DOPORUČENÉ POSTUPY V PERINATOLOGII

1. DOPORUČENÝ POSTUP – ZÁSADY DISPENZÁRNÍ PÉČE VE FYZIOLOGICKÉM TĚHOTENSTVÍ

Byl poprvé publikován v České gynekologii, 70, 2005, č. 6, s. 460-461, a v Moderní gynekologii a porodnictví, 16, 2007, č. 1, supplementum A, březen.

Od té doby doznal některých změn – v roce 2007 byla revidována povinnost prvního testování HIV a HBsAg.

Autor

V. Unzeitig

Oponenti

Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP

Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti

ČGPS ČLS JEP

První revize 2007 (HIV, HBsAg)

Autoři

A. Měchurová, M. Staňková, J. Záhumenský

Oponenti

Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP

Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti

ČGPS ČLS JEP

Následující přehled vymezuje nepodkročitelnou, tedy základní frekvenci a rozsah péče u žen s fyziologicky probíhajícím těhotenstvím. Nebudou-li doporučený obsah a frekvence vyšetření realizovány, péče bude označena za non lege artis.

Abychom co nejlépe a nejpřesněji vymezili skupinu žen, kterým bude níže uvedená péče určena, rozdělíme všechny těhotné na tři základní skupiny podle možného rozsahu těhotenského rizika:

a) Těhotné s malým rizikem jsou pacientky bez rizikových faktorů v anamnéze a výsledky všech klinických i laboratorních vyšetření v průběhu gravidity jsou normální. Takové těhotenství označujeme jako fyziologické a dispenzární prenatální péče je poskytována:

• do 36. týdne gravidity včetně v intervalu čtyř týdnů,
• od 37. týdne do termínu porodu jedenkrát týdně.

Těhotná může být předána do ambulantní péče pracoviště, které povede porod, již od 36. týdne gravidity, nejpozději však v termínu porodu.

b) Těhotné se středním rizikem mají svoji anamnézu zatíženu rizikovým faktory. Výsledky jejich vyšetření jsou normální, ale vyžadují opakování. Takové těhotenství označujeme jako rizikové. Frekvence návštěv je závislá na aktuálním vývoji zdravotního stavu ženy. Objeví-li se ve sledování rizikových těhotných laboratorní výsledky mimo hranice fyziologie, musí být převedeny do třetí skupiny.

c) Těhotné s vysokým rizikem mohou (ale nemusejí) mít v anamnéze rizikové faktory. Charakteristická je pro ně přítomnost patologických klinických či laboratorních výsledků, které definují konkrétní riziko. Do této skupiny patří i ženy, jejichž specifický medicínský problém definuje riziko již na počátku gravidity. Takové těhotenství označujeme jako patologické. Frekvence návštěv je zcela individuální.

Klinická a laboratorní vyšetření při poskytování prenatální péče rozdělujeme na:

• pravidelná (provádějí se při každé návštěvě gynekologa),
• nepravidelná (provádějí se pouze v určeném týdnu těhotenství).

Komplexní prenatální vyšetření by mělo být provedeno nejpozději do konce 12. týdne těhotenství. Jeho nedílnou součástí je kromě pravidelně prováděných vyšetření i změření zevních pánevních rozměrů těhotné a vystavení těhotenské průkazky.

Pravidelná vyšetření

• podrobný sběr anamnestických údajů a stesků těhotné,
• zevní vyšetření těhotné s určením hmotnosti a krevního tlaku,
• chemická analýza moči,
• bimanuální vaginální vyšetření se stanovením cervix-skóre,
• od 24. týdne gravidity detekce známek vitality plodu.

Nepravidelná vyšetření

16. týden:

• stanovení krevní skupiny + Rh faktoru,
• vyšetření titru erytrocytárních protilátek,
• stanovení hematokritu a počtu erytrocytů, leukocytů i trombocytů, hladiny hemoglobinu,
• sérologické vyšetření HIV a HBsAg,
• sérologické vyšetření protilátek proti syfilis,
• biochemický screening VVV ve druhém trimestru,
• vyšetření močového sedimentu střední porce moči.

18.–20. týden:

• první ultrazvukový screening plodu.

24.–28. týden:

• screening poruch glukózové tolerance (blíže viz Doporučení k provádění screeningu poruch glukózové tolerance v graviditě).

30.–32. týden:

• vyšetření titru erytrocytárních protilátek u žen Rh negativních a s krevní skupinou 0,
• stanovení hematokritu a počtu erytrocytů, leukocytů i trombocytů, hladiny hemoglobinu,
• sérologické vyšetření protilátek proti syfilis,
• sérologické vyšetření HBsAg a HIV – pouze výběrově,
• druhý ultrazvukový screening plodu.

36.–37. týden:

• detekce streptokoků skupiny B v pochvě.

36., 37., 38., 39. a 40. týden:

• kardiotokografický non-stress test (ve 36. a 37. týdnu je doporučen, v dalších týdnech již je povinný).

Ostatní vyšetření zde neuvedená překračují rámec dispenzární péče o fyziologické těhotenství.

Vysvětlení ke změnám v doporučeném postupu – testování na HIV

Původně bylo doporučeno sérologické vyšetření HIV pouze ve 30.–32. týdnu gravidity. Rutinní testování těhotných žen na HIV je v České republice povinné ze zákona (zákon č. 258/2000 Sb., § 71 odst. 2, písmeno a) o vyšetřování na HIV bez souhlasu fyzické osoby – platí i o těhotných ženách). Vyšetření má provést lékař těhotenské poradny „při první návštěvě těhotné ženy této poradny a v odůvodněných případech zvýšeného rizika i v posledním trimestru těhotenství“ (Věstník MZ ČR 2003, částka 8, 2–13).

Co nejčasnější detekování infekce a následná aplikace kombinace antiretrovirové léčby těhotné ženě výrazně ovlivní perinatální transmisi HIV.

Doporučili jsme proto přesunout sérologické vyšetření HIV + HBsAg mezi vyšetření na začátek gravidity, nejdéle do 16. týdne gravidity. Další vyšetření již neprovádět, výjimkou jsou pouze vysoce rizikové pacientky.

Vysvětlení ke změnám v doporučeném postupu pro screening hepatitidy B v těhotenství

Poznání HBsAg statutu matky je zásadní pro včasnou imunizaci novorozence, HBsAg pozitivita však nijak nemění management péče o těhotnou ženu. HBsAg pozitivita ženy nemá vliv na způsob a místo vedení porodu. Pro diagnostiku virové hepatitidy B podle doporučeného postupu stačí pozitivita HBsAg, jiné markery VHB není třeba v těhotenství vyšetřovat ani při HBsAg pozitivitě.

• Screening HBsAg se provádí v I. trimestru těhotenství, abychom znali statut i u eventuálního předčasného porodu.
• U těhotných žen, kterým v důsledku nedostatečné prenatální péče nebyl stanoven HBsAg v I. trimestru, se nabírá krev k vyšetření kdykoli v těhotenství, u rodičky s neznámým HBsAg statutem vyšetřujeme HBsAg za porodu.
• U HBsAg pozitivních žen zjištěných v I. trimestru není nutný opakovaný odběr pro HBsAg ve III. trimestru, protože u více než 90 % žen přetrvává nosičství HBV po celou dobu gravidity.
• U HBsAg negativních žen provádíme opakování odběru ve III. trimestru jenom v případech s vysokým rizikem infekce v průběhu těhotenství (i.v. drogy, rizikové sexuální chování) nebo u žen s podezřením na expozici.

Depistáž syfilis

Vyhláška 195/2000 Sb., část I. – Předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění (je právně závazná): …lékař dále provádí klinické a sérologické vyšetření na příjici s použitím jedné nespecifické a jedné specifické reakce u všech těhotných žen ve třetím a sedmém měsíci těhotenství, u pupečníkové krve každého novorozence, u každé ženy před provedením interrupce.

2. DOPORUČENÝ POSTUP K PROVÁDĚNÍ SCREENINGU PORUCH GLUKÓZOVÉ TOLERANCE V GRAVIDITĚ

Poprvé byl publikován v České gynekologii 70, 2005, č. 6, s. 461, revidován v roce 2008.

Autor

K. Andělová

Oponenti

Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP

Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČGPS ČLS JEP

Všechny těhotné pacientky mají vyšetřenou glykémii na lačno v prvním trimestru.

V případě hodnoty glykémie na lačno vyšší než 5,6mmol/l se vyšetření opakuje s odstupem několika dní.

V případě, že glykémie na lačno je i ve druhém vyšetření vyšší než 5,6 mmol/l, není třeba dalších vyšetření a pacientka má dále diagnózu gestační diabetes mellitus (dále GDM).

1. V případě, že je jedna hodnota glykémie vyšší než 5,6 mmol/l a další nižší než 5,6 mmol/l, odeslat pacientku na vyšetření standardního OGTT.
2. Pacientky s vysokým rizikem odeslat na OGTT již v prvním trimestru bez nutnosti kontrol glykémie na lačno.
3. Všechny těhotné ženy (i ty pacientky, které měly vyšetřeno OGTT v prvním trimestru s normálním výsledkem) mají vyšetřeno standardní OGTT mezi 24. a 28. týdnem gravidity.
4. O’Sullivanův test se již neprovádí vůbec!!!
5. Standardní OGTT je možno při podezření na GDM vyšetřit kdykoli v graviditě a vyšetření je možné i opakovat.
6. Jde o diagnostický test, OGTT neslouží k dlouhodobému sledování GDM v těhotenství!!!

Diagnóza gestačního diabetu – doporučené hodnoty

l. Standardní OGTT po zátěži 75 g glukózy (vyšetření se provádí zásadně na lačno).

0’ glykémie < 5,6 mmol/l.

120’ glykémie < 7,7 mmol/l.

Za patologický test se považuje zvýšení alespoň jedné hodnoty.

Fakultativně je pro diagnózu gestačního diabetu doporučeno vyšetřovat i hodnotu po 60’, kdy by neměla glykémie být vyšší než 8,8 mmol/l.

2. Glykémie na lačno více než 7,0 mmol/l – není třeba provádět OGTT, diagnóza diabetu je jasná.

3. Glykémie mezi 5,7–6,9 mmol/l – jde o tzv. vysokou glykémii na lačno, kterou je doporučeno v graviditě považovat za GDM.

4. Každé těhotné s GDM – dát jasné doporučení k opakování OGTT za 3–6 měsíců po porodu.

3. DOPORUČENÝ POSTUP PŘI DIAGNOSTICE A LÉČBĚ STREPTOKOKŮ SKUPINY B V TĚHOTENSTVÍ A ZA PORODU

Poprvé publikován v České gynekologii, 69, 2004, č. 5, 421-422, v Moderní gynekologii a porodnictví, 16, 2007, č. 1, supplementum A, březen, a nedoznal změn.

Autoři

A. Měchurová, R. Vlk, V. Unzeitig

Oponenti

Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP

Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČGPS ČLS JEP

Úvod

Infekce streptokoky skupiny B (GBS, Streptococcus agalactiae) je významnou příčinou perinatální mortality a morbidity. Kolonizace (prevalence rektovaginálního nosičství) se pohybuje od 6 do 35 %, novorozenecká mortalita pak od 5 do 20 %. Primárním rezervoárem je gastrointestinální ústrojí se šířením do ústrojí urogenitálního.

Onemocnění novorozenců

Novorozenci jsou nejvíce ohroženi v prvních 24 hodinách života perakutně probíhající pneumonií či sepsí nebo pozdní formou s diagnostikovanou meningitidou či osteomyelitidou.

Rizikové faktory

Zvýšené riziko pro plod představuje prematurita – porod před 37. týdnem těhotenství, odtok plodové vody více než 12 hodin před porodem a horečka (více než 38 °C) za porodu. Dalším rizikovým faktorem je anamnestický údaj o předchozím porodu dítěte s ranou GBS-infekcí.

Screening a léčba

Screeningu streptokokové infekce by se měly podrobit všechny těhotné ženy (s výjimkou žen s GBS-pozitivní kultivací moči kdykoli v průběhu těhotenství) mezi 35. až 38. týdnem těhotenství. Odběr kultivačních vzorků se provádí z postranních stěn dolní třetiny pochvy. Odběr materiálu z rekta není přínosem, a tak kombinovaný odběr není indikován.

Vzorky jsou umístěny do transportního média. Standardní kultivační vyšetření umožňuje získat výsledek do 48 hodin. Toto vyšetření preferujeme před užitím tzv. rychlých diagnostických testů s vyšším rizikem falešně negativních výsledků. Rychlé diagnostické testy využíváme pouze v časové tísni. Těhotnou ženu před porodem seznámíme s výsledkem kultivačního vyšetření, s přínosem i rizikem intrapartální antibiotické (ATB) profylaxe. Bude-li výsledek kultivačního vyšetření negativní, intrapartální antibiotickou profylaxi nepodáváme.

Pokud kultivační vyšetření nebylo provedeno, či jeho výsledek není k dispozici, aplikujeme antibiotickou profylaxi při přítomnosti jednoho z těchto rizikových faktorů:

• při předčasném porodu před 37. týdnem gravidity,
• po předčasném odtoku plodové vody před 12 a více hodinami,
• při zvýšené tělesné teplotě matky nad 38 °C,
• při pozitivní kultivaci moči v průběhu gravidity,
• při porodu dítěte s časnou formou onemocnění GBS.

Bude-li kultivace z pochvy pozitivní:

• antepartálně nepřeléčujeme (ani celkově, ani lokálně),
• přeléčení infekce v průběhu těhotenství nesnižuje riziko onemocnění novorozence, neboť až 70 % žen je i přes léčbu rekolonizováno,
• intrapartálně při nástupu děložních kontrakcí nebo po odtoku plodové vody aplikujeme antibiotika v infuzi.

Léčba

Antibiotická profylaxe GBS

V doporučeném postupu léčby vaginální kolonizace streptokoky skupiny B v těhotenství a za porodu je antibiotikem první volby Penicilin G v infuzi – 5 mil. IU, dále 2,5 mil. IU po 4 hod., neporodí-li žena do 8 hodin od iniciální dávky, doporučujeme prodloužit interval podání na 2,5 mil. IU každých 6 hodin do porodu plodu.

Ampicilin v současné době – pro nárůst časných novorozeneckých infekcí koliformní gramnegativní flórou rezistentní k ampicilinu – nepodáváme, je vyhrazen pro léčbu symptomatických infekcí.

Při alergii na penicilinová antibiotika s nízkým rizikem anafylaxe – nevěrohodnou alergickou anamnézou – podáváme cefalosporiny I. generace i.v. – Cefazolin 2 g v infuzi a dále 1 g po 8 hodinách do porodu.

Při vysokém riziku anafylaxe podáváme Klindamycin 600 (900) mg v infuzi po 8 hodinách do porodu plodu, nebo makrolid Erythromycin 500 mg i.v. po 6 hodinách (není v současné době k dispozici, proto podáváme Azitromycin 500 mg v infuzi po 24 hod. do porodu plodu).

Vankomycin je určen pouze pro pacientky s vysokým rizikem anafylaxe a prokázanou rezistencí k předchozím antibiotikům.

Streptokoková sepse je léčena dvojkombinací antibiotik – Ampicillinem 1 g v infuzi po 6 hod. (při alergii na penicilinová antibiotika Klindamycinem 600 (900) mg v infuzi po 8 hod.) a Gentamycinem 240 mg v infuzi po 24 hodinách.

Antibiotikum je nejvhodnější podat více než 4 hodiny před porodem, jinak nebezpečí kolonizace plodu dramaticky narůstá. Podání antibiotika méně než 4 hodiny před porodem je jednoznačně indikováno, ale s klesajícím efektem na kolonizaci novorozence.

Při odtoku plodové vody u termínové gravidity a pozitivitě GBS podáváme ATB hned při příjmu na porodní sál a porod provokujeme podle doporučení o indukci porodu.

Bude-li v těhotenství pozitivní kultivace moči, lze předpokládat i masivní kolonizaci rekta a pochvy, a proto podáváme perorálně antibiotika podle citlivosti ihned a intrapartálně aplikujeme antibiotika podle přiloženého schématu.

Při elektivním císařském řezu, je-li zachován vak blan a nenastoupily-li děložní kontrakce, není podání ATB odůvodněno. Operujeme však v chráněném koagulu (aplikace ATB těsně před výkonem).

Antibiotickou léčbu ukončujeme s porodem plodu, pouze při jasném klinickém nálezu infekce matky doporučujeme pokračovat v léčbě.

4. DOPORUČENÝ POSTUP – PŘEDČASNÝ ODTOK PLODOVÉ VODY

Poprvé publikován v České gynekologii, 67, 2002, supplementum, s. 33–36, a v Moderní gynekologii a porodnictví, 16, 2007, č. 1, supplementum A, březen.

Došlo k revizi v roce 2007 v kapitole Předčasný odtok plodové vody a antibiotika.

Autoři

A. Měchurová, V. Rokytová

Oponenti

Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP

Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČGPS ČLS JEP

Úvod

K předčasnému odtoku plodové vody dochází podle literárních zdrojů ve 4,5 – 14 % těhotenství. Důsledky jsou tím závažnější, čím dříve v průběhu těhotenství k odtoku plodové vody dojde. Přibližně ve 30 % je příčinou předčasného porodu, a podílí se tak významně na perinatální a kojenecké morbiditě i mortalitě. Po odtoku plodové vody dochází ke kontaktu naléhající části plodu a oblasti vnitřní branky. To vede ke zvýšení sekrece endogenních prostaglandinů a aktivací Frankenhauserova ganglia k vyvolání Fergussonova reflexu, který vede ke zvýšené sekreci oxytocinu z hypofýzy.

K rizikovým faktorům předčasného odtoku plodové vody patří především infekce (STD), dále předčasná děložní činnost, vícečetná těhotenství, krvácení, předčasný porod v anamnéze, kónizace, vrozené vývojové vady dělohy, koitus a nízký sociální status. Největším rizikem plynoucím z předčasného odtoku plodové vody je pro matku možná infekce, i když závažné mateřské důsledky nebývají časté.

K rizikům předčasného odtoku plodové vody pro plod patří především infekční komplikace, prematurita (RDS, intraventrikulární krvácení, nekrotizující enterocolitis), komprese pupečníku, u oligo- až anhydramnia potom možné deformity končetin, plicní hypoplazie a též i fetální úmrtí.

Detekce odtoku plodové vody má zasadní význam pro další management, kdy opožděná diagnostika může znamenat promarněnou příležitost pro vhodnou intervenci. Ve většině případů nečiní diagnostika větších obtíží, v malém procentu ale není možné stanovit klinicky jasnou diagnózu.

Při subjektivním podezření těhotné ženy na odtok plodové vody může diferenciálně diagnosticky připadat v úvahu excesivní vaginální fluor, únik moči, sperma či krvácení.

Doporučená vyšetření při odtoku plodové vody

Při průkazu odtoku plodové vody je nezbytná hospitalizace a:

• a) laboratorní stanovení markerů infekce (leukocyty, C-reaktivní protein (CRP), event. cytokiny – IL-6, TNFα), konrolní odběry provádíme obvykle za 24 hodin, v odůvodněných případech za 12 hodin. Ke klinickým známkám infekce patří zvýšení teploty nad 38 °C, tachykardie matky, tachykardie plodu (diferenciální dg. nezralost), nereaktivní kardiotokogram (dif. dg. extrémní nezralost – do 28. týdne těhotenství), vzácně pak palpační bolestivost dělohy;
• b) mikrobiologické vyšetření s odebráním kultivace z hrdla a pochvy (aerobní, anaerobní) u předčasných porodů nebo tam, kde jsou přítomny pozitivní zánětlivé markery;
• c) event. ultrazvukové vyšetření, kde určujeme polohu plodu (plodů), biometrii, množství plodové vody a flowmetrické vyšetření;
• d) stanovujeme-li biofyzikální profil, pak hodnota 6 bodů a méně koreluje s intraovulární infekcí;
• e) vyloučení distresu plodu pro nebezpečí komprese pupečníku (kardiotokografie);
• f) vaginální vyšetření omezit na nejmenší možnou míru pro snížení rizika infekce.

Při rozhodování o dalším vedení je nutno zohlednit gestační stáří, polohu plodu, jeho stav a stav matky.

Jsou-li přítomny známky infekce či je přítomna kolonizace pochvy streptokoky skupiny B (GBS), porod ihned provokujeme, při kontraindikaci k vaginálnímu vedení porodu ukončujeme těhotenství elektivním císařským řezem (při i.v. aplikaci antibiotik v obou případech).

Doporučené postupy při předčasném odtoku plodové vody

Předčasný odtok plodové vody u těhotenství gestačního stáří 37 týdnů a více

Nejsou-li přítomny známky infekce či distresu plodu či infekce matky nebo pozitivní kultivace streptokoků skupiny B, provokujeme porod za 24 hodin po odtoku plodové vody.

Aplikujeme ATB po 12 hodinách po odtoku.

Předčasný odtok plodové vody ve 32. – 36. týdnu těhotenství

Transferujeme do perinatologického centra do 34. týdne těhotenství. Nejsou-li přítomny známky infekce či distresu plodu či infekce matky nebo pozitivní kultivace streptokoků skupiny B, provokujeme porod u 32. až 34. gestačního týdne za 48 hodin, u 35. až 36. týdne těhotenství za 24 hodin. Preventivní tokolýzu aplikujeme do 34. týdne po dobu maturace plic.

Kortikosteroidy podáváme do 34. týdne těhotenství. Profylakticky podáváme antibiotika.

Předčasný odtok plodové vody ve 28.–31. týdnu těhotenství (transferujeme in utero do perinatologického centra)

Nejsou-li přítomny známky infekce či distresu plodu, infekce matky nebo pozitivní kultivace streptokoků skupiny B, provokujeme porod za 72 hodin po odtoku plodové vody, tj. 24 hodin po ukončení indukce plicní zralosti. Aplikujeme preventivní tokolýzu. Podáváme kortikosteroidy. Profylakticky podáváme antibiotika.

Předčasný odtok plodové vody před 28. týdnem těhotenství (transferujeme in utero do perinatologického centra)

Nejsou-li přítomny známky infekce či distresu plodu, infekce matky nebo pozitivní kultivace streptokoků skupiny B, volíme expektační postoj, vždy individuální postup po konzultaci s pediatry. Aplikujeme preventivní tokolýzu. Podáváme kortikosteroidy.

Profylakticky podáváme antibiotika. Je možno zvážit amnioinfuzi.

Předčasný odtok plodové vody a cerclage

Provádíme extrakci stehu a další postup volíme podle gestačního stáří a polohy plodu.

Předčasný odtok plodové vody a tokolýza

Profylaktické (preventivní) podání tokolytika prodlužuje latentní období, terapeuticky aplikujeme tokolýzu při děložní činnosti. Oba způsoby umožňují antenatální podání antibiotik a kortikoidů. Tokolytika podáváme do 34. týdne těhotenství.

Předčasný odtok plodové vody a antibiotika

Antibiotika aplikujeme intravenózně jako profylaxi prepartální a intrapartální infekce, je prokázáno snížení množství chorioamniitid, neonatálních sepsí, adnátních pneumonií, intraventrikulárního krvácení, postpartálních endomyometritid.

Antibiotika podáváme podle některého z doporučených schémat.

Antibiotická profylaxe u předčasně odteklé plodové vody

V profylaxi pre-, intra- a postpartální infekce u předčasně odteklé plodové vody (PROM) postupujeme podle nejnovějších poznatků a zahajujeme empirickou antibiotickou terapii, kterou následně upravujeme na cílenou podle výsledku kultivace – tu odebíráme vždy před zahájením ATB terapie. Prenatální ATB terapie profylaxe GBS infekce se řídí samostatným standardem (viz výše).

Gestační stáří > 36. týden, PROM > 12 hod.

(při negativních zánětlivých markerech – provokace porodu po 24 hodinách)

Aplikujeme PNC G 5 mil. IU v infuzi 100 ml fyziologického roztoku, dále 2,5 mil. IU v infuzi za 4 hodiny a dále 2,5 mil. IU v infuzi po 6 hodinách.

Při alergii na penicilinová antibiotika podáváme Klindamycin 600 – 900 mg v infuzi podle hmotnosti pacientky ve 100 ml fyziologického roztoku, pokračujeme stejnou dávkou po 8 hodinách, nebo podáme makrolid Erythromycin – 500 mg v infuzi po 6 hod. do porodu plodu (vzhledem k nedostupnosti v České republice aplikujeme Azitromycin amp. 500 mg v infuzi po 24 hodinách).

Od aplikace antibiotika je možné upustit v závěrečné fázi porodu.

Gestační stáří < 36. týden, PROM

(provokace porodu po 24 hodinách, do 34. týdne těhotenství po ukončení aplikace kortikosteroidů, tj. za 48 až 72 hodin – podle gestačního týdne a dynamiky zánětlivých markerů)

Aplikujeme makrolid Erythromycin – 500 mg v infuzi po 6 hod. do porodu plodu (vzhledem k nedostupnosti v ČR aplikujeme Azitromycin amp. 500 mg i.v. po 24 hodinách).

Gestační stáří < 26. týden, PROM

• indikaci ATB individualizujeme po konzultaci s neonatologem.

ATB strategie u PROM u gravidity s pozitivními zánětlivými markery

• podle hodnot event. dynamiky aplikujeme Azitromycin 500 mg v infuzi, při septickém stavu matky podáváme dvojkombinaci antibiotik – Ampicillin 1 g v infuzi po 6 hod. (při alergii na penicilinová antibiotika Klindamycin 600 – 900 mg v infuzi po 8 hod.) a Gentamycin 240 mg v infuzi po 24 hodinách a graviditu ukončujeme co nejdříve.

Z nejnovějších poznatků o působení ATB v perinatální medicíně vyplývá – nepodávat amoxicilin s kyselinou klavulanovou pro zvýšené riziko nekrotizující enterokolitidy u novorozenců.

Nepodáváme ampicilin pro nárůst časných novorozeneckých infekcí koliformní gramnegativní flórou rezistentní k ampicilinu (klebsielové sepse), je vyhrazen pro léčbu symptomatických infekcí – septických stavů.

Nepodáváme cefalosporiny u nozokomiálních kmenů gramnegativních bakterií se zvýšeným výskytem širokospektrých β-laktamáz, které rozkládají cefalosporinová antibiotika všech 3 generací s nebezpečím klebsielové sepse (především cefuroxim).

Při dlouhodobé aplikaci makrolidů existuje riziko vývoje sekundární rezistence u stafylokoků.

U hrozícího předčasného porodu bez odtoku plodové vody aplikujeme identická antibiotika v odůvodněných případech.

Předčasný odtok plodové vody a kortikosteroidy

Kortikoidy aplikujeme jen při negativních infekčních markerech – vždy individuální přístup podle týdne gestace a po konzultaci s neonatology. Po jejich podání je prokázána snížená incidence RDS, intraventrikulárního krvácení, nekrotizující enterocolitis a neonatálních úmrtí. Podáváme jednu kúru do 32. či 34. týdne gravidity (maximální doporučovaná aplikace dvou kúr připadá v úvahu pouze u těhotenství s expektačním postojem).

Přednost se dává aplikaci syntetických glukokortikoidů, které nemají žádný mineralokortikoidní účinek a působí dlouhodobě – betametazonu a dexametazonu. Schéma jedné kúry: betametazon – 2 amp. i.m., po 24 hodinách další 2 amp. i.m. či dexametazon – 8 mg i.m. po 12 hodinách, celkem 4 dávky.

Upozornění

Po aplikaci kortikoidů dochází k přechodnému zvýšení počtu leukocytů, proto je nezbytné denní stanovení C reaktivního proteinu. Koncentrace cytokinů po podání kortikosteroidů většinou klesají.

V některých případech dochází k zúžení oscilací na kardiotokogramu, které přetrvává 48 až 72 hodin (odlišení od hrozící hypoxie plodu je možné vyšetřením flowmetrie).

Předčasný odtok plodové vody a provokace porodu

K provokaci porodu užíváme prostaglandiny (při zohlednění kontraindikací). Při nezralém hrdle, tj. při cervix skóre (CS) 5 a méně aplikujeme vaginální tabletu dinoprostonu (1,5 až 3 mg) do zadní klenby, podání lze opakovat za 6 hodin nebo zavádíme depotní pesar uvolňující kontinuálně dinoproston po dobu 12 hodin. Při CS větším než 5 zavedeme 1 tabletu dinoprostonu 0,5 mg endocervikálně. Nenastoupí-li děložní činnost, podání zopakujeme za 2 hodiny. Dále provokaci přerušíme do druhého dne (jsou-li stále markery infekce negativní). U zralého hrdla je možné provokovat porod také infuzí s oxytocinem.

Předčasný odtok plodové vody a sectio caesarea, resp. ukončení těhotenství

Při známkách infekce matky nebo infekce či distresu plodu je nutný radikální postup v kterékoli fázi těhotenství. U extrémně nezralého plodu, resp. do 26. týdne těhotenství se volí vždy individuální postup po rozmluvě porodníků a neonatologů s těhotnou.

Elektivní (profylaktický, primární) císařský řez je indikován, pokud je plod v poloze koncem pánevním do hmotnosti 2500 gramů a u vícečetného těhotenství do 32. týdne, u starších těhotenství potom, nejsou-li plody v poloze podélné hlavičkou. Provedení císařského řezu v nízkém gestačním týdnu je mnohdy technicky náročné. Dolní děložní segment není rozvinut, volíme proto řez ve tvaru širokého U.

Závěr

Předložili jsme přehled diagnostických metod průkazu odtoku plodové vody a doporučené postupy ve vztahu ke gestačním týdnům, k přítomnosti cerclage, k tokolýze, k podání kortikosteroidů i antibiotik. K nejnovějším poznatkům v terapii antibiotiky patří další potvrzení nezbytnosti jejich aplikace jak ve vztahu k matce, tak i plodu.

5. DOPORUČENÝ POSTUP – POTERMÍNOVÁ GRAVIDITA

Poprvé publikován v České gynekologii, 70, 2005, č. 6, s. 464 a v Moderní gynekologii a porodnictví, 16, 2007, č. 1, supplementum A, březen – nedoznal změn.

Autoři

A. Roztočil, A. Měchurová

Oponenti

Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP

Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČGPS ČLS JEP

Definice

Ukončený 42. týden těhotenství (294 dní).

Fetal surveillance

• Nejpozději na počátku 41. týdne těhotenství odeslat těhotnou k dalšímu předporodnímu ambulantnímu sledování do zařízení, kde se rozhodla rodit.
• Po 40. týdnu těhotenství kontroly 2x týdně.
• Po 41. týdnu podnikat kroky k ukončení těhotenství.
• Těhotenství ukončit do 42. týdne + 0 dní.
• Hospitalizace pro potermínovou graviditu per se není indikována.

Vyšetření na ambulanci porodního sálu

Vstupní (první) vyšetření

1. Odebrání anamnézy, patologie těhotenství.
2. Korekce termínu porodu podle 1. UZ vyšetření.
3. Subjektivní stav a stesky těhotné.
4. Porodnické vyšetření se stanovením cervix skóre, rutinní těhotenská poradna.
5. Non-stress test: fyziologický – opakování při další návštěvě, 2x suspektní v intervalu 6 hodin – flowmetrie, eventuálně oxytocinový zátěžový test (OZT), patologický, nereaktivní ev. s deceleracemi (preterminální typ křivky) – ukončení těhotenství.
6. UZ vyšetření je vhodné, nikoli však obligatorní (biometrie plodu s odhadem hmotnosti, poloha plodu, lokalizace a stav placenty, plodová voda – amniotic fluid index – AFI).
7. Dopplerovská flowmetrie při nálezu patologie (nejde o screeningové vyšetření u potermínové gravidity).
8. Amnioskopie není obligatorní vyšetřovací metodou při potermínové graviditě.
9. Biofyzikální profil není obligatorní vyšetřovací metodou při potermínové graviditě.

Druhé a další vyšetření

Před ukončeným 41. týdnem těhotenství je vždy nutné realizovat body 3, 4, 5.

Ve 42. týdnu těhotenství vždy realizovat body 3, 4, 5 a stanovit postup vedoucí k ukončení těhotenství do konce jeho 42. týdne.

Cave

• Prostaglandiny nepodávat ambulantně.
• 2x neúspěšná indukce porodu je indikací k ukončení těhotenství per sectionem caesaream.

6. DOPORUČENÉ POSTUPY PŘI PREINDUKCI A INDUKCI PORODU

Publikováno poprvé v České gynekologii, 64, 1999, č. 5, s. 342–345, a v Moderní gynekologii a porodnictví, 16, 2007, č. 1, supplementum A, březen – text byl upraven v bodu 2 podle doporučených postupů – potermínová gravidita a gemini.

Autor

A. Roztočil

Oponenti

Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP

Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČGPS ČLS JEP

Definice indukce porodu

Indukce porodu je umělé vyvolání děložní činnosti za účelem ukončení těhotenství. Porod se indukuje v případech, kdy pokračování těhotenství zvyšuje riziko poškození matky a/nebo plodu. Indukce neřeší primární příčinu, ale včasným ukončením těhotenství může zabránit poškození plodu nebo zlepšit stav pacientky. Patří tedy k metodám preventivním. Programovaný porod je indukce porodu v termínu porodu na přání pacientky a bez lékařské indikace.

Indikace k indukci porodu

1. Potermínová gravidita, tj. 7–14 dní po termínu porodu, verifikovaném prvním ultrazvukovým vyšetřením.

Doporučení:

Po 41. týdnu podnikat kroky k ukončení těhotenství.

Těhotenství ukončit do 42. týdne + 0 dní.

Po 41. týdnu těhotenství dochází k signifikantnímu zvýšení plazmatického erytropoetinu, což svědčí pro zhoršování oxygenace plodu (5).

2. Diabetes mellitus. Při dobré kompenzaci diabetu a při absenci indikace k provedení primárního císařského řezu nebo předčasného ukončení těhotenství je vhodné indukovat porod diabetičky v 39. až 40. týdnu gravidity. Není vhodné, aby těhotná diabetička plod přenášela. Velký plod vede ke zvýšení frekvence císařských řezů a dystokie ramének.

3. Odtok plodové vody je řešen samostatným doporučením.

4. Rh-izoimunizace při stoupajícím titru protilátek, nemožnosti provést intrauterinní transfuzi a při životaschopnosti plodu.

5. Hypertenzní a renální onemocnění při neúspěšné konzervativní terapii a při ohrožení života a zdraví matky, plodu nebo obou.

6. Prohlubující se IUGR po neúspěšné konzervativní terapii a při životaschopnosti plodu.

7. Gemini – těhotenství plánovaně ukončit mezi 38. a 39. týdnem těhotenství.

• PPH obou plodů při hmotnosti plodů více než 1500 g – porod vést per vias naturales.
• Při PPH 1. dvojčete a PPKP 2. dvojčete je možné ukončit porod per vias naturales i per sectionem caesaream.
• Strategii vedení porodu stanovit podle anamnézy, průběhu těhotenství a porodnické indikace.

8. Konec pánevní úplný nebo naléhání hýžděmi

Rodička má právo být před porodem objektivně informována o potenciálních rizicích i výhodách spojených s císařským řezem a s vaginálně vedeným porodem. Na základě těchto informací se rozhodne o způsobu vedení porodu a podepíše informovaný souhlas.

Rozhodnutí těhotné by měl porodník respektovat (s výjimkou takových rozhodnutí, která jsou v protikladu s aktuálními poznatky správné porodnické praxe).

Porod plodu v poloze koncem pánevním

Porod je možno vést vaginálně i císařským řezem, pokud možno nejpozději v termínu porodu. Kromě absolutních porodnických indikací k císařskému řezu respektujeme i širokou škálu indikací racionálně vycházejících z prevence možných intrapartálních komplikací.

Vaginální vedení porodu není doporučeno:

• při ultrazvukovém odhadu hmotnosti plodu nad 3500 gramů (u primipary) nebo 3800 gramů (u multipary – vždy s přihlédnutím k porodní hmotnosti již narozených dětí);
• při porušeném držení plodu s výjimkou naléhání řití;
• při myomatózní děloze nebo po předchozí operaci na děloze.

Za postup lege artis lze označit všechny techniky směřující k úspěšnému dokončení vaginálně vedeného porodu.

9. Mrtvý plod.

10. Zatížená porodnická anamnéza.

11. Programovaný porod (viz dále).

Kontraindikace k indukci porodu

• Absolutní: nepoměr mezi naléhající částí plodu a vchodem pánevním, nezralost plodu, (kromě případů, kdy se s nezralostí počítá), akutní a chronická hypoxie plodu, stavy po rekonstrukčních operacích v malé pánvi (operace pro močovou inkontinenci, operace konečníku atd.), těžké dysplazie nebo karcinom čípku a neobjasněné vaginální krvácení.
• Relativní: jsou často vázány na typ použitého indukčního preparátu. Patří mezi ně přecitlivělost na oxytocin nebo prostaglandiny, stavy po operacích dělohy (císařský řez, myomektomie, metroplastiky) a nezralé hrdlo děložní. Pacientkám s astmatem, glaukomem, tuberkulózou a ulcerózní kolitidou není vhodné podávat prostaglandiny. Oxytocin není vhodný při Rh izoimunizaci, kdy může dojít ke vzniku neonatální hyperbilirubinémie a u pacientek s hypertenzními a renálními chorobami pro jeho antidiuretický účinek.

Podmínky k indukci porodu

• Nepřítomnost kontraindikací k vaginálnímu vedení porodu.
• Zralost děložního hrdla, která signalizuje připravenost organismu matky k porodu (17). Schematicky se hodnotí jako cervikální skóre (CS) podle modifikovaného 0-10bodového Bishopova skóre. Za zralý čípek, tj. připravenost matky k nástupu děložní činnosti se považuje hodnota CS >5 bodů. Pokud je indikována indukce porodu a hrdlo není zralé, je nutné provést preindukci.

Metody preindukce porodu

Tyto metody jsou založeny buď na aplikaci exogenních prostaglandinů, nebo na stimulaci endogenní sekrece prostaglandinů. Metody preindukce se dělí na mechanické a farmakologické.

Mechanické metody

• Odloupnutí dolního pólu vaku blan (Hamiltonův hmat) stimuluje deciduu v oblasti vnitřní branky a amnion ke zvýšené sekreci prostaglandinů (18).
• Dilapan S je hydrofilní tyčinka vyrobená z polyamynitrilu o velikosti 4 x 65 mm. Po zavedení absorbuje z okolních tkání vodu a radikálně rozšiřuje svůj průměr. Po zavedení zvětší během 6 hodin svůj průměr na 12 mm. Je doporučeno zavádět ve večerních hodinách do nezralého čípku (CS <5 bodů) čtyři tyčinky Dilapanu a v ranních hodinách je odstranit (pokud je není nutno odstranit dříve pro nástup pravidelných děložních kontrakcí). Dilapan dilatuje cervikální kanál a drážděním deciduy oblasti vnitřní branky vyvolává endogenní sekreci prostaglandinů, a tím stimuluje proces zrání děložního hrdla (1, 13, 15).

Farmakologické metody

V současné době lze doporučit následující postupy:

• Intracervikální aplikace PGE₂ v gelu s protrahovanou dobou vylučování (lékový základ triacetin, tylóza). Aplikovaná dávka je 0,5 mg dinoprostonu. Preparát se aplikuje ve večerních hodinách do cervikálního kanálu nezralého hrdla, a pokud nedojde k nástupu děložní činnosti v noci, hodnotí se ráno zralost hrdla. Podle nálezu se poté indikuje vlastní indukce porodu (3, 14).

Vaginální aplikace PGE₂ gelu do zadní klenby ve stejném časovém schématu jako předchozí. Obě schémata mají identický zrací efekt na děložní hrdlo (9).

• Vaginální aplikace: vaginální tablety (3,0 mg dinoprostonu). V případě vaginálních tablet se zavádí jedna tableta do zadní klenby poševní. V případě nedostatečného účinku se druhá tableta zavádí po 6–8 hod. Maximální celková denní dávka je 6 mg.

Metody indukce porodu

Také metody indukce porodu se dělí na mechanické a farmakologické.

Mechanické metody

• Dirupce vaku blan. Nedojde-li k nástupu děložní činnosti do 2 hodin, aplikují se farmakologické metody (oxytocin).

Farmakologické metody

Prokázané účinky na vyvolání pravidelných děložních kontrakcí mají pouze dvě skupiny preparátů: oxytocin a prostagladiny.

a) Oxytocin

Oxytocinem se indukují pacientky se zralým čípkem (CS >5 bodů) a po předchozí dirupci vaku blan (dvouhodinová latence). Aplikuje se v nitrožilní kapénkové infuzi řízené infuzní pumpou. Počáteční dávka je 0,5–1 mIU/min, podle odpovědi myometria se zvyšuje do maximální koncentrace 20 mIU/min (8, 16). Intramuskulární aplikace oxytocinu k indukci porodu se pro nekontrolovatelné účinky nedoporučuje.

b) Prostaglandiny

K indukci porodu lze použít PGE₂. Vzhledem k častým vedlejším účinkům (děložní hypertonus, gastrointestinální účinky) a nutnosti aplikovat vyšší dávky – perorální a parenterální podávání prostaglandinů nedoporučujeme.

• Extraamniální aplikace: je nutno počítat se skutečností, že při extraamniální aplikaci PGE₂ je ke stejnému účinku zapotřebí 1/3 dávky podané vaginálně.
• Extraamniálně se podávají PGE₂ ve dvoudobém schématu a v dávkách podle nálezu na děložním hrdle. Při velmi zralém hrdle (CS >8 bodů) se za oblast vnitřní branky aplikuje 0,5 mg PGE₂, při zralém hrdle (CS 5–8 bodů) 1,0 mg PGE₂. Při nedostatečném účinku se dávka za 2 hodiny podle nálezu na hrdle opakuje (12).

K indukci porodu jsou doporučeny pouze preparáty obsahující PGE₂, které jsou registrovány SÚKL ČR.

Poznámka: V současné době je PgF_2α používán pouze k indukci abortu ve druhém trimestru.

Poznámka: Prostaglandiny nelze podávat ambulantně.

Programovaný porod

Definice

Programovaný porod je indukce děložní činnosti za účelem ukončení fyziologické gravidity v termínu porodu v ranních hodinách tak, aby porod proběhl v pracovní době, to znamená za podmínek určených matkou a se souhlasem porodníka.

Podmínky programovaného porodu

Těhotná musí dát podnět či vyslovit souhlas s programovaným ukončením těhotenství. Musí se jednat o fyziologickou jednoplodou graviditu 39.–41. týdne těhotenství, s polohou plodu podélnou hlavičkou, bez známek hypoxie a při připravenosti organismu matky na nástup děložní činnosti (zralé hrdlo, CS >5 bodů).

Kontraindikace a metody

programovaného porodu jsou shodné s kontraindikacemi indukcí porodu z lékařské indikace.

Výhody

Výhody programovaného porodnictví jsou medicínské, psychologické a organizační.

• Mezi medicínské výhody patří prevence prodlouženého těhotenství (hypermaturita a dysmaturita plodu), možnost monitorování porodu od jeho počátku a vyloučení možnosti porodu mimo ústav.
• K psychologickým výhodám patří snížení psychického napětí matky při očekávání začátku porodu, plánovaná organizace chodu domácnosti v době její nepřítomnosti v porodnici a snazší naplánování přítomnosti manžela u porodu.
• Výhody organizační a ekonomické spočívají v rovnoměrné distribuci porodů a eliminaci výdajů na monitorování a hospitalizaci pacientek s potermínovým těhotenstvím. Nabídkou programovaného těhotenství se zvýší klientela porodního sálu a v případě, že bude programovaný porod zařazen mezi nadstandardní výkony, může být částečně hrazen pacientkou.

Nevýhody

Nebyly potvrzeny námitky proti programovanému porodu týkající se iatrogenní prematurity, cervikokorporální dystokie a zvýšení frekvence porodnické operativy. Umělým vyvoláním děložních kontrakcí může dojít následkem jejich větší intenzity ke zvýšení bolestivosti. Z psychologického hlediska mohou vzniknout námitky, že nejde o přirozený porod.

Závěrem je možné konstatovat, že:

• nebyly zcela jednoznačně doloženy přínosy programovaného porodu pro zdravotní stav rodičky a novorozence. Není tudíž možné doporučovat strategii systematického programovaného ukončení těhotenství od 39. týdne těhotenství;
• nebyly potvrzeny negativní důsledky programovaného porodu na stav matky a novorozence. Nelze proto od programovaného ukončení těhotenství zrazovat za předpokladu, že jsou splněny podmínky, vyloučeny kontraindikace a že pracoviště dokonale technicky zvládlo indukce porodu s tím, že jeho perinatální výsledky programovaných porodů jsou lepší nebo identické s výsledky spontánních porodů fyziologických těhotných (2, 7, 10, 11).