Srovnání lidského choriového gonadotropinu (Pregnyl 10 000 IU i.m.) s GnRH agonistou (triptorelin 0,2 mg s.c.) pro maturaci oocytů u stejných dárkyň vajíček – klinické a embryologické charakteristiky

Souhrn

Cíl:
Srovnat klinické a embryologické charakteristiky v cyklech darovaných vajíček s maturací oocytů po aplikaci lidského choriového gonadotropinu (hCG) Pregnyl 10 000 IU i.m. vs. triptorelin 0,2 mg s.c. u stejných žen ve dvou následných stimulačních cyklech. Cílem studie je snížit riziko rozvoje ovariálního hyperstimulačního syndromu (OHSS) u dárkyň vajíček s velkou ovariální odpovědí náhradou Pregnylu 10 000 IU i.m. triptorelinem 0,2 mg s.c. Podání jedné dávky GnRH agonisty (triptorelin 0,2 mg s.c.) indukuje uvolnění LH z hypofýzy podobně jako spontánní LH vrchol.

Typ studie:
Prospektivní cross-over studie.

Název a sídlo pracoviště:
Sanatorium Pronatal, Praha.

Předmět a metoda:

Od srpna 2009 do července 2010 jsme analyzovali 24 stimulačních cyklů u 12 dárkyň vajíček připravovaných GnRH antagonistickým protokolem s rekombinantním FSH (follitropin beta). Identifikovali jsme dárkyně s více než 15 folikuly u ultrazvukového vyšetření, a pokud alespoň 3 folikuly dosáhly 17 mm v průměru, aplikovali jsme pro maturaci oocytů Pregnyl 10 000 IU i.m. a v následném cyklu triptorelin 0,2 mg s.c.

Výsledky:
Primárním cílem byl počet oocytů, zastoupení zralých (MII) oocytů, počet a zastoupení fertilizovaných oocytů. Sekundárním cílem bylo trvání FSH stimulace, celková dávka gonadotropinů a průměrná denní dávka gonadotropinů. Data jsme analyzovali párovým t-testem. Získali jsme 17,2 ± 8,6 vs. 15,8 ± 5,3 (ns) vajíček, 12,6 ± 7,3 vs. 13,0 ± 5,4 (ns) oocytů v metafázi II. zracího dělení (MII), zastoupení M II oocytů (%) bylo 73 vs. 83 (ns), počet fertilizovaných oocytů 11,5 ± 6,7 vs. 11,7 ± 4,5 (ns), fertilization rate (%) 91 vs. 90 (ns) ve skupině Pregnyl vs. triptorelin, resp. Trvání FSH stimulace (dny) 12,2 ± 0,8 vs. 12,4 ± 0,7 (ns), celková dávka gonadotropinů (IU) 1744 ± 277 vs. 1740 ± 276 (ns), průměrná denní dávka gonadotropinů (IU) 238 ± 43 vs. 221 ± 36 (ns), nebyla statisticky odlišná u obou skupin.

Závěr:
Počet zralých (MII) oocytů a následně embryologický vývoj je srovnatelný se skupinou Pregnyl. Neprokázali jsme odlišnosti ani v klinických, ani v embryologických charakteristikách při porovnání obou souborů. Pouze 1 pacientka s Pregnylem podstoupila ambulantně paracentézu pro OHSS II. st. Aplikace triptorelinu 0,2 mg s.c. je bezpečný a účinný přístup k dosažení zralých oocytů v programu darování vajíček, kde náš zájem není zaměřen na implantaci, kde na základě několika studií existují jistá omezení.

Klíčová slova:
darování vajíček, mimotělní oplodnění, ICSI, hCG, Pregnyl, GnRH agonista, triptorelin, maturace oocytů.

ÚVOD

Na celém světě v souvislosti s léčbou neplodnosti vzrůstá potřeba darovaných vajíček [15, 16]. Indikací pro program darování oocytu jsou genetická onemocnění (např. Turnerův syndrom), ageneze vaječníku, syndrom předčasného ovariálního selhání, stav po chirurgických zákrocích na vaječníku (např. endometrióza), úplné odstranění vaječníku (např. pro cystu nebo tumor) nebo pokročilý reprodukční věk. Receptivitu endometria pro implantaci embrya zajišťujeme hormonální substituční léčbou i u žen nad 40 let [18]. Hormonální stimulaci dárkyně realizujeme v časovém souladu s hormonální přípravou sliznice příjemkyně. Po odběru vajíček dárkyně a oplození vajíček sper­miemi partnera příjemkyně metodou ICSI probíhá v laboratorních podmínkách kontrola vývoje embryí a výběr embryí k transferu v rámci prodloužené kultivace (4.–5. den, stadium moruly nebo blastocysty). Správně realizovaný program nabízí poté příjemkyním při transferu 2 blastocyst očekávanou úspěšnost 50–60 %. Hormonální suplementace příjemkyně probíhá i dále v těhotenství do ukončení prvního tri­mestru.

Přes snahu o minimální stimulaci dárkyně zůstává reálným rizikem rozvoj ovariálního hyperstimulačního syndromu (OHSS). Cílem naší práce je minimalizovat toto riziko u dárkyň s velkou ovariální odpovědí (více než 15 folikulů) náhradou Pregnylu 10 000 IU i.m. triptorelinem 0,2 mg s.c. Podání jedné dávky GnRH agonisty (triptorelin 0,2 mg s.c.) indukuje uvolnění LH z hypofýzy podobně jako spontánní LH vrchol a vede k maturaci oocytů (dokončení I. zracího dělení a zástava vývoje oocytů v metafázi II. zracího dělení). Cílem studie je srovnat klinické a embryologické charakteristiky v cyklech darovaných vajíček s maturací oocytů po aplikaci Pregnylu 10 000 IU i.m. vs. triptorelin 0,2 mg s.c. u stejných žen ve dvou následných stimulačních cyklech.

CÍL STUDIE

Primárním cílem je počet oocytů, zastoupení zralých (MII) oocytů, počet a zastoupení fertilizovaných oocytů.

Sekundárním cílem je trvání FSH stimulace, celková spotřeba FSH a průměrná denní dávka FSH.

TYP STUDIE A STATISTICKÁ ANALÝZA

Realizovali jsme prospektivní cross-over studii. Data jsme analyzovali párovým t-testem. Hladina významnosti alfa 0,05 (p<0,05) je považována za statisticky významnou. Statisticky nevýznamná data – ns.

MATERIÁL A METODA

Od srpna 2009 do července 2010 jsme analyzovali 24 stimulačních cyklů u 12 dárkyň vajíček připravovaných GnRH antagonistickým protokolem s rekombinantním FSH (folitropin beta).

Vstupní kritéria

• Způsobilost pro darování vajíček podle zákona č. 422/2008 Sb. (genetické vyšetření, věk 18 až 35 let, informovaný souhlas, vyloučení všech sexuálně přenosných chorob aj.).
• Anamnesticky již realizovaný cyklus darování oocytů s aplikací Pregnylu 10 000 IU i.m.
• 15 a více folikulů při ultrazvukovém vyšetření.

Průběh studie

1. Vysvětlili jsme cíle a metodu studie, podepsali jsme informovaný souhlas.
2. Definovali jsme skupinu dárkyň A, která měla na dřívější ovariální stimulaci s aplikací Pregnylu 10 000 IU tvorbu 15 a více folikulů.
3. Ultrazvukovým vyšetřením před aplikací gonadotropinů jsme vyloučili ovariální cysty.
4. Určili jsme počáteční dávku FSH na základě antral follicle count (AFC), velikosti vaječníků a znalosti odpovědi na předchozí ovariální stimulaci (150–300 IU denně, obvykle 225 IU).
5. Folikulární vývoj jsme monitorovali ultrazvukovým vyšetřením 7. a 9. den menstruačního cyklu.
6. Při průkazu 15 a více folikulů jsme dárkyně zařadili do skupiny B triptorelin 0,2 mg s.c.
7. Triptorelin 0,2 mg s.c. jsme aplikovali při dosažení průměru 17 mm u nejméně 3 folikulů.
8. Odběr oocytů za 36 hod, intracytoplazmatická injekce spermií do vajíčka (ICSI).
9. Hodnocení fertilizace.

VÝSLEDKY

Embryologické charakteristiky a charakteristiky cyklů jsou uspořádány v tabulkách 1 a 2.

Grafické znázornění výsledků přinášejí grafy 1–6.

Neprokázali jsme odlišnosti při porovnání charakteristik obou skupin.

OHSS I. stupně jsme zaznamenali jen u jedné dárkyně po aplikaci Pregnylu 10 000 IU i.m. Klidový a pitný režim společně s ambulantní paracentézou vedl k vyřešení komplikace. V následném cyklu s aplikací triptorelinu 0,2 mg s.c. se v souladu s literálními údaji OHSS již neprojevil.

DISKUSE

Aplikace lidského choriového gonadotropinu (hCG) ke konečnému dozrání vajíček je stále standardem pro ukončení indukce ovulace [7]. Je charakterizována delším biologickým poločasem hormonu (> 24 hod versus 60 min pro LH), pevnější a delší vazbou na granulózové buňky folikulů oproti endogennímu ovulačnímu LH vrcholu [9, 12]. Takto navozený dlouhotrvající luteotropní efekt (vývoj mnohočetných žlutých tělísek a dosažení vysokých hladin estradiolu a progesteronu) dále vede k uvolnění mediátorů (např. VEGF, IL-2 apod.) a ke komplexnímu účinku na organismus (např. zvýšení permeability cév apod.), který může být příčinou rozvoje OHSS.

Aplikace bolusu GnRH agonisty indukuje uvolnění LH z hypofýzy podobně jako spontánní LH vrchol. Hladiny LH v průběhu dvou hodin prudce stoupají, čtyři hodiny dosahují maxima a dále klesají, hladina FSH mají podobný průběh [12, 13]. Kol et al. [13] prokázal významně nízkou hladinu progesteronu v porovnání s aplikaci hCG, a tím luteolytický účinek.

GnRH agonista triptorelin je léčivý přípravek, který vznikl náhradou aminokyseliny Gly na pozici 6 Trp přirozeného hormonu [9]. Při použití aplikace triptorelinu 0,2 mg s.c. Kol et al. [13] prokázal 100% spolehlivost konečné maturace oocytů u 1200 žen bez zaznamenání případu ovariálního hyperstimulačního syndromu.

GnRH antagonistický protokol zajišťuje kvalitu vajíček prevencí předčasného uvolnění LH, čehož se dosahuje kompetitivní vazbou GnRH antagonisty na receptory hypofýzy. Tento protokol, byť v kombinaci hCG, významně snižuje riziko rozvoje OHSS v porovnání s dlouhým GnRH agonistickým protokolem [9, 10, 20]. Přes účinek GnRH antagonisty zůstává hypofýza citlivá na podání GnRH agonisty v obvyk­lých dávkách. Byl prokázán spolehlivý účinek GnRH agonisty na uvolnění LH i v tomto protokolu a dosažení konečné maturace ooocytů [7, 12] a díky již zmíněnému luteolytickému účinku předchází rozvoji OHSS [13]. Itskovitz [12] v roce 2000 studoval 8 žen s více než 20 folikuly (vysoce riziková skupina z rozvoje OHSS), u kterých podal triptorelin 0,2 mg s.c. a měřil hladiny LH, FSH, progesteronu a estradiolu před aplikací, za 0,5, 1, 2, 4, 8 hodin a v den punkce folikulů. Prokázal tak sérové hladiny LH (IU/l) 2,4, 12,7, 14,3, 73,7, 219, 71 a 7,9 resp.; FSH (IU/l) 5,4, 5,6, 5,7, 8,1, 18,6, 16,4 a 5,7 resp., progesteronu (ng/ml) 1, 1,2, 1,4, 2,2, 4,5, 8,7 a 9,7 resp., estra­diolu (pg/ml) 4775, 4630, 4505, 5080, 5540, 6000 a 2375 resp. Získal průměrně 23,4 ± 15,4 oocytů a 83 % oocytů bylo ve fázi MII. Itskovitz potvrdil, že jednorázová aplikace triptorelinu 0,2 mg vede k adekvátnímu uvolnění LH v GnRH antagonistickém protokolu.

Fauser [7] v roce 2002 publikoval výsledky studie, kdy u GnRH antagonistického protokolu randomizovaně podal hCG, triptorelin 0,2 mg a další GnRH analog leuprorelin ve skupinách 17, 15 a 15 žen resp. U triptorelinu 0,2 mg potvrdil LH vrchol 130 ± 60 IU/l dosažený po 4 hodinách vs. od 0,9 do 107 ± 55 u leuprorelinu (p< 0,001). Oproti tomu byl ve skupině hCG nárůst hormonu postupný, vysoká hladina byla prokázána ještě 10 dní po aplikaci a návrat k hladinám 5 ± 1,6 IU/l až 1 týden po embryotransferu. Počet oocytů byl 9,8 ± 5,4, 8,7 ± 4,5 a 8,3 ± 3,3 resp., zastoupení MII oocytů 72, 85 a 86 % a fertilizace 61, 62 a 56 % resp.

Griesinger v metaanalýze [11] v roce 2006 shrnuje uplatnění aplikace GnRH agonisty k dosažení konečné maturace oocytů v GnRH antagonistickém protokolu. Studoval v souhrnu 275 randomizovaných subjektů a potvrdil statisticky nevýznamné rozdíly mezi oběma skupinami v počtu vajíček, zastoupení MII oocytů, fertilization rate a kvalitě embryí.

V programu darování vajíček i v programu léčby neplodnosti metodou IVF/ICSI se právě aplikace triptorelinu 0,2 mg s.c. stala dominantně používaným postupem (2 ze 3 randomizovaných studií v programu darování vajíček [8, 17, 19] a 4 z 5 randomizovaných studií v programu léčby neplodnosti metodou IVF/ICSI [1, 2, 6, 7, 14]).

V roce 2007 v rozsáhlé retrospektivní studii [3] Bodri et al. shrnul své zkušenosti u 1170 dárkyň vajíček. Porovnával aplikaci rekombinantního lidského choriového gonadotropinu (rhCG) vs. triptorelinu 0,2 mg, oba s.c. Zastoupení MII oocytů bylo srovnatelné, ale prokázal se statistický rozdíl ve fertilization rate 65 % vs. 69 %, resp.- vyšší po aplikaci GnRH analoga. Incidence OHSS středního/těžkého průběhu byl 1,26 % (13 žen z 1031) vs. 0 % (0 žen z 1046), resp. vyšší po aplikaci rhCG. Výsledky těhotenského indexu u příjemkyň byly srovnatelné.

První randomizovanou studii porovnávající aplikaci rhCG a triptorelinu 0,2 mg přinesl Galindo [8] v roce 2009. V souborech 106 žen prokázal 8,0 ± 4,6 vs. 7,5 ± 4,1 MII oocytů, zastoupení MII oocytů 67 vs. 67 %, fertilization rate 67 % vs. 71 % i klinická těhotenství - vše srovnatelné. OHSS byl pozorován u 9 žen po aplikaci rhCG vs. 0 žen resp.

Další randomizovanou práci publikoval Melo [17] také v roce 2009. Srovnával embryologické charakteristiky a riziko vzniku OHSS u 100 dárkyň v každé skupině (rhCG a triptorelin 0,2 mg). Embryologické charakteristiky byly u obou skupiny shodné, riziko OHSS bylo prokázáno po aplikaci rhCG vs. triptorelin 0,2 mg.

Porovnání účinku hCG a leuprolidu acetátu u 44 stejných dárkyň ve dvou následných stimulačních cyklech v randomizované studii publikoval Sismanogolu [19]. Prokázal délku aplikace FSH 10 ± 1 den vs. 10 ± 0,8 dne, počet oocytů 36 ± 11 vs. 38 ± 14, zastoupení MII oocytů 79 % vs. 81 %, fertilization rate 73 vs. 75 % - výsledky statisticky shodné pro obě skupiny. Dále sledoval projev OHSS středního stupně u 3 žen (6,8 %) vs. 0 (0 %), resp.- vyšší riziko OHSS ve skupině hCG.

V prevenci rozvoje OHSS Brodi [4] v roce 2010 publikoval své zkušenosti s aplikací triptorelinu 0,2 mg u 102 dárkyň s vysokým rizikem rozvoje OHSS (více než 20 folikulů, E2 ≥ 4000 pg/ml a s více než 20 získanými oocyty). Průměrný počet punktovaných folikulů byl 25 ± 6, počet MII oocytů 19 ± 7, průměrná dávka FSH 203 ± 35, délka aplikace FSH 10 ± 1 den a celková spotřeba FSH 1983 ± 476 IU. U žádné dárkyně ve studii nebyl prokázán rozvoj OHSS.

Omezení pilotní fáze studie je dáno velikostí souboru. Na základě této velikosti souboru není statistické hodnocení výsledků signifikantně významné.

ZÁVĚR

Počet zralých (MII) oocytů a následně embryologický vývoj je srovnatelný se skupinou Pregnyl.

Neprokázali jsme odlišnosti ani v embryologických, ani v klinických charakteristikách při porovnání obou souborů.

Pouze 1 pacientka s Pregnylem podstoupila ambulantně paracentézu pro OHSS II. st.

Aplikace triptorelinu 0,2 mg s.c. je bezpečný a účinný přístup k získání zralých oocytů v programu darování vajíček, kde náš zájem není zaměřen na implantaci, kde na základě několika studií existují jistá omezení.

MUDr. Robert Středa
Sanatorium Pronatal
Na Dlouhé mezi 4/12
147 00 Praha-Hodkovičky
rstreda@seznam.cz