Perioperační infuzní léčba

1. Vymezení otázky a struktura problematiky/tématu
2. Důležité body
3. Reference, užitečné odkazy a zdroje apod.

VYMEZENÍ OTÁZKY A STRUKTURA PROBLEMATIKY/TÉMATU

• Fyziologické základy perioperační tekutinové léčby.
• Používané roztoky.
• Jaké množství.

DŮLEŽITÉ BODY

Základní fyziologická východiska:

• dodávka kyslíku a její determinanty,
• vztah preload a kontraktilita (Frankův-Starlingův zákon),
• žilní návrat a jeho role (koncept tzv. stressed/nonstressed volume).

Cíle perioperační tekutinové léčby:

• fyziologické cíle:
•  udržení/dosažení adekvátní dodávky kyslíku,
• klinické cíle:
• udržení/dosažení hemodynamické stability (makrocirkulace, mikrocirkulace),
• vyhnout se hypovolemii nebo hypervolemii (oba stavy jsou spojeny se zhoršeným klinickým výsledkem).

Typy roztoků:

• krystaloidy,
• syntetické koloidy:
• objemový efekt není výrazně vyšší ve srovnání s krystaloidy,
• rychlejší dosažení hemodynamických cílů ve srovnání s krystaloidy,
• řada negativních efektů (vliv na koagulaci, renální dysfunkce)

Faktory ovlivňující tekutinovou léčbu (typ roztoku a jeho množství) během anestezie/operace:

• stav pacienta a jeho výchozí zdravotní stav:

• stav hydratace a náplň krevního oběhu (volemie),
• funkční stav kardiovaskulárního systému,
• funkce ledvin,
• stav koagulace,
• předpokládaný stav kapilární permeability (zvýšená či normální),
• typ/povaha výkonu:
• velký vs. malý výkon,
• plánovaný vs. neplánovaný výkon,
• předpoklad krevní ztráty,
• role tzv. „třetího prostoru“ (podle posledních názorů je jeho význam diskutabilní),
• rozsah/dostupnost monitorace umožňující vyhodnocení odpovědi na tekutiny:
• dynamické ukazatele preloadu (tzv. pulse pressure variation nebo jeho ekvivalenty),
• ultrazvuk (průměr dolní duté žíly, transtorakální echokardiografie),
• volba anesteziologické techniky:
• celková anestezie,
• regionální anestezie,
• kombinovaná anestezie. 

Hlavní součásti plánu tekutinové léčby:

• korekce hypovolemie před zahájením anestezie/operace,
• udržovací tekutinová léčba,
• korekce peroperačně vzniklé hypovolemie,
• korekce případné elektrolytové abnormality.

Kolik tekutin per(i)operačně?

• „co nejvíce, jak nutno, ale co nejméně, jak je možno“,
• ERAS protokol 2017 doporučuje 1,5‒2 ml/kg/hod,
• koncept „zero balance“ ‒ snaha o vyrovnanou bilanci tekutin v per(i)operačním období, pokud průběh anestezie/operace nevyžaduje podání většího množství tekutin,
• koncept „goal directed fluid therapy in anesthesia“:
• jeho význam/přínos/smysl stoupá s rozsahem/závažností výkonu a/nebo s narůstající kardiovaskulární morbiditou pacienta,
• pozitivní odpověď na tekutiny ale není synonymem pro hypovolemii, tzn. i kdyžpacient na tekutiny reaguje, automaticky to neznamená, že je potřebuje.

Klíčová pravidla do klinické praxe:

• a) vycházet z fyziologie,
• b) před každou anestezií formulovat plán tekutinové léčby,
• c) podání tekutin před anestezií (tzv. preloading) jen u stavů s přítomností nebo klinickým předpokladem hypovolemie,
• d) balancovane krystaloidy jsou preferovány,
• e) udržovat přívod tekutin během anestezie/operace 1‒2 ml/kg/hod, nemáme-li důvod se chovat jinak,
• f) adoptovat koncept „zero balance“, nemáme-li důvod se chovat jinak.

REFERENCE, UŽITEČNÉ ODKAZY A ZDROJE APOD.

Na vyžádání u autora rubriky. 

Do redakce došlo dne 9. 1. 2018.

Do tisku přijato dne 12. 1. 2018.

Služba redakce časopisu lékařům v předatestační přípravě

Lékaři bez atestace mohou zasílat své dotazy k atestačním otázkám přímo na adresu cernyvla1960@gmail.com, vaše dotazy budou zodpovězeny obvykle do 72 hodin, jen výjimečně déle. Na stejnou adresu rovněž zasílejte otázky, o jejichž zpracování máte přednostně zájem.