V epicentru pandemie COVID-19 a humanitární krize v Itálii: měnící se perspektivy ohledně připravenosti a mírnění důsledků

V pandemii COVID-19 je péče zaměřená na pacienta neadekvátní a musí být nahrazena péčí zaměřenou na komunitu. Řešení je potřebné pro celou populaci, a nejen pro nemocnice. Katastrofa rozvíjející se v bohaté Lombardii se může dostavit kdekoliv, je proto nezbytné mít dlouhodobý plán pro příští pandemii. Kolektiv lékařů z Bergama ve svém aktuálním příspěvku pro New England Journal of Medicine přibližuje, jak vypadá boj v první linii v nejvíce zasažených oblastech, ale zároveň se zamýšlí nad širším kontextem pandemie a nad tím, jakým způsobem se můžeme ze současné situace poučit z hlediska připravenosti do budoucna.

PRÁCE HLUBOKO POD STANDARDY NEMOCNIČNÍ PÉČE

Pracujeme v Nemocnici papeže Jana XXIII. v Bergamu, zcela novém zařízení se 48 lůžky intenzivní péče. Nehledě na to, že jsme relativně malé město, jsme epicentrem italské epidemie, evidujícím v současné chvíli 4305 případů – více než Milano nebo jakékoliv jiné místo ve státě. Lombardie je jedním z nejbohatších a nejhustěji zalidněných regionů v Evropě a je nyní nejvážněji postižená. Světová zdravotnická organizace (WHO) hlásila v době vzniku článku 74 346 laboratorně potvrzených případů v Evropě, z toho 35 713 v Itálii.

Naše vlastní nemocnice je těžce kontaminována, a to ještě zdaleka nejsme za vrcholem: 300 lůžek z 900 je obsazeno pacienty s COVID-19. Plných 70 % intenzívních lůžek v naší nemocnici je rezervováno pro kriticky nemocné se slušnou nadějí na přežití. Situace je zde chmurná, protože pracujeme hluboko pod našimi normálními standardy péče. Čekací doba na hospitalizaci na lůžku intenzivní péče trvá hodiny. Starší pacienti nejsou resuscitováni a umírají osaměle bez adekvátní paliativní péče a rodiny jsou informovány telefonicky, často lékařem sice s dobrými úmysly, ale vyčerpaným a emočně vyhaslým, se kterým se předtím nikdy nekontaktovaly.

KOMUNITA MIMO NEMOCNICI JE OPOMÍJENÁ

Nicméně situace v okolí je ještě horší. Většina nemocnic je přeplněná, blízko kolapsu, protože nejsou k dispozici léky, mechanické ventilátory, kyslík a osobní ochranné prostředky. Pacienti leží na matracích na podlaze. Zdravotní systém bojuje o zachování pravidelných služeb – i těhotenské péče a porodů, zatímco hřbitovy jsou zahlceny, což vytváří další problém pro veřejné zdraví. Zdravotničtí i pomocní pracovníci jsou opuštěni a snaží se udržet systém v chodu. Komunita mimo nemocnici je opomíjená, vakcinační program stojí a výbušná začíná být situace ve věznicích. Jsme v karanténě od 10. března. Bohužel se zdá, že okolní svět netuší, že v Bergamu je šíření infekce mimo kontrolu.

Západní systémy zdravotní péče byly budovány na konceptu patient-centered care (péče zaměřená na pacienta), ale epidemie vyžaduje změnu pohledu na community-centered care (péči zaměřenou na komunitu). Bolestně jsme si uvědomili, že potřebujeme experty na veřejné zdravotnictví a epidemie, což ale zatím nebylo v hledáčku těch, kteří rozhodují na národní, regionální a nemocniční úrovni. Postrádáme odborné názory v podmínkách epidemie, které by dávaly návod na přijetí speciálních opatření k omezení epidemiologicky negativního chování.

Poučili jsme se například, že nemocnice mohou být hlavními šiřiteli COVID-19, protože jsou rychle obsazeny infikovanými pacienty, což urychluje přenos na pacienty neinfikované. Pacienti jsou převáženi lokálními dopravními službami, což také přispívá k šíření nemoci, protože jejich sanitky i personál se rychle stávají přenašeči. Zdravotničtí pracovníci jsou asymptomatickými přenašeči, případně pacienty bez dohledu; někteří mohou i zemřít, včetně mladých lidí, což zvyšuje stres těch, kteří jsou v první linii.

PANDEMICKÉ ŘEŠENÍ POTŘEBNÉ PRO CELOU POPULACI

Toto neštěstí může být odvráceno pouze masivním použitím dosažitelných služeb. Pandemické řešení je potřebné pro celou populaci, nejen pro nemocnice. Domácí péče a mobilní kliniky musejí zamezit zbytečným přesunům a uvolnit tak tlak na nemocnice. Časná kyslíková terapie, pulzní oxymetry a výživa mohou být u mírně nemocných a uzdravujících se zajištěny doma, s nasazením širokého dohledového systému s adekvátní izolací a využíváním inovativních telemedicínských nástrojů.

Takový přístup by omezil hospitalizace na cílené podle závažnosti, a tím by se snížil přenos, chránili by se pacienti i zdravotníci a minimalizovala by se spotřeba ochranných prost e slevovat z protokolů; vybavení musí být dostupné. Opatření na ochranu je nutno zavést masivně, ředků. V nemocnicích je nutné dát přednost ochraně zdravotnického personálu. Nelzna všech místech a včetně dopravních prostředků. Potřebujeme vyčleněné nemocniční pavilony a pracovníky pro COVID-19, oddělené od nezavirovaných prostor.

KRIZE HUMANITÁRNÍ I SPOLEČENSKÁ… A JAK Z NÍ VEN?

Tato epidemie je mnohem více než problém intenzivní péče, je to spíše krize veřejného zdraví a krize humanitární. Vyžaduje odborníky na společenské vědy, epidemiology, odborníky pro logistiku, psychology a sociální pracovníky. Urgentně potřebujeme humanitární organizace, které si uvědomí důležitost angažování se v místě epidemie. WHO již vyjádřila hluboké znepokojení ze šíření a závažnosti pandemie a alarmující nečinnosti. Naprosto nejdůležitějším opatřením je omezení pohybu: omezení mezilidských kontaktů snížilo v Číně přenos o 60 %. Ale pravděpodobně se dostaví další vrchol, až budou omezující opatření uvolněna ve snaze předejít masivnímu propadu ekonomiky.

Koronavirus je ebola bohatých a vyžaduje koordinované nadnárodní úsilí. Není zvlášť smrtelný, ale je velmi nakažlivý. Katastrofa, k níž dochází v Lombardii, se může opakovat kdekoliv. Nezbytně potřebujeme společná východiska, abychom porozuměli této situaci a potlačili šíření infekce. Potřebujeme dlouhodobý plán pro příští pandemii.

Zdroj: Nacoti M, Ciocca A, Giupponi A et al. At the epicenter of the COVID-19 pandemic and humanitarian crises in Italy: changing perspectives on preparation and mitigation. NEJM Catalyst, 2020 Mar 21, doi: 10.1056/CAT.20.0080.

překlad MUDr. Ivan Sucharda