DOPORUČENÉ POSTUPY V PERINATOLOGII

7. DOPORUČENÝ POSTUP PŘI VEDENÍ PRENATÁLNÍ PÉČE A PORODU DONOŠENÉHO PLODU V POLOZE KONCEM PÁNEVNÍM

Poprvé publikováno v České gynekologii, 70, 2005, č. 6, s. 462 – postup nedoznal změn.

Autoři

V. Unzeitig, T. Binder, P. Velebil

Oponenti

Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP

Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČGPS ČLS JEP

Prenatální péče

Obrat plodu zevními hmaty

Metodou volby je pokus o zevní obrat plodu do polohy podélné hlavičkou ve 36.–38. týdnu těhotenství.

Podmínky:

• fyziologický průběh gravidity,
• porodnická anamnéza nezatížená operací na děloze,
• pohyblivý plod s dostatečným množstvím plodové vody.

Informovanost rodičky

Rodička má právo být před porodem objektivně informována o potenciálních rizicích i výhodách spojených s císařským řezem a s vaginálně vedeným porodem.

Na základě těchto informací se rozhodne o způsobu vedení porodu a podepíše informovaný souhlas. Rozhodnutí těhotné by měl porodník respektovat (s výjimkou takových rozhodnutí, která jsou v protikladu s aktuálními poznatky správné porodnické praxe).

Porod

Porod je možno vést vaginálně i císařským řezem, pokud možno nejpozději v termínu porodu. Kromě absolutních porodnických indikací k císařskému řezu respektujeme i širokou škálu indikací racionálně vycházejících z prevence možných intrapartálních komplikací.

Vaginální vedení porodu není doporučeno:

• při ultrazvukovém odhadu hmotnosti plodu nad 3500 gramů (u primipary) nebo 3800 gramů (u multipary – vždy s přihlédnutím k porodní hmotnosti již narozených dětí);
• při porušeném držení plodu s výjimkou naléhání řití;
• při myomatózní děloze nebo po předchozí operaci na děloze.

Za postup lege artis lze označit všechny techniky směřující k úspěšnému dokončení vaginálně vedeného porodu. V jeho druhé době porodní jsou na porodním sále přítomni dva porodníci (z toho jeden s nejméně osmiletou praxí v oboru), porodní asistentka, dětský lékař a dětská sestra. Případná poporodní resuscitace novorozence musí být zajištěna přímo na porodním sále.

8. PRENATÁLNÍ PÉČE O VÍCEČETNÁ TĚHOTENSTVÍ A VEDENÍ PORODU U VÍCEČETNÉHO TĚHOTENSTVÍ – DOPORUČENÝ POSTUP

První revize – 2007.

Autoři

Z. Hájek, A. Roztočil

Oponenti

Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP

Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČGPS ČLS JEP

PRENATÁLNÍ PÉČE O VÍCEČETNÁ TĚHOTENSTVÍ – DOPORUČENÝ POSTUP

• V prenatální péči provést včasnou diagnostiku vícečetného těhotenství ultrazvukem do 12. týdne, zároveň s určením chorionicity.
• Screening Downova syndromu je doporučeno provést v I. trimestru (včetně NT podle doporučení Fetal Medicine Foundation). Triple test ve II. trimestru je neinformativní.
• Prenatální diagnostiku v indikovaných případech provést buď pomocí CVS, nebo AMC.
• U bichoriálních dvojčat od 24. týdne gravidity v době životaschopnosti plodů ultrazvuk po 3 týdnech (sledovat životní projevy plodů, symetrii vývoje, množství plodové vody, cervikometrii), od 32. týdne UZ po 2 týdnech (včetně flowmetrie), od 34. týdne sledování doplnit monitorováním plodů pomocí CTG po 1 týdnu.

Od 36. týdne (UZ + flowmetrie + CTG) týdně. Monochoriální dvojčata sledovat od 16. týdne v perinatologických centrech.

• Při zjištění patologie – asymetrie vývoje, oligohydramniu: po 1 týdnu UZ flowmetrie.
• Při prokázaném hrozícím předčasném porodu – hospitalizace, ihned zahájit tokolýzu, aplikovat kortikoidy (a popřípadě cíleně ATB) – spolupracovat v managementu s neonatology.
• Veškeré patologie u vícečetného těhotenství řešit v perinatologickém centru.
• Liberální přístup v udělení pracovní neschopnosti.
• Preventivní hospitalizace u dvojčetných gravidit není nutná, pouze při patologii z porodnické nebo jiné (interní) indikace.
• Cerclage pouze při prokázané insuficienci děložního hrdla na základě ultrazvukové cervikometrie u pacientky bez kontrakcí, zánětu, krvácení a PROM.

VEDENÍ PORODU VÍCEČETNÉHO TĚHOTENSTVÍ – DOPORUČENÝ POSTUP

Autoři

A. Roztočil, Z. Hájek

Oponenti:

Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP

Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČGPS ČLS JEP

Gemini

Kde vést porod?

• Předčasný porod před ukončeným 32. týdnem – perinatologické centrum intenzivní péče.
• 33. – 36. týden těhotenství – perinatologické centrum intermediární péče.
• 37 týdnů a více – standardní porodní sál.

Pokud nejsou splněny podmínky transportu in utero, vést porod na porodním sále za níže uvedených podmínek. Současně kontaktovat neonalogickou transportní službu perinatologického centra.

Požadavky na vybavení a dostupnost služeb porodního sálu

Vybavení porodního sálu podle požadavků dle věstníku MZ ČR z února 2007.

Vybavení neonatologického pracoviště (viz neonatol. doporučené postupy).

Personální vybavení: dva porodníci, z nich jeden s nejvyšší specializací v oboru, pediatr se specializací nebo erudicí v neonatologii, dvě porodní asistentky, dvě dětské sestry, anesteziolog a anesteziologická sestra v areálu nemocnice.

Vedení předčasného porodu

• Do 33+0 indukce plicní zralosti, tokolýza pokud možno na 72 hodin.

Při prokázaném odtoku plodové vody do 33+0, indukce plicní zralosti.

Těhotenství ukončit za 72 hodin po začátku aplikace indukce plicní zralosti a 24 hodin po jejím ukončení.

• Po 33+0, pokud těhotná po odtoku plodové vody neporodí do 24 hodin, při negativních známkách intraamniální infekce ukončit porod podle porodnických podmínek.

Při nezralých porodních cestách (cervix skóre méně než 5) je indikováno ukončení těhotenství per sectionem caesaream.

Preindukce je kontraindikována.

Porod vést podle polohy dvojčat (viz níže) event. přidružené patologie.

Pokud je váhový odhad menšího z dvojčat 1500 g a méně, ukončit porod per sectionem.

Monoamniální monozygotická dvojčata porodit per sectionem caesaream do 35+0 týdne těhotenství.

Při nitroděložním úmrtí jednoho z dvojčat po 32. týdnu těhotenství ukončit těhotenství do 24 hodin.

Vedení porodu v termínu

Těhotenství plánovaně ukončit mezi 38. a 39. týdnem těhotenství.

PPH obou plodů při hmotnosti plodů více než 1500 g – porod vést per vias naturales.

Při PPH 1. dvojčete a PPKP 2. dvojčete je možné ukončit porod per vias naturales i per sectionem caesaream. Strategii vedení porodu stanovit podle anamnézy, průběhu těhotenství a porodnické indikace.

Indikace k císařskému řezu:

• kolizní poloha plodů (1. PPKP, 2. PPH),
• 1. PPKP, 2. PPKP,
• situs transversus u kteréhokoliv dvojčete,
• císařský řez v anamnéze,
• všeobecně platné indikace k ukončení těhotenství a porodu císařským řezem,
• při sdružených indikacích je těhotenství dvojčat významným faktorem.

Kontinuální monitoring obou plodů

Nepřipustit protrahovaný porod (stagnující nález 3 hod.): aplikace uterokinetik a překotný porod (méně než hodinu): aplikace tokolytik.

Epidurální analgezie je vhodná.

Kontraindikovaná je jakákoliv vertikální poloha.

Profylaktická mediolaterální epiziotomie je vhodná, ale není podmínkou.

V indikovaných případech je možné provést extrakční operaci jak na první, tak na druhé dvojče. Forceps bez omezení, VEX pouze při odhadu hmotnosti plodu více než 2500 gramů.

Po porodu 1. dvojčete oboustranná manuální laterální komprese děložních hran (udržení plodu v podélné poloze).

Intravenózní stimulace děložní činnosti oxytocinem.

Kontinuální kardiotokografický monitoring stavu druhého dvojčete.

Interval mezi porodem prvního a druhého dvojčete nesmí přesáhnout 60 minut.

Při průkazu situs transversus druhého dvojčete je indikován obrat a extrakce plodu kombinovanými hmaty, nebo sectio caesarea na druhé dvojče.

Trigemini

• Porod vést vždy pokud možno per sectionem caesaream nejpozději do 36. týdne těhotenství.
• Vaginálně vést porod pouze za předpokladu neviability všech tří plodů.
• Porod vést podle váhového odhadu plodů (rozhodující je hmotnost nejmenšího) v perinatologickém centru intenzivní nebo intermediární péče.

Quadrigemini a vyšší

• Porod vést při viabilitě plodů per sectionem caesaream pokud možno vždy v perinatologickém centru intenzivní péče.
• Zajištění porodu je vždy individuální podle stavu matky a plodů.

9. INTERPRETACE FETÁLNÍHO KARDIOTOKOGRAMU – FIGO 1986

Kardiotokografie.

Klasifikaci FIGO je nutno stále pokládat za závaznou. Byla opakovaně publikována.

Při interpretaci fetálního kardiotokogramu (CTG) je nezbytné zohlednit 5 faktorů:

• jde-li o záznam antepartální, či interapartální (porodní doba), kde platí nepatrně jiná kritéria;
• gestační stáří (fetální pohybová aktivita i srdeční frekvence se vztahují ke gestačnímu stáří plodu);
• polohu matky (např. při poloze na zádech je nebezpečí syndromu venae cavae neboli supinačního syndromu);
• stav aktivity plodu (spánek, bdění, pohyby);
• léky podané matce, včetně analgezie (aplikace prostaglandinů, oxytocinu, kortikoidů – zúžení oscilací po 24-48 hod., epidurální analgezie).

KLASIFIKACE KARDIOTOKOGRAMU

Kardiotokogram zhodnotíme podle kritérií FIGO z roku 1986 s přihlédnutím ke skutečnosti, jde-li o ante- či intrapartální záznam a následně jej zařadíme do jedné ze tří kategorií:

• záznam fyziologický (F),
• záznam suspektní (S),
• záznam patologický (P).

Z forenzních důvodů je nezbytné vyhodnocovat všechna níže zmíněná kritéria a záznam poté zařadit mezi fyziologické, suspektní či patologické. Pokud bychom CTG popsali pouze jako „reaktivní“, pak se vyjadřujeme pouze k přítomnosti akcelerací a nikoliv k ostatním parametrům.

Klasifikace antepartálního kardiotokogramu (děložní činnost není přítomna nebo je nepravidelná, nebo je pravidelná, ale slabá, nevedoucí k progresi nálezu)

Fyziologický obraz

Kardiotokogram můžeme popsat jako fyziologický, pokud splňuje všechna tato kritéria:

• bazální frekvence 110–150 tepů za minutu (normokardie);
• amplituda variability ozev plodu 10–25 tepů za minutu (undulatorní oscilace);
• nepřítomnost decelerací;
• přítomnost více než 2 akcelerací za 20 minut.

Suspektní obraz

V suspektním obrazu se objevuje vždy jedno či více z těchto kritérií (kombinace susp. kritérií znamená v mnoha případech posun do obrazu patologického):

• bazální frekvence 150–170 tepů/min., tj. lehká tachykardie, nebo 110–100 tepů/ min., tj. lehká bradykardie;
• amplituda variability plodových ozev 5–10 tepů/min. (zúžené undulace) více než 40 minut;
• zvýšení variability nad 25 tepů/min. (saltatorní oscilace);
• nepřítomnost akcelerací více než 40 minut;
• sporadické decelerace, kromě těžkých.

Patologický obraz

V patologickém obrazu se objevuje jedno čí více z těchto kritérií:

• bazální frekvence více než 170 tepů/min., tj. těžká tachykardie, či méně než 100 tepů/min., tj. těžká bradykardie. (Definice protrahované bradykardie: Pokles bazální frekvence pod 100 tepů trvající déle než 3 minuty nebo pokles pod 80 tepů za minutu trvající déle než 2 minuty.)
• přetrvává amplituda variability plodových ozev méně než 5 tepů/min. více než 40 minut (silentní křivka);
• periodické decelerace – závažné rané, dále pozdní a variabilní, zvlášť závažné jsou prolongované pozdní nebo variabilní decelerace (více než 1 minutu);
• sporadické těžké decelerace;
• sinusoidní křivka (vzhledem připomíná pravidelně rozkolísanou silentní křivku s oscilační frekvencí 2–5 průchodů nulovými body za minutu, o amplitudě obvykle 5–15 tepů/min. v trvání více než 20 minut).

Klasifikace intrapartálního kardiotokogramu

Fyziologický obraz

Kardiotokogram můžeme popsat jako fyziologický, pokud splňuje všechna tato kritéria:

• bazální frekvence 110–150 tepů/min. – normokardie;
• 2 a více akcelerací za 20 minut;
• časné decelerace (v pozdní fázi I. doby porodní, které nemají větší amplitudu než 50 tepů);
• amplituda oscilací 10–25 tepů za minutu.

Suspektní obraz

V suspektním obrazu se objevuje vždy jedno či více z těchto kritérií:

• bazální frekvence 150–170 tepů/min. – lehká tachykardie, nebo 100–110 tepů/min. – lehká bradykardie a nepřítomnost decelerací;
• chybění akcelerací déle než 40 minut;
• variabilní decelerace – pokles o méně než 60/min. v trvání méně než 60 s;
• amplituda oscilací 5–10 tepů/min. déle než 40 minut při normální bazální frekvenci a nepřítomnosti decelerací;
• přechodná krátkodobá bradykardie (pod 100 tepů/min. v trvání 3 minuty, pod 80 tepů/min. v trvání 2 minut).

Patologický obraz

V patologickém obrazu se objevuje jedno či více z těchto kritérií:

• bazální srdeční frekvence pod 100 tepů/min. – závažná bradykardie, nebo více než 170 tepů/min. – závažná tachykardie;
• závažné opakující se rané decelerace (o amplitudě více než 50 tepů), závažné variabilní decelerace, pozdní decelerace;
• amplituda oscilací 0–5 tepů/min. – silence – déle než 40 minut.

Nejzávažnější jsou případy nepohyblivé bazální frekvence bez oscilací – silence, ev. s malými deceleracemi po každé kontrakci a hlavně sinusoidní oscilace.

10. PODMÍNKY, ZA KTERÝCH LZE AKCEPTOVAT POROD DO VODY NA PRACOVIŠTÍCH, KTERÁ SE K TAKOVÉ ALTERNATIVĚ ROZHODNOU

Poprvé publikováno v České gynekologii, 64, 1999, č. 2, s. 129-130. Doporučený postup zatím nedoznal změn.

Autoři

J. Gogela, Z. Vebera

Oponenti

Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP

Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČGPS ČLS JEP

l. Definice

Porodem do vody myslíme takový způsob vedení porodu, kdy vypuzovací fáze II. doby porodní probíhá pod úrovní vodní hladiny.

2. Indikace

• Fyziologicky probíhající gravidita s jedním plodem v poloze podélné hlavičkou po ukončeném 37. týdnu gravidity.
• Fyziologický porodnický nález při přijetí rodičky k porodu.
• Fyziologický – reaktivní CTG záznam při přijetí k porodu.
• Nezatížená osobní porodnická anamnéza.

3. Kontraindikace

• Výskyt jakékoli patologie v průběhu I. nebo II. doby porodní (včetně podezření na chorioamnionitis a fetální distres).
• Podání analgetik-anodyn 4 hodiny nebo méně před vstupem do lázně.
• Podání epidurální analgezie.
• Hysterie rodičky.
• Známé infekce rodičky – např. hepatitis, HIV.

4. Podmínky pro zdravotnické zařízení

• Vodní lázeň (vana, bazén) je součástí porodního sálu – boxu.
• Podmínky provozu lázně – vany jsou schváleny hygienikem.
• Podlahová krytina v místnosti lázně musí splňovat požadavky bezpečnosti práce – nesmí klouzat.
• Při pobytu rodičky v lázni je nutná neustálá přítomnost kvalifikované osoby a další osoby poblíž pro případný transport rodičky z lázně.
• Vypuzovací fázi II. doby porodní je osobně přítomen porodník i pediatr.
• Rodička porod do vody aktivně žádá a podepíše „informovaný souhlas“.

V případě přítomnosti partnera při porodu do vody podepíše tento souhlas i on (viz 9).

• Je vhodná stáž týmu – porodník, pediatr, porodní asistentka, novorozenecká sestra – na pracovišti, které již má zkušenosti s porody do vody (viz 7).
• Pracoviště eviduje porody do vody včetně komplikací u matky i novorozence (viz 7). Každoročně do konce měsíce ledna hlásí referenčnímu pracovišti (viz 8) počet porodů do vody včetně komplikací za uplynulý kalendářní rok.
• Je vhodné, aby pracoviště vedlo přípravu rodičů k porodu ve vaně, včetně umožnění návštěvy na porodním sále.

5. Podmínky pro rodiče

• Výslovný písemně dokumentovaný zájem o porod do vody.
• Podpis informovaného souhlasu oběma partnery, pokud jsou u porodu do vody oba přítomni.

6. Vedení porodu do vody

Příprava k porodu

Je nutné, aby rodička se zájmem o tento způsob porodu byla již v průběhu těhotenství seznámena se všemi jeho výhodami a riziky. Rodičky, které chtějí využít analgetického a relaxačního působení teplé vody a ukončit porod klasickým způsobem, mohou vstoupit do lázně kdykoli, tj. i před začátkem aktivní fáze I. doby porodní. Rodičkám, které chtějí rodit do vody, podáme před vstupem do lázně očistné klyzma.

Příprava lázně

K lázni používáme dále neupravenou pitnou vodu z vodovodního řadu. Teplota vody nesmí přesahovat 38 stupňů Celsia. Po porodu je nutno provést povrchovou dezinfekci vany.

Vedení I. doby porodní

Respektujeme obecné zásady vedení I. doby porodní. Rodička vstupuje do lázně na začátku aktivní fáze I. doby porodní, tedy od branky asi 4 cm. V průběhu I. doby porodní může rodička využít pobytu v lázni i opakovaně. Rodička zaujme takovou polohu, která jí přináší největší úlevu. Při delším pobytu ve vodě je vhodné doplňovat ztráty tekutin vzniklé pocením pitím slazeného čaje a minerálních vod.

Srdeční frekvenci plodu monitorujeme intermitentně sondami a přístroji určenými k použití pod vodou, které nesmí být napojeny na elektrickou síť. Kontrolujeme krevní tlak a pulz matky, při delším pobytu ve vodě i tělesnou teplotu. Odtékající plodovou vodu nepovažujeme za kontraindikaci pobytu ve vodě.

Dirupci vaku blan lze provést ve vodě. Vaginální vyšetření rodičky ve vodě je možné. V případě výskytu jakékoli patologie je nutno pobyt ve vodě ihned ukončit.

Vedení II. doby porodní

Respektujeme obecné zásady vedení II. doby porodní.

Po porodu plodu doporučujeme vypustit vodu z lázně pro kontrolu velikosti krevní ztráty.

Ochrana personálu

Lékař nebo porodní asistentka používá při vyšetření a porodu rodičky takové pomůcky, aby byla chráněna kůže před kontaktem s vodou, ve které je rodička.

7. Registr komplikací pracoviště

Pracoviště provádějící porody do vody registruje následující údaje:

Komplikace u rodičky

• hypotonie/atonie děložní,
• porodní poranění – ruptura pochvy, hráze III. stupně,
• operační ukončení porodu,
• infekce rodidel – endometritis, endomyometritis,
• sekundárně se hojící porodní poranění,
• mortalita.

Komplikace u novorozence

• aspirace,
• všechny infekce,
• poruchy poporodní adaptace,
• intubace, řízené dýchání – počet dnů,
• překlad na novorozeneckou JIP,
• mortalita.

8. Referenční pracoviště, národní registr

• Referenčním pracovištěm je gynekologicko-porodnické oddělení nemocnice ve Znojmě.
• Toto pracoviště vede národní registr – databázi počtu porodů do vody včetně komplikací na základě hlášení jednotlivých pracovišť.
• Je napojeno na evropský registr.
• Publikuje celostátně získané poznatky včetně zpráv ze zahraničí v odborném periodiku a na jednání perinatologické sekce ČGPS.

9. Informovaný souhlas

Pod tímto pojmem rozumíme takový průběh závěrečné fáze porodu, kdy se hlavička, novorozenec i celé jeho tělo porodí pod úrovní vodní hladiny.

Možnost vedení porodu do vody stanoví porodník po přijetí rodičky k porodu poté, jakmile zhodnotí celkový tělesný stav rodičky, provede porodnické vyšetření a zhodnotí záznam srdeční akce plodu provedený na kardiotokografu.

V průběhu porodu je možné využít pobytu ve vodě i opakovaně.

Při vlastním porodu je přítomen porodník i dětský lékař. Dojde-li v kterékoli fázi porodu k neočekávaným komplikacím, je nutno okamžitě pobyt ve vodě ukončit a uposlechnout doporučení odborného personálu.

Tento způsob porodu je považován za bezpečný, jedná-li se o zcela normální průběh porodu. Pozitivním efektem pro rodičku takto vedeného porodu je obvykle úleva při bolesti, možnost měnit polohu těla v průběhu porodu, provádí se méně nástřihů hráze.

Dosud nebyl jednoznačně prokázán negativní ani pozitivní účinek takto vedeného porodu na novorozence.

U novorozence může dojít k vdechnutí plodové vody s nutností odsátí dýchacích cest eventuálně s intubací – zavedení kanyly do průdušnice – nebo k infekčním komplikacím stejně jako při každém porodu, aniž by to bylo způsobeno samotným porodem do vody.

Informovaný souhlas:

Mám/máme zájem o způsob vedení porodu do vody. Jsem/jsme si vědomi možných rizik spojených s takto vedeným porodem.

Podpis rodičky podpis manžela/partnera:

11. ODBORNÉ STANOVISKO VÝBORU ČGPS ČLS JEP A VÝBORU SEKCE PERINATÁLNÍ MEDICÍNY ČGPS ČLS JEP K PORODŮM V DOMÁCNOSTI

Autorka

A. Měchurová

Oponenti

Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP

Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČGPS ČLS JEP

Díky dlouhodobě vypracované a průběžně aktualizované organizační struktuře perinatální péče se české porodnictví se svými výsledky řadí mezi nejvyspělejší země světa.

Mnohaleté snahy o propagaci vedení porodů v domácnosti vedené některými soukromými porodními asistentkami a laickými společnostmi jsou negativním jevem, který by mohl vést ke zvýšení komplikací, k nárůstu mateřské i novorozenecké nemocnosti i úmrtnosti.

Argumentace zahraničními zkušenostmi je lichá – všechny země tolerující domácí porody vykazují horší výsledky perinatální péče než Česká republika, navzdory tomu, že doma probíhají pouze porody, kde je očekáván fyziologický průběh.

Rozpoznat, zda těhotenství skončí fyziologickým porodem, či nutností porodnické operace, je nemožné, neboť porod je dynamický proces, který se může zkomplikovat v kterékoliv fázi svého průběhu, kdy může dojít k akutním komplikacím, bezprostředně ohrožujícím život plodu (jako výhřez pupečníku, akutní hypoxie) nebo matky (např. poporodní krvácení z jakékoli příčiny – porodním poraněním počínaje a hypotonií dělohy konče) nebo ohrožením obou (např. abrupce placenty). Tyto komplikace nelze v domácnosti řešit, jak se ostatně v případech proběhlých porodů s trvalými následky i potvrdilo.

Porody v domácnosti přinášejí zbytečná rizika jak pro matku, tak pro plod a nemohou vyvážit pochybné výhody domácího prostředí. ČGPS označila plánovaný porod mimo zdravotnické zařízení za postup v rozporu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, tj. non lege artis.

Zásadně nesouhlasíme s mylným informováním těhotných žen a jejich partnerů na předporodních kurzech vedených některými soukromými porodními asistentkami, které propagují porody v domácnosti bez osvětlení jejich rizika oproti porodům vedeným ve zdravotnickém zařízení.

Podle článku 5 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně lze jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví, tedy i předem plánovaný porod doma, provést jen za podmínky, že k němu dotčená osoba dala svůj svobodný a informovaný souhlas. Tato osoba musí být předem řádně informována o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích. Neupozornění na rizika porodu doma ze strany zdravotníka, který jej má vést, je tedy velmi hrubým porušením uvedeného článku Úmluvy, která má vyšší právní sílu než zákon.

Jedinou zárukou bezpečného vedení porodu je porodní sál, který je vybaven pro stanovení diagnózy a řešení náhle vzniklých stavů před porodem, za porodu i po porodu.

Z těchto důvodů jsou porody v domácnosti v pojetí současné medicíny nedoporučitelné, jejich důsledkem by mohlo být zhoršení výsledků perinatální péče na úroveň méně rozvinutých zemí. Česká republika by tak ztratila kredit státu s vynikajícími výsledky v perinatologii srovnatelnými s nejvyspělejšími zeměmi světa.

12. ZÁSADY PRO POSKYTOVÁNÍ PORODNÍ PÉČE V ČESKÉ REPUBLICE

Autoři

P. Velebil, A. Měchurová, Z. Hájek

Oponenti

Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP

Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČGPS ČLS JEP

Z odborného hlediska považujeme následující specifikaci základního porodnického pracoviště za nezbytnou, odpovídající požadavkům lege artis poskytované porodní péče, bez ohledu na statut zařízení, jeho zřizovatele a management.

1. Pracoviště musí splňovat základní technické a hygienické podmínky zdravotnického zařízení podle příslušných předpisů.

2. Pracoviště musí být schopno poskytovat péči v následujících situacích.

• Dohled nad fyziologicky probíhajícím porodem ve všech aspektech této péče.
• Screening rizikových stavů a stavů patologických a jejich včasné odeslání na pracoviště vyššího typu. Odesílající pracoviště má odbornou odpovědnost za transfer.
• Řešení akutních stavů v těhotenství, za porodu a v šestinedělí, jejichž povaha neumožňuje odeslání na pracoviště vyššího typu.

3. Materiálně technické vybavení musí umožnit včasnou diagnostiku rizikových a akutních stavů v těhotenství, za porodu a v šestinedělí (ultrazvuk, monitor, základní laboratoř).

4. Materiálně technické vybavení musí umožnit vykonání akutního císařského řezu se zahájením operace do 15 minut od vzniku indikace (stanovení diagnózy) v naléhavých případech. Současně musí být zabezpečena možnost výkonu urgentní porodnické operace směřující k ukončení porodu v případech ohrožení plodu či rodičky, kdy není indikován císařský řez, nebo gynekologické operace k odvrácení zdraví či život ohrožujících stavů v poporodním období (operační sál s nezbytným zázemím, anesteziologické vybavení).

5. Technické zázemí musí umožnit hospitalizaci po dobu nezbytnou k výkonu diagnostických a léčebných procedur, pro vlastní porod a pro šestinedělí u všech typů porodů (nezbytný lůžkový fond).

6. Personální vybavení musí zabezpečit kvalifikovanou asistenci u každého fyziologického porodu (porodní asistentka, lékař).

7. Pro screening rizika, diagnostiku komplikací a patologických stavů musí být zajištěn kvalifikovaný personál s příslušnou odbornou erudicí a rozhodovací (indikační) pravomocí (lékařský tým včetně atestovaného odborníka).

8. Pro operační řešení náhlých stavů musí být zajištěn adekvátní lékařský tým a ostatní zdravotnický personál, nezbytný k provedení těchto výkonů (operatér, asistent, instrumentářka, anesteziolog, anesteziologická sestra, pediatr).

9. Minimální počet porodů by měl umožnit udržení odborné úrovně zejména s ohledem na pravděpodobnou expozici stavům, které vyžadují urgentní řešení a odeslání pacienta není možné.

Kvalifikovaná porodní asistentka je kompetentní k vedení fyziologických porodů a k jejím povinnostem patří včasná identifikace změny fyziologického stavu ve stav nefyziologický. K posouzení změny stavu rodičky či plodu je z hlediska technického nezbytné základní vybavení, které umožňuje identifikaci stavů, jež mohou vést k vážnému ohrožení zdraví či života matky nebo plodu. V této souvislosti hovoříme o náhlé změně stavu u těhotné nebo rodičky či plodu, který není odhalitelný předchozí péčí v průběhu těhotenství či předcházející části porodu, který mohl do té doby probíhat zcela fyziologickým způsobem. Proto jakékoliv pracoviště, bez ohledu na to, kdo je bezprostředním poskytovatelem porodní péče, musí podle našeho názoru disponovat takovými prostředky, které takovou neodkladnou diagnostiku umožňují. Specificky jde o technické prostředky umožňující monitorování stavu plodu (kontinuální sledování srdečních ozev plodu) či vizualizaci intrauterinního prostředí (B-mode ultrazvuk), a dále základní laboratorní zázemí. Z hlediska personálního je pochopitelné, že diagnostická technologie vyžaduje kvalifikovanou obsluhu.

Je-li identifikována změna stavu z fyziologického na nefyziologický (zejména s ohledem na závažné patologie), pak patří k základním povinnostem porodní asistentky zajištění včasné následné péče. V tomto smyslu je nezbytná taková organizační struktura a geografické umístění zdravotnického zařízení, aby bylo možné zahájit operační intervenci (specificky zejména císařský řez) do 15 minut od diagnostiky závažné patologie průběhu těhotenství či porodu. Tomuto požadavku musí odpovídat zejména transportní možnosti pracoviště a okamžitá připravenost operačního týmu, ve kterém již je přítomnost kvalifikovaného lékařského personálu jistě nezbytná. V této souvislosti podotýkáme, že indikaci k operaci musí stanovit kvalifikovaný odborník s indikační pravomocí v tomto ohledu.

Výše uvedené požadavky vyplývají z potřeby zajistit zdravotnickou péči lege artis v urgentních, nepředpověditelných situacích, specificky při akutním nedostatku přívodu kyslíku plodu (pupečníkové či placentární komplikace) či závažném porodnickém krvácení (předčasné odlučování lůžka, patologická placentace, poruchy koagulace, ruptura děložní stěny). V takových situacích je související nemocnost či úmrtnost velice vysoká i při poskytnutí adekvátní péče a jakékoliv její oddálení může mít zcela fatální důsledky.

V roce 2004 se v ČR vyskytlo předčasné odloučení lůžka v 0,18 %, ruptura dělohy se vyskytla v témže roce u 1 rodičky na každých 1393 porodů a k výhřezu pupečníku došlo u 1 plodu na každých 828 porodů. K závažným komplikacím po porodu a v šestinedělí došlo v roce 2004 u 3,5 % porodů (data ÚZIS, 2005). Soustředěným úsilím odborné společnosti a státní správy se v ČR podařilo systematicky snížit úmrtnost plodů a novorozenců na úroveň, která řadí ČR k zemím s nejlepšími výsledky porodnické a neonatální péče na celém světě. Více než 99,8 % porodů probíhá v lůžkových zařízeních a stále větší část populace těhotných rodí v největších porodnicích.

Podle údajů Světové zdravotnické organizace je perinatální úmrtnost novorozenců v ČR výrazně nižší než ve většině zemí Evropské unie (viz WHO, Health for All Database). Proto považujeme odborné požadavky na věcné a personální vybavení pracovišť, kde probíhají porody, za odpovídající požadavku lege artis poskytované perinatální péče v ČR, která je zaměřena na minimalizaci ohrožení zdraví a života. Jsme toho názoru, že jakékoliv zdravotnické zařízení, bez ohledu na poskytovatele péče, musí výše uvedená kritéria splňovat. Pokud jde o ambulantní odvádění porodů v ČR, tedy o způsob neobvyklý v našem prostředí, podotýkáme, že hospitalizace matky i po fyziologickém porodu je zásadně ovlivněna organizací a pravidly následné pediatrické péče o novorozence.

V České republice probíhá postupná redukce počtu malých porodnických pracovišť s počtem porodů nižším než 500 porodů za rok a tlak klientů vede k postupně se zvyšující oblibě největších porodnických zařízení, která jsou schopna zvládat i nejakutněji vzniklé komplikace. Z tohoto pohledu je vznik jiných porodních míst nepříliš logický, i když jistě ne vyloučený. Nicméně je nutné zabezpečit následující:

1. Podle našeho odborného hlediska by měl správní úřad stanovit nezbytné vybavení pracoviště včetně požadavku na časové a organizační zajištění dostupnosti následné péče podle výše uvedených principů, tak aby nemohlo dojít ke snížení špičkové světové úrovně výsledků českého porodnictví a neonatologie (technické vybavení pro monitorování stavu plodu a matky).
2. Indikování akutního operačního řešení je v kompetenci pouze lékařského personálu. Proto považujeme bezprostřední dostupnost lékaře porodníka a pediatra za neopominutelný požadavek k poskytování péče lege artis (dostupnost lékaře s indikační pravomocí).
3. Péče v kterémkoliv zdravotnickém zařízení určeném k vedení porodů musí zajistit neodkladné řešení akutních stavů s ohledem na transport a organizaci okamžité péče v časových limitech výše uvedených (okamžitá diagnostika, schopnost indikací operačních intervencí, zodpovědnost za transport).
4. Návaznost zdravotní péče o novorozence a rodičku v případě komplikace porodu v méně akutních situacích musí být zajištěna v systému zdravotní péče po organizační a legislativní stránce (dostupnost, smluvní zajištění). Zdravotnické zařízení musí též splňovat požadavky povinného poskytování údajů do zdravotnických registrů ČR (Zpráva o rodičce, Zpráva o novorozenci aj.).

Výše uvedené požadavky žádným způsobem nekompromitují kompetence kvalifikovaných porodních asistentek stanovené v rozsahu platných právních norem, zejména s ohledem na vedení fyziologických porodů.

Vyjádřit se k jednoznačným kritériím hranice mezi fyziologickým a nefyziologicky probíhajícím porodem není jednoduché a je podmíněno aktuální úrovní znalostí a možnostmi v medicíně. Nejsnáze bychom mohli definovat jako fyziologický takový porod, který nevyžaduje ve svém průběhu žádné zásahy ze strany zdravotnického personálu a vede k porodu zdravého novorozence. Porod je však několikahodinový proces, v jehož průběhu může dojít bez jakýchkoliv předcházejících známek k závažné komplikaci, která vyžaduje neodkladné řešení, jak bylo již opakovaně zmíněno. Není tedy možná jednoznačná diferenciace populace těhotných na rodičky, které porodí fyziologicky, a které nikoliv. Předporodní screening rizika pouze umožní identifikovat skupinu rodiček, ve které je pravděpodobnost závažných patologií nižší. O tom, že porod proběhl fyziologicky, se opravdu lze vyjádřit pouze po ukončení celého porodního děje, nicméně neznamená to, že by porodní asistentka nemohla poskytovat péči po celou dobu, kdy porod skutečně fyziologicky probíhá. Je však povinna rozpoznat s využitím klinických i technických prostředků změnu stavu, které vyžadují zásah lékaře. Porodní asistentka je povinna v takovém případě předat pacientku do lékařské péče. Možnost výskytu akutní patologie i při dosud fyziologickém průběhu vyžaduje bezprostřední součinnost s lékařem, kdy časové limity vyplývají ze současných znalostí a možností porodnické péče v ČR, tedy z požadavků poskytovat tuto péči lege artis. Nedoporučujeme používat v tomto kontextu termín spontánní porod, neboť i spontánní porod může probíhat patologicky a vyžadovat bezprostřední opatření. Jsme toho názoru, že směrnice Rady 80/155/EEC hovořící o vytvoření stejných podmínek pro výkon porodní asistence v EU a umožnění volného pohybu služeb v oblasti porodní asistence nemůže být uplatněna proti principu poskytování péče lege artis a jistě by to odporovalo i duchu této normy.

Podle platných právních norem je pro stanovení lege artis postupu zásadně důležitý názor odborný, který je schopen reflektovat současnou úroveň znalostí v příslušném oboru medicíny. V tomto pohledu považujeme názor odborné společnosti za vysoce relevantní pro stanovení nezbytného věcného a personálního vybavení při současných znalostech a úrovni péče o těhotnou ženu a novorozence.

Námi předkládané požadavky na věcné, personální a organizační podmínky činnosti zdravotnického zařízení považujeme za minimální, odpovídající postupům lege artis poskytované péče, bez ohledu na typ a management tohoto zařízení. Tímto není nijak dotčena činnost porodních asistentek v rozsahu současných norem. Naopak úzká součinnost všech zdravotnických pracovníků v oboru péče o ženu v průběhu porodu může dále snižovat rizika, vyplývající z povahy tohoto procesu.

13. PERINATÁLNÍ INFEKCE A PODÁVÁNÍ ANTIBIOTIK PODLE NOVÝCH POZNATKŮ – DOPORUČENÝ POSTUP

Autoři

A. Měchurová, J. Melichar, Z. Straňák, P. Švihovec, J. Mašata

Oponenti

Výbor Sekce perinatální medicíny a výbor České neonatologické společnosti

Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČGPS ČLS JEP

ANTIBIOTICKÁ STRATEGIE PRO SNÍŽENÍ INCIDENCE ČASNÝCH A POZDNÍCH NOVOROZENECKÝCH A MATEŘSKÝCH INFEKCÍ

Gravidita nezvyšuje ani nesnižuje pohotovost k výskytu nežádoucích účinků antibiotik.

Antibiotická profylaxe GBS

V doporučeném postupu léčby vaginální kolonizace streptokoky skupiny B v těhotenství a za porodu je antibiotikem první volby Penicilin G v infuzi – 5 mil. IU, dále 2,5 mil. IU po 4 hod. do porodu plodu.

Ampicillin pro nárůst časných novorozeneckých infekcí koliformní gramnegativní flórou rezistentní k Ampicillinu v současné době nepodáváme, je vyhrazen pro léčbu symptomatických infekcí.

Při alergii na penicilinová antibiotika s nízkým rizikem anafylaxe – nevěrohodnou alergickou anamnézou – podáváme cefalosporiny I. generace i.v. – Cefazolin 2 g v infuzi a dále 1 g po 8 hodinách do porodu.

Při vysokém riziku anafylaxe podáváme Klindamycin 600 (900) mg v infuzi po 8 hodinách do porodu plodu, nebo makrolid Erythromycin 500 mg i.v. po 6 hodinách (není v současné době k dispozici, proto podáváme Azitromycin 500 mg v infuzi po 24 hod. do porodu plodu).

Vankomycin je určen pouze pro pacientky s vysokým rizikem anafylaxe a prokázanou rezistencí k předchozím antibiotikům.

Streptokoková sepse je léčena dvojkombinací antibiotik – Ampicillinem 1 g v infuzi po 6 hod. (při alergii na penicilinová antibiotika Klindamycinem 600 (900) mg v infuzi po 8 hod.) a Gentamycinem 240 mg v infuzi po 24 hodinách.

Antibiotická profylaxe u předčasně odteklé plodové vody (PROM)

V profylaxi pre-, intra- a postpartální infekce u předčasně odteklé plodové vody postupujeme podle nejnovějších poznatků a zahajujeme empirickou antibiotickou terapii, kterou následně upravujeme na cílenou podle výsledku kultivace – tu odebíráme vždy před zahájením ATB terapie. Prenatální ATB terapie profylaxe GBS infekce se řídí samostatným standardem (viz výše).

Gestační stáří >36. týden, PROM >12 hod.

(při negativních zánětlivých markerech – provokace porodu po 24 hodinách)

Aplikujeme PNC G 5 mil. IU v infuzi 100 ml fyziologického roztoku, dále 2,5 mil. IU v infuzi za 4 hodiny a dále 2,5 mil. IU v infuzi po 6 hodinách.

Při alergii na penicilinová antibiotika podáváme Klindamycin 600 – 900 mg v infuzi podle hmotnosti pacientky ve 100 ml fyziologického roztoku, pokračujeme stejnou dávkou po 8 hodinách, nebo podáme makrolid Erythromycin – 500 mg v infuzi po 6 hod. do porodu plodu (vzhledem k nedostupnosti v České republice aplikujeme Azitromycin amp. 500 mg v infuzi po 24 hodinách).

Od aplikace antibiotika možno upustit v závěrečné fázi porodu.

Gestační stáří <36. týden, PROM

(provokace porodu po 24 hodinách, do 34. týdne těhotenství po ukončení aplikace kortikosteroidů, tj. za 48 až 72 hodin – podle gestačního týdne a dynamiky zánětlivých markerů).

Aplikujeme makrolid Erythromycin – 500 mg v infuzi po 6 hod. do porodu plodu (vzhledem k nedostupnosti v ČR aplikujeme Azitromycin amp. 500 mg i.v. po 24 hodinách).

Gestační stáří <26. týden, PROM – indikaci ATB individualizujeme po konzultaci s neonatologem.

ATB strategie u PROM u gravidity s pozitivními zánětlivými markery – podle hodnot event. dynamiky aplikujeme Azitromycin 500 mg v infuzi, při septickém stavu matky podáváme dvojkombinaci antibiotik - Ampicillin 1 g v infuzi po 6 hodinách (při alergii na penicilinová antibiotika Klindamycin 600 – 900 mg v infuzi po 8 hod.) a Gentamycin 240 mg v infuzi po 24 hodinách a graviditu ukončujeme co nejdříve.

Z nejnovějších poznatků o působení ATB v perinatální medicíně vyplývá – nepodávat amoxicilin s kyselinou klavulanovou pro zvýšené riziko nekrotizující enterokolitidy u novorozenců.

Nepodáváme ampicilin pro nárůst časných novorozeneckých infekcí koliformní gramnegativní flórou rezistentní k ampicilinu (klebsielové sepse), je vyhrazen pro léčbu symptomatických infekcí – septických stavů.

Nepodáváme cefalosporiny u nozokomiálních kmenů gramnegativních bakterií se zvýšeným výskytem širokospektrých β-laktamáz, které rozkládají cefalosporinová antibiotika všech 3 generací s nebezpečím klebsielové sepse (především cefuroxim).

Při dlouhodobé aplikaci makrolidů existuje riziko vývoje sekundární rezistence u stafylokoků.

U hrozícího předčasného porodu bez odtoku plodové vody aplikujeme identická antibiotika v odůvodněných případech.