Perioperační péče o seniory

Souhrn

S tím, jak se v hospodářsky vyspělých zemích prodlužuje střední délka života, narůstá také potřeba lékařské péče o seniory, tj. osoby ve věku 65 let a více. V chirurgických oborech to znamená jak zvyšování počtu výkonů u osob ve vyšších věkových skupinách, tak i rozšiřování spektra operačních výkonů, které senioři podstupují. Stává se tak zcela běžným, že i velmi staří pacienti podstupují velké chirurgické výkony, které by pro ně dříve byly nedostupné. Naprosto zásadním se z tohoto pohledu stává velmi pečlivé zhodnocení perioperačního rizika lékařským týmem a následná komunikace s pacientem a jeho blízkými vedoucí k rozhodnutí o rozsahu chirurgické péče o pacienta, případě přechodu na péči paliativní. Je proto nezbytně nutné, aby lékaři porozuměli fyziologii stárnutí a z ní vyplývajícím rizikům, protože tradiční nástroje hodnocení perioperačního rizika jsou u této skupiny pacientů nedostatečné.

Klíčová slova:

geriatrický pacient – operační riziko – křehkost – perioperační péče – pooperační komplikace

ÚVOD

Populace ve vyspělých zemích v posledních desetiletích stárne, a chirurgická a perioperační péče o seniory (lidi ve věku > 65 let) a velmi staré osoby (lidi staré > 85 let) se proto stává zcela běžnou součástí každodenní praxe. Dochází k nárůstu objemu a rozsahu chirurgické péče pro tyto věkové kategorie, což je dáno jednak větším podílem osob ve vyšších věkových skupinách, jednak zpřístupněním chirurgické péče osobám, kterým by dříve byla tato péče odepřena kvůli příliš vysokému předpokládanému riziku výkonu.

V Evropské unii se počítá s nárůstem podílu osob ve věku 80 let a více z 5,3 % v roce 2015 na více než dvojnásobek (10,9 %) v roce 2050. V Česku se zastoupení seniorů mezi lety 1989 a 2014 zvýšilo o polovinu (z 12,5 na 17,8 %) a podle modelu Českého statistického úřadu budou v roce 2040 senioři tvořit čtvrtinu české populace. Podíl operovaných seniorů v ČR se zvýšil mezi lety 2009 a 2014 z 20 na 24 %. Přibližně třetina seniorů podstoupí nějaký chirurgický výkon v posledním roce života, 18 % v posledním měsíci života a 8 % v posledním týdnu života.

Riziko nepříznivého výsledku je u seniorů proti mladší populaci vysoké. Pooperační mortalita významně stoupá zejména u starých pacientů podstupujících akutní chirurgické výkony. Za nepříznivý výsledek však nelze považovat pouze morbiditu a mortalitu, ale také nutnost následné hospitalizace v zařízeních dlouhodobé intenzivní či ošetřovatelské péče (1). Staří pacienti většinou velmi dobře akceptují riziko možného úmrtí v důsledku operačního výkonu. Mnohem více se ale obávají komplikací vedoucích ke ztrátě důstojnosti a sebekontroly.

Schopnost správného zhodnocení perioperačního rizika u geriatrického pacienta je tak zcela zásadní pro stanovení léčebného plánu.

PŘEDOPERAČNÍ ZHODNOCENÍ PACIENTA

Fyziologické charakteristiky stárnoucího organismu

Stárnutí organismu je spojeno s progresivními předvídatelnými fyziologickými změnami na úrovni všech orgánových systémů (2). Z pohledu perioperační péče jsou v tomto ohledu podstatné zejména degenerativní změny CNS vedoucí k poruchám paměti, orientace, schopnosti rozhodování se a častému výskytu deprese. Změny kardiovaskulárního systému spočívají v poklesu arteriální elasticity, snížení počtu myocytů, fibróze buněk převodního systému s predispozicí k arytmiím, poklesu barorecepční reflexní aktivity a snížené sympatické odpovědi na zátěž. Pokles elasticity tkání ovlivňuje významně funkci respiračního systému. Dochází k poruše výměny plynů v plicích, poklesu vitální kapacity a zpomalení expiračního průtoku plynů. Úbytek renální a jaterní tkáně ovlivňuje významně metabolismus léků. Gastrointestinální trakt postihují funkční změny spojené s poruchami motility.

Zcela zásadní význam pro perioperační období mají u seniorů změny farmakokinetiky.

Stárnutí vede ke snížení objemu svalové hmoty, nárůstu podílu tukových tkání a snížení objemu celkové tělesné vody (3). Dochází tak k prodloužení doby účinku u vysoce lipofilních léků, zejména benzodiazepinů, volatilních anestetik, opioidů a hypnotik. Snížený objem tělesné vody navíc zmenšuje distribuční objem ve vodě rozpustných léků, což vede ke zvýšení jejich plazmatických koncentrací. Je proto nutná redukce dávkování mnoha látek ze skupiny analgetik a anestetik (24).

Z dalších faktorů významně ovlivňujících farmakokinetiku jsou důležité hypoalbuminémie a snížená eliminační schopnost jater a ledvin. Pokles počtu neuronů a zhoršení kognitivních funkcí zvyšují citlivost organismu k účinkům léků ovlivňujících CNS, např. opioidů.

Posledním faktorem stojícím za zmínku je u geriatrických pacientů tzv. polyfarmakoterapie (polypragmazie). 40 % geriatrických pacientů pravidelně užívá více než 5 různých léků a 19 % z nich více než 10 různých léků. Riziko vzájemných lékových interakcí tak dále přispívá u seniorů v perioperačním období k velmi obtížnému lékovému managementu.

Hodnocení operačního rizika

Zhodnocení operačního rizika u seniorů je náročné a vyžaduje multioborovou spolupráci. Operační riziko u seniorů nelze posuzovat pouze na základě kalendářního věku a běžně používané ASA klasifikace. Riziko je dáno kombinací fyziologických charakteristik stárnutí organismu, množství komorbidit narůstajícího s věkem a „křehkosti“ (4).

Křehkost

Křehkost je pokles fyziologických rezerv a odolnosti organismu, který ve svém důsledku činí jedince zranitelným vůči působení zátěže (stresorů) a vede k nepříznivým výsledkům, jako například úmrtí, ztrátě soběstačnosti, nutnosti dlouhodobé hospitalizace apod. Křehkost je nezávislým prediktorem pooperačních komplikací, délky hospitalizace a následného překladu do zařízení dlouhodobé ošetřovatelské péče (5, 6).

Existují dvě základní možnosti, jak definovat křehkost. První z nich, tzv. fenotypový model křehkosti, byla poprvé definována na přelomu tisíciletí prof. Friedovou (7). Jedná se o klinický syndrom spočívající v přítomnosti alespoň 3 z 5 následujících kritérií – nechtěný úbytek tělesné hmotnosti, subjektivně vnímaná únava, svalová slabost (síla stisku), pomalá chůze a nízká úroveň pohybové aktivity. Přítomnost jednoho nebo dvou kritérií je hodnocena jako pre-frail. Za klíčovou složku fenotypu křehkosti se přitom považuje úbytek svalové hmoty, sarkopenie, jejímž klinickým projevem je právě rychlost chůze nebo síla stisku ruky.

Druhý přístup k diagnostice křehkosti vychází z postupné kumulace klinických a laboratorních deficitů v různých oblastech života (zdravotní, sociální, funkční) v průběhu stárnutí. Z tohoto konceptu vychází celá řada skórovacích systémů, např. v současnosti často užívaný CFS (clinical frailty scale), jednoduchá devítibodová vizuální škála využívající klinických dat k hodnocení stupně křehkosti (9).

U akutních chirurgických pacientů byla shledána dobrá korelace stupně křehkosti s délkou hospitalizace a mortalitou. V současné době je hodnocení křehkosti považováno za standard předoperačního hodnocení pacienta (8).

Dalšími faktory významně ovlivňujícími operační výsledky geriatrických pacientů jsou malnutrice (10) a sarkopenie, kognitivní poruchy a funkční stav (11).

SPECIFIKA PÉČE O SENIORY V PERIOPERAČNÍM OBDOBÍ

Anestezie

Neexistují data, která by u křehkých geriatrických pacientů potvrzovala výhodnost některé anesteziologické techniky.

Obecně lze říci, že staří pacienti jsou více citliví k účinku intravenózních a volatilních anestetik vzhledem ke snížení funkční rezervy všech orgánových systémů a poklesu distribučního objemu léků. Dávky anestetik by proto měly být redukovány, intervaly mezi dávkami prodlouženy a výhodou je použití léků s krátkým poločasem účinku. Při přihlédnutí k těmto doporučením je celková anestezie u této skupiny pacientů bezpečná (12).

Techniky regionální anestezie lze obecně rozdělit na centrální (neuraxiální) blokády a periferní nervové blokády. Centrální (epidurální a subarachnoidální) blokády lze u geriatrických pacientů bezpečně použít, je u nich ale zvýšené riziko nežádoucích účinků, mezi něž patří zejména výskyt hypotenze a prodloužená mobilizace pacienta po výkonu. Naopak výhodou blokád je většinou kvalitní pooperační analgezie.

U vhodných operačních výkonů a u vybraných skupin pacientů může být ideální volbou periferní nervová blokáda, a to buď samotná, nebo v kombinaci s analgosedací. Na rozdíl od neuraxiální blokády má minimum nežádoucích účinků a může být použita i u pacientů s kontraindikací neuraxiální blokády (koagulopatií). Poskytuje současně výbornou pooperační analgezii s minimální potřebou opioidů.

Tekutinový management

Zatímco je jasné, že je nutné vyhnout se hypovolémii a že přetížení tekutinami je škodlivé, existuje minimální evidence o tom, jakým způsobem u starých pacientů monitorovat a řídit tekutinovou terapii (13). U pacientů s kardiálním onemocněním a u větších operačních výkonů provázených rychlými přesuny tekutin je doporučena monitorace invazivního krevního tlaku a acidobazické rovnováhy s měřením laktátu (14). Doporučeno je také preferovat krystaloidní roztoky před koloidními a jsou důkazy o tom, že liberální tekutinová a transfúzní terapie by mohla zvyšovat riziko orgánového selhání. Vzhledem k často špatnému stavu periferních žil a riziku nutnosti podání objemových náhrad je u větších výkonů doporučeno zavedení centrálního žilního katetru.

Chirurgický výkon

Chirurgický postup se zcela zásadně liší u pacientů podstupujících elektivní a urgentní operační výkony. U pacientů indikovaných k velkým elektivním chirurgickým výkonům je dostatek času na předoperační zhodnocení pacienta, při němž je možné identifikovat pacienty, kteří by mohli profitovat z případné předoperační přípravy včetně prehabilitace, jejímž cílem je intenzivním tréninkem zlepšit funkční stav pacienta před výkonem (15).

Velkou výzvou je potom péče o geriatrického pacienta vyžadujícího urgentní chirurgický výkon. Už samo stanovení správné diagnózy může být ztížené v důsledku odlišné reaktivity organismu na akutní inzult, zvýšenému prahu bolesti a změnám mentálního stavu omezujícím komunikaci s pacientem. Symptomy mohou být také částečně maskovány jiným onemocněním či užívanými léky. Také volba léčebného postupu nemusí být tak jednoznačná jako u mladších pacientů.

Nejčastějšími akutními chirurgickými výkony v geriatrické populaci jsou cévní operace a operace pro náhlé příhody břišní (16). Zásadní je včasná diagnostika umožňující odlišení diagnózy vyžadující chirurgickou intervenci od onemocnění nechirurgického, protože opoždění chirurgické léčby může zhoršit prognózu pacienta. V akutní situaci je minimální prostor pro předoperační optimalizaci, vždy je však možná alespoň částečná korekce hypovolémie a vnitřního prostředí a zajištění adekvátně invazivní monitorace vitálních funkcí.

Pro prognózu pacienta je důležitá volba optimálního operačního postupu. Urgentní výkon může být v některých situacích život zachraňující, jako je perforace dutého orgánu nebo krvácení. V jiných případech, kdy u mladších pacientů by byl chirurgický výkon jednoznačnou volbou, je u starých křehkých pacientů možno zvážit i jiné méně zatěžující alternativy včetně konzervativní terapie. Příkladem je akutní cholecystitis, kdy perkutánní drenáž žlučníku může být u velmi rizikových pacientů i definitivním řešením.

U starých křehkých pacientů je možnost udržet si schopnost žít relativně nezávislý živost s minimální funkční ztrátou často podstatnější než prodloužení života za cenu rozsáhlého chirurgického výkonu. Staří pacienti mohou dobře tolerovat operaci, ale už ne následné pooperační komplikace. Je proto důležité volit výkon s menším rizikem těchto komplikací i za cenu jeho nedostatečné radikality (17). Vzhledem k tomu, že prognóza bývá velmi obtížně předvídatelná, je na místě podrobná diskuze s pacientem a jeho blízkými o všech rizicích operačního výkonu a etických aspektech pooperační péče včetně stanovení plánu pro případ selhání léčby, kdy je nutné respektovat a řádně zdokumentovat přání pacienta. Tím se lze vyhnout poskytování zbytečné péče a zabránit prodlužování utrpení a podstupování často zbytečných diagnostických a terapeutických procedur na konci života.

Analgezie

I u starých pacientů jsou základem léčby bolesti v pooperačním období opioidní analgetika, přestože mají prolongovaný a hůře předvídatelný účinek. Senioři mají dvojnásobné riziko dechového útlumu následkem podání opioidů oproti běžné populaci (18), proto je doporučeno používat balancovanou (multimodální) analgezii, což umožňuje minimalizovat nežádoucí účinky opioidních analgetik na organismus. Výhodná je zejména kombinace s neopioidními analgetiky, lokálními anestetiky a netradičními analgetiky.

Infiltrace operační rány lokálním anestetikem a aplikace jednorázových či kontinuálních nervových blokád jako doplňkové formy analgezie výrazně snižují spotřebu analgetik u seniorů v pooperačním období. V posledních letech byly do abdominální chirurgie do praxe zavedeny TAP (transversus abdominis plane) blok a rectus sheath blok (19, 20) poskytující kvalitní analgezii břišní stěny. Jejich výhodou oproti epidurální analgezii je minimální riziko nežádoucích účinků (hypotenze) a jsou proveditelné i u pacientů s kontraindikací epidurální analgezie, např. koagulopatií (21).

Navzdory známé redukci jaterních funkcí je paracetamol u seniorů bezpečným a účinným analgetikem a nevyžaduje u nich výraznou úpravu dávkování oproti mladším jedincům.

Metamizol je u geriatrických pacientů bezpečný, vzhledem k vyššímu riziku hypotenze u starších pacientů je pouze třeba se vyvarovat jeho rychlého intravenózního podání.

Použití NSAIDs (nesteroidních protizánětlivých léků), jejichž dobrý analgetický účinek v léčbě pooperační bolesti je známý, vyžaduje u geriatrických pacientů velkou opatrnost vzhledem k jejich možným nežádoucím účinkům, jejichž incidence a závažnost narůstají s věkem (např. dysfunkce destiček, peptického vředu, poškození ledvin).

POOPERAČNÍ KOMPLIKACE

Pooperační delirium

Pooperační delirium je nejčastější pooperační komplikací v geriatrické populaci a jeho udávaná incidence se pohybuje mezi 36,8–73,5 %. Delirium je klinický syndrom charakterizovaný kvalitativní poruchou vědomí spojenou s dezorientací, různým stupněm neklidu, s emočními změnami, bludy a poruchami vnímání (22). Delirium je akutní, život ohrožující stav vedoucí často k funkčnímu zhoršení, ztrátě soběstačnosti, institucionalizaci a ke smrti. Mezi nejvýznamnějšími rizikové faktory rozvoje deliria u seniorů nad 65 let patří senzorické poruchy, vyšší věk, vyšší ASA, nižší úroveň vzdělání, špatný funkční stav, dehydratace, elektrolytové abnormality, hypoglykémie, cerebrovaskulární onemocnění, nízký albumin, deprese, abusus alkoholu.

Vzhledem k minimálním terapeutickým možnostem léčby deliria je nejdůležitější jeho prevence spočívající v odstranění nebo zmírnění výše uvedených vyvolávajících faktorů (23). Z medikamentózní léčby se doporučuje haloperidol nebo tiapridal v redukovaném dávkování. Je třeba ale respektovat jejich nežádoucí účinky a kontraindikace, především prodloužení QT intervalu. Oba léky jsou kontraindikovány u pacientů s Parkinsonovou chorobou, kde je lékem první volby kvetiapin. U pacientů s anamnézou abusu alkoholu či benzodiazepinů jsou lékem první volby benzodiazepiny.

Kardiovaskulární komplikace

Kardiovaskulární komplikace jsou nejčastější příčinou úmrtí geriatrických pacientů v pooperačním období. Často je obtížné odlišit fyziologické změny kardiovaskulárního systému spojené se stárnutím od kardiálního onemocnění (24). Běžnými komplikacemi jsou srdeční ischemie, arytmie a srdeční selhání.

Pro široké spektrum perioperačních myokardiálních lézí je v současné terminologii vyhrazen pojem myocardial injury after non-cardiac surgery (MINS). Ischemické příhody mají u starých pacientů většinou neobvyklou manifestaci. Projevují se jako dušnost, srdeční selhání, plicní edém, nauzea, synkopa, zmatenost nebo delirium. Patofyziologicky je za jejich hlavní příčinu považován nepoměr mezi dodávkou a spotřebou kyslíku. Vzhledem k minimálním terapeutickým možnostem je důležitá prevence MINS spočívající v eliminaci vyvolávajících faktorů, z nichž nejdůležitější jsou hypotenze a hypoxie.

Nejčastější závažnou arytmií v perioperačním období je nově vzniklá fibrilace síní (25). Za vyvolávající faktory se považuje katecholaminový stres spojený s chirurgických výkonem a bolestí, hypovolémie, hypoxie a minerálová dysbalance. Křehcí pacienti s malou kardiální rezervou mohou FS špatně tolerovat, je u nich proto indikována farmakologická či elektrická kardioverze a v případě neúspěchu medikamentózní kontrola frekvence.

Vyvolávajícím inzultem srdečního selhání bývá nejčastěji perioperační ischemie myokardu a závažné arytmie, často bývá také iatrogenní při příliš liberální tekutinové terapii. Z výše uvedených faktů vyplývá nutnost důsledné perioperační monitorace kardiálních funkcí a pečlivé titrace tekutinové terapie.

Respirační komplikace

Respirační komplikace jsou ve věkové kategorii seniorů časté, i když věk samotný není nezávislým prediktorem jejich zvýšené incidence. Větší asociaci s těmito komplikacemi vykazují komorbidity, zejména CHOPN. Staří pacienti mají zvýšené riziko aspirace, což přispívá k vysoké incidenci pooperační bronchopneumonie, zejména po výkonech v abdominální a hrudní chirurgii. Příznaky respiračního selhání jsou často netypické, a proto je obvykle idenfitikujeme pozdě (26).

Hypoxie a hyperkapnie se u seniorů může projevovat agitovaností, dezorientací a poruchou vědomí, a jsou proto zaměňovány s pooperačním deliriem či cévní mozkovou příhodou. Důležitá je prevence respiračních komplikací spočívající v intenzivní dechové rehabilitaci a toaletě dýchacích cest, časné mobilizaci a prevenci aspirace. Pokud dojde u velmi starého pacienta k respiračnímu selhání s nutností umělé plicní ventilace, pak věk samotný není její kontraindikací, pokud je tedy příčina selhání reverzibilní.

OPERAČNÍ VÝSLEDKY

Celková mortalita geriatrických chirurgických pacientů klesá, a to i u poměrně rozsáhlých rizikových výkonů. Mortalita u plánovaných výkonů je nízká a pohybuje se v rozmezí 0–5,4 %, závažné komplikace se vyskytují u 7–20 % pacientů. Zcela jiná data ale pocházejí od pacientů vyžadujících akutní chirurgické výkony, které jsou v této věkové skupině velmi časté. Procento akutních operací stoupá s věkem – 14,5 % ve věkové skupině 65–74 let, 27,9 % nad 75 let a 69 % nad 90 let. Největší podíl mezi nimi mají operace spojené s infekcí, střevní neprůchodností, inkarcerovanou hernií a krvácením. U nich je udávaná mortalita 13,6–31 % a morbidita 30–68 % (27).

Jak už bylo opakovaně zmíněno výše, za nepříznivý výsledek u geriatrických pacientů nelze považovat pouze morbiditu a mortalitu; zcela zásadními faktory jsou jejich nezávislost, funkční kapacita a kvalita života. Pooperační kognitivní dysfunkce se u této věkové skupiny vyskytuje dvakrát častěji než u ostatních pacientů a tři měsíce po operaci postihuje asi 13 % pacientů. V sestavě pacientů nad 75 let nezávislých při příjmu do nemocnice nebylo v době dimise nezávislých 75 %, 15 % z nich bylo přeloženo rovnou do zařízení následné péče. 55 % z pacientů hospitalizovaných po operačních výkonech v zařízeních následné či dlouhodobé ošetřovatelské péče v nich stráví více než rok života. Mnoho z těchto pacientů zemře, je přeloženo do jiných nemocnic nebo rehabilitačních zařízení. Ve skutečnosti se pouhých 12 % těchto pacientů ještě někdy vrátí domů.

ZÁVĚR

V posledních dvou desetiletích došlo k velkému rozvoji nových metod hodnocení operačního rizika u geriatrických pacientů. Rutinním postupem se stalo zejména hodnocení křehkosti, které na rozdíl od tradičních metod vykazuje lepší korelaci s počtem pooperačních komplikací a mortalitou. Umožňuje objektivně identifikovat pacienty, jejichž operační riziko je příliš vysoké, a zvolit u nich konzervativnějšáí léčebný postup. V péči o pacienty podstupující chirurgický výkon je potom potřeba přihlédnout ke specifikům stárnoucího organismu, a tím minimalizovat riziko pooperačních komplikací, které jsou časté a mnohdy vedou ke zhoršení funkčního stavu pacienta, překladu do zařízení následné péče či úmrtí.

Čestné prohlášení

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v jiném časopise.

Poděkování

Práce vznikla za podpory grantu ze strukturálních fondů EU OPP Konkurenceschopnost „Centrum integrované intenzivní péče“ CZ2.16/3.1.00/21533.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Eva Krpenská

Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV

Šrobárova 1150/50, 100 34  Praha 10

Tel.: 267 162 428

e-mail: eva.krpenska@seznam.cz