DOPORUČENÉ POSTUPY V PERINATOLOGII

14. ANTITROMBOTICKÁ PROFYLAXE A PÉČE O TROMBOFILNÍ STAVY V GYNEKOLOGII A PORODNICTVÍ

Autoři

M. Penka, T. Binder, V. Unzeitig, P. Dulíček a kol.

Oponenti

Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP

Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČGPS ČLS JEP

Souhrn antitrombotického zajištění těhotných podle rizika tromboembolické nemoci (TEN)

Léčba žen na dlouhodobé antikoagulační terapii plánujících těhotenství – terapeutický UFH (3) nebo LMWH (6)

Léčba hluboké žilní trombózy (VTE) během těhotenství – terapeutický LMWH (6) či UFH (3) s následným (asi po 14 dnech) přechodem na profylaktickou dávku.

Prevence VTE během těhotenství

Předcházející VTE a těhotenství:

• jedna epizoda VTE při přechodné protrombotické dispozici – sledování, peripartální profylaktický LMWH (4) či UFH (1) a poporodní PAK;

Poznámka: Bylo-li příčinou vzniku VTE samotné těhotenství či orální kontracepce, pak je doporučena antitrombotická profylaxe UFH (1) nebo LMWH (4) od 20. gestačního týdne (g. t.).

• jedna idiopatická epizoda VTE bez zavedené dlouhodobé PAK – profylaxe LMWH (4), nebo mini- či střednědávkovaný UFH (1, 2) od 20. g. t., či jen sledování s peripartálním profylaktickým LMWH (5) a  poporodním podáváním PAK;

• jedna epizoda VTE a klinicky závažná trombofilie či pozitivní rodinná anamnéza VTE bez zavedené dlouhodobé léčby PAK – profylakticky LMWH (4) nejpozději od 20. g. t. a peripartálně střednědávkovaný LMWH (4, 5) či mini- až střednědávkovaný UFH (1, 2) a poporodní podávání PAK;

• mnohočetná epizoda VTE a/nebo dlouhodobá léčba PAK – adjustovaná léčba UFH (3) nebo LMWH (6) s následnou poporodní léčbou PAK u všech pacientek, které prodělaly VTE, elastické kompresní punčochy s výjimkou akutních stavů žilní trombózy.

Trombofilie a VTE spojené s těhotenstvím:

• klinicky méně závažné trombofilní mutace (heterozygotní FVL či mutace PT20210A)

bez předchozí epizody VTE – sledování a aktivní profylaxe LMWH (2, 3, 4, 5) před předpokládaným termínem porodu (ukončený 38. g. t.) a poporodní aplikace PAK.

CAVE: nutná nepřítomnost dalších tranzitorních rizik;

• u pacientek s vrozeným defektem AT, PC, PS, nosičstvím trombofilní mutace v homozygotní formě, přítomností APA (viz dále) nebo kombinace – aktivní profylaxe po celou dobu gravidity a poporodní aplikace PAK.

Mechanické chlopňové náhrady (profylaxe)

• a) Adjustované dávky LMWH (6) rozděleně ve dvou denních dávkách po dobu celého těhotenství s nastavením anti-Xa aktivity 1,0 – 1,2 IU/ml.
• b) Agresivní adjustované dávky UFH (3) s nastavením zvýšení APTT do terapeutického rozmezí podle použité reagencie.
• c) UFH (3) či LMWH (6) do 13. týdne těhotenství, kdy se těhotná převede na warfarin a od 34. g. t. zpět na UFH či LMWH.

Ve všech uvedených případech je po porodu indikována léčba PAK.

U žen s vysokým rizikem VTE je v některých případech doporučováno i současné podávání ASA.

Trombofilie a porodnické komplikace

• Prokázané nosičství některé z forem trombofilních mutací + rekurentní aborty (více než tři) – do 8. g. t. antiagregační terapie acetylsalicylovou kyselinou (anopyrin 100 mg) a od 8. g.t. profylaktická dávka LMWH.

• Anamnéza těžké preeklampsie, HELLP syndromu, abrupce placenty, těžké formy IUGR nebo jinak nevysvětlitelná intrauterinní úmrtí plodu – prekoncepční screening na trombofilní stavy. Častější sledování stavu plodu in utero pomocí UZ technik – od 30. g.t. po 3 týdnech. Při pozitivitě screeningu antiagregační léčba od počátku těhotenství LMWH od 20. g.t. v profylaktické nebo střední dávce podle individuálního posouzení.

• APA a anamnéza dvou nebo více časných potratů (do 10. týdne těhotenství) – ASA (100 mg denně) od počátku gravidity a od l2. týdne pofylaktické dávky LMWH + mini- nebo střednědávkovaný UFH (1, 2) nebo profylaktický LMWH (4).

• APA s výskytem pozdních těhotenských ztrát či pozdních těhotenských komplikací profylaxe LMWH v terapeutických dávkách (6) od 20. g. t.

• APA s historií VTE mající dlouhodobou léčbu PAK jsou během těhotenství na adjustovaných dávkách LMWH (6) nebo UFH (3) + ASA s výhledem dlouhodobé antikoagulační léčby.

• APA bez dosud prodělané VTE nebo ztráty plodu – ASA (100 mg) od počátku gravidity a podle dalšího průběhu klinického a popřípadě laboratorního nálezu event. přecházíme na miniheparinizaci UFH (1), profylaxi LMWH (4).

• Systémové onemocnění (lupus erythematosus) – ASA do 12. g.t., pak přechod na LMHW v profylaktických dávkách do 8. týdne po porodu (postpartálně možno PAK), kombinace s kortikoidy podle individuálních dispozic a event. konzultací s ošetřujícími lékaři (revmatolog, hematolog apod.). Při vysoké aktivitě onemocnění (vysoké titry APA) je k dispozici možnost podání IVIG.

Peripartální profylaxe TEN je dále indikována:

• iterativní císařský řez,
• velké porodní poranění měkkých tkání (větší krevní ztráta – nad 500 ml, rozsah ošetření apod.),
• věk nad 35 let,
• obezita (BMI nad 29),
• imobilizace pacientky nad 72 hod.
• rozsáhlé varixy DK, vulvy.

Třídenní až pětidenní aplikace profylaktické dávky LMWH či UFH po porodu – 5denní dávka je nutná při převodu na warfarin. Zajištění preskripce LMWH v případě, že bude podáván v rámci ambulantní péče ošetřujícím či další péči poskytujícím lékařem.

Doplněk

Způsoby heparinizace nefrakcionovaným (UFH) a nízkomolekulárním (LMWH) heparinem (podle doporučení 7. konference ACCP):

1. miniheparinizace UFH – 5000 j.s.c. ą 12 hod.;
2. střednědávkovaný UFH – subkutánní aplikace dvou denních dávek dosahujících cílového nastavení anti-Xa aktivity 0,1 – 0,3 IU/ml;
3. adjustovaná (terapeutická) dávka UFH – subkutánní aplikace dvou denních dávek dosahujících cílového nastavení terapeutických hodnot APTT;
4. profylaktické dávkování LMWH – dalteparin 5000 j. s.c. za 24 hod. denně či enoxaparin 40 mg s.c. za 24 hod., nadroparin 0,3 ml s.c. za 24 hod. (event. modifikace dávky zmíněných LMWH přepočtem na kg tělesné hmotnosti – 100 j./kg těl. hm. za 24 hod.);
5. střednědávkovaný LMWH – dalteparin 5000 j. s.c. po 12 hod. denně či enoxaparin 40 mg s.c. po 12 hod., nadroparin 0,3 ml s.c. po 12 hod. (event. modifikace podle tělesné hmotnosti – 100 až 150 j./kg těl. hm. po 24 hod.);
6. adjustovaná dávka, či plná léčebná dávka LMWH – dalteparin 200 j./kg tělesné hmotnosti za 24 hod., enoxaparin 100 j. (1 mg)/kg tělesné hmotnosti za 12 hod., nadroparin 100 j. /kg tělesné hmotnosti za 12 hod.

Poznámka: Kompletní text mezioborového doporučení u autorů.

Použité zkratky

APA – antifosfolipidové protilátky

ASA – kyselina acetylsalicylová

LMWH – nízkomolekulární heparin

PAK – perorální antikoagulancia

TEN – tromboembolická nemoc

UFH – nefrakcionovaný heparin

VTE – hluboká žilní trombóza

15. TĚHOTENSKÁ CHOLESTATICKÁ HEPATÓZA (Intrahepatic cholestasis of pregnancy - ICP) – DOPORUČENÝ POSTUP

Autor

T. Binder

Oponenti

Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP

Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČGPS ČLS JEP

U „čisté“ hepatózy nehrozí těhotné ženě jaterní selhání. Stupeň poškození jater by měl být zohledněn při volbě anestezie při případném operačním porodu ve prospěch epidurální nebo spinální anestezie. Po porodu dochází k rychlému ústupu obtíží a normalizaci laboratorních nálezů.

Perinatální, hlavně však prenatální úmrtnost můžeme kladně ovlivnit důsledným monitorováním stavu plodu „in utero“ a včasným ukončením těhotenství.

Lehké formy ICP

(sérové hodnoty jaterních transamináz nepřesahují 3 μkat/l, lehce zvýšené hladiny žlučových kyselin, intermitentní pruritus)

Tato forma onemocnění je v ČR nejčastější, většinou se manifestuje a je diagnostikována po 38. gestačním týdnu a nebo náhodně těsně před termínem porodu. Tyto případy nevyžadují léčbu. Těhotenství šetrně směrujeme k porodu. Pokud se lehké příznaky ICP manifestují dříve, zahajujeme léčbu, jejímž cílem je dosažení bezpečné maturity plodu. Těhotnou můžeme ponechat v ambulantní péči. Doporučíme pracovní neschopnost, jaterní šetřící dietu, klidový režim. Podáváme hepatoprotektiva silymarin (Flavobion), esenciální fosfolipidy (Essentiale), polyvitaminové preparáty (Lipovitan), proti svědění cholestyramin nebo antihistaminika. Můžeme podávat malé dávky UDCA (Ursosan) 2x 250 mg p.o. nebo SAMe (Transmetil) 2x 500 mg p.o. Laboratoř kontrolujeme v l4denních intervalech s ohledem na symptomy onemocnění.

Nezbytné je komplexní monitorování stavu plodu (skóre modifikovaného biofyzikálního profilu lx týdně (nonstres test + množství plodové vody), flowmetrie lx za l4 dnů. Jsou-li příznivé podmínky, provádíme amnioskopii. Zkalení plodové vody nebo nízké skóre biofyzikálního profilu je indikací k ukončení těhotenství. Je-li stav plodu dobrý, ukončení těhotenství termínujeme po 37. gestačním týdnu s ohledem na vývoj onemocnění. Porod indukujeme podle vaginálního nálezu buď klasicky, nebo prostaglandiny. Odezva na podané prostaglandiny bývá velmi dobrá a porod probíhá poměrně rychle a nekomplikovaně.

Středně těžké formy

(sérové hodnoty jaterních transamináz přesahují 3 μkat/l, výrazně jsou v séru zvýšeny hodnoty žlučových kyselin, středně těžký pruritus)

U těchto případů je hospitalizace nezbytná. Jedná-li se o pacientky v nízkých gestačních týdnech, překládáme je do perinatologického centra na jednotku intenzivní předporodní péče. Jedná-li se o těhotenství starší 36. gestačního týdne, je indikováno ukončení těhotenství. Způsob odvisí od těhotenského nálezu a stavu plodu. Jedná-li se o prematuritu, zahajujeme intenzivní terapii. Podáváme ursodeoxycholovou kyselinu (Ursosan, Ursofalk) v dávce 3x 250 mg / 24 hod. per os. S-adenyl-metionin (Transmetil) podáváme denně v dlouhotrvající infuzi v dávce maximálně 2x 500 mg/ 24 hod po 2 týdny a pak, je-li třeba pokračovat v léčbě, přecházíme na perorální formu 2x500 mg/24 hodin. Transmetil u těžkých případů podáváme vždy v kombinaci s Ursosanem. Monoterapie většinou selhává. Léčebně je možno přidat l0% glukózu (pozor na hypoglykémii novorozence po porodu) ve velmi pomalé infuzi, případně nutramin C.

Laboratorní kontroly opakujeme podle dynamiky vývoje onemocnění, nejméně však 2x týdně. Ve většině případů se daří touto léčbou výrazně snížit hodnoty sérových transamináz i žlučových kyselin a dosáhnout rychle subjektivní úlevy těhotné. Zvýší-li se tímto léčebným postupem i bezpečnost pro samotný plod, není zatím dostatečně doloženo. Výsledky jsou však velmi povzbudivé. V našem souboru 71 středně těžkých a těžkých ICP, které jsme takto léčili, nedošlo k žádnému perinatálnímu úmrtí. Stav plodu monitorujeme pomocí kardiotokografu denně, v těžkých případech i vícekrát denně, biofyzikální profil, popřípadě jeho modifikaci (CTG + AFV) je třeba provádět 2x týdně. Ultrazvukové biometrické a flowmetrické kontroly postačí lx za 2 týdny. Případné známky hrozícího předčasného porodu v žádném případě netlumíme betamimetiky! Symptomy intrauterinního ohrožení plodu jsou samozřejmě indikací k ukončení těhotenství. Takovou indikací je i amnioskopický průkaz zkalené plodové vody.

Není-li dostatečná odezva na léčbu do 2 týdnů a hodnoty transamináz neklesají pod 8 μkat/l a přetrvávají vysoké hladiny žlučových kyselin, je lépe těhotenství, bez ohledu na maturitu plodu, ukončit. Způsob porodu je volen podle vaginálního nálezu a aktuálního stavu plodu. Porody kontinuálně monitorujeme.

Těžké formy onemocnění

(sérové hladiny transamináz přesahují 10 μkat/l, sérové hladiny žlučových kyselin jsou extrémně vysoké, úporný pruritus)

Riziko náhlé intrauterinní smrti plodu výrazně stoupá. Proto plod monitorujeme velmi intenzivně. Léčebné schéma se neliší od středně těžkých forem onemocnění. V prvních dnech můžeme zvýšit dávku ursodeoxycholové kyseliny až na 3x 500 mg / 24 hod. Laboratoř kontrolujeme denně, pokud dochází přes intenzivní léčbu k dalšímu zhoršení laboratorních parametrů, těhotenství ukončujeme, často však pro urgentnost stavu per sectionem. Pokud je terapie úspěšná, je doporučeno indukovat porod v 36. – 37. gestačním týdnu, a to i v případech, kdy dosáhneme úplné remise onemocnění. Indukce porodu bývají většinou úspěšné.

16. DIAGNOSTIKA A LÉČBA AKUTNÍHO PERIPARTÁLNÍHO ŽIVOT OHROŽUJÍCÍHO KRVÁCENÍ – DOPORUČENÝ POSTUP

Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP

Česká hematologická společnost

Česká společnost pro trombózu a hemostázu

Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

Česká společnost intenzivní medicíny

Pracovní skupina v abecedním pořadí bez titulů:

Binder, Cvachovec, Černý, Dulíček, Feyereisl, Kvasnička, Měchurová, Penka, Roztočil, Salaj, Seidlová, Ševčík, Valenta

I. Definice

Život ohrožující krvácení (ŽOK) definujeme jako:

1. ztrátu jednoho celého krevního objemu během 24 hodin,
2. ztrátu 50 % krevního objemu během 3 hodin,
3. krevní ztrátu narůstající rychlostí 150 ml/min.

Za závažnou krevní ztrátu, která může rodičku ohrozit, budeme tedy považovat akutní krevní ztrátu 1500 ml a více.

II. Etiologie peripartálního krvácení

Porodnické krvácení rozdělujeme podle doby jeho vzniku. Antepartální a intrapartální krvácení jsou definována jako krvácení po 24. gestačním týdnu až do vlastního porodu plodu. Postpartální krvácení rozdělujeme na primární, které se objeví do 24 hodin po porodu, a sekundární, které se objevuje po 24 hodinách po porodu do konce šestinedělí. Nejčastějšími příčinami antenatálního a intrapartálního krvácení jsou abrupce placenty, placenta praevia a děložní ruptury. Nejčastější příčinou postpartálního krvácení je děložní atonie následovaná porodními poraněními. Mezi častější příčiny ŽOK je třeba v porodnictví řadit diseminovanou intravaskulární koagulaci (DIC), která může sekundárně komplikovat krom uvedených stavů těžkou preeklampsii, HELLP syndrom, a která vždy provází embolii plodovou vodou.

III. Organizační opatření

1. V každém porodnickém zařízení by na porodním sále měly být k dispozici diagnosticko-léčebné postupy řešení nejzávažnějších stavů a tzv. krizový plán.
2. Jednotlivé medicínské kroky řídí a koordinuje jeden, obvykle vedoucí pracovník (vedoucí lékař porodního sálu, vedoucí služby).
3. Nezbytná je dokumentace události (léčebné úkony, podané léky a přípravky) ve faktické a časové rovině.

IV. Diagnosticko-léčebný postup

1. Stanovení diagnózy

Rychlé stanovení diagnózy je základním kamenem úspěšné léčby.

Lokalizace zdroje krvácení:

• vyšetřením v zrcadlech,
• palpačním bimanuálním vyšetřením,
• UZ vyšetřením.

2. Neodkladné kroky po stanovení diagnózy

V léčbě se snažíme využít všech dostupných metod k zachování reprodukčních funkcí ženy bez toho, že bychom ženu ohrozili bezprostředně na životě.

Řešení ŽOK vyžaduje koordinovaný multidisciplinární přístup (porodník, anesteziolog, hematolog).

2.1. Bezprostřední léčebná opatření

Prioritou je obnovení a udržení adekvátní tkáňové perfúze s urychleným souběžným odstraňováním příčiny krvácení.

• zajištění 2 periferních žilních vstupů (kanyly 14G),
• inhalace kyslíku, při obluzeném vědomí včasná intubace,
• odběr vzorku krve pro laboratorní vyšetření: krevní skupiny, k objednání 4 TU koncentrátu erytrocytů a 4–6 TU ČZP, stanovení KO, koagulačních parametrů [PT, aPTT, (TT), fibrinogen, AT III, D-dimery], základní biochemie včetně elektrolytů [U, kreatinin, AST, ALT, Na, Cl, K, Ca (ioniz.)], ABR,
• doplnění objemu – iniciálně do 2 000 ml krystaloidů a 1 000 ml koloidů do doby, než budou k dispozici krevní deriváty.

2.2. Odstranění příčiny krvácení

2.2.1. Primárně nechirurgická příčina krvácení (hypotonie děložní),

l. krok

• digitální eventuálně instrumentální revize dutiny děložní,
• uterotonika.

Při neúspěchu

2. krok

• digitální odstranění koagul,
• Bakriho balonkový katétr + tamponáda poševní (odstranit po 12–24 hodinách – tamponádový test),
• uterotonika

(selektivní katetrizační embolizace uterinních arterií - pokud je dostupná).

Při neúspěchu ihned!!

3. krok

• chirurgická intervence,
• alternativně,
• postupná devaskularizace dělohy (postupný podvaz arterií dělohy a ovarií),
• B – Lynchova sutura dělohy,
• podvaz arterii iliacae internae.

Na této úrovni je plně legitimní zvážit podání rekombinantního faktoru VIIa (NovoSeven^®).

2.2.2. Chirurgická příčina krvácení (ruptura dělohy, krvácení do retroperitonea apod.)

Postup je obdobný jako ve 3. kroku při primárně nechirurgické příčině krvácení. V případech poranění lokalizovaném mimo samotnou dělohu, obtížně chirurgicky řešitelném, je metodou první volby podvaz arterii ilicae internae.

V. Indikace k hysterektomii

Hysterektomie u ženy ve fertilním věku je závažným činem, který výrazně ovlivní její další život. K hysterektomii bychom měli přistupovat velmi uvážlivě:

• po vyčerpání všech dostupných léčebných postupů, které vedou k jejímu odvrácení,
• při akutním ohrožení života ženy a nemožnosti využít postupy uvedené v léčebném schématu,
• při devastujícím poranění dělohy,
• při sepsi, jejíž příčinou je sama děloha.

Při řešení ŽOK jsou kontraindikovány metody regionální anestezie (epidurální, spinální). Chirurgické intervence provádíme v i.v. ATB cloně.

VI. Neodkladné kroky při pokračujícím krvácení nebo podezření na rozvíjející se DIC

Udržení a stabilizace cirkulace energickým doplňováním cirkulujícího objemu případně i užitím vazopresorů.

Opakovaná laboratorní vyšetření po 2-4 hodinách: KO, koagulace [PT, aPTT, (TT), fibrinogen, AT III, D dimery], ABR.

Dle možností pracoviště bed side testy: ACT, TEG, TT PK, v krajním případě doba srážlivosti plné krve (Lee-White).

Svědčí-li výsledky laboratorních a bed side testů pro konzumpční koagulopatii, krvácení progreduje, tzn. že je reálné nebezpečí z časové prodlevy, lze zvážit podání:

• Heparinu (UFH) bolus 2 500 - 5000 j i.v. a dále pokračovat 5 000 j - 10 000 j/24 hod (dle hmotnosti pacientky) v kontinuální infuzi,
• AT III 1000 j i.v.,
• FBG 2 g i.v. při negativním TT PK (jen pokud se krev vůbec nesráží),
• ČZP 2 TU do doby, než budou k dispozici výsledky laboratoře.

Následně podle výsledků laboratorních vyšetření svědčících pro DIC léčbu korigujeme:

• při snížení hladiny fibrinogenu pod 0,5 g/l 2 až 4 g fibrinogenu i.v (pokud není k dispozici, je možné podat kryoprecipitát),
• při poklesu trombocytů pod 50 x 10⁹ podat destičkový koncentrát,
• AT III podat opakovaně nebo kontinuálně s cílem udržet aktivitu AT nad 70 % inhibiční aktivity,
• erytrocytární koncentrát podat při hodnotách hematokritu pod 0,20 a  Hb pod 70 g/l s přihlédnutím ke klinickému stavu,
• při prodloužení aPTT a PT na l,5násobek normálu a více pokračujeme v podávání čerstvě zmrazené plazmy (20 ml/kg), minimálně 4 TU,
• korekceacidózy - udržet pH nad 7,2,
• úpravaiontové dysbalance s ohledem na kalcémii,
• úprava hypotermie,
• při pokračujícím ŽOK (dle definice) podat rFVIIa (NovoSeven^®) v dávce 100 - 140 μg/kg i.v. Při přetrvávání krvácení dávku možno za 2-3 hod. opakovat.

Je-li pacientka bezprostředně ohrožena vykrvácením a nelze-li z časového hlediska splnit celý předchozí léčebný postup, je možné podat rFVIIa (NovoSeven^®) i mimo schéma (týmové rozhodnutí - porodník, anesteziolog, hematolog).

VII. Apendix

1. Léky ovlivňující děložní tonus a jejich dávkování

Oxytocin

• krátký poločas 30 min,
• 5 IU i.v. jako bolus, 10 IU v infuzi (možno opakovat),
• nebo kontinuální infuze 30 IU oxytocinu.

Ergotaminové alkaloidy

• 1 ampule (0,2 mg) i.v., možno opakovat v 30minutových intervalech celkem 3x,
• účinná je i hluboká i.m. aplikace (prodloužený účinek).

15-metyl prostaglandin F2α

• i.m., přímo do děložního svalu,
• dávka 250 μg, možno opakovat po 15 – 90 min, možno až 8x.

Dinoproston (Enzaprost F)

Aplikuje se 5 mg přímo do děložního svalu přísně extravazálně.

Lze podat i v infúzi 500 ml glukózy nebo fyziologického roztoku maximální rychlost infuze by neměla přesáhnout 300 ml/hod., což odpovídá 40 μg dinoprostonu/min.

2. Trombocyty

• předpokládá se, že jeden destičkový koncentrát z aferézy zvýší počet trombocytů o 20–25 x 10⁹,

• kontrola počtu trombocytů je doporučována cca po l hodině po jejich podání.

3. Heparin

• aktivitu podaného heparinu kontrolujeme pomocí aPTT, které by nemělo přesáhnout l,5násobek normy,
• dávka heparinu by neměla přesáhnout 50–100 j/kg/den,
• heparin lze nahradit LMWH i.v. ve stejné dávce.

4. rFVIIa - předpoklady maximálního účinku

• hladina fibrinogenu nad 0,5 g/l,
• Hb nad 60 g/l,
• trombocyty nad 50 x 10⁹/l,
• pH nad 7,2,
• absence hypotermie.

Použité zkratky

ABR – acidobazická rovnováha;

ACT – activated clotting time;

TT PK – trombinový čas plné krve;

TEG – trombelastogram;

FBG – fibrinogen;

ČZP – čerstvá zmrazená plazma;

AT III – antitrombin;

TU – transfuzní jednotka;

LMWH – nízkomolekulární heparin;

UFH – nefrakcionovaný heparin

Literatura

1. Bouwmeester FW, Bolte AC, van Geijn HP. Pharmacological and Surgical Therapy for Primary Postpartum Hemorrhage. Carrent Pharmaceut Desig 2005;11:759-773.
2. Drife J. Management of primary postpartum hemorrhagie. Br J Obstet Gyncol 1997;104:275-277
3. Moussa HA, Walkinshaw S. Major postpartum haemorrhage. Curr Opin Obstet Gynecol 2001;13:595-603.
4. Shevell T, Malone FD. Mangement of obstetric hemorrhage. Semin Perinatol 2003;27:86-104.
5. Moussa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue1, 2004.
6. Binder T, Salaj P, Vavřinková B. Hematotologické nemoci a poruchy v porodnictví a gynekologii. 2004, Triton Praha.
7. Wallace N, Hill D. Major Obstetric Haemorrhage. CPD Anaesthesia 2003;5(2):62-66.
8. Price G, Kaplan J, Skowronski G. Use of recombinant factor VIIa to treat life- threatening non- surgical bleeding in postpartum patient. Br J Anest 2004;93:298-300.
9. Boehlen F, Morales MA, Fontana P, et al. Prolonged treatment of massive postaprtum haemorrhage with recombinant factor VIIa: case report and review of the literature. BJOG 2004;111:284-287.
10. Segal S, Shemesh I, Blumental R, et al. The use of recombinant factor VIIa in severe postpartum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:771-772.
11. Macphail S, Tlks K. Massive post-partum haemorhage and management of disseminated intravascular coagulatin. Currnet Obstet Gynecol 2004;14:123-131.
12. Shamsi TS, Hossain N, Soomro N, et al. Use of recombinant Factor VIIa massive Postpartum Haemorrhage: Case Series and Review of Literature. J Pak Med Assoc 2005;55:512-513.
13. Černý V., Blatný J, Dušek L, Brabec P. Podávání rekombinantního aktivovaného faktoru VII v České republice u nemocných bez hemofilie – analýza vybraných údajů z registru UniSeven. Anest Intenziv Med 2005; 6(16):296-315.
14. Dulíček P., Penka M., Binder T., Unzeitig V. Návrh antitrombotické profylaxe a péče o trombofilní stavy v gynekologii a porodnictví. Vnitřní lékařství 2006; 52(S1): 58– 40. ISSN 0042-773X.

17. POROD VELKÉHO PLODU Doporučený postup

Předkladatel

Roztočil A.

Oponenti

výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP

Definice

Odhad hmotnosti plodu 4000 g – 5000 g: velký plod, perinatální rizikový faktor.

Odhad hmotnosti plodu 5000 g a více: obrovský plod, perinatální patologie.

Diagnóza velkého plodu

Neexistuje přesná metoda ke zjištění hmotnosti plodu. Čím více informací, tím přesnější je odhad.

Rizikové faktory vzniku velkého plodu

• diabetes mellitus matky,
• váha před otěhotněním větší než 70 kg,
• obezita matky,
• matka vyšší než 175 cm,
• váhový přírůstek v graviditě vyšší než 15,5 kg,
• prodloužené těhotenství nad 41 týdnů,
• věk rodičky 35 let a více,
• multiparita více než 3 porody v anamnéze,
• hmotnost předchozího novorozence/ů větší než 4000 g,
• mužské pohlaví plodu,
• bílá rasa rodičů,
• zevní a vnitřní pánevní rozměry matky,
• zevní palpační vyšetření (+ aspekce), a vaginální vyšetření,
• gravidometrie (hodnoty vybočující z pásma hmotnostní normy).

UZ biometrie a odhad hmotnosti je základní a relativně nejpřesnější metoda diagnózy velkého plodu s odchylkou v termínu porodu cca ± 500 g. Pozitivní predikce velkého plodu se pohybuje v rozmezí 50 – 60 %.

Při indikaci metody ukončení těhotenství s velkým plodem je nutno znát

• způsob ukončení předchozího těhotenství pro susp. velký plod indukcí, extrakční operací (forceps, VEX), císařským řezem;
• porodní trauma novorozence z předchozí gravidity se vztahem k nadměrné hmotnosti (následky dystokie ramének, peripartální hypoxie a další);
• rizikové faktory vzniku velkého plodu (viz výše);
• odhad hmotnosti plodu stávající gravidity.

Ukončení těhotenství s velkým plodem

Předtermínová indukce porodu při odhadu hmotnosti plodu 4000 g a více.

Musí být splněny podmínky k indukci porodu (cervix skóre rovno nebo větší než 5 bodů, pokud ne, je indikována preindukce) a vyloučeny kontraindikace vaginálního vedení porodu (kefalopelvický nepoměr, placenta praevia, atd.).

Primární císařský řez je indikován v případech císařského řezu v anamnéze, při známkách kefalopelvického nepoměru, při PPKP, u diabetu matky, při zatížené anamnéze (viz výše) a odhadu hmotnosti plodu více než 4500 g.

Expektační přístup při diagnóze velkého plodu se nedoporučuje (další zvětšování makrosomie plodu, vzniku primárně a sekundárně slabé děložní činnosti, vyšší frekvenci porodnických operací, rizika vzniku dystokie ramének, porodních poranění a rizika vzniku děložní hypotonie ve III. době porodní).