Význam konzultace při výběru kombinované hormonální antikoncepce – výsledky projektu CHOICE (Contraception Health Research Of Informed Choice Experience) v České a Slovenské republice

Souhrn

Cíl studie:
Cílem projektu bylo zhodnotit vliv standardizované informace na volbu aplikační cesty kombinované hormonální antikoncepce.

Typ studie:
Neintervenční, multicentrická, prospektivní.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha.

Metodika:
V souboru 1944 žen ze 183 center České a Slovenské republiky byla dotazníkovou metodou hodnocena volba aplikační cesty před a po konzultaci s lékařem.

Výsledky:
Na otázku zamýšlené i zvolené antikoncepce odpovědělo 1911 žen. Prakticky nezměněna zůstala preference pilulky se 46,6 % (CI 95% 44–50 %, 906 žen) i náplasti s 4,5 % (CI 95% 3–6 %, 87 žen). U vaginálního kroužku došlo k nárůstu o 36,4 % (CI 97,5% 33,9–38,9 %, p < 0,0001) z původně zamýšlených 6,2 % na 42,6 % (CI 95% 40–46 %, 837 žen). Kroužek získal 54,2 % z nerozhodnutých a 39,1 % z těch, které uvažovaly o jiné než kombinované hormonální antikoncepci.

Závěr:
Projekt CHOICE prokázal, že informování o všech aplikačních cestách kombinované hormonální antikoncepce je spojeno se zvýšením volby vaginálního kroužku.

Klíčová slova:
kombinovaná hormonální antikoncepce, aplikační cesty, pilulka, vaginální kroužek, náplast, projekt CHOICE.

ÚVOD

Hormonální kombinovaná antikoncepce je jak v České, tak i ve Slovenské republice dominantní antikoncepční metodou. O jejím významu svědčí jasná statistická data prokazující nepřímou úměru mezi počtem umělých přerušení těhotenství, který klesl v České republice za posledních 20 let (1989 – 2009) o více než 75 % v souvislosti s dobrou dostupností kvalitních antikoncepčních pilulek (COC), jejichž užívání narostlo ve stejném období v populaci o zhruba 670 % [3]. Data Slovenské republiky jsou ob­dobná.

Kombinovaná hormonální antikoncepce (CC) prošla za 50 let od svého vzniku významným vývojem ve složení přípravků. Došlo ke snížení dávky estrogenní složky a k zavedení nových progestinů. Na trhu je relativně velké množství originálních přípravků lišících se dávkou estrogenu či použitým progestinem i jejich generických kopií. Dalším směrem, který vývoj kombinované hormonální antikoncepce sleduje, je zavádění nových aplikačních forem. Ještě nedávno si absolutní většina laiků i někteří lékaři pod pojmem kombinovaná hormonální antikoncepce nedokázalo představit jinou formu než pilulku s každodenním užitím [1].

Snaha zlepšit informovanost laické i odborné veřejnosti vedla k projektu CHOICE (Contraception Health Research Of Informed Choice Experience), který byl s vědeckou podporou Evropské společnosti pro kontracepci (ESC) prováděn ve 12 evropských zemích s rozdílnými kontracepčními zvyklostmi. Jeho primárními cíli bylo zjistit vliv řádného poučení na volbu aplikační metody antikoncepce a zhodnotit rozdíl mezi zamýšlenou a zvolenou metodou.

Základem podávané informace byla srovnávací tabulka (tab. 1) ukazující rovnocennost všech tří metod – pilulka, náplast, vaginální kroužek - v účinnosti a bezpečnosti. Pacientky byly informovány lékařem. Výsledky byly statisticky zpracovány [7].

SOUBOR A METODIKA

Do projektu byly zařazeny ženy ve věku 15 – 40 let, které se přišly poradit o možnosti užívat některou metodu kombinované hormonální antikoncepce (CC). Vyloučeny byly ženy, které přišly pro nespokojenost s některou z metod vedoucí k naprostému odmítání CC a ženy, u kterých byla CC kontraindikována.

V České a Slovenské republice bylo ve 183 centrech pokrývajících všechny oblasti obou zemí zařazeno 1978 žen z 12 291, které navštívily vybrané gynekologické ambulance v souvislosti s problematikou antikoncepce.

Průměrný věk žen byl 26,6 roku. V souboru bylo 12,4 % žen se základním vzděláním, 67,1 % středoškolaček a 20,4 % vysokoškolsky vzdělaných žen. Z dalších demografických dat je zajímavé, že dosud bezdětných bylo v tomto věku 49,1 %, anamnézu umělého ukončení těhotenství udávalo 15,4 % a stálého partnera mělo 83,5 % žen. Nezaměstnaných bylo 31,5 %.

Poslední antikoncepční metodou pacientek byly v 21 % kondom, ve 42 % COC, v 2,5 % kroužek, v 3,1 % náplast a 15,9 % neužívalo žádnou kontracepci.

Z hlediska volené aplikační formy byla zařazená centra relativně konzervativní. Udávají, že v 91,4 % předepisují svým pacientkám perorální kombinovanou antikoncepci. Vaginální kroužek užívá 5,2 % jejich pacientek, nitroděložní tělíska 2,3 % a čistě gestagenní antikoncepci 1,2 %.

Potřebná velikost studie byla stavěna z předpokladu, že konzultace povede ke změně volby aplikační metody alespoň u 3 % žen. K dosažení statisticky významných výsledků bylo nutno zařadit 1500 žen. Počet žen byl navýšen o 20 % pro případ chyby nebo opomenutí při vyplnění dotazníků na 1850 žen. V hodnocení byl užit McNemarův text úměrnosti na statistické úrovni 1,25 % pro volbu metody antikoncepce a na 5% hladině významnosti pro sledované parametry. Podle charakteru proměnných byl užit mnohorozměrný regresní model, krokový regresní model a pro otázky s proměnnou ano/ne binominální regresní model.

Jednotný dotazník vyplnilo 1944 žen. Vedle věku, vzdělání, parity, anamnézy přerušení těhotenství a dříve užívané antikoncepční metody byly dotazovány na kvalitu konzultace s lékařem, volbu aplikační cesty před a po konzultaci. Lékaři byli dotazováni na volbu antikoncepce v jejich ambulancích obecně a doporučení pro konkrétní ženu.

VÝSLEDKY

Při informování pacientek lékaři v 90,2 % použili společný informační materiál (tab. 1). Informace získané od lékaře hodnotilo jako velmi užitečné 79,5 % žen, velmi komplexní 81,1 % a velmi vyvážené 78,7 %.

Za stěžejní výsledek průzkumu považujeme rozdíl mezi představou o zvolené antikoncepci před konzultací a po konzultaci. Před konzultací 48,9 % žen plánovalo užívat perorální formu, 3,7 % náplast a 6,2 % kroužek. Dalších 6 % chtělo jinou antikoncepční metodu a 35,2 % nemělo žádnou vyhraněnou představu (graf 1).

Vliv účasti v projektu CHOICE a používání informačního letáku se projevil i u lékařů, kteří navzdory výše uvedeným zvyklostem svých ambulancí v individuálním případě žen, které neměly žádnou představu před podáním informace, zvažovali v 40,8 % předepsání kroužku, v 15,7 % COC a ve 2 % náplasti. V 38,1 % neměli žádnou představu ani lékaři (graf 2).

Z komplexní informace nejvíce profitovala nejnovější aplikační metoda – vaginální kroužek. Nárůst oproti původnímu předpokladu v souboru 1911 žen, které odpověděly na obě otázky, byl 36 % (CI 97,5%: 33,9 % – 38,9 %, p < 0,0001) z původně zamýšlených 6,2 % na 42,6% (CI 95%: 40 % – 46 %, 837 žen). Prakticky nezměněna zůstala preference COC se 46,6 % (CI 95%: 44 % – 50 %, 906 žen) i náplastí s 4,5 % (CI 95%: 3 % – 6 %, 87 žen). Vaginální kroužek získával 54,2 % z nerozhodnutých a 39,1 % z těch, které uvažovaly o jiné než kombinované hormonální metodě (graf 3).

I pokud do očekávané volby zakomponujeme představu lékaře u nerozhodnuté části pacientek, je patrný nárůst preference vaginálního kroužku z 18 % na 43 %.

Více než 90 % z žen, které se rozhodly používat kroužek, dospělo k této volbě až po konzultaci s lékařem.

Pravděpodobnost volby kroužku překvapivě rostla s věkem o 4,4-5,8 % v každém pětiletém věkovém rozmezí.

Srovnání výsledků v České a Slovenské republice

Vzhledem k obecně šířené představě o významném vlivu církve na život občanů ve Slovenské republice by mohlo překvapit shodné procento žen s anamnézou neplánovaného těhotenství (20,2 % v ČR vs. 22,3 % v SR), a dokonce i žen s anamnézou umělého ukončení těhotenství (15,6 % vs. 15,0 %). To však vysvětluje vstupní kritérium studie – příchod za účelem výběru kombinované hormonální antikoncepce, který vylučuje hluboce věřící část populace.

V obou subpopulacích (tab. 2) docházelo k obdobným změnám mezi očekávanou a po konzultaci vybranou antikoncepcí. V slovenském souboru 623 žen došlo k statisticky významnému (p < 0,0001) příklonu k vaginálnímu kroužku z 10,8 % na 61,3 %. Stejně statisticky významný byl tento posun v české skupině 1301 žen, kde se z původních 4,1 % zvýšila preference o 29,8 %. Vyšší prevalenci primárních zájemkyň o kroužek lze vysvětlit jeho dlouhodobější dostupností na Slovensku.

Nárůst preference vaginálního kroužku s věkem ve Slovenské republice 4,2–6,8 % je podobný nárůstu v České republice 3,8–4,8 %.

DISKUSE

Předobrazem studie CHOICE byla velká španělská studie z roku 2006, ve které bylo zjištěno, že z žen užívajících kombinovanou hormonální antikoncepci 65 % užívá pilulku, 23 % vaginální kroužek a 12 % transdermální náplasti. Relativně velké zastoupení neperorálních forem se přičítá faktu, že ve Španělsku má vaginální antikoncepční kroužek silnou podporu mezi gynekology. Nicméně i zde v souboru 9700 žen po kompletní odborné informaci o všech metodách zvolilo 46 % žen vaginální kroužek, 39 % pilulku a 15 % náplasti [6].

První kompletní data projektu CHOICE z Ukrajiny přinesl dr. Kaminskyy. V souboru 1867 žen s věkovým průměrem 27,4 roku udávalo jako poslední antikoncepční metodu 40 % žen kondom a 20 % kombinovanou pilulku. Zatímco před podáním informace 56 % preferovalo pilulku, 2 % náplast a 37 % kroužek, po informování se dominantní aplikační formou stává kroužek se 47 %, následuje pilulka s 24 % a náplast s 11 % [2].

Obecný význam informovanosti žen o antikoncepci zkoumal v 600členném souboru žen Saeed [8]. Polovině souboru byla po porodu poskytnuta informace o antikoncepčních možnostech, druhá polovina nebyla cíleně informována. Při kontrole 8-12 týdnů po porodu bylo rozhodnuto v následujících 6 měsících zahájit užívání antikoncepce 6,3 % žen z kontrolní a 50,8 % žen z informované skupiny. Zatímco v neinformované skupině byl hlavním uživatelem antikoncepce muž (38,8 %) a hlavní metodou byl přerušovaný styk (36,3 %), v intervenční skupině byla uživatelkou žena (70,9 %) a nejčastější volba byla perorální antikoncepce (37,1 %).

Poněkud skeptičtější jsou výsledky skotské studie [9] zaměřené na konzultace s ženami po umělém přerušení těhotenství (UPT). Srovnávala skupinu 297 žen se standardní péčí a 316 žen s intenzivní edukací. Prevalence antikoncepce byla sledována 16 týdnů po potratu a následně byl po 2 letech hodnocen přínos v zabránění opakovanému potratu. Ačkoli ženy po speciální konzultaci významně častěji opouštěly nemocnici s antikoncepcí (91,2 % versus 36,5 %, p < 0,001), a to častěji s dlouhodobě účinnou metodou (47,4 % versus 24,7 %, p < 0,001), po čtyřech měsících již nebyl významný rozdíl v prevalenci užívání antikoncepce. Také rozdíl v riziku podstoupení dalšího UPT do dvou let od prvního nebyl významný (14,6 % v intervenční versus 10 % v kontrolní skupině). Obecně mají metody s delším než každodenním aplikačním schématem nižší riziko selhání díky menšímu riziku chyby pacientky, která je významnou složkou selhání metody [4].

Stejně skeptický je i výsledek americké studie Langstona [5] prokazující v souboru žen po spontánních i lékařských potratech zvýšení volby účinné metody antikoncepce při cílené konzultaci, kde však již o třech měsících není patrný rozdíl proti skupině bez této konzultace.

ZÁVĚR

Projekt CHOICE ukázal, že po komplexní informaci o všech aplikačních formách kombinované hormonální antikoncepce dochází k zvýšení preference vaginálního kroužku jako nejnovější aplikační formy v České a Slovenské republice.

Děkuji všem lékařům zapojeným do projektu a členům Steering Committee pro Českou a Slovenskou republiku.

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.
Gynekologicko-porodnická klinika
1. LF UK a VFN Praha
Apolinářská 18
128 53 Praha 2
e-mail: tfait@seznam.cz