Editorial

V současné době se odhaduje, že v České republice žije 15 – 20 %, ve světě pak kolem 10 % párů se sníženou plodností. Podílí se na tom odkládání těhotenství až na pozdější dobu, vyšší výskyt pohlavně přenosných onemocnění, obezita a mnoho dalších příčin. Tento trend potvrdil také Evropský parlament, který v únoru 2008 vyzval členské státy, aby „neplodným párům zajistily všestranně dostupnou léčbu“. Výsledkem je, že při řešení problémů s plodností se zvyšují požadavky na lékařskou péči. ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) jako evropská instituce, sdružující odborníky z oblasti reprodukční medicíny a biologie, měla vždy prostřednictvím svých členů za cíl poskytovat bezdětným párům co nejlepší řešení problémů s plodností a současně zaručit, že nebudou vystaveny zbytečným rizikům nebo neúčinné léčbě.

Také Mezinárodní společnost pro imunologii reprodukce (ISIR) a Evropská společnost pro imunologii reprodukce (ESIR) vynakládá nemalé prostředky na objasňování imunologické příčiny snížené plodnosti. Týmy odborníků se zaměřují přinejmenším na základní imunologické mechanismy ovlivňované neuro-endokrinními vazbami a namířené obecně proti imunologické toleranci matka – mužská gameta, či přímo matka – semialogenní (nebo alogenní) plod. U žen jde o komplex buněčné a protilátkové odpovědi, především o izoimunitní mechanismy (např. indukce protilátek proti spermiím), dále o autoimunitní vazby, které jsou charakterizovány např. zvýšenou autoimunitní pohotovostí k nejrůznějším, např. fosfolipidovým antigenům, k mateřské části trofoblastu, umocněné zvýšeným lokálním výskytem lymfocytů CD56 a CD16. Nelze také podceňovat aloimunitní příčinu snížené plodnosti, např. patologickou regulaci mateřského organismu proti embryonálním HLA znakům pocházejícím od otce (nebo jiné matky a otce, tzn. příklad darovaného embrya). Imunologie reprodukce klade v poslední době nemalé finanční prostředky také na sledování implantace z hlediska buněčné a protilátkové imunity.

S potěšením můžeme konstatovat, že reprodukční medicína se vyvíjí jako jedna z nejprogresivnějších oblastí moderní medicíny. Představuje interdisciplinární medicínský obor, resp. subspecializaci, zabývající se fyziologií a patologickou fyziologií reprodukčního systému neplodného páru, s cílem zabezpečit nebo obnovit jejich fertilitu.

Atomizováním předmětů reprodukční medicíny zjišťujeme, že ta se zabývá kromě prenatální diagnostiky a in vitro fertilizace i kryobiologií (kryokonzervace buněk a tkání reprodukčních orgánů), jejich dárci, dále implantací, pohlavně přenosnými onemocněními, plánovaným rodičovstvím, antikoncepcí, prevencí gynekologických onemocnění a v neposlední míře genetikou a reprodukční imunologií. Při takovém širokém záběru problémů je jen přirozené, že se nejednou vyžaduje úzká spolupráce se specialisty z jiných medicínských oborů, jako je endokrinologie, sexuologie, andrologie, klinická genetika, molekulární biologie, imunologie reprodukce aj.

Aby bylo možné zabezpečit kompletní kvantitativní a kvalitativní sledování asistované reprodukce (ART), je nutné zajistit veřejnou dostupnost ročních výsledků vytvořených podle doporučení ESHRE obsahujícího metody ART, efektivitu, bezpečnost a rizika. Tyto přehledy by mělo vykazovat každé centrum zvlášť a nezávislá instituce by pak měla vést registr národní. Tato povinnost je v České republice již zákonně zakotvena, ale její plnění není zatím samozřejmé.

Rychlý pokrok v reprodukční medicíně přinesl s sebou i nové problémy, a to především etické, právní, ale i sociální. K hlavním otázkám, které vyvolaly etické dilema po rozvoji asistované reprodukční technologie používané při léčbě snížené plodnosti, patří především morální status embrya, zahrnutí třetí strany do reprodukčního procesu, darování genetického materiálu, kryokonzervace humánních embryí, preembryonální výzkum, surogátní mateřství, manipulace s gametami apod.

Navzdory pokroku je stále velmi těžké nalézt řešení pro vzniklé a stále přežívající etické problémy v reprodukční technologii, které by byly přijatelné v pluralitní společnosti. Navíc je v tomto směru ještě problematičtější dosáhnout konsenzu.

V České republice je v současné době více než 30 center, která provádějí asistovanou reprodukci v téměř celé šíři. Dostupnost léčby je tedy výborná, vybavení center odpovídá evropským standardům, úroveň odborníků je kontrolována sekcí asistované reprodukce při České gynekologicko-porodnické společnosti. Roční počet výkonů se již několik let pohybuje kolem 15 000.

Před asistovanou reprodukcí se ukazuje celá řada nových postupů, které bude třeba dopracovat a jež můžeme jen vyjmenovat: zjednodušení stimulačního protokolu, stanovení rizika přenosu geneticky podmíněné choroby (prvním pozitivním příkladem je britské dítě narozené po genetické předvolbě bez genu vyvolávajícího rakovinu prsu). Zaznamenali jsme snahu Gregora Aharoniana ze San Franciska patentovat novou technologii, kdy se z geneticky samčí buňky vytvoří vajíčko a ze samičí buňky se vytvoří spermie.

Vycházející číslo České gynekologie, které je věnováno snížené plodnosti, jistě zvýší zájem o lidskou reprodukci a přispěje ke zvýšení znalostí nastíněné reprodukční medicíny.

V Brně dne 4. 1. 2011
V Plzni dne 15. 1. 2011

Prof. MUDr. Ladislav Pilka, DrSc.
Em. prof. Gynekologicko-porodnické kliniky LF MU, Brno

Prof. MUDr. Zdenka Ulčová-Gallová, DrSc.
Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN, Plzeň