DOPORUČENÉ POSTUPY ČESKÉ NEONATOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI

1. LÉČBA KYSLÍKEM

Autoři

P. Zoban, J. Biolek

Oponenti

Výbor České neonatologické společnosti ČLS JEP

Léčba kyslíkem (oxygenoterapie) je nejobtížnější a nejkomplexnější oddíl problematiky léčby hypoxických stavů u novorozenců. Proto uvádíme jen rámcová doporučení.

I. Transport kyslíku v organismu

• Většina kyslíku je v krvi transportována jako oxyhemoglobin (HbO₂), jen malá část je rozpuštěna v plazmě. Tato frakce O₂ je potenciálně toxická.
• Afinita Hb pro O₂ a jeho uvolňování tkáním se řídí charakteristikou disociační křivky HbO₂. Pozici křivky ovlivňují pH, teplota, koncentrace 2,3 difosfoglycerátu (2,3-DPG), kombinace těchto faktorů a koncentrace Hb.

a) Pokles pH, vzestup teploty a 2,3-DPG, posouvají křivku doprava (tj. snižuje se afinita Hb pro kyslík).

b) Zvýšení pH, pokles teploty a 2,3-DPG mají opačný efekt (posun křivky doleva, tj. zvýšení afinity Hb pro kyslík – charakteristické pro novorozence). Při oxygenoterapii je třeba mít tyto vztahy na paměti.

II. Determinanty oxygenace organismu

• FiO₂,
• fungující alveolus,
• dostatečná koncentrace Hb,
• srdeční výdej.

III. Cíl léčby kyslíkem

Cílem léčby je udržet/obnovit potřebné zásobení tkání kyslíkem pro zachování aerobního metabolismu a současně nevyvolat hyperoxémii.

IV. Kyslík je lék a jako takový má:

• svou indikaci;
• dávkování;
• vyžaduje sledování průběhu léčby (monitorování);
• má nežádoucí účinky (poškození plic, ROP, CNS, NEC).

V. Indikace léčby kyslíkem

• Hypoxie je nepoměr mezi nabídkou a potřebou kyslíku pro tkáně (buňky), nutnou pro zachování aerobního metabolismu.
• Pouze prokazatelná hypoxie je indikací k léčbě kyslíkem. Diagnóza hypoxie se opírá o klinické projevy (poruchy dýchání, oběhu, prokrvení) a hodnotu PaO₂ pod 6,0 kPa (tj. 45 mm Hg).

Poznámka: - prematurita sama o sobě není indikací k léčbě kyslíkem.

VI. Dávkování kyslíku

• Dávkování O₂ se vyjadřuje jako frakce O₂ ve vdechované směsi medicinálních plynů, kdy FiO₂ 1,0 = 100 %.
• Dávkování kyslíku v litrech/min. koncentraci O₂ nevyjadřuje. Taková ordinace znamená pouze průtok medicinálního plynu za časovou jednotku. Proto se nepoužívá.

VII. Způsob podávání kyslíku

Podávaný kyslík musí být předehřátý (na úroveň tělesné teploty) a zvlhčený (asi na 60–70 %) a přiváděný přes směšovač dýchacích plynů (pro zajištění definované koncentrace). Podává se buď inhalačně, nebo insuflací do dýchacích cest a plic novorozenců.

1. Inhalační podávání O₂

Používá se u novorozenců se zachovanou spontánní dechovou aktivitou. Možnosti inhalačního podávání O₂ jsou:

• Do inkubátoru, kde lze dosáhnout stabilní koncentrace maximálně do výše 40 %. Vyšší stabilní koncentraci nelze v běžném inkubátoru bezpečně zajistit.
• Maskou, přiloženou k orofaciální oblasti dítěte – vhodné pro akutní, krátkodobé podávání O₂. Při průtoku 5 l/min. se ve vzdálenosti 1–3 cm od obličeje dosahuje koncentrace O₂ mezi 40–60 %.
• Pomocí kyslíkového mikrostanu – lze tak zajistit stabilitu koncentrace O₂ i vyšší než 40 %. Přitom je třeba zvolit průtok plynů, který by vyplavoval exhalovaný CO₂ z mikrostanu (tj. alespoň 2 l/min).
• Pomocí nosních kanyl (nostril) – převážně pro dlouhodobé podávání O₂ u jinak stabilizovaných novorozenců. U velmi nezralých novorozenců je podávání O₂ nostrilami omezeno maximálním průtokem plynu, který ještě tolerují (tj. průtokem kolem 2 l/min.).

2. Podávání O₂ insuflací

Používá se u novorozenců s nedostatečnou spontánní dechovou aktivitou. Insuflačně se O₂ podává:

• Ventilací vakem a maskou, kdy je třeba dbát na správné přiložení masky a jemné komprese vaku (prevence barotraumatu). Zároveň je nutné pamatovat na to, že bez připojeného zásobníku O₂ nelze dosáhnout FiO₂ > 0,4, resp. jeho připojením dosahovat vyšších, potenciálně toxických koncentrací O₂.
• Při podpoře dýchání režimem N-CPAP nebo CPAP – obvykle při potřebě FiO₂ > 0,4. Kontinuálně zvýšený tlak v dýchacích cestách a alveolárních prostorech (cca mezi 4-7 cm H₂O) usnadňuje transfer O₂ přes alveolokapilární membránu.
• Při mechanické ventilaci plic (MV) – kdy oxygenaci ovlivňují FiO₂ a střední tlak v dýchacích cestách (MAP), přenášený do alveolárních prostorů.

Indikací MV bývá potřeba FiO₂ > 0,6 a/nebo hodnota PaCO₂ > 6,6 – 7,9 kPa (50-60 mm Hg).

VIII. Kontrola léčby kyslíkem (monitorování)

Kontrola léčby O₂ slouží k hodnocení jejího účinku (prevenci nedostatečně kompenzované hypoxie, resp. vzniku hyperoxie). Provádí se měřením PaO₂, HbO₂, kombinací obou metod nebo transkutánním měřením tenze krevních plynů.

1. Monitorování léčby kyslíkem měřením PaO₂

• V akutní fázi onemocnění se odběry arteriální krve a vyšetřování PaO₂ provádějí ve 4-6hodinových intervalech.
• Odběr arteriální krve a vyšetření PaO₂ se provádí za 15-20 min. po změně FiO₂ nebo ventilačních parametrů.
• Po stabilizaci klinického stavu lze vyšetření PaO₂ provádět po 8-12 hodinách (3-2x/24 hodin).
• U nedonošených dětí je třeba cíleně udržovat PaO₂ mezi 6,0 – 9,3 kPa (45-70 mm Hg). V tomto intervalu je zachován aerobní metabolismus. FiO₂ vyšší, než je zapotřebí pro udržení žádoucích hodnot PaO₂, zvyšuje riziko poškození plic a vzniku ROP. U donošených novorozenců lze tolerovat PaO₂ vyšší, mezi 10-12 kPa (75-90 mm Hg).

2. Monitorování saturace Hb kyslíkem pulzní oxymetrií

• Princip metody - odlišná absorpce infračerveného světla HbO₂ a redukovaným Hb. Měřicí sonda současně snímá pulzovou vlnu. Tím je zajištěno selektivní měření koncentrace cirkulujícího HbO₂.
• Horní limit slouží k předcházení hyperoxémie.

– U donošených dětí se volí v rozmezí 95–98 % HbO₂.

– U novorozenců s velmi nízkou a extrémně nízkou porodní váhou je řada doporučení. Nejčastěji se doporučuje nastavovat alarm na hodnotu 92–93 % HbO₂.

• Dolní limit je nastaven tak, aby byla malá rezerva předtím, než PaO₂ a hodnota HbO₂ klesnou do pásma kritické hypoxémie.

– Pro donošené novorozence se hodnota dolního limitu volí mezi 88 až 90 % HbO₂.

– U novorozenců s velmi nízkou, resp. s extrémně nízkou porodní váhou se pohybuje v rozmezí 83–85 %.

• Cílová saturace Hb kyslíkem (HbO₂) by měla být stabilní, bez kolísání.

– U donošených novorozenců by se měla pohybovat kolem 95 % HbO₂.

– U novorozenců s velmi nízkou, resp. s extrémně nízkou porodní váhou se saturace Hb kyslíkem udržuje v rozmezí (83 %) 85–92 %.

Návod pro monitorování saturace kyslíkem u novorozenců viz v tabulce.

3. Transkutánní měření krevních plynů

• Princip metody – společná elektroda měří parciální tlaky O₂ (PtO₂) a CO₂ (PtCO₂), difundujících k elektrodě přes kůži.
• Doporučené hodnoty PtO₂ pro velmi nezralé novorozence jsou 6,0-9,3 kPa (45-70 mm Hg), resp. PtCO₂ 5,0-7,3 kPa (38-55 mm Hg). U donošených novorozenců se hodnoty PtO₂ mohou pohybovat i výše (10 až 12 kPa, resp. 75-90 mm Hg).

IX. Vedení léčby O₂

• Nastavit dolní a horní limit – 85 % a 93 % pro děti pod 1500 g/30 gestačních týdnů, pro donošené 90 % a 98 % (event. 100 %).
• FiO₂ zvyšovat/snižovat zvolna – asi o 1-3 %, průběžně monitorovat stabilitu FiO₂.
• Neměnit FiO₂ příliš často – dochází tím k nežádoucím výkyvům koncentrace podávaného O₂.
• Při tendenci k desaturaci/bradykardii při některých ošetřovacích úkonech (např. při odsávání) je vhodná preoxygenace (zvýšení FiO₂ o 5-10 % proti výchozí hodnotě).
• Manuální vdechy u ventilovaného novorozence poskytovat především pomocí ventilátoru, nepreferovat manuální ventilaci. Při rozpojování okruhu a ventilace pomocí vaku hrozí riziko velkých výkyvů koncentrace O₂ v krvi novorozence.
• Při dýchání pomocí vaku a masky paušálně nepoužívat FiO₂ 1.0. I krátkodobé, neindikované podávání FiO₂ 1.0 může způsobit oxidační stres.
• Při dýchání vakem a maskou s dodáváním O₂ (event. přes ETK) se doporučuje používat směšovač medicinálních plynů a monitorovat HbO₂ (pulzní oxymetrie).
• Mechanickou plicní ventilaci se doporučuje zahajovat s FiO₂ 0.4-0.5 a měnit ji tak, aby se dosáhlo požadovaných hodnot PaO₂ a HbO₂ s ohledem na stupeň prematurity.
• Při korekci perinatální asfyxie je na místě FiO₂ až 1.0. Současně je třeba obnovit perfuzi orgánů a tkání. Pokud se neprovádí oboje současně, nelze situaci úspěšně zvládnout.

Literatura

1. American Academy of Pediatrics: Guidelines for Neonatal Resuscitation: Translating Evidence-Based Guidelines to the NRP, 2005.
2. Beresford, MW. Parry, H., Shaw, NJ. Twelve-months prospective study of oxygen saturation measurements among term and preterm infants. J Perinatol, 2005, 25, p. 30-32.
3. Finer, NN. Nasal cannula use in the preterm infant: Oxygen or pressure? Pediatrics, 2005, 116, p. 1216-1217.
4. Green, A., Morgan, I., Gray, J. Acid-Base Disorders. Neonatology and Laboratory Medicine. Eds. B. Harris and W. Marshall. ACB Venture Publications, 2003, 69 p. ISBN 0-902429-41-8.
5. Greenough, A., Milner, AD. Pulmonary Disease of the Newborn. Management of Neonatal Respiratory Failure. Roberton’s Textbook of Neonatology, 4th edition. Ed. J.M. Rennie. Elsevier Ltd. 2005, 519 p. ISBN 0-443-07355-4.
6. Greenough A., Milner, AD. Pulmonary Disease of the Newborn. Chronic. Lung Disease. Roberton’s Textbook of Neonatology, 4th Edition. Ed. J.M. Rennie. Elsevier Ltd. 2005, 554 p. ISBN 0-443-07355-4.
7. Hagadorn, JI., Furey, AM., Nghiem, TH., et al. Achieved versus intended pulse oximeter saturation in infants born less than 28 weeks’ gestation: The AVIOx Study. Pediatrics, 2006, 118, , p. 1574-1582.
8. Intensive Care Nursery House Staff Manual: Respiratory Distress Syndrome (RDS). UCSF Children’s Hospital at UCSF Medical Center. The Regents of the University of California, 2004, p. 79-84.
9. Liley, HG., Stark, AR. Respiratory Disorders. Manual of Neonatal Care, Fourth Edition. Eds. J.P. Cloherty and A.R. Stark. Philadelphia: Lippincot-Raven Publishers, 1998, 329 p. ISBN 0-781-71578-4.
10. Parry, WH., Zimmer, J. Acid-Base Homeostasis and Oxygenation. Handbook of Neonatal Intensive Care, 4th Edition. Eds. G.B., Merenstein, S.L. Gardner. Mosby, 1998, 160 p. ISBN 0-8151-3696-X.
11. Pierce, JR., Turner, BS. Physiologic Monitoring. Handbook of Neonatal Intensive Care, 4th Edition. Eds. G.B., Merenstein, S.L. Gardner. Mosby, 1998, 116 p. ISBN 0-8151-3696-X.
12. Rennie, JM., Roberton, NRC. Acute disorders of the respiratory tract. A Manual of Neonatal Intensive Care, 4th Edition. Arnold, London, New York, New Delhi. 2002, 111 p. ISBN 0-340-72010-7.
13. Summary of Major Changes to the 2005 AAP/AHA Emergency Cardiovascular Care Guidelines for neonatal Resuscitation: Translating Evidence-Based Guidelines to the NRP. NRP Instructor Update 2005.
14. Tin, W., Grepta, S. Oxygen delivery and distribution in a fetus and a very preterm Infant: How much is too much? Proceeding of the XX European Congress of Perinatal Medicine. Prague, Czech Republic, May 24-27, 2006. Eds. Z. Hajek, P. Zoban. Medimonds S.r.l., Bologna, Italy, 2006, p. 259. ISBN 88-7587-245-7.

2. HYPERBILIRUBINÉMIE NOVOROZENCE

Autoři

J. Dort, H. Tobrmanová

Oponenti

Výbor České neonatologické společnosti ČLS JEP

I. Úvod, definice a cíle

Hyperbilirubinémie je bez ohledu na věk definována jako zvýšení koncentrace bilirubinu v krvi nad 25 mmol/l. Klinicky se projevuje ikterem, žlutým zbarvením sklér, později kůže a sliznic. U novorozence je ikterus obvykle klinicky patrný až při hodnotách bilirubinu nad 85 mmol/l. Objevuje se u 45-65 % zdravých novorozenců (fyziologická hyperbilirubinémie), ale může být též projevem závažného onemocnění novorozence (patologická hyperbilirubinémie).

K rozvoji fyziologického ikteru u novorozence vede ukončení placentární clearance bilirubinu, snížená eliminační schopnost jater (zejména snížená aktivita uridyl-difosfo-glukuronyltransferázy) při zvýšené zátěži bilirubinem v časném postnatálním období (vyšší rozpad erytrocytů, vyšší podíl bilirubinu nepocházející z erytrocytů, zvýšená aktivita β-glukuronidázy ve střevě a vyšší enterohepatální oběh bilirubinu).

Fyziologickou hyperbilirubinémii, která se objevuje kolem 3. dne života a mizí do konce prvního týdne, je třeba vždy odlišit od patologické. Cílem léčebných opatření je předejít takovému vzestupu hladiny bilirubinu, který by ohrozil novorozence rozvojem jádrového ikteru. V případě konjugované hyperbilirubinémie mají léčebná opatření zabránit progresi jaterního a dalšího poškození.

II. Indikace k zahájení zvýšené observace a vyšetřování ikterických novorozenců

Pečlivé sledování ikterického dítěte ošetřujícím lékařem a zkušenou sestrou, hodnocení dynamiky hladin bilirubinu a zvážení rizika vývoje významné hyperbilirubinémie u konkrétního dítěte musí být východiskem pro diagnostický a léčebný postup, vedoucí k bezpečnému vyřešení hyperbilirubinémie. Vždy je třeba odlišit konjugovanou hyperbilirubinémii, která je za všech okolností patologická (konjugovaný bilirubin > 15 % celkového bilirubinu). Vyšetření jsou indikována podle předpokládané etiologie – viz následující přehled hlavních příčin hyperbilirubinémie.

A. Rozdělení hyperbilirubinémií

1. Hyperbilirubinémie nekonjugovaná

1.1. hemolytická

• korpuskulární – vrozené hemolytické anémie:

– abnormity membrány erytrocytů

– enzymatický deficit

– hemoglobinopatie

• extrakorpuskulární – hemolytická nemoc novorozence

– hematomy

1.2. nehemolytická

• fyziologická kojených dětí
• nezralost
• děti matek s diabetes mellitus
• obstrukce gastrointestinálního traktu
• hypotyreóza
• cystická fibróza
• vrozené defekty konjugace (Gilbertův syndrom, Criglerův-Najjarův syndrom)

2. Hyperbilirubinémie konjugovaná

2.1. poškození jater

• vrozené metabolické vady (například galaktosémie), deficit α-1- antitrypsinu, Dubinův-Johnsonův syndrom, Rotorův syndrom
• infekční nemoci (hepatitis, sepse)
• toxické vlivy (léky, parenterální výživa)

2.2. atrezie žlučových cest

2.3. idiopatická neonatální hepatitis

B. Laboratorní a pomocná vyšetření

Základní laboratorní vyšetření novorozence, který vypadá zdravě a má přiměřené projevy:

Bi celkový, krevní obraz, event. krevní skupina dítěte (KS matky je obvykle známa).

Není-li příčina hyperbilirubinémie zřejmá a stav dítěte není jasný, pak se v rámci základního diferenciálně diagnostického vyšetření provede konjugovaný bilirubin, Coombsův test, imunitní protilátky, krevní obraz včetně retikulocytů, ABR, glykémie, CRP, jaterní enzymy, moč – chemické, mikroskopické a bakteriologické vyšetření. Sonografické vyšetření zaměřené na zdroj extravaskulární hemolýzy – porodní traumata.

Na základě zjištěných výsledků jsou pak podle potřeby indikována další vyšetření – biochemické, hemokoagulační, mikrobiologické, metabolické, sérologické, endokrinologické, rtg a izotopové vyšetření, event. biopsie jater. Pátrání po závažných skutečnostech v rodinné a perinatální anamnéze je nezbytné.

C. Transkutánní bilirubinometrie

Pouze orientační metoda, vhodná pro sledování dynamiky ikteru u konkrétního novorozence, přímé stanovení hladiny bilirubinu v séru nenahrazuje. U dětí na fototerapii a po ní lze transkutánní bilirubinometrii použít pouze omezeně na místě, které bylo zakryto neprůsvitným krytem! Indikace k fototerapii má být ověřena vyšetřením sérové hodnoty bilirubinu.

III. Terapie hyperbilirubinémie

A. Indikace

Léčba je indikována podle grafu pro léčbu hyperbilirubinémie podle Hodra, který zohledňuje dynamiku vzestupu bilirubinu v krvi v časném postnatálním období i gestační věk dítěte a určuje potřebnou léčbu či frekvenci kontrol hladiny bilirubinu. Řídí se hladinami celkového bilirubinu, konjugovaný bilirubin se neodečítá. Při konjugované hyperbilirubinémii není fototerapie indikována. Kontrolní vyšetření hladiny bilirubinu se provádějí obvykle za 6, 12 nebo 24 hodin podle časového průběhu bilirubinémie.

B. Fototerapie

Hlavní zásady fototerapie

Účinnost

Zdroje světla nesmí překročit svoji životnost stanovenou výrobcem, aby byly dostatečně účinné. Dítě musí být uloženo ve vzdálenosti od zdroje, kterou doporučuje výrobce. Kromě očí je exponováno celým povrchem těla (při střídání supinační a pronační polohy).

Ochrana očí

Je třeba pečlivě krýt oči dítěte, aby nedošlo k poškození sítnice. Do očních štěrbin se aplikuje 0-Septonex mast a oči se kryjí buď firemně vyráběnými očními kryty, nebo jiným vhodným neprůsvitným materiálem. Důležitá je dokonalá fixace, nesmí dojít k posunutí krytu mimo oči. Osvědčená je fixace ke čtverečkům gelu (např. Granuflex) nalepeným na spáncích dítěte.

Zajištění normotermie

Pravidelné měření teploty dítěte po 3 hodinách nebo častěji je nutné.

Dostatečná hydratace a výživa

Fototerapie může významně zvýšit ztráty vody kůží (v závislosti na intenzitě tepelného záření), event. i stolicí. Je třeba dbát o dostatečný perorální příjem a popřípadě zvážit doplňkový parenterální přívod, při parenterální výživě navýšit objem.

Bezpečnost

Modré či zelené světlo maskuje skutečné zbarvení kůže dítěte, a proto je dítě v průběhu fototerapie přístrojově monitorováno, stačí i jednoduchý deskový monitor dýchání. Ošetřující personál musí dále na dítě vždy dobře vidět, stínicí závěsy na lůžku s dítětem by proto neměly být používány. Za observaci dítěte zodpovídá ošetřující sestra.

Dokumentace

Průběh fototerapie je nutné zaznamenávat do dokumentace. Kromě vitálních funkcí zaznamenávaných v intervalu max. 3 hodin (dechová a srdeční frekvence a teplota) je zapisována i poloha dítěte.

Fototerapie na pokojích rooming-in

Fototerapii je možné v některých případech provádět také přímo na pokojích rooming-in pomocí fototerapeutické podložky v postýlce.

Rizika a vedlejší účinky fototerapie

• hypertermie, hypotermie,
• zvýšené ztráty vody pokožkou, dehydratace,
• změna barvy moči a stolice,
• exantém,
• bronzový ikterus,
• narušení kontaktu matka – dítě, pokles laktace.

C. Ostatní terapeutické postupy

Imunoterapie

Profylaktické podání imunoglobulinů v dávce 0,5 g/kg i.v. u dětí s izoimunitní hemolytickou nemocí nesplňující kritéria pro výměnnou transfuzi může zabránit rychlejšímu vzestupu hladiny bilirubinu.

Výměnná transfuze

Výměnná transfuze představuje účinnou, ale invazivní, eliminační metodu, při které dochází k odstranění významné části bilirubinu a v případě hemolytické nemoci i senzibilizovaných erytrocytů a protilátek podílejících se na hemolýze. Provádění je vyhrazeno na neonatologická pracoviště Perinatologických center. U dítěte léčeného pro hyperbilirubinémii se nemá seřezávat pupečníkový pahýl, dokud není zcela vyloučena nutnost provedení výměnné transfuze!!!

Současně s dítětem je nezbytné odeslat 2 zkumavky sražené krve od matky.

IV. Další péče a sledování dítěte po léčbě hyperbilirubinémie

Po ukončení fototerapie je nutné další sledování dítěte s ohledem na riziko rebound fenoménu. S ním lze počítat zejména v případě hemolytické nemoci či u nezralých dětí, proto by dítě nemělo být propuštěno do domácí péče dříve než 24 hodin po ukončení fototerapie po předchozí kontrole hladiny bilirubinu. Rodiče novorozenců by měli být při propuštění z porodnice instruováni, aby při návratu žloutenky nebo její progresi vyhledali včas praktického lékaře pro děti a dorost, který zajistí příslušná vyšetření, event. doporučí přijetí dítěte k fototerapii. Helioterapii, léčbu slunečním světlem, není možno v domácích podmínkách vzhledem k riziku insolace či naopak podchlazení dítěte doporučovat.

U dětí s hemolytickou nemocí či protrahovanou hyperbilirubinémií je třeba s odstupem 2 až 4 týdnů po propuštění zkontrolovat krevní obraz. U všech dětí s anamnézou hyperbilirubinémie dosahující pásma pro výměnnou transfuzi je třeba doplnit screeningové vyšetření sluchu (otoakustické emise) a sledovat psychomotorický vývoj.

3. DIEŤA DROGOVO ZÁVISLEJ MATKY

Autoři

H. Drobná, M. Čihař

Oponenti

Výbor České neonatologické společnosti ČLS JEP a Slovenskej neonatologickej spoločnosti

I. Úvod, definícia problému a ciele

Psychoaktívne látky prestupujú transplacentárne a ovplyvňujú plod a novorodenca. Dieťa, ktoré sa narodí matke s abúsom psychotropných látok počas tehotenstva, má podľa druhu drogy poruchy popôrodnej adaptácie. Skupina psychotropných látok, kam patria opiáty (heroin, morfín, kodeín), opioidy (metadon, dolsin, fentanyl, pentazocin), alkohol, toluén a nikotín spôsobujú po pôrode u novorodenca vznik novorodeneckého abstinenčného syndrómu (NAS). Časť psychotropných látok pôsobí na plod a novorodenca ako štrukturálne a behaviorálne teratogény (kokain, alkohol, toluén, benzodiazepíny, amfetamíny (pervitin), metamfetamíny (extáza).

Novorodenecký abstinenčný syndróm, po narkotických drogách - opiátoch sa rozvíja v priebehu 72 hodín. Po metadone sa môže objaviť neskôr. Vzhľadom na veľmi vážne ohrozenie života musíme novorodenca observovať a podľa potreby aj liečiť.

Cieľ

Jednotné postupy pri starostlivosti o novorodencov drogovo závislých matiek podľa skupín psychoaktívnych látok.

• Anamnestické údaje od matky.
• Vyšetrenie novorodenca – kraniofaciálna dysmorfia, VVA.
• Observácia novorodenca.
• Identifikácia drogy, NAS, stanovenie obtiažnosti NAS.
• Liečba NAS.
• Dojčenie a drogy.
• Dispenzarizácia a sociálne zabezpečenie dieťaťa.

II. Novorodenec matky závislej od psychoaktívnych látok

Základnou, veľmi dôležitou informáciou je anamnéza matky.

O možnom abúse psychoaktívnych látok u matky uvažujeme, ak máme u novorodenca tieto komplikácie:

• nevysvetliteľné neurologické komplikácie, napr. intrakraniálne krvácanie alebo leukomalácie, kŕče, dráždivosť, apnoické pauzy;
• klinické príznaky novorodeneckého abstinenčného syndrómu – hypertonus, irritabilita, tremor, zášklby, rigidita, poruchy spánku, porucha koordinácie sania a hltania – nenutritívne sanie, grckanie, zvracanie, hnačkovité stolice, časté kýchanie, zívanie;
• nevysvetliteľná intrauterínna rastová retardácia;
• prítomnosť kraniofaciálnej dysmorfie, VVA;
• iatrogénne vzniknutý NAS – po opakovanej aplikácii opiátov pri bolestivých chirurgických zákrokoch alebo vyšetreniach, alebo po ECMO.

Ochranné opatrenia

Pri prvom ošetrení a vyšetrení novorodenca treba dodržiavať protiepidemický bariérový režim.

Pri vyšetreniach, odberoch biologického materiálu, pri manipulácii s ním, kontaminovanými materiálmi a odpadom treba prísne dodržať všetky hygienické zásady.

Pri všetkých týchto činnostiach používať rukavice, buď hrubé alebo dvojo tenkých.

Potrebné vyšetrenia

Nalepiť vrecko na moč – moč odoslať na toxikologické vyšetrenie.

Odoslať krv na sérologické vyšetrenie – pečeňové testy, HBsAg, HCV, BWR, HIV/AIDS.

Odobrať tampóny – tampón z nosa, tampón z ucha, event. obsah žalúdka na kultiváciu.

Ďaľšie vyšetrenia podľa klinického stavu a anamnestických údajov od matky.

Narkotické drogy – (ópium, heroin, morfín, kodein-Diolan, chlorid pethidinia-Dolsin, chlorid metadonia-Metadon a ďaľšie)

Ak si aplikovala matka počas gravidity narkotické drogy, pri primárnej reanimácii nemôžeme použiť Naloxon alebo Nalorfin, pretože môžeme vyvolať akútny abstinenčný syndróm u novorodenca s vážnym ohrozením života.

Pri narkotických drogách a po inhalačných látkach (toluén) môžeme hodnotiť klinický stav dieťaťa podľa Finneganovej skórovacieho systému pre NAS. Začíname 2 hodiny po narodení a podľa hodnotenia stavu pokračujeme v 2 alebo 4hodinových intervaloch. Ak máme hodnotenie 8 a menej bodov, hodnotíme novorodenca každé 4 hodiny, ak viac ako 8 bodov, každé 2 hodiny. Liečbu aplikujeme podľa výsledku skóre.

III. Liečba

Podporná liečba

Aplikujeme ju u všetkých novorodencov, kde je podozrenie na abúsus akýchkoľvek psychoaktívnych látok. Dieťa uložíme na observačný box a vylúčime všetky rušivé momenty z prostredia, dodržiavame termoneutrálne prostredie, chránime dieťa pred nadmernou manipuláciou, stimuláciou (hluk, silné svetlo) realizujeme šetrný spôsob ošetrovania. Dieťa uložíme na mäkkú podložku (flanel, kožušina, vodné lôžko). V prípade potreby dieťa prekladáme na JIS alebo JIRS.

Dieťa si vyžaduje kľud, šero, ticho, voľné balenie, mäkkú podložku, cumlík, perorálne tekutiny a monitorovanie vitálnych funkcií. Akékoľvek dráždivé vplyvy môžu vyprovokovať u predisponovaného dieťaťa kŕče.

U novorodenca monitorujeme dýchanie, akciu srdca, teplotu a sledujeme jeho správanie.

Liečba farmakologická

Podľa odporúčaní Council of Europe, Group Pompidou 1997 [11] a American Academy of Pediatrics – Committee on Drugs, 1998 [12], po narkotických drogách po ohodnotení Finneganovej skórovacím systémom a podľa hmotnosti dieťaťa začíname liečbu NAS opiátmi.

Najlepšie skúsenosti máme s vodným roztokom morfínu v riedení 0,4 mg /ml. Môžu sa pridať aj neópiové preparáty, ako je fenobarbital, benzodiazepíny, chlorpromazín a ďaľšie. Najčastejšie kombinujeme morfínový roztok s fenobarbitalom. Po ukončení liečby u dráždivých detí môžeme pokračovať fenobarbitalom. Riadime sa klinickým stavom dieťaťa. Podľa toho dávky upravujeme.

Vodný morfínový roztok – 0,4 mg/ml

Dávkovanie podľa Finneganovej skóre v kvapkách

Skóre:

6– 9 ............... 1 gtt/kg každých 6 hod p.os

10–13 ............ 2 gtt/kg každých 6 hod p.os

14–18 ...........  3 gtt/kg každých 6 hod p.os

19 a viac ........ 4 gtt/kg každých 6 hod p.os

Donosení novorodenci:

1-2 gtt/kg každých 4-6 hodín, podľa intenzity klinických príznakov zvyšovať o 1 gtt každých 6 hodín.

Nezrelí novorodenci:

1 gtt/kg, každých 6 hod a zvyšovať o 1/2 gtt každých 6 hodín.

Dávkovanie v ml

Skóre:

8–10 ................. 0,2–0,6 ml/kg/deň, každé 4 – 6 hod p.os

11–13................ 0,8–1,2 ml/kg/deň, každé 4 – 6 hod p.os

14–18 ............... 1,6–1,8 ml/kg/deň, každé 4 – 6 hod p.os

19–22 ............... 2,4 ml/kg/deň, každé 4 – 6 hod p.os

Ak je dieťa stabilizované, môžeme dávku znižovať o 10 % denne. Liečbu ukončujeme pri poklese na dávku 0,5 ml/kg/deň.

Pri podávaní fenobarbitalu sa odporúča sledovať plazmatické hladiny barbiturátov.

Pri abúse kokainu – observácia, liečba je podporná, dráždivosť tlmíme fenobarbitalom 5 mg/kg/deň, pri kŕčoch fenobarbital 10-20 mg/kg/deň, pri dávke pod 10 mg/kg môžeme dávku opakovať po 10 až 15 minútach.

Pri abúse amfetamínov (pervitin) a metamfetamínov (extáza) – observácia, liečba je podporná, podľa potreby symptomatická.

Pri aplikácii toluénu – observácia, liečba je podporná, podľa klinického obrazu fenobarbital, pri acidóze bikarbonáty.

Pri aplikácii kanabinoidov (marihuana, hašiš) – observácia, liečba je podporná, ak je prítomná dráždivosť, fenobarbital.

Benzodiazepíny – observácia, liečba je podporná, podľa klinického obrazu fenobarbital.

Barbituráty – observácia, liečba je podporná, podľa klinického obrazu fenobarbital.

Alkohol – observácia, liečba je podporná, podľa potreby symptomatická.

Nikotín – observácia, liečba je podporná, podľa potreby symptomatická.

IV. Dojčenie

Všetky psychoaktívne látky prestupujú do ženského mlieka.

Pri kokaine je dojčenie kontraindikované.

Pri metadone sa odporúča dojčenie do dennej dávky 60 mg/deň u matky.

Pri narkotických drogách, ak sa matka lieči, je pravidelne kontrolovaná a má podporu, je po zvážení dojčenie možné.

Alkohol znižuje tvorbu mlieka, spôsobuje letargiu dojčených detí.

Nikotín znižuje tvorbu prolaktínu a tým znižuje množstvo mlieka.

Toluén, kanabinoidy sú rozpustné v tukoch, preto sa môžu v ženskom mlieku kumulovať.

Benzodiazepíny, barbituráty – tlmia dieťa, kumulujú sa v organisme dieťaťa a predlžujú ikterus.

Americká pediatrická akadémia neodporúča dojčenie pri abúse heroinu, morfínu, ópia, kodeínu, kokaínu, nikotínu, amfetamínoch, kanabinoidoch a fencyklidíne.

Pri polydrogovej závislosti, pri aplikácii pouličných drog, v kombinácii závislosť a HCV alebo HBV, alebo HIV pozitivita dojčenie neodporúčame.

Matku treba zaradiť do liečebnej starostlivosti psychiatrovi alebo do centra drogových závislostí!

V. Prepustenie novorodenca

Sociálna sestra preverí sociálnu situáciu matky a možnosti, kto sa bude o dieťa starať, kam pôjde bývať matka s dieťaťom a či bude mať matke kto pomôcť.

Podľa preverenia možností rozhodneme, ako sa vyrieši odchod novorodenca z oddelenia a kde bude dieťa umiestnené. O situácii musí byť informovaný zmluvný detský lekár.

Drogová závislosť v gravidite je problematika, ktorá vyžaduje multidisciplinárny prístup. Je potrebná spolupráca pôrodníkov, neonatológov, psychiatrov, anesteziológov a sociálnych pracovníkov.

Literatúra, z ktorej bolo čerpané, je u autora.

Adresa pre korešpodenciu:

Prof. MUDr. Helena Drobná, Ph.D.

Subkatedra neonatológie

Primár Novorodeneckého oddelenia

FNsP, pracovisko Kramáre,

Limbová

833 05 Bratislava

E-mail: helena.drobna@kramare.fnspba.sk