Úspěšné podání naloxonu v průběhu srdeční zástavy při porodní analgezii remifentanilem: kazuistika a retrospektivní audit

Souhrn

Cíl studie:
Cílem předkládaného sdělení je upozornit na raritní závažnou komplikaci porodní analgezie remifentanilem, popsat její řešení a poskytnout obraz o účinnosti a bezpečnosti podání remifentanilu v letech 2012−2014 na pracovišti, které má použití remifentanilu u porodu jako metodu volby.

Typ studie:
Kazuistika a retrospektivní audit.

Typ pracoviště:
Okresní nemocnice.

Materiál a metoda:
Se souhlasem Etické komise Karlovarské krajské nemocnice a.s. byly do auditu zařazeny rodičky, kterým v letech 2012−2014 byla v Nemocnici Sokolov tlumena porodní bolest remifentanilem. Cílem bylo ověřit, zda po zahájení aplikace porodní analgezie remifentanilem bude dosaženo poklesu VAS ≥ 2. Satisfakce rodičky s použitou analgetickou metodou byla evaluována pětistupňovou percentilovou škálou. Byly zaznamenávány všechny komplikace spojené s podáním analgezie.

Výsledky:
Zařadili jsme 66 rodiček (13−39 let), kterým byla tlumena bolest u porodu remifentanilem a měly vyplněný záznam o podání analgezie v období let 2012–2014. Byl nalezen statisticky významný rozdíl v intenzitě bolesti po zahájení aplikace remifentanilu (pokles VAS ≥ 2, p = 0,006). Satisfakce s použitou analgetickou metodou byla 82,4 %. Vyjma popsané kazuistiky srdeční zástavy s úspěšným podáním naloxonu v průběhu resuscitace nebyly zaznamenány žádné závažné komplikace spojené s aplikací porodní analgezie.

Závěr:
Představené schéma porodní analgezie remifentanilem vedlo ke snížení intenzity porodní bolesti při vysoké míře satisfakce rodičky s použitou metodou. Kazuistické sdělení poukázalo na nezbytnost vybavení porodního sálu antidotem remifentanilu a význam rychlé dostupnosti anesteziologického týmu.

Klíčová slova:
remifentanil − porodní analgezie − pacientkou kontrolovaná analgezie − srdeční zástava − peripartální resuscitace

ÚVOD

Aplikace remifentanilu, čistého µ-agonisty s unikátní farmakokinetikou nultého řádu, je jednou z možností tlumení porodní bolesti [1]. Jde o analgeticky účinnou metodu, jakkoli jeho podání dle recentní literatury nedosahuje účinnosti srovnatelné s epidurální analgezií [2]. Při nedostupnosti či kontraindikaci epidurální analgezie jde však o preferovanou možnost, nabízí-li ji příslušné pracoviště. Dle výsledků studie OBAAMA-CZ (Obstetric Anaesthesia and Analgesia MOnth Attributes in Czech Republic) byla však v roce 2011 nabízena aplikace remifentanilu pouze na dvou pracovištích, v roce 2015 dle studie OBAAMA-INT (Obstetric Anaesthesia and Analgesia MOnth Attributes International) to bylo na třech pracovištích v České republice [3, 4].

Jedním z velice aktuálních témat týkajících se porodní analgezie remifentanilem je bezpečnost podání pro matku. Byly popsány kazuistiky zástavy dechu a oběhu po jeho podání a na jejich základě byla přijata pravidla pro jeho bezpečnější aplikaci [5−7]. Jedním z nich, vedle bedlivé monitorace stavu pacientky, je vybavení pracoviště naloxonem, čistým µ-antagonistou, pro reverzi nežádoucích účinků navozených remifentanilem u matky či novorozence. Nežádoucí účinky spojené s aplikací remifentanilu odpovídají jeho farmakologickému profilu a určitou míru sedace a hypoventilace matky je při jeho účinné aplikaci nutno očekávat [2]. Závažné nežádoucí příhody jsou však při dodržení pravidel bezpečného podání velice raritní, jak dokumentuje zpráva ze švýcarského registru porodní analgezie remifentanilem [8].

Cílem předkládaného sdělení je upozornit na raritní závažnou komplikaci porodní analgezie remifentanilem, popsat její řešení a poskytnout obraz o účinnosti a bezpečnosti podání remifentanilu v letech 2012−2014 na pracovišti, které má použití remifentanilu u porodu jako metodu volby.

SOUBOR A METODY

Retrospektivní audit byl schválen Etickou komisí Karlovarské krajské nemocnice a.s. dne 6. 5. 2015 bez nutnosti získat informovaný souhlas se zařazením od jednotlivých rodiček. Audit byl registrován v mezinárodní databázi klinických studií ClinicalTrials.gov pod ID NCT02447757. Pacientka popsaného kazuistického sdělení písemně souhlasila s anonymizovaným uveřejněním svého případu v odborné literatuře.

PRIMÁRNÍ HYPOTÉZA

Po zahájení aplikace porodní analgezie remifentanilem nebude dosaženo poklesu VAS ≥ 2.

KRITÉRIA PRO ZAŘAZENÍ

Rodičky, jimž byla v letech 2012−2014 v Nemocnici Sokolov porodní bolest tlumena remifentanilem dle zavedeného protokolu.

VYŘAZUJÍCÍ KRITÉRIA

Nevyplněný záznam porodní analgezie remifentanilem.

PROTOKOL PORODNÍ ANALGEZIE REMIFENTANILEM

Remifentanil byl podáván v režimu PCA (pacientkou kontrolovaná analgezie) pumpou ONYX PPS9001S (ONYX CZ, Brno, Česká republika), a to kontinuálně úvodní rychlostí 3,2 ml/hod (remifentanil 80 µg/hod) zpočátku bez aktivované možnosti PCA bolusů intravenózním přístupem vyhrazeným pouze pro jeho aplikaci. V průběhu podání byly monitorovány životní funkce (SpO₂, TK, P) a intenzita bolesti (VAS, vizuální analogová škála 0−10). V případě nedostatečné analgezie (VAS < 4) bylo možno navýšit rychlost infuze na 4,0 ml/hod (remifentanil 100 µg/hod) a při přetrvávající nedostatečné úlevě dále na 4,8 ml/hod (remifentanil 120 µg/hod). Dále mohla pacientka iniciovat po pevně stanoveném intervalu od zahájení přídavný PCA bolus 30 µg s lock-out intervalem 5 minut, který byl podán v průběhu 60 sekund. Byly zaznamenávány všechny komplikace spojené s podáním analgezie.

Satisfakce rodičky s použitou analgetickou metodou byla evaluována pětistupňovou percentilovou škálou (100 % úplná spokojenost, 0 % absolutní nespokojenost).

STATISTICKÁ ANALÝZA

Popisná statistika kvantitativních proměnných byla provedena pomocí aritmetického průměru, směrodatné odchylky, mediánu a mezikvartilového rozpětí (MS Excel 2010, Microsoft, USA). Míra bolesti hodnocená na škále VAS nevykazuje ve všech časových intervalech normální rozdělení, a proto byl pro jednorozměrná srovnávání použit neparametrický dvouvýběrový Wilcoxonův test. Statistické výpočty a testování byly provedeny v prostředí software Statistica 10 (StatSoft, Česká republika).

KAZUISTIKA

ANAMNÉZA

26letá primigravida nullipara ve 39. týdnu těhotenství, výška 160 cm, hmotnost 70 kg (BMI 29 kg/m²). V anamnéze udává třikrát prodělanou akutní meningitidu, dvakrát herpetickou infekci a polyvalentní alergii. V průběhu dospívání udala kontakt s marihuanou, po jejímž užití popsala 6hodinové bezvědomí s následným normálním EEG záznamem a nevýznamným nálezem pineální cysty 9 x 9 x 9 mm v rámci MRI mozku. Rok před otěhotněním podstoupila krátkodobou celkovou anestezii v rámci darování oocytů bez komplikací. Průběh těhotenství byl nekomplikovaný s jednou krátkou epizodou postkoitálního krvácení v 11. týdnu těhotenství.

Porod byl indukován preparátem Prostin E2 1 mg. Po 7 hodinách průběhu první doby porodní byla rodičkou vyžádána porodní analgezie. Krevní tlak v okamžiku indikace byl 130/90 mmHg, pulz 116/min., SpO₂ 95 % a intenzita bolesti dle VAS 8. Pacientka byla poučena aplikujícím anesteziologem o metodě volby, kterou je v Sokolově tlumení porodních bolesti remifentanilem, a podepsala informovaný souhlas s jeho podáním. Poté byla zahájena aplikace remifentanilu prostřednictvím pumpy ONYX PPS9001S bez PCA bolusů rychlostí 3,2 ml/hod (remifentanil 80 µg/hod) v souladu s nemocničním protokolem. Bezprostředně po zahájení aplikace se u pacientky objevila sedace a závrať. Pokles intenzity bolesti nebyl patrný, ale pro výskyt sedace a závratě nebyla infuze navyšována. Po deseti minutách infuze závrať vymizela. Tlak krve byl 115/75 mmHg, pulz 105/min, SpO₂ 94 % a VAS pokleslo na 6−7. Poté anesteziologický tým opustil porodní sál a připravoval paralelní císařský řez. Po 13 minutách od zahájení infuze partner rodičky přivolal porodníka kvůli ztrátě vědomí rodičky, ten přivolal anesteziologický tým. Reakce anesteziologického týmu byla promptní (příchod v řádu desítek sekund). Rodička byla cyanotická (SpO₂ nedetekoval pulz), GCS 3, pulz nebyl hmatný na karotických arteriích a byl přítomen trizmus masseterových svalů. Podávání remifentanilu bylo okamžitě ukončeno. Byla zahájena kardiopulmonální resuscitace s podáním naloxonu 0,4 mg i. v. Prakticky okamžitě po podání naloxonu se pacientka probouzí do plné lucidity (GCS 15), byla normotenzní, pulz 115/min a SpO₂ 99 %. Délka srdeční zástavy byla 3 minuty.

Porodníkem byl následně indikován akutní císařský řez, který byl proveden v celkové anestezii. K indukci anestezie byl podán thiopental 350 mg i. v. a sukcinylcholin 80 mg i. v. Dále byla anestezie udržována sevofluranem, nalbufinem 20 mg i. v. a rokuroniem 35 mg i. v. V průběhu anestezie nebyly zaznamenány žádné komplikace. Po skončení výkonu (délka výkonu 40 min) byla podána aktivní reverze nervosvalové blokády sugammadexem 200 mg i. v. Po zotavení z celkové anestezie nebyly patrny známky reziduální nervosvalové blokády, TK 115−125/65−75 mmHg, pulz 90/min, SpO₂ 97 % a VAS 1−2.

Novorozenec byl mužského pohlaví, hmotnost 2730g, 49cm, s Apgar skóre 10-10-10. Nebyly zaznamenány žádné poruchy v novorozenecké poporodní adaptaci.

Rodička byla sledována na ARO 48 hodin pooperačně a byla analgetizována nalbufinem v kombinaci s paracetamolem. Nebyly nalezeny žádné patologické známky na EKG či echokardiografii a také jsme nezaznamenali žádné epizody desaturace v poporodním období.

VÝSLEDKY

Ze zdravotnické dokumentace z období let 2012–2014 jsme zařadili 66 rodiček (13–39 let), kterým byla tlumena bolest u porodu remifentanilem a měly vyplněný záznam o podání analgezie. Charakteristika souboru rodiček je uvedena v tabulce 1. Charakteristika souboru novorozenců, průběh porodu a jeho komplikace jsou uvedeny v tabulce 2.

Byl nalezen statisticky významný rozdíl v intenzitě bolesti po zahájení aplikace remifentanilu mezi iniciální hodnotou a druhým měřením ve 20.–30. minutě po zahájení aplikace (pokles VAS ≥ 2, medián 2,5, p=0,006). V tomto čase dosáhlo také 34,9 % rodiček VAS ≤ 4.

Vyjma výše popsané kazuistiky srdeční zástavy s úspěšným podáním naloxonu nebyly zaznamenány žádné závažné komplikace spojené s aplikací porodní analgezie (dechové, kardiovaskulární).

Satisfakce s použitou analgetickou metodou (n = 44, 66,6 %) byla 82,4 % (min. 0 %, max. 100 %, medián 100 %). V případě dalšího porodu by využilo analgezii remifentanilem 40 ze 44 evaluovaných rodiček (90,9 %).

DISKUSE

Předložené sdělení popisuje první zástavu dechu a oběhu v průběhu tlumení porodní bolesti remifentanilem s následnou úspěšnou resuscitací použitím naloxonu bez následků pro matku i novorozence.

Nejzajímavějším nálezem auditu je dobrá analgetická účinnost a vysoká satisfakce matky (82,4 %) při použitém aplikačním schématu. Míra satisfakce vyšší než 80 % je však reportována i v jiných pracích [9]. Koncept bazální infuze v kombinaci s přídatným bolusem malé dávky remifentanilu vychází z prací Blaira et al. a Roelantse et al. [10, 11]. Popsali, že intravenózní infuze remifentanilu o rychlosti 0,025–0,05 µg/kg/min v kombinaci s PCA bolusem 0,25–05µg/kg poskytuje efektivní porodní analgezii bez nežádoucích účinků na novorozence a s nižší incidencí desaturací matky oproti pethidinu.

Pokusili jsme se objektivizovat příčinu zástavy simulací odhadovaných plazmatických (C_pl) a efektivních tkáňových (C_ef) koncentrací remifentanilu při uvedeném aplikačním schématu pomocí Minto modelu (TIVA Trainer software). Maximální vypočtená plazmatická i efektivní tkáňová hladina remifentanilu byla v obou případech 0,4 ng/ml v patnácté minutě od zahájení podávání (obr. 1). Tato hladina je velice vzdálena od hladiny, která dle dostupné literatury způsobuje 50% depresi minutové ventilace u zdravých dobrovolníků, Glassem et al. 1,17 ug/ml (0,85–1,49 ng/ml) [12]. Pro srovnání jsme také kalkulovali hladiny remifentanilu u případů zástavy popsaných Marrem et al. (C_pl 1,6–9,1 ng/ml, C_ef 2,3–4,1 ng/ml, obr. 2) a Bonnerem et al. (C_pl 2,2–10,0 ng/ml, C_ef 3,2–4,9 ng/ml, obr. 3) [5, 6]. V těchto případech byly vrcholové koncentrace remifentanilu vysoké, a mohly tak vysvětlit dechovou depresi, jakkoli v následujících 90 vteřinách výrazně klesly. Vysvětlení pro kritickou desaturaci s dechovou zástavou v našem případě proto spíše hledáme ve fyziologii těhotenství. Na jeho konci je konsumpce kyslíku matkou zvýšena o 30–40 %. Současně výrazně klesá funkční reziduální kapacita plic (cca o 20 %), která může být navíc redukována o dalších 25 % v supinní poloze matky [13, 14]. Desaturace a rozvoj kritické hypoxie jsou tak výrazně urychleny u těhotné na konci těhotenství [15]. Stejně jako v dalších případech popsané zástavy dechu a oběhu mohou mít vliv i další faktory, jako například dehydratace a vyčerpání [5–7], vezmeme-li v potaz předchozí sedmihodinový průběh první doby porodní. V jednom z publikovaných případů byly aplikovány další opioidy před podáním remifentanilu, což ale v naší kazuistice nebyly [7].

Epizody desaturace asociované s podáním remifentanilu se vyznačují krátkým trváním a rychlou odpovědí na mateřskou stimulaci a podání oxygenoterapie. V publikovaných studiích se incidence mateřské desaturace pod 95 % pohybuje v rozmezí 24–74 % [16, 17]. V porovnání s aplikací pethidinu nejde o vyšší incidenci [18]. Zajímavé je, že epizody desaturace se vyskytují i při aplikaci Entonoxu^® ve 40 % případů, a dokonce i u spontánního porodu bez jakékoli analgezie ve 46 % případů [19, 20].

Dalším, avšak prozatím kauzálně obtížně uchopitelným faktorem zůstává rodičkou anamnesticky uvedená skutečnost o několikahodinovém bezvědomí po rekreačním užití marihuany v průběhu dospívání. Existují recentní práce, které dávají do souvislosti endokanabinoidní a endoopioidní systém, konkrétně možnou interakcí na µ a CB receptorech [21]. K jasnému průkazu však chybí další data jak od pacientky, tak v publikovaných klinických pracích.

Výše popsané závažné případy vedly k formulaci doporučení o kontinuální monitoraci vitálních funkcí matky (dechová frekvence, SpO₂) po zahájení podání remifentanilu v režimu jedné porodní asistentky na jednu rodičku při současné rychlé dostupnosti anesteziologického týmu [22]. Tyto podmínky byly dodrženy i v námi představené kazuistice. Z uvedeného tedy plyne, že pro bezpečnou aplikaci remifentanilu k tlumení porodních bolestí se aktuálně doporučuje mít stejné podmínky jako pro epidurální analgezii.

Limitací auditu by mohl být relativně malý soubor 66 podání v průběhu tří let. Pokud si ale uvědomíme, že například ve studii OBAAMA-CZ nebyl v listopadu 2011 aplikován remifentanil ani jednou, jde o limitaci relativní a uvedených 66 aplikací představuje velkou část podání remifentanilu rodícím ženám v České republice v uvedeném období [3].

ZÁVĚR

Představené schéma porodní analgezie remifentanilem vedlo ke snížení intenzity porodní bolesti při vysoké míře satisfakce rodičky s použitou metodou. Kazuistické sdělení poukázalo na nezbytnost vybavení porodního sálu antidotem remifentanilu a význam rychlé dostupnosti anesteziologického týmu.

Práce je původní, nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média.

Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů v souvislosti s tématem práce.

Všichni autoři rukopis četli, souhlasí s jeho zněním a zasláním do redakce časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína.

Poděkování: Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705).

Registrace v databázi: ClinicalTrial.gov ID: NCT02447757

Do redakce došlo dne 12. 1. 2017.

Do tisku přijato dne 21. 4. 2017.

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Petr Štourač, Ph.D.

e-mail: petr.stourac@gmail.com