Fibrilace síní u kriticky nemocných

Souhrn

S arytmiemi se u kriticky nemocných setkáváme velmi často a jejich výskyt může mít významný dopad na jejich klinický stav. Obvykle vyžadují komplexní léčebnou rozvahu a mnohdy i rychlý terapeutický zásah. Tento článek se snaží poskytnout náhled na nejčastější tachyarytmii v prostředí intenzivní péče a nastínit terapeutické strategie a možnosti jejího ovlivnění.

Klíčová slova:
tachyarytmie − fibrilace síní − intenzivní péče

ÚVOD

Arytmie jsou v prostředí intenzivní péče častým problémem, který může mnohdy nepříznivě ovlivnit morbiditu a mortalitu kriticky nemocných a prodloužit pobyt na intenzivním lůžku. Samotný patofyziologický důsledek arytmií závisí především na frekvenci komorové odpovědi, době trvání arytmie a myokardiální výkonnosti daného jedince. Symptomatické arytmie se během pobytu na JIP vyskytnou přibližně u 20 % nemocných, přičemž převážná většina je supraventrikulárních, nejvíce zastoupená fibrilací síní (30−60 %) [1, 2]. Tato práce se věnuje problematice léčebných strategií fibrilace síní u kriticky nemocných v prostředí intenzivní péče (IP).

FIBRILACE SÍNÍ

Fibrilace síní (FiSi) je nejčastější úzko­kom­plexovou arytmií nejen v prostředí intenzivní péče. Její prevalence v obecné populaci exponenciálně stoupá s věkem, od 0,9 % ve věku 40 let po téměř 6% výskyt u osob nad 65 let [3]. Incidence v IP je výrazně vyšší; v rámci nechirurgických kriticky nemocných se dle dostupných dat pohybuje mezi 5−20 % a v případě septického šoku až 46 % [4]. Rovněž etiologie nově vzniklé FiSi u kriticky nemocných se od běžné populace odlišuje. Podílí se na ní vlastní onemocnění, léčba, imunitní odpověď organismu a celá řada dalších faktorů (tab. 1). Ve většině případů je možné tyto faktory a okolnosti léčebně ovlivnit či jim zcela zabránit. Studie opakovaně prokazují, že výskyt FiSi ovlivňuje morbiditu i mortalitu kriticky nemocných [5, 6]. U pacientů s FiSi byla zaznamenána větší frekvence přijetí do prostředí IP, delší pobyt v IP i v nemocnici a vyšší spotřeba katecholaminů [7, 8]. Zcela však chybí důkazy o kauzalitě této závislosti. Fibrilace síní může být tedy vnímána jako ukazatel závažnosti klinického stavu nemocného.

V případě záchytu FiSi je vhodné vědět, zda se jedná o první záchyt arytmie, či zda již byla dříve u pacienta diagnostikována. V klinické praxi je praktické rozdělení vlastních epizod arytmie, které reflektuje délku jejich trvání a do jisté míry i úspěch terapeutických pokusů o návrat k sinusovému rytmu (SR): a) paroxysmální fibrilace síní − opakující se arytmické příhody, které spontánně terminují do 7 dnů od vzniku, b) perzistující fibrilace síní − arytmie, která trvá více než 7 dní, nebo arytmie trvající kratší dobu, byla-li terminována pomocí elektrické nebo farmakologické kardioverze, c) permanentní fibrilace síní − arytmie, kde se verze arytmie na SR nezdařila nebo nebyl pokus o verzi iniciován a FiSi je ponechána jako základní rytmus. Tento článek se dominantně soustředí především na nově vzniklé ataky FiSi.

Náš terapeutický přístup ke kriticky nemocnému s nově vzniklou atakou FiSi vyžaduje komplexní rozvahu (tab. 2). Klíčové je zejména pojmenování 4 hlavních komponent léčebné strategie: 1. rozhodnutí o kontrole rytmu vs. kontrole frekvence, 2. management modifikovatelných spouštěcích mechanismů, 3. rozhodnutí o antikoagulační léčbě, 4. navržení strategie dlouhodobé léčby při propuštění z IP.

1. KONTROLA RYTMU VERSUS KONTROLA FREKVENCE

U nechirurgických kriticky nemocných nemáme k dispozici prakticky žádné randomizované studie pro léčbu FiSi a mnohdy spoléháme na starší data nejčastěji z kardiologického prostředí, která jsou do prostředí intenzivní péče problematicky přenosná.

Samotné klinické rozhodnutí o vhodném terapeutickém přístupu by mělo záviset na aktuální hemodynamické situaci, symptomech pacienta a posouzení, do jaké míry se sama arytmie podílí na eventuální hemodynamické nestabilitě (tachykardie při FiSi může být rovněž kompenzatorním mechanismem). Cílem terapeutických intervencí je omezit či zcela zabránit arytmií způsobené hemodynamické alteraci.

V případě nemocných s FiSi manifestujících se výraznou oběhovou nestabilitou je základním managementem provedení synchronizované elektrické kardioverze. Tento způsob léčby je vysoce efektivní u obecné populace (90 %), v populaci kriticky nemocných úspěšnost klesá k 30 % [9, 10]. Vyšší efektivity lze dosáhnout předléčením magneziem, případně amiodaronem [11]. Častý je rovněž výskyt časných relapsů. I těm můžeme částečně předejít předchozím podáním intravenózního antiarytmika [12, 13]. Úspěšnost výboje na restituci sinusového rytmu je přímo úměrná zvolené energii, proto je v praxi doporučován prvotní výboj o energii 200 J. Některé práce uvádějí jako efektivnější méně praktické předozadní naložení defibrilačních elektrod (další studie tuto teorii nepotvrzují) a užití bifázických výbojů [14, 15, 16]. Efektivita elektrické kardioverze závisí dále na impedanci hrudní stěny, rozměru levé síně a nepřímo úměrně na době trvání FiSi [17, 18]. Vektor elektrického proudu musí procházet myokardem síní, nikoli jen po povrchu těla. Důležitým faktorem je také funkční stav myokardu. U nemocných bez strukturálního postižení srdce je vyšší pravděpodobnost restituce sinusového rytmu i jeho udržení, na rozdíl od pacientů se sníženou ejekční frakcí či jiným strukturálním onemocněním myokardu. V případě klinické nejistoty, že probíhající arytmie je dominantní příčinou alterace oběhu, je vhodné provedení případné kardioverze až po dosažení základní hemodynamické resuscitace a ovlivnění dalších, snadno modifikovatelných faktorů (viz níže).

U kriticky nemocných bez významné alterace hemodynamiky se rozhodujeme mezi farmakologickou kontrolou frekvence či rytmu. Řada terapeutických doporučení odkazuje na dvě provedené studie prokazující srovnatelnou roční mortalitu kardiologických pacientů v závislosti na zvoleném režimu (kontrola rytmu vs. kontrola frekvence). Tato data jsou však velmi omezeně použitelná v případě akutních situací. Vzhledem k síňovému příspěvku na zvýšení tepového objemu, který činí v závislosti na tepové frekvenci 10−40 %, je očekávatelné, že pro hemodynamickou optimalizaci některých kriticky nemocných bude kontrola rytmu výhodná, zatímco kontrola frekvence s cílovou frekvencí pod 100/min je vhodná spíše pro oligosymptomatické nemocné. Podíl samotné arytmie však může být u řady např. septických nemocných vyžadujících katecholaminovou podporu velmi obtížně hodnotitelný. Klinických dat je však v této oblasti absolutní nedostatek.

Kontrolu rytmu lze zvážit nejen u významné hemodynamické nestability, ale i u situací, kde jsou po korekci modifikovatelných faktorů vhodné podmínky pro nastolení a udržení sinusového rytmu. To se může týkat především mladších nemocných (< 65 let) bez přítomnosti strukturálního postižení srdce a případů, kde je dosažení přijatelné kontroly frekvence obtížné. Z důvodu snížení rizika kardioembolických komplikací je vhodné farmakologickou verzi realizovat do 48 hodin od vzniku FiSi.

Kontrola frekvence může být vhodným postupem u řady nemocných s nově vzniklou atakou FiSi, protože většina pacientů s touto formou arytmie spontánně konvertuje do SR [19]. Přinejmenším u skupiny pacientů s FiSi po kardiochirurgickém výkonu se snaha o kontrolu rytmu nepromítla do lepších výsledků ve srovnání se strategií zaměřenou na kontrolu frekvence [20]. Další podstatnou otázkou je, kdy ke kontrole frekvence sáhnout a jaké cíle si stanovit. Nepřiměřená frekvence komor při FiSi a s tím spojené zvýšení enddiastolického tlaku komor zvyšují nároky myokardu na kyslík. Nekontrolovaná, několik dní trvající tachykardie je navíc spojena s rizikem rozvoje tachykardií indukované kardiomyopatie s významnou redukcí systolické funkce srdečního svalu. Přestože optimální cílová frekvence je veličinou neznámou, doporučují autoři dosáhnout frekvence do 100/min.

Ve farmakoterapii FiSi máme k dispozici široké portfolio léků, avšak jen úzká skupina léků je použitelná v prostředí intenzivní péče. Samotný výběr preparátu pak závisí na konkrétní klinické situaci, našem léčebném cíli, případném strukturálním postižení myokardu a zejména také na potenciálních nežádoucích účincích jednotlivých léků.

Propafenon, řadící se dle starší klasifikace dle Vaughana-Williamse (tab. 3) do skupiny antiarytmik Ic, patří mezi léky s malým množstvím nežádoucích účinků a relativně dobrou úspěšností opětovného nastolení sinusového rytmu [21]. Přibližně 80 % obnovení sinusového rytmu je dosaženo v první hodině od podání léku [22]. Dávkování propafenonu nebylo podobně jako u jiných antiarytmik u kriticky nemocných rigorózně testováno. Obvyklým schématem je podání2 mg/kg i. v. během 10−20 min, případně lze opakovat 1−2 mg/kg v intervalu 6−8 h. Výrazně omezené použití propafenonu je u pacientů se známou těžkou dysfunkcí levé komory srdeční či akutní koronární lézí, což je dáno absolutním nedostatkem klinických dat a špatnými výsledky použití jiných zástupců skupiny Ic v těchto indikacích [23]. Proarytmogenní účinek propafenonu nepřevyšuje konkurenty ve skupině I a většina nežádoucích účinků akutního podání souvisí především s betalytickou aktivitou.

Betablokátory jsou základními léky pro kontrolu frekvence. Nežádoucí účinky jejich použití vyplývají především z negativně inotropního efektu vedoucího obvykle ke zhoršení hemodynamiky. Proto je v intenzivní péči vhodné použití preparátů s krátkým biologickým poločasem umožňujících titraci podané dávky dle klinického efektu, což v klinické praxi splňuje pouze esmolol, beta1-selektivní blokátor s velmi rychlým nástupem účinku, jehož biologický poločas je díky eliminaci nespecifickými esterázami a hydrolázami 7−10 min [24]. V mnoha klinických situacích lze úspěšně využít i významně levnější metoprolol s delším poločasem účinku.

Kalciové blokátory třídy IV (v praxi užívaný verapamil) dosahují srovnatelné efektivity v kontrole frekvence jako betablokátory, výrazněji se však projevuje jejich účinek na pokles krevního tlaku, což významně omezuje jejich použití u kriticky nemocných.

Amiodaron je komplexní antiarytmikum působící prostřednictvím účinku na Na⁺, K⁺, Ca²⁺ kanál s alfa- i betalytickými účinky, které se v prostředí intenzivní péče těší značné oblibě. Důvodem je především široké spektrum použití zahrnující celou řadu supraventrikulárních a především i ventrikulárních arytmií. V případě FiSi je možné jeho použití jak v kontrole rytmu tak frekvence, a to i pacientů s dokumentovanou významnou dysfunkcí levé komory srdeční. Úvodní dávka amiodaronu je v závislosti na hemodynamické toleranci 150−300 mg podaná během 10–120 minut s následným kontinuálním podáváním v dávce 50−100 mg/h. Alternativní dávkovací schéma pro udržovací infuzi je 1,0 mg/min po dobu prvních 6 hodin s další redukcí dávky na 0,5 mg/min. Nevýhodou je delší interval od podání k obnovení sinusového rytmu ve srovnání s jinými třídami antiarytmik (především skupinou Ic [25]) a celá řada potenciálních nežádoucích účinků (tab. 4) a projevů orgánové toxicity. Nejvýznamnější nežádoucí efekt souvisí především s vysokým obsahem jódu v molekule amiodaronu (37 %), který vede k jeho hromadění ve štítné žláze a vzniku tyreopatií [26].

Digoxin je i po mnoha letech užívání obestřen jistou dávkou kontroverze a svou roli v klinické praxi stále hledá. Jeho možnosti v intenzivní péči jsou nadále velmi omezené. Nevýhodou  je velmi pomalý nástup účinku na kontrolu frekvence komor (přibližně za 30 min od podání) a výrazně snížený účinek u kriticky nemocných [27]. U kriticky nemocných podáváme digoxin v úvodní dávce 0,5 mg i. v. Jeho podání lze po 30 minutách opakovat v dávce 0,25 mg (kumulativní dávka v prvních 24 hodinách může být až 1 mg). Standardní udržovací dávka je 0,25 mg jednou denně. U nemocných s renální dysfunkcí je nutná příslušná redukce dávky a prodloužení dávkovacího intervalu. Hladiny je vhodné měřit nejdříve 6 hodin po podání poslední dávky.

Vernakalant (selektivní síňový blokátor draslíkových kanálů) patří mezi novější léky ke kontrole rytmu fibrilace síní. V klinických studiích dosahuje úspěšnosti kolem 50 %, což nikterak výrazně nepřevyšuje další užívaná antiarytmika z této oblasti. Vzhledem k velké ekonomické náročnosti léčby, kontraindikaci jeho použití u pacientů s hypotenzí či pokročilým srdečním selháním (NYHA III a výše) je jeho význam v klinické praxi zatím omezený [28].

Magnezium není klasifikováno jako antiarytmikum, přesto jsou jeho antiarytmogenní účinky nezanedbatelné. Výrazná hypomagnezémie je asociována s vyšším rizikem incidence srdečních arytmií (úzko- i širokokomplexových), symptomy srdečního selhání i rizikem náhlého úmrtí. Jeho podávání v intenzivní péči je dlouhodobě spojeno s léčbou eklampsie a polymorfní komorové tachykardie charakteru torsade de pointes. Existují však práce, které naznačují nižší incidenci fibrilace síní při profylaktickém podávání magnezia zejména u kardiochirurgických pacientů [29]. Velmi zajímavá je dokumentovaná vyšší efektivita magnezia v kontrole srdeční frekvence v porovnání s amiodaronem [30]. Magnezium je levný, efektivní a bezpečný lék, který je na jednotkách intenzivní péči dobře dostupný (cíl Mg⁺⁺ > 1 mmol/l).

Racionální léčebný protokol by tedy dle autorů měl obsahovat několik základních kroků. Snahu o identifikaci a následnou korekci potenciálně reverzibilního faktoru predisponujícího pro vznik fibrilace síní (tab. 1). Dále dle parametrů hemodynamiky zvážit potřebu akutní elektrické kardioverze či rozhodnout o ovlivnění arytmie farmakologicky. U většiny nemocných je akceptovatelná jak kontrola rytmu, tak kontrola frekvence. Pro bližší určení konkrétního terapeutického cíle nám mohou pomoci znalosti morfologické a funkční charakteristiky myokardu, době trvání FiSi atd. (tab. 2). Při snaze o provedení časné farmakologické kardioverze je možné využít propafenon, i když jeho postavení v IP není stále zcela jednoznačné. Alternativní variantu, vhodnou i ke kontrole frek­vence, představuje amiodaron. Použití jiných antiarytmik pro ovlivnění FiSi je v prostředí IP nadále velmi omezené.

2. MANAGEMENT MODIFIKOVATELNÝCH SPOUŠTĚCÍCH MECHANISMŮ

Současně s případnou specifickou terapií tachyarytmie je nezbytné zahájit léčbu základního onemocnění a dalších potenciálně vyvolávajících faktorů a okolností. Naším cílem by měla být časná úprava případné iontové dysbalance (zejména normalizace hladin draslíku, hořčíku), optimalizace volemie, korekce poruch acidobazické rovnováhy a ventilačních poruch, které signifikantně zvyšují riziko a případnou perzistenci FiSi [31, 32]. Ataka FiSi u nemocných především ve vyšším věku může být první manifestací hypertyreózy. Kauzálně lze postihnout i případy FiSi vzniklé v důsledku akutní koronární léze, infekčního i neinfekčního onemocnění. Ve specifických případech může být vznik arytmie vázán na některou z intervenčních procedur na ICU (kanylace centrálního žilního řečiště, zavedení Swanova-Ganzova katétru, bronchoskopická vyšetření aj.).

3. ROZHODNUTÍ O ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBĚ

Fibrilace síní může být komplikována tvorbou trombů, případně embolizace. Toto riziko je v populaci kriticky nemocných vyšší (inflamace, prokoagulační stav), proto je vhodné u pacientů s atakou fibrilace síní provést rozhodnutí o zahájení antikoagulační léčby. Pro určení míry rizika tromboembolické komplikace a také případné krvácivé komplikace je možné využít skórovací systémy CHA2DS2-VASc score a HAS-BLED score (tab. 5, 6) [33, 34]. Ačkoli žádný z těchto skórovacích režimů nebyl dosud validován v prostředí IP, mohou být alespoň malou oporou pro samotnou klinickou rozvahu.

Nelehkou otázku představuje i modalita a dávkování adekvátní antikoagulační terapie. Zlatým standardem antikoagulační léčby u akutních stavů zůstává použití nefrakcionovaného heparinu či nízkomolekulárních heparinů, které z důvodů predikovatelného účinku, snadné monitorace (aPTT či hladina anti-Xa) a možné reverzibility efektu představují v intenzivní péči nejvhodnější variantu léčby. Použití kumarinového antikoagulancia nebo nasazení léčby některého z nových antikoagulancií (NOAC – dabigatran, rivaroxaban, apixaban), kde je farmakodynamika, monitorace (v případě NOAC) i případná reverzibilita účinku nepoměrně složitější a které jsou omezeně použitelné u nemocných s akutním poškozením ledvin, nelze v prostředí kriticky nemocných doporučit.

4. NAVRŽENÍ STRATEGIE DLOUHODOBÉ LÉČBY PŘI PROPUŠTĚNÍ Z INTENZIVNÍ PÉČE

Více než dvě třetiny nemocných, u nichž je v prostředí intenzivní péče zachycena první ataka FiSi do 24 hodin, spontánně obnoví SR [35] a nevyžadují další antiarytmickou léčbu. Přesto jsou tito nemocní zatíženi vyšším krátkodobým i dlouhodobým rizikem vzniku ischemické cévní mozkové příhody [36, 37] a před propuštěním z nemocnice by toto riziko mělo být vyhodnoceno s eventuální indikací k trvalé antikoagulační terapii. Je proto důležité, aby propouštěcí zprávy z intenzivní péče obsahovaly informace o proběhlých atakách FiSi v průběhu kritického stavu s doporučením další rozvahy. K ní patří i úvaha o holterovském monitorování k záchytu němých paroxysmů FiSi u rizikové populace. U selektovaných pacientů s perzistující formou FiSi lze zvážit provedení elektivní elektrické kardioverze po třech týdnech účinné antikoagulační léčby (v praxi INR v terapeutickém intervalu alespoň 3x v požadovaném časovém rozmezí), alternativně dříve po vyloučení přítomnosti nitrosrdečního trombu jícnovým echokardiografickým vyšetřením (TEE).

ZÁVĚR

Úspěšná léčba arytmií u kriticky nemocných v intenzivní péči zůstává i nadále velkou výzvou, což je dáno významným nedostatkem klinicky relevantních dat u této velmi specifické skupiny pacientů. Správný postup v klinické praxi by měl být směřován především k přerušení vyvolávající příčiny arytmie nebo alespoň omezení jejího působení. Samotné podání antiarytmika je pak jistým kompromisem vycházejícím ze správného rozpoznání arytmie, zvolené léčebné strategie, osobních zkušeností a především také z potenciálních nežádoucích účinků daného farmaka. Nikdy však neléčíme samotnou tachykardii, ale vždy konkrétního pacienta.

Práce je původní a nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média.

Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů v souvislosti s tématem práce.

Všichni autoři rukopis četli a souhlasí s jeho zněním a zasláním do redakce časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína.

Financování:

1. Program rozvoje vědních oborů Univerzity Karlovy (Progres Q39)
2. MZ ČR – RVO (Fakultní nemocnice Plzeň – FNPl, 00669806)
3. Národní program udržitelnosti (NPU I) No. LO1503 poskytnutý MŠMT

Do redakce došlo dne 20. 10. 2016.

Do tisku přijato dne 12. 4. 2017.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Martin Harazim

e-mail: harazimm@fnplzen.cz