inhibitory JAK mohou být provázeny řadou závažných nežádoucích účinků, jejichž předcházení nebo včasné řešení vyžaduje pravidelné monitorování bezpečnosti léčby. Nejvíce diskuzí v poslední době vzbudila bezpečnost léčby inhibitory JAK v kontextu zvýšeného rizika KV a nádorových onemocnění v porovnání s inhibitory TNF, a to zejména u starších jedinců, kuřáků a pacientů s anamnézou aterosklerotického KV onemocnění. Výbor ČRS se tak v souladu s doporučením EULAR a rozhodnutím EMA rozhodl ponechat inhibitory JAK na stejné úrovni jako biologické léky, avšak pouze u pacientů, u nichž byly individuálně zváženy specifické rizikové faktory KV onemocnění.

 

ZÁVĚR

Stávající aktualizace doporučených postupů se také zabývá problematikou léčby obtížně léčitelné RA a léčbou pacientů se závažnými komorbiditami. Pro další specifické situace, jakými je např. perioperační úprava léčby nebo léčba RA během gravidity a laktace, odkazujeme na předchozí doporučení a stanovisko ČRS (73, 74). Nejedná se o závazný předpis, ale spíše praktický návod jak s ohledem na bezpečnost, účinnost a cenu postupovat co nejlépe při léčbě pacientů s RA v běžné klinické praxi.

 

DOPORUČENÝ POSTUP LÉČBY REVMATOIDNÍ ARTRITIDY 

 

 

Použité zkratky