Telemedicína v ordinaci všeobecného praktického lékaře

Souhrn

Využívání telemedicínských přístupů v ambulancích všeobecných praktických lékařů (VPL) nevídaným způsobem urychlila epidemie onemocnění COVID-19. Doporučený postup „Telemedicína“ se stal základní pomůckou při zvládání odborných, ale i ekonomických či právních problémů a nejistot.

Nezbytnými předpoklady uplatnění telemedicíny jsou jasná pravidla a věcná i ekonomická výhodnost distanční péče. Její základní formou je telemedicínská konzultace – ta musí odpovídat správné medicínské praxi, včetně řádného vedení zdravotnické dokumentace, a podmínkou je úhrada z veřejného zdravotního pojištění.

Je třeba odlišovat telemedicínskou poradu, která není zdravotní službou a ze zdravotního pojištění hrazena není.

Klíčová slova:

všeobecný praktický lékař. telemedicína – telemedicínská konzultace

DOPORUČENÝ POSTUP PRO VPL

Telemedicínské přístupy pronikaly do poskytování zdravotní péče již delší dobu, ale postupně, v době pandemických opatření na jaře roku 2020 však vtrhly do ordinací všeobecných praktických lékařů doslova jako uragán.

Společnosti zastupující všeobecné praktické lékaře (VPL) mnoho let spolupracovaly a v mnoha případech doslova vytvářely některé součásti elektronického zdravotnictví (eRecept, eNeschopenku, ambulantní informační systémy), ale rychlost, s jakou se většina lékařů musela ze dne na den přeorientovat na distanční péči, nikdo nečekal.

Jako většina revolučních procesů přinesl i tento mnoho kladů, ale také některé zápory. Praktičtí lékaři byli při distančním poskytování zdravotních služeb konfrontováni s nejistotou právní, odbornou i finanční a byli též vystaveni doslova nájezdům různých firem, jež z více či méně (pokud vůbec) altruistických důvodů nabízely svá „jedině možná, dokonalá řešení“.

Na jaře roku 2020 proto vznikl z podnětu Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP a Sdružení praktických lékařů doporučený postup „Telemedicína“, vydaný v srpnu 2020 (1). Podstatné body z tohoto dokumentu uvádím v následujícím textu, mimo jiné jako podnět k diskusi i kolegů z ostatních oborů medicíny.

• Distanční péče (DP) musí mít jasná pravidla – právní, odborná, technická i ekonomická. Zdravotník musí vědět jak postupovat lege artis.
• DP představuje časovou úsporu především pro pacienta, pro lékaře je časově, organizačně, ale i psychicky náročnější než běžné klinické vyšetření v ordinaci.

TELEMEDICÍNSKÁ KONZULTACE

Základní formou DP je telemedicínská konzultace (TMK), která je medicínskou službou, ekvivalentem kontaktní konzultace v ordinaci lékaře, a také pro ni platí stejné zákonné i podzákonné normy:

• Na začátku TMK musí dojít k jednoznačnému ztotožnění pacienta i poskytovatele.
• Pro poskytování TMK musí být předem podepsaný nebo alespoň jasně vyslovený informovaný souhlas mezi lékařem a pacientem.
• Musejí být splněny všechny požadavky pro ochranu osobních údajů pacienta, včetně požadavků směrnice GDPR.
• Poskytnutá péče musí odpovídat správné medicínské praxi (postupům lege artis).
• Veškerá poskytnutá péče musí být zaznamenána ve zdravotnické dokumentaci.
• Některá pravidla platná ve standardním režimu mohou být v případě vyhlášení nouzového stav zmírněna/změněna.

Pro telemedicínskou konzultaci platí i další pravidla:

• Poskytovat ji může pouze zdravotník s předchozím fyzickým kontaktem s pacientem a se znalostí anamnestických údajů o pacientovi.
• Poskytování TMK nesmí nadměrně snižovat práh vstupu do zdravotního systému, což by mohlo vést k „nasávání“ pacientů s banálními obtížemi a následnému zahlcení systému.
• Pokud TMK využívá údaje z telemonitoringu (např. z glukometru, tonometru, oxymetru apod.), příslušný monitorovací nástroj by měl být certifikovaný zdravotnický prostředek. Pokud není zapůjčen zdravotnickým zařízením, měl by tuto skutečnost potvrdit pacient čestným prohlášením, obsahujícím i ujištění, že je dostatečně seznámen s jeho obsluhou.

Z hlediska poskytovatele musí být TMK hrazena z veřejného zdravotního pojištění za jasně definovaných podmínek. TMK je součástí práce zdravotníka v pracovní době, nesmí se očekávat, že ji bude poskytovat mimo pracovní dobu.

Zdravotní pojišťovny (stát) by se měly umět postarat o skupinu lidí, která by mohla být v důsledku nedostatečného technického vybavení a/nebo znalostí jeho používání z poskytování telemedicínských služeb vyloučena.

Telemedicínská porada (TMP) je pouze radou, nikoliv medicínskou službou, nemusí ji poskytovat zdravotnické zařízení, klient musí být na tuto skutečnost upozorněn (ekvivalent např. medicínských poraden v běžných časopisech), její úhrada z veřejného zdravotního pojištění se nepředpokládá.

PRAKTICKÉ DESATERO PRO EFEKTIVNÍ VEDENÍ VIDEOHOVORU (TELEFONICKÉHO HOVORU)

1. Pro videohovor vybereme vhodný čas a prostor. Pacientovi je vhodné předem poslat (univerzální) manuál pro vedení rozhovoru (viz dále).
2. Zkontrolujeme technické parametry na straně pacienta i poskytovatele. Pokud spojení není dostatečně kvalitní, je lepší konzultaci ukončit.
3. Vyžádáme si souhlas pacienta s videohovorem a upozorníme jej na možná omezení videohovoru oproti klasickému vyšetření.
4. Představíme sebe a jednoznačně identifikujeme pacienta, upozorníme, co je účelem hovoru a jaký časový prostor může být videohovoru věnován.
5. Připravíme si anamnestická data, seznam medikace (ideálně na druhém zobrazovacím zařízení, např. druhém monitoru).
6. Jaké jsou pacientovy příznaky/obtíže? Aktivně se ptáme na ty specifické a zejména „praporkové“, které jinak v ordinaci automaticky vidíme.
7. Po celou dobu zvažujeme, zda je distanční komunikace pro řešený problém vhodná. Možné pomůcky při rozhodování nabízí skutečnost, že:
   • diagnóza je velmi pravděpodobná,
   • trvání akutní nemoci je krátké nebo se naopak jedná o známé a dlouhodobě stabilizované chronické onemocnění,
   • nejsou přítomny žádné varující příznaky (červené praporky) a pacient se jeví celkově kompenzován,
   • volající je schopen a ochoten přijmout doporučení na dálku, resp. odpovídajícím způsobem reagovat, pokud by došlo následně k progresi.
8. Pokud pacienta ponecháváme doma, podáme mu jasné instrukce nebo doporučujeme další péči.
9. Kontrolujeme jeho dlouhodobou medikaci.
10. Vždy dáváme pacientovi jasné rady, vysvětlujeme příznaky, které by mohly představovat zhoršení jeho nemoci, a radíme mu jak na ně reagovat. Hovor vždy ukončujeme dotazem, zda pacient naším doporučením porozuměl, popřípadě zda nemá ještě další otázky

INSTRUKCE PŘEDEM ZASLANÉ PACIENTOVI (NÁVRH)

Vážený kliente, v předem domluveném čase proběhne vzdálená (distanční) komunikace s Vaším lékařem. Je rovnocenná návštěvě v ordinaci, ale má svá specifika. Proto prosím postupujte podle následujících bodů:

1. Ověřte předem funkčnost svého zařízení, zejména fungování mikrofonu reproduktoru, kamery, a zjistěte, zda je připojení a kapacita internetu k němu dostatečná.
2. Na začátku konzultace se prosím představte (může se stát, že při nedostatečné kvalitě přenosu Vás lékař nemusí poznat). Připravte si i kartičku pojišťovny.
3. Zajistěte si dostatečné soukromí – konzultace je jen a jen Vaše (lékař se např. může dotazovat na informace, které byste možná nechtěl/a, aby kdokoliv jiný slyšel).
4. Zajistěte dostatečný klid pro konzultaci (vypněte TV, rozhlas, jiné domácí přístroje).
5. Připravte si seznam léků, které aktuálně skutečně užíváte (může se lišit od seznamu u Vašeho lékaře).
6. Připravte si případné aktuální nálezy týkající se Vašeho zdraví (od lékařů, z nemocnice, laboratoře, rentgenu apod.) a mějte je po ruce.
7. Snažte se předem rozmyslet, jaký je hlavní důvod Vaší konzultace, jaké jsou hlavní příznaky/problémy, kterými trpíte. Můžete si připravit i stručný písemný seznam. Jsou nějaké příznaky někde na těle viditelné, ale na kameře nepostřehnutelné?
8. Jen lékař může rozhodnout, zda je Váš problém vhodný k distanční konzultaci. Může se stát, že až v průběhu konzultace zjistí, že problém řešit distančně nelze, a pozve Vás do ordinace (případně doporučí návštěvu nemocnice nebo přivolání záchranné služby).
9. Akceptujte prosím časový prostor, který je na konzultaci vyhrazen (lékař Vám jeho rozsah předem oznámí). Na konzultaci po Vás již čeká další pacient. Při případných nejasnostech se však nebojte zeptat.
10. Konzultaci ukončuje vždy lékař, při náhlém přerušení hovoru se pokuste kontaktovat ordinaci.

ZÁVĚR

Problematika telemedicíny je aktuální v celé Evropě (a nepochybně i v ostatním světě) – namátkou v Německu (2), Velké Británii (3) či v Polsku (4). Při překotném vývoji, jehož jsme svědky, bývá každý dokument, jak medicínský, tak zejména v oblasti informačních technologií, zastaralý již ve chvíli svého vzniku. Doporučený postup „Telemedicína“ vznikl a reflektuje situaci před více než rokem, přesto zatím podstatně na své platnosti neztratil.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Cyril Mucha

Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK

Albertov 7, 128 00  Praha 2

Tel.: 224 968 508

e-mail: mail@doktor-mucha.cz