Biliární ileus u stoleté pacientky

Souhrn

Předkládáme kazuistiku stoleté polymorbidní pacientky s rozvíjející se poruchou pasáže, u které byla snaha tento stav řešit konzervativně. Pro progredující klinický stav byla doplněna výpočetní tomografie břicha s nálezem biliárního ileu a nemocná byla indikována k operační revizi. Pacientka navzdory kalendářnímu věku operaci i pooperační průběh zvládla velice dobře a v době přípravy tohoto článku se těší na svůj věk dobrému zdraví.

Klíčová slova:

biliární ileus – chirurgická léčba – pokročilý věk

POPIS PŘÍPADU

100letá pacientka s flutterem síní, chronickou kardiální insuficiencí, arteriální hypertenzí, hypotyreózou na substituci a chronickou cholecystitidou byla pro bolesti břicha přivezena na chirurgickou ambulanci rychlou záchrannou službou. V minulosti měla implantovaný kardiostimulátor pro sick sinus syndrom a před mnoha lety podstoupila apendektomii. Toho času nemocná udávala neurčité bolesti břicha dominující v podbřišcích, které trvaly přibližně měsíc. V posledních dnech se obtíže zhoršily. Dietní chyby si nebyla vědoma. Nevolnost nepociťovala, ale jedenkrát zvracela. Poslední stolici měla obtížně před dvěma dny bez patologické příměsi.

Při fyzikálním vyšetření pociťovala palpačně bolestivost břicha difúzně s dominancí v podbřišcích. Ve vstupním laboratorním vyšetření krve byla nalezena jen mírná elevace zánětlivých parametrů – C-reaktivní protein (CRP) 46,9 mg/l, bílé krvinky 10,2 × 10⁹/l a celkový bilirubin 30,4 µmol/l. Zbytek laboratorního nálezu byl bez odchylek. Byl proveden nativní snímek břicha, na němž byly zobrazeny dilatované kličky ilea až na 34 mm s patrnými hladinkami (obr. 1).

Pacientka byla přijata k hospitalizaci na naší klinice s obrazem subileu. Vzhledem ke klidnému klinickému nálezu byla snaha o konzervativní postup a byla zahájena rentgenová pasáž kontrastní látkou. Kontrastní látka prostupovala trávicí trubicí velice pomalu a klinický stav progredoval, proto byla doplněna výpočetní tomografie (CT) břicha (obr. 2). Na CT byl zobrazen malý žlučník s obsahem jodové kontrastní látky s píštělí do bulbu duodena a aerobilie. Tenké kličky byly dilatované a asi 10 cm před Bauhinovou chlopní byl patrný konkrement velikosti 25 mm. Zbytek střeva byl aborálním směrem kolabovaný. Pacientka byla pro známky biliárního ileu indikována k operační revizi, při které se potvrdil nález na CT.

Byla provedena enterotomie a extrakce konkrementu, desuflace a sutura ilea. Nakonec byla připojena šetrná divulze anu. Operace a pooperační průběh byly zcela bez komplikací. Postupnou realimentaci pacientka dobře tolerovala a s plně obnovenou pasáží byla v dobrém klinickém stavu dimitována do domova pro seniory šestý pooperační den.

Po týdnu se dostavila na plánovanou kontrolu. Při fyzikálním vyšetření byla zjištěna infekce v ráně, která byla ošetřena. Zbytek nálezu byl bez pozoruhodností. Subjektivně neměla žádné obtíže. Docházela ambulantně k převazu rány po dobu následujících 4 měsíců. Rána se zhojila per secundam. V době vzniku článku byla pacientka 11 měsíců od operace, v klinicky dobrém stavu, pozitivně naladěna, aktivní, chodila s dopomocí chodítka a cítila se dobře.

DISKUSE A ZÁVĚR

Prezentovaná kazuistika stoleté pacientky ilustruje typ pacienta, se kterými se díky vyspělosti moderní medicíny a stoupajícího věku populace pravděpodobně budeme setkávat stále častěji – polymorbidní pacient vyžadující po zhodnocení klinického nálezu operační revizi. Primárně konzervativní postup zvolený ve snaze vyhnout se operačnímu výkonu nevedl ke zlepšení stavu pacientky. Tato kazuistika by měla poukázat na fakt, že věk není vždy rozhodujícím faktorem, ale je třeba pečlivě zhodnotit celkový zdravotní i sociální stav pacienta včetně srovnání věku biologického a kalendářního (1, 2).

V případě nevyhnutelnosti operačního výkonu musí být kladen velký důraz na důslednou předoperační přípravu nemocného zahrnující co nejlepší možnou kompenzaci přidružených onemocnění, korekci vnitřního prostředí a neméně důležitou péči o psychický stav nemocného. Celý tento proces předoperační přípravy by však neměl příliš oddálit operační výkon, který by sám o sobě měl být co nejkratší a technicky co nejméně náročný.

Dále je z této kazuistiky viditelné, že staří polymorbidní pacienti mají velkou náchylnost k pooperačním komplikacím, v tomto případě představovaným infekcí v operační ráně (3), při jejíž léčbě je nutná spolupráce pacienta a zejména jeho okolí zajišťující ošetřovatelskou péči. Mezioborová lékařská péče a navazující péče ošetřovatelská a sociální je tak nezbytným předpokladem péče o pacienty ve vysokém věku.

Čestné prohlášení

Autoři prohlašují, že v souvislosti se vznikem tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v jiném časopisu.

Poděkování

Práce vznikla za podpory grantu ze strukturálních fondů EU OPP Konkurenceschopnost „Centrum integrované intenzivní péče“ CZ2.16/3.1.00/21533.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Kateřina Lawrie

Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV

Šrobárova 1150/50, 100 34  Praha 10

Tel.: 728 137 996

e-mail: katerina.lawrie@fnkv.cz