Karcinoid apendixu v těhotenství

Carcinoid of the appendix during pregnancy

Objective:
Early diagnosis of the appendiceal carcinoid during first trimester of pregnancy.

Design:
Case report.

Setting:
Department of Obstetrics and Gynaecology, Merciful Brothers Hospital, Brno.

Methods:
Own observation, review of literature.

Conclusion:
In case of unclear clinical or intraoperative finding, the appendectomy may reveal a serious disease. Thorough examination of the appendix should be a part of every gynaecological operation.

Keywords:
carcinoid, neuroendocrine tumor, appendix, pregnancy

Autoři: K. Crha ¹; M. Novák ²; J. Lenz ^3,4
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha, přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc. ¹; Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Milosrdných bratří, Brno, primář MUDr. I. Huvar, CSc. ²; Patologicko-anatomické oddělení Nemocnice Znojmo, primář MUDr. M. Voňavka ³; Cytohisto s. r. o., Břeclav, vedoucí lékař MUDr. J. Lenz, CSc. ⁴
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2017; 82(2): 126-128

Souhrn

Cíl práce:
Popis případu včasné diagnostiky karcinoidu apendixu v prvním trimestru těhotenství.

Typ studie:
Kazuistika.

Pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice Milosrdných bratří, Brno.

Metodika:
Vlastní pozorování, literární rešerše.

Závěr:
Provedení apendektomie s histologickým vyšetřením při nejasném makroskopickém a palpačním peroperačním nálezu může včas odhalit závažné onemocnění. Pečlivé vyšetření apendixu by mělo být součástí každé gynekologické operace.

Klíčová slova:
karcinoid, neuroendokrinní tumor, apendix, gravidita

ÚVOD

Karcinoid patří do skupiny neuroendokrinních nádorů (NET), které vycházejí z Kulchitského buněk difuzního neuroendokrinního systému (DNES) nejčastěji v epitelu gastrointestinálního traktu nebo bronchů. Vytváří nodulární submukózní struktury a může postupně pronikat přes stěnu střeva. Charakteristická je produkce významné biologicky aktivní látky, neurotransmiteru serotoninu. Může se vytvořit v jakémkoliv orgánu odvozeném od primárního endodermu. K nejčastějším lokalizacím patří apendix, bronchy, tenké střevo a rektum [2, 5]. V tenkém střevě je nejčastější lokalizací ileum, méně často jejunum a zcela výjimečně duodenum (graf 1). Na maligní transformaci buněk se podílí mutace onkogenů, tumor supresorů a amplifikace receptoru typu 2 pro lidský epidermální růstový faktor (HER-2) [4]. Tumor obvykle bývá malý, roste pomalu, charakteristické jsou metastázy do lymfatických uzlin, mezenteria a jater. Růst karcinoidu je většinou asymptomatický, s progresí onemocnění jsou klinické příznaky nespecifické. Přítomnost výrazných symptomů je spojena s pokročilým stadiem nádoru a metastázami. Cílem práce je prezentace včasné diagnostiky karcinoidu apendixu u mladé ženy v průběhu těhotenství.

**Graf 1. Četnost výskytu karcinoidu v různých lokalitách**

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientka (23 let), rodinná anamnéza bez zátěže, interně zdráva, operována nebyla. Menarche ve 13 letech, cyklus pravidelný 28/5, nyní první těhotenství. Vyšetřena byla lékařem ústavní pohotovostní služby pro půl dne trvající opakované zvracení a zhoršující se bolesti v pravém podbřišku. Při přijetí byla pacientka oběhově stabilní, afebrilní, břicho difuzně bolestivé, nejvíce v pravém podbřišku, naznačen defénse musculaire. Podle vaginálního ultrazvukového (UZ) vyšetření nález vitální intrauterinní gravidity odpovídající 9. týdnu, na pravém ovariu anechogenní cysta velikosti 34×40 mm, levé ovarium normálního vzhledu, v Douglasově prostoru malé množství volné tekutiny. Vstupní laboratoř v normě, markery zánětu negativní.

Vzhledem k obrazu náhlé příhody břišní a podezření na torzi pravých adnex byla provedena laparotomická revize dutiny břišní.

Peroperační nález: Děloha odpovídá velikosti devátého týdne těhotenství, je měkká, pravé ovarium se serózní cystou průměru 4 cm, adnexa torkvovaná o 180°, hyperemická, vitální, apendix délky 5 cm, bledý, nezanícený, s hmatnou velmi tuhou rezistencí velikosti asi 20×8 mm v apexu, v Douglasově prostoru malé množství serózní tekutiny. Provedena byla detorze adnex s resekcí cysty, pro nejasný nález na apendixu byla indikována a provedena apendektomie klasickým způsobem.

Pooperační průběh hospitalizace bez komplikací, ultrazvukem potvrzena vitální prosperující gravidita, pacientka propuštěna v celkově dobrém stavu čtvrtý pooperační den.

Histologický nález: Neuroendokrinní tumor G2 (karcinoid) špičky apendixu (max. rozměr 18 mm), angioinvaze neprokázána, resekční linie bez nádorové infiltrace, hodnoceno jako pT1 (obr. 1A, B). Stěna cysty odpovídá folikulární cystě, bez atypií.

Obr. 1 Histologický obraz a imunohistochemická exprese chromograninu ve tkáni NET
1A. NET s přítomností pravidelných polygonálních buněk, s uniformními okrouhlými jádry s jemně granulárním chromatinem („sůl a pepř“), uspořádaných do solidně trabekulárních formací (barvení hematoxylin-eozin, zvětšeno 400krát)
1B. Difuzní silná cytoplazmatická exprese neuroendokrinního markeru chromograninu (IHC, zvětšeno 200krát) — Obr. 1 Histologický obraz a imunohistochemická exprese chromograninu ve tkáni NET 1A. NET s přítomností pravidelných polygonálních buněk, s uniformními okrouhlými jádry s jemně granulárním chromatinem („sůl a pepř“), uspořádaných do solidně trabekulárních formací (barvení hematoxylin-eozin, zvětšeno 400krát) 1B. Difuzní silná cytoplazmatická exprese neuroendokrinního markeru chromograninu (IHC, zvětšeno 200krát)

Pacientka byla předána do péče onkologického centra, kde byla provedena stagingová vyšetření. Uzavřeno jako pT1, N0, M0, vzhledem k histologickému nálezu není indikováno další operační řešení (při vyšším stadiu by byla indikována pravostranná hemikolektomie). Kontrolní vyšetření UZ a CT bylo po šesti měsících negativní, kontroly laboratorních neuroendokrinních markerů (chromogranin A, serotonin) negativní. Další průběh gravidity byl bez komplikací, pacientka spontánně porodila ve 39. týdnu zdravého chlapce, 3350 g/49 cm. Pacientka je nadále bez potíží, dispenzarizována na onkologii, kontroly bez známek recidivy onemocnění.

DISKUSE

V uvedeném případě se jednalo o velmi vzácnou koincidenci náhlé příhody břišní při subtorzi adnex a karcinoidu apendixu. Nádorové onemocnění apendixu se prokáže přibližně v 1 % histologicky vyšetřených preparátů po apendektomii [4] a tvoří zhruba 0,5 % všech nádorových onemocnění střev [7]. Může mít podobu od velmi agresivního adenokarcinomu až po benigní tumory [11]. K vzácným nálezům patří mukokéla, která může být příčinou benigního tumoru apendixu [6]. Karcinoid patří mezi nejčastější tumory apendixu. Svým biologickým chováním paří mezi nádory méně agresivní. Jeho nález v těhotenství je velmi raritní [1, 9]. Imunohistochemicky je tento neuroendokrinní tumor detekovatelný pomocí markerů chromograninu A a synaptofysinu (obr. 1 B).

Vzhledem k tomu, že většina neuroendokrinních nádorů apendixu je lokalizovaná v jeho distální třetině a jen zřídka způsobují jeho obstrukci, bývá u většiny pacientů nemoc asymptomatická. Včasná diagnostika časných stadií tohoto tumoru je proto obtížná [3, 8]. Klinické projevy bývají přítomny u tumorů větší velikosti a u metastatického postižení spádových mízních uzlin. Přibližně 10 % karcinoidů apendixu postihuje jeho bazi, kde mohou způsobovat obstrukci a vést k apendicitidě [10].

Neuroendokrinní tumory v pokročilých stadiích mohou produkovat a do krevního oběhu uvolňovat serotonin a další vazoaktivní látky, které jsou zodpovědné za tzv. karcinoidový syndrom. Ten se projevuje např. záchvatovitým zrudnutím kůže obličeje a hrudi (tzv. flushing), průjmem, sípavým dýcháním a tachykardií [2].

Prognóza karcinoidu závisí na řadě faktorů, z nichž největší význam má velikost tumoru, hraniční je průměr dva cm [5]. K dalším prognostickým faktorům patří lokalizace nádoru, přítomnost metastáz či příznaky karcinoidového syndromu.

V prezentovaném případě byla pacientka po apendektomii dále bez příznaků, gravidita probíhala bez komplikací a skončila spontánním porodem v termínu. Sledování zahrnovalo kontrolu sérových markerů a diagnostické zobrazovací metody. Při negativitě markerů a normálních výsledcích UZ a CT vyšetření jsou onkologem doporučeny pravidelné kontroly každých šest měsíců po dobu tří let.

Vzhledem k záchytu a odstranění karcinoidu v časném stadiu (pT1) u naší pacientky nebylo třeba dalších léčebných opatření v graviditě ani po porodu a postačuje dispenzarizace v onkologickém centru. Jednoduchá apendektomie tak předešla náročné léčbě pokročilých stadií karcinoidu.

ZÁVĚR

Provedení apendektomie s histologickým vyšetřením při nejasném makroskopickém a palpačním peroperačním nálezu může včas odhalit závažné onemocnění. Pečlivé vyšetření apendixu by mělo být součástí každé gynekologické operace.

MUDr. Karel Crha

Gynekologicko-porodnická klinika

VFN a 1. LF UK

Apolinářská 18

128 51 Praha 2

e-mail: kcrha@seznam.cz

Zdroje

1. Dimitriadis, PA., Makar, RR., Kingston, G., Farouk, R. Appendiceal endometriosis and carcinoid presented as acute appendicitis in pregnancy: a rare case report and review of the literature. Case Rep Obstet Gynecol, 2013, 13, p. 1–3.

2. Drbalová,K., Herdová, K., Krejčí, P., et al. Mnohočetná endokrinní neoplazie I (Wermerův syndrom) – formy klinické manifestace: 5 kazuistik. Vnitř Lék, 2016, 62 (Suppl 3), s. 140–149.

3. Fischerová, D., Zikán, M., Pinkavová, I., et al. Racionální předoperační diagnostika benigních a maligních ovariálních nádorů – zobrazovací metody, nádorové markery. Čes Gynek, 2012, 77(4), s. 272–287.

4. Ha, J., Tan, WA. Gastrointestinal carcinoid tumours: a review. J Gastroint Dig Syst, 2012, 107(2), p. 2–7.

5. In‘t Hof, KH., van der Wal, HC., Kazemier, G., et al. Carcinoid tumour of the apendix: an analysis of 1 485 consecutive emergency appendectomies. J Gastrointest Surg, 2008, 12(8), p. 1436–1438.

6. Křepínská, E., Jandík, P., Tomšová, M., et al. Mukokéla apendixu v diferenciální diagnóze tumorů malé pánve. Čes Gynek, 2008, 73(4), s. 247–249.

7. Matějka, VM., Mukenšnabl, P., Tupý, R., et al. Karcinoid z pohárkových buněk apendixu metastazovaný do orbity – klinická kazuistika a přehled literatury. Klin Onkol, 2016, 29(3), s. 220–223.

8. Matsushita, H., Watanabe, K., Yokoi, T., Wakatsuki, A. Unexpected ovarian malignancy following laparoscopic excision of adnexal masses. Hum Reprod, 2014, 29(9), p. 1912–1917.

9. Poiana, C., Carsote, M., Trifanescu, R,. et al. Case study of appendiceal carcinoid during pregnancy. J Med Life, 2012, 15(3), p. 325–328.

10. Regeti, K., Jehangir, W., Zafar, S., et al. Mixed adenocarcinoid tumor presenting as acute appendicitis. Gastroenterology Res, 2016, 9(1), p. 22–25.

11. Shapiro, R., Eldar, S., Sadot, E., et al. Appendiceal carcinoid at a large tertiarz center: pathologic findings and long-term follow-up evaluation. Am J Surg, 2011, 201(6), p. 805–808.