Alokace vzácných zdrojů v době pandemie

Souhrn

Alokace vzácných zdrojů během pandemie představuje pro lékaře jedno z nejobtížnějších rozhodnutí. Tato rozhodnutí se zakládají na nejlepším medicínském poznání a lege artis praxi, jsou však pevně provázány s hodnotami etickými a prudenciálními (vztahujícími se k well-being). Článek vyzdvihuje důležitost etického rozhodování v průběhu celého procesu alokace. Nejdříve předkládá morální principy, jimž se alokace vzácných zdrojů (mechanická plicní ventilace, ECMO apod.) řídí. Připravuje si tak cestu k formulaci konkrétnějších etických doporučení. Dále podrobně analyzuje a popisuje kritéria přijetí na jednotky intenzivní péče a dvě fáze triáže. První z nich se opírá o egalitářské úvahy, druhá bere v úvahu věk jako proměnou určující míru špatnosti smrti a další s věkem spojené faktory. Nakonec článek předkládá právní analýzu procesu alokace v kontextu platného práva České republiky.

Klíčová slova:

triáž – alokace – vzácné zdroje – etika – právo – doporučení

ÚVOD

Problematika alokace vzácných zdrojů ve zdravotnictví není nijak nová. Diskuse o alokaci se znovu rozvířila nástupem pandemie COVID-19. Obecně je tato problematika diskutována již od 70. let 20. století, zejména v souvislosti s alokací orgánů při transplantacích. Je zřejmé, že situace, při nichž dochází k úvahám o alokaci, jsou odlišné – válečné konflikty, přírodní katastrofy, hromadná dopravní neštěstí, pandemie, nedostatek orgánů – přesto je snaha najít určité jednotící principy, na nichž by měly být úvahy o alokaci vzácných zdrojů založeny, aby jejich distribuce byla spravedlivá a neodporovala právním principům, na nichž jsou moderní právní státy založeny. V tomto článku jsou představeny základní etické a právní principy, na nichž by, podle našeho přesvědčení, měla alokace vzácných zdrojů v době probíhající pandemie stát.

I zde je potřeba pro správné pochopení provést určitá terminologická upřesnění. V souvislosti s procesem alokace vzácných zdrojů při probíhající pandemii se velmi často užívá termínu triáž. Slovo „triáž“ pochází z francouzského slovesa trier, tedy třídit. Historicky jako první užil tento termín v medicínském kontextu hlavní chirurg Napoleonovy armády baron Dominique Jean Larrey, který byl zděšený tím, že zraněným vojákům nebyla během bitvy poskytována žádná lékařská léče a často na svá zranění zbytečně umírali (1). Larrey proto vytvořil systém selekce zraněných vojáků v průběhu bitvy, jejich okamžitého ošetření a transportu prostřednictvím lehkých vozíků (2).

V současné době je pojem triáž používán zejména pro označení selekce pacientů v rámci medicíny katastrof. V rámci běžného poskytování zdravotních služeb se pro provádění selekce pacientů častěji používá méně významově zabarvený výraz – prioritizace. Triáž je ovšem významově širší, neboť v sobě zahrnuje i fázi stanovení indikace k určité péči, zatímco prioritizace zahrnuje až vlastní selekci (upřednostnění) z pacientů, kteří jsou pro poskytnutí určitého typu péče indikováni.

ETICKÉ PRINCIPY ALOKACE VZÁCNÝCH ZDROJŮ

Alokace vzácných zdrojů může probíhat ve shodě s různými etickými teoriemi, jež se od sebe mohou lišit v rovině konkrétních doporučení a jejich ospravedlnění. Některé teorie se zaměřují na maximalizaci benefitu pro co největší počet pacientů (utilitaristické teorie), jiné vyzdvihují hodnoty jako je rovnost a férovost (kontraktualistické teorie) (3–5). V současné lékařské etice již několik desetiletí dominuje přístup vypracovaný americkými bioetiky Thomasem L. Beauchampem a Jamesem F. Childressem na Georgetownské univerzitě ve Washingtonu, D.C. (6). Oba autory spojovala nespokojenost se způsobem pěstování lékařské etiky, a hlavně s procesem odůvodňování jejích praktických normativních závěrů. Došli proto k závěru, že namísto obecných teorií by měla být lékařská praxe ukotvena ve 4 jasných a snadno srozumitelných principech; z tohoto důvodu se jejich teorie označuje jako principialismus. Těmito principy jsou:

1. Princip prospěšnosti (beneficence): V obecné rovině specifikuje směřování lékařské profese a rovněž určuje, že jednání lékařů by mělo být vždy vedeno snahou prospívat pacientům.
2. Princip neškození (non-maleficence): Tento princip zakazuje úmyslné působení újmy a vytyčuje tak kontury principu prospěšnosti (zakazuje například způsobení újmy jednomu pacientovi, aby lékař mohl prospět jiným pacientům).
3. Princip férovosti: Ukládá férový přístup k pacientům, alokaci zdrojů a vylučuje jakoukoli formu diskriminace.
4. Princip respektu k autonomii: Ukládá respekt k autonomii pacientů.

Třebaže jsou tyto principy konkrétnější než etické teorie, v případě pandemie, kdy je nutné se rozhodovat rychle, je třeba tyto principy blíže specifikovat pro potřeby alokace vzácných zdrojů.

Následující čtyři principy můžeme chápat jako etické principy alokace vzácných zdrojů v době pandemie. Spojuje je základní idea, že v krizové situaci, kdy není možné zachránit všechny lidské životy, měli bychom se snažit o záchranu co největšího možného počtu životů (7):

1. Princip maximalizace užitku dosažitelného prostřednictvím vzácných zdrojů.
2. Princip férovosti.
3. Princip maximalizace instrumentálního užitku.
4. Princip preference pacientů s největší potřebou vzácného zdroje.

Mezi těmito principy existuje jasná hierarchie: První z nich má architektonickou roli. Při nedostatku zdrojů v době pandemie, kdy lékaři rozhodují o životě a smrti svých pacientů, by se měli snažit zachránit co největší počet lidských životů. Z toho plyne, že zdroje by měli přednostně dostat ti, jejichž životy jsou nejohroženější a současně existuje realistická naděje, že jim zachrání životy. Z prvního principu plyne i platnost principu třetího: například lékaři a ošetřovatelský personál jsou zcela klíčoví k tomu, aby vzácné zdroje mohly zachraňovat co nejvíce pacientů (jejich role je instrumentální), je tedy třeba přednostně zachraňovat je, aby se zdravotnictví nezhroutilo. Princip férovosti ujasňuje, že první princip sice platí v době pandemie, vztahuje se však na všechny pacienty vyžadující daný vzácný zdroj bez ohledu na důvody, proč ho potřebují.

První princip etiky alokace vzácných zdrojů byl v Česku některými kritizován jako utilitaristický. Tato kritika je však chybná ze 3 důvodů. Prvním z nich je, že i kdyby to byla pravda, utilitarismus je respektovaná etická teorie, která v dnešní anglosaské bioetice převažuje. Tvrzení „je to utilitaristická etika“ nepředstavuje žádnou kritiku, nýbrž pouhé konstatování faktu. Za druhé, princip maximalizace užitku měřeného počtem zachráněných životů vyjadřuje pro daný kontext zcela pochopitelnou ideu, že bychom se měli snažit zachránit co nejvíce lidských životů. Etika sice připouští, že v některých situacích můžeme jednat jinak, například pokud se rodiče rozhodují mezi záchranou svého dítěte a dvěma cizími, je morálně přípustné zachránit své dítě (a tedy méně životů). Rodiče mají speciální morální povinnosti vůči svým potomkům, lékaři však mají tuto povinnost vůči všem svým pacientům; není-li tedy možné jednat jinak (zachránit všechny), měli by jich zachránit co nejvíce. Třetí omyl spočívá v tom, že se ve skutečnosti o utilitarismus (alespoň v jeho klasické podobě) nejedná. Principy alokace vzácných zdrojů specifikují 4 principy lékařské etiky, které si zachovávají svou platnost, včetně principu zakazujícího úmyslné působení újmy. Klasický utilitarismus naproti tomu tvrdí, že působení újmy – dokonce i úmyslné – je přípustné, představuje-li způsob maximalizace užitku. Nic takového však netvrdíme.

S pomocí těchto 4 principů alokace vzácných zdrojů v době pandemie již můžeme odvodit konkrétní etické normy, jimiž by se měla lékařská praxe řídit. Shrnuje je tab. 1.

PRÁVNÍ PRINCIPY ALOKACE VZÁCNÝCH ZDROJŮ

Klíčovou roli při rozhodování o přidělení vzácného zdroje pacientovi (poskytování intenzivní péče) hraje vůle pacienta a lékařská indikace. Pokud chybí medicínský důvod pro poskytování intenzivní péče nebo pacient péči odmítá, není k poskytování intenzivní péče indikován. Tyto případy ale budou v rámci současné pandemie vzácné, typické situace by mohly naopak být případy, kdy je pro pacienta intenzivní péče indikována a ten ji neodmítá, ale z důvodů nedostatku vzácných zdrojů nemůže být poskytnuta všem takovým pacientům současně.

Tato situace se výrazně odlišuje od běžného poskytování zdravotních služeb v normálních situacích a základním aspektem rozhodování v těchto kritických situacích je faktická nemožnost poskytnout zdravotní služby všem, kdo je v daném okamžiku potřebují. Otázkou tedy je, jaká prioritizační kritéria mohou být zvolena, aby nezbytná selekce byla provedena v souladu s právem (8). Podle některých právníků je jakákoliv forma prioritizace protiústavní, toto tvrzení ovšem naráží v praxi na to, že při mnohosti pacientů a nedostatku vzácných zdrojů zdravotničtí pracovníci volbu učinit musí – je pouze otázkou, jaká kritéria k tomu použijí. Pokud bychom totiž chtěli zabránit upřednostnění jakéhokoliv pacienta před jiným, museli bychom dospět k tomu, že zdravotní služby nebudou poskytovány nikomu. Takováto úvaha je ale zcela v rozporu se základními principy právního státu, kdy je povinností státu ochrana základních lidských práv (včetně lidského života jako hodnoty nejvyšší) (9), a je pro valnou většinu lidí zcela kontraintuitivní.

V praxi tedy k prioritizaci určitých pacientů docházet bude a cílem je zajistit, aby tato prioritizace byla v souladu s právním řádem a principy spravedlnosti. Pokud mají pravidla pro třídění pacientů být v souladu s právem, musí garantovat spravedlnost rozhodování ve dvou rovinách – materiálně právní (ochrana důstojnosti člověka, zákaz diskriminace) a procedurální (transparentnost a férovost rozhodování).

Z právního hlediska je nutno vyzdvihnout zejména principy, které by při rozhodování o alokaci vzácných zdrojů při poskytování zdravotních služeb měly být respektovány:

• respekt k lidské důstojnosti;
• transparentnost stanovení kritérií pro rozhodování, jejich přístupnost a aktualizace v závislosti na vývoji situace;
• nediskriminativnost stanovených kritérií;
• nezávislost a férovost při aplikace stanovených kritérií (např. vytvoření zvláštní komise nebo alespoň rozhodnutí více osob: Mehraugenprinzip).

Rozhodování o alokaci vzácných zdrojů a vlastní proces prioritizace nesmí být založen na nedovolených kritériích výběru (10), tj. kritériích založených na rozlišování z důvodu rasy, etnického původu, národnosti, pohlaví, sexuální orientace, věku, zdravotního postižení, náboženského vyznání, víry či světového názoru. Která kritéria jsou ale přijatelná? Tím hlavním (obecně akceptovaným) kritériem je kritérium naléhavosti a vyhlídky na klinický úspěch (11,12). My toto kritérium označujeme dále v textu jako kritérium pravděpodobnosti úspěchu terapie, a je kombinací posouzení naléhavosti a klinického úspěchu.

POSKYTOVÁNÍ INTENZIVNÍ PÉČE A POSKYTOVÁNÍ VZÁCNÝCH ZDROJŮ V DOBĚ PANDEMIE

Samotnému procesu prioritizace, tj. selekce, třídění pacientů v souvislosti s alokací vzácných zdrojů, předchází proces přijímání pacientů do intenzivní terapie. Ten se řídí klasickými principy, tj. doktrínou informovaného souhlasu (pacient s léčbou souhlasí či neexistuje dříve vyslovené přání, jehož prostřednictvím by intenzivní terapii odmítal) a medicínskými kritérii adekvátnosti intenzivní terapie. V situaci, kdy pacient naplňuje medicínská kritéria adekvátnosti terapie a s léčbou souhlasí, je indikován k poskytování intenzivní péče. V případě, že pacient intenzivní péči nějakou formou odmítá, je třeba mu poskytovat jinou adekvátní péči, např. přeřadit ho na jiné oddělení či v nejzazším případě paliativně doprovázet a tišit jeho symptomy. Celou rozhodovací proceduru shrnuje schéma na obr. 1.

PROCES PRIORITIZACE – TRIÁŽ

Jak bylo uvedeno výše, je proces stanovení indikace pacienta k intenzivní péči běžnou součástí každodenní praxe. Komplikace nastávají teprve v situaci, kdy je vzácných zdrojů – např. plicních ventilátorů či ECMO, pracovníků – nedostatek. Pak dochází k tomu, že všichni pacienti, kteří jsou k poskytnutí intenzivní péče indikovaní, tuto péči z objektivních důvodů dostat nemohou. V této situaci dochází k tzv. prioritizaci (triáži).

V této situaci je třeba nejdříve určit kategorie pacientů (13). Kritéria pro určení těchto kategorií a následné selekce pacientů mohou být různá; my ovšem považujeme za eticky i právně nejpřijatelnější kritérium naděje na úspěch terapie prostřednictvím daného vzácného zdroje, posuzované ve světle celé řady medicínských kritérií (aktuální onemocnění, komorbidity, celková křehkost organismu). Kategorií by nemělo být příliš mnoho, neboť v okamžiku krize a nutnosti rychlého rozhodování není možné činit příliš jemná rozlišení. Ve shodě s literaturou doporučujeme vytvoření tří kategorií pacientů (13):

1. Kategorie s vysokou nadějí na přežití (vysoká).
2. Kategorie se střední nadějí na přežití (střední).
3. Kategorie s nízkou nadějí na přežití (nízká).

Je zřejmé, že hranice mezi těmito kategoriemi mohou být neostré. Je třeba si také uvědomit, že proces začleňování pacientů do těchto kategorií se bude opírat především o odborný názor a zkušenost lékařů. Podrobnější testy a vyšetření nebudou v časové tísni možné, existuje tedy samozřejmě riziko chybné kategorizace pacientů. Je proto nezbytné, aby v případě, že se situace uvolní, docházelo k její revizi ve světle nových poznatků a testů.

První selekce pacientů spočívá v samotném jejich začlenění do kategorií vysoká, střední a nízká, neboť mezi těmito kategoriemi je jasná hierarchie: alokace vzácných zdrojů bude nejdříve probíhat v první, poté v druhé, a nakonec ve třetí kategorii. Jsou-li zdroje pro všechny pacienty v první kategorii, lze přikročit k těm z druhé, a je-li dostatek zdrojů i pro ně, je možné je alokovat i v rámci třetí kategorie.

Pacienty v rámci každé kategorie považujeme z medicínského hlediska za rovnocenné, tj. chápeme je tak, že mají stejnou naději na přežití při poskytnutí daného vzácného zdroje. Je-li jich však velký nedostatek, musíme přistoupit k jejich alokaci v rámci jednotlivých kategorií (ovšem vždy s respektem k jejich hierarchii). Vzhledem k tomu, že z medicínského hlediska musíme tyto pacienty považovat za rovnocenné, vystupují do popředí dříve latentně přítomné etické principy a přebírají vůdčí roli v procesu rozhodování lékařů.

Jednou z možností by bylo využít principu first come, first served. Tento princip však v tomto kontextu není vhodný, a to z několika důvodů. První z nich se týká jeho důsledků. V případě, že by selekce probíhala na bázi tohoto principu, hrozilo by, že pacienti budou požadovat hospitalizaci („zaplaví nemocnice“), jen aby si zajistili dobrou pozici v řadě čekatelů na vzácné zdroje. Něco takového se do jisté míry v Česku již dělo a hrozilo zahlcením zdravotnických zařízení a přetížením již tak mimořádně exponovaných lékařů a ošetřovatelského personálu. Druhý důvod nevhodnosti tohoto principu se opírá o přesvědčení, že jeho aplikace by byla výrazně diskriminační. V případě, že je zdrojů dostatek, takže je jisté, že bude poskytnutý každému pacientovi, lze tento princip chápat jako výraz respektu k rovnosti (nikdo „nepředbíhá“). Situace nedostatku zdrojů je však velmi odlišná. Výraznou výhodu by získali ti, kteří onemocněli dříve, dříve si zavolali záchrannou službu či bydlí blízko nějakého nemocničního zařízení. Mnoha pacientům by tak byla upřena možnost ucházet se o vzácný zdroj, což by bylo popřením jejich rovnosti a v konečném důsledku diskriminační.

Namísto principu first come, first served existují dvě eticky korektní možnosti alokace zdrojů. První z nich je ukotvení v principu maximalizace užitku pro co největší počet pacientů („zachraňme co nejvíce lidských životů“) a z něj odvozeného principu maximalizace instrumentálního užitku („čím více zdravých lékařů a dalšího zdravotnického personálu, tím více zachráněných životů“). Existují-li tedy v dané kategorii lékaři a nezbytný zdravotnický personál, měli by vzácný zdroj dostat přednostně. Tento princip lze podpořit i tím, že lékaři jsou mimořádně exponovaní riziku infekce a zaslouží si proto přednostní pozici ve schématu alokace zdrojů. Kromě toho je třeba posílit jejich morálku a ujistit je, že v případě onemocnění o ně bude postaráno. Jedině zdraví a motivovaní lékaři mohou bránit kolapsu našeho zdravotnictví a pokračovat ve své snaze o záchranu životů svých pacientů.

Druhou možností alokace vzácných zdrojů v rámci dané kategorie (po přidělení zdrojů lékařům) je nahodilý výběr pomocí losu. Tento postup zaručuje objektivitu, respekt k rovnosti (každý pacient má naději na přidělení zdroje) a dává všem stejnou šanci (jsou-li pacienti dva, potom každý z nich má 1/2 šanci, když tři, potom 1/3 atd.).

Alokací vzácných zdrojů je ukončena první fáze triáže. V některých případech ale nemusí být vzácných zdrojů stále dostatek, a proto mnozí autoři doporučují ještě druhou fázi triáže, která je aplikovatelná pouze v rámci dané kategorie (vyhlídka na úspěch terapie je stejná) a věk pacientů je výrazně odlišný (7, 13). V takovém případě je možné dát přednost mladším pacientům. Je třeba si však uvědomit, že věk v tomto případě není kritériem volby, ale proměnou, která poukazuje na hlubší a morálně relevantní ukazatele.

První možností, jak uchopit alokaci prostřednictvím věku, je prostřednictvím délky prožitého života. Starší lidé prožili delší životy; mladší lidé by měli mít šanci prožít si nejméně tak dlouhé životy a dostat přednost před staršímu.

Nebo se můžeme zaměřit nikoli na délku prožitého života, ale na délku života, který by pacienti mohli prožít. Pokud zemře 80letý pacient, smrt ho připraví o určitou, nikoli však příliš velkou část možné budoucnosti. Zemře-li 20letý pacient, potom ho smrt připraví o výrazně delší možnou budoucnost. Srovnáme-li tedy tyto dva pacienty, můžeme říci, že pro druhého by smrt byla výrazně horší (této koncepci se říká deprivační pojetí špatnosti smrti). Přednost by tedy měl dostat mladší pacient (14, 15).

Konečně se můžeme opřít o obecnou teorii spravedlivé alokace zdroji mezi generacemi, rozvinutou zvláště v díle Normana Danielse. Máme-li dva pacienty, jeden je 80letý a druhý 20letý, potom by se mohlo zdát, že upřednostněním mladšího diskriminujeme staršího. Daniels však upozorňuje na to, že se nesmíme zaměřit pouze na daný časový okamžik (teď je srovnáváme), kdy je jednomu 20 a druhému 80. Musíme vzít v úvahu jejich životy jako celek. A potom se nám ukáže, že 80letý pacient měl ve svém životě možnost využívat zdroje, které 20letý zatím neměl. Když mu dáme přednost, nejedná se tedy o diskriminaci na základě věku, ale o férové poskytnutí mladšímu příležitost čerpat lékařské zdroje, kterou měl ve svém životě i pacient starší (16, 17).

K alokaci prostřednictvím věku se na závěr sluší poznamenat, že ačkoliv je z etického pohledu zcela přijatelná, z právního pohledu je jakékoliv rozlišování pouze na základě věku vnímáno jako diskriminační, tj. nepřijatelné. Věk ale hraje podstatnou roli při posuzování jiných, legitimních, kritérií (například špatnosti smrti) a nelze tak od něj odhlížet.

Celý proces selekce pacientů a alokace vzácných zdrojů shrnuje schéma na obr. 2.

ZÁVĚR

Alokace vzácných zdrojů v době pandemie představuje nesmírně obtížný problém a neméně těžkou situaci pro lékaře, kteří se v takové situaci musí rychle a správně rozhodovat. Ve hře není pouze život pacientů, ale také pouto důvěry, které svazuje lékaře a celou lékařskou praxi s důvěrou pacientů, jejich rodin a vlastně celé společnosti. Je proto nezbytné, aby pravidla alokace zdrojů byla srozumitelná, dobře odůvodněná a transparentní. Veřejnost má právo vědět, podle jakého klíče se budou lékaři rozhodovat a musí mít možnost ho pochopit a přijmout jeho rozumnost a etickou odůvodněnost. Současně platí, že lékaři musí mít k dispozici pravidla, jimiž se mohou řídit, jež jim současně umožní ospravedlnit druhým i sami sobě svá rozhodnutí a uklidnit jejich svědomí, že se v dané situaci rozhodli nejen medicínsky, ale i morálně a právně správně.

Čestné prohlášení

Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Adresa pro korespondenci:

PhDr. David Černý, Ph.D.

Ústav státu a práva AV ČR, v. v. i.

Národní 18, 116 00  Praha 1

Tel.: 221 990 711

e-mail: david.cerny@ilaw.cas.cz