Arytmie s vysokým rizikem tromboembolismu.
Fibrilace síní a flutter síní – častý mezioborový problém

Fibrilace síní je nejčastější poruchou srdečního rytmu a nahrazuje fyziologický normální sinusový rytmus srdce. Výskyt této rizikové arytmie zasahuje až 2 % celkové populace a její výskyt se zvyšuje. Lze ji zcela jistě považovat za novodobou kardiovaskulární epidemii 21. století. Mezi nejčastější projevy arytmie patří pocit bušení srdce, bolest na hrudi, zvýšená únava, nevýkonnost. Vede k opakovanému odbornému vyšetření a finančně vysoce zatěžuje systém hrazení péče. Opakovaně vynucuje hospitalizaci na akutním lůžku i vícekrát ročně. Samotná léčba fibrilace síní je vysoce nákladná a nedostatečně účinná. Náklady stoupají násobně s výskytem závažných tromboembolických komplikací.

U fibrilace síní dochází k významným změnám činnosti srdce, snížení srdečního výdeje s negativním vlivem na kvalitu a prognózu života. Pacient je omezen nejen v běžném soukromém životě, ale také limitován v zavedeném pracovním režimu. Mezi závažné a ekonomicky nákladné komplikace fibrilace síní patří akutní a chronické srdeční selhání a již zmíněné tromboembolické komplikace. Riziko cévní mozkové příhody je u pacientů s fibrilací síní v průměru až šestkrát vyšší než u pacientů se sinusovým rytmem srdce.

Diagnostika fibrilace a flutteru síní je založená na vyšetření EKG v období arytmie. Z preventivního hlediska redukce rizikových komplikací je důležité včas určit diagnózu a dále zhodnotit rizikový profil pomocí CHA₂DS₂-VASc skóre. V počáteční fázi onemocnění se fibrilace a flutter síní vyskytuje záchvatovitě a někdy se subjektivně němým nebo nevýznamným průběhem. Riziko tromboembolické komplikace je zvýšené již u této paroxyzmální formy arytmie.

Pro zvýšení výtěžnosti diagnostiky fibrilace nebo flutteru síní se používají dlouhodobé záznamníky. Nejčastěji 24–48hodinový kontinuální záznam EKG podle Holtera. Při dlouhodobém záznamu se upouští od standardního 12svodového záznamu a běžně se zachytí alespoň tři různé svody. Další metodou pro záchyt fibrilace a flutteru síní je externí epizodický záznamník (portable). Pacient sám přiložením přístroje na vlastní tělo zachytí jednosvodový EKG záznam, který pomůže k potvrzení diagnózy arytmie. Pro dlouhodobý záznam v délce až několik let je dostupný implantabilní EKG záznamník ambulantně implantovaný pod kůži pacienta. Přístroj pak komunikuje s lékařem bezdrátově v ambulanci lékaře nebo na dálku pomocí telemedicínskeho systému.

ARYTMOLOGICKÁ DEFINICE FIBRILACE SÍNÍ, FLUTTERU SÍNÍ

Fibrilace síní a flutter síní patří mezi supraventrikulární arytmie, ale nezařazujeme je mezi paroxyzmální supraventrikulární tachykardie (SVT). I když fibrilace síní a flutter síní mají společnou klinickou tromboembolickou komplikaci, jejich patofyziologie je jiná. Fibrilace síní patří mezi mikro-re-entry arytmie, často indukované a udržované spontánní vysokofrekvenční elektrickou aktivitou pocházející z ústí plicních žil. Tato patologická elektrická aktivita atakuje myokard obou síní a dochází k rozpadu elektrické aktivity. Sinusová spontánní aktivace je potlačena a opakovaně elektricky resetována probíhající fibrilaci síní. Na povrchovém EKG může být zjevná kontinuální hrubovlnná vysokofrekvenční denivelace nejvíce viditelná v období diastoly. Frekvence fibrilačních vln je sumací mnoha malých okruhů a běžně dosahuje frekvenci nad 330/min. Při zachovaném AV převodu ze síně na komory, AV junkce plní svoji funkci filtru a určuje limit maximální frekvence komorové akce nebo minimálního intervalu mezi dvěma R kmity (RR interval). U pacienta bez poruchy AV převodu je tak fibrilace síní převáděná často jako absolutně nepravidelná tachykardie. Poškozením, nebo iatrogením ovlivněním AV junkce, dochází k výraznější filtraci fibrilace síní na komory. Při vzniku kompletního AV bloku může docházet k asystolii nebo pomalé pravidelné akci při dolním junkčním rytmu. Supraventrikulárně se nadále jedná o fibrilaci síní, ale komorovou akci určuje junkční rytmus při atrio-ventrikulární disociaci.

Flutter síní patří mezi supraventrikulární arytmie. Definováno elektrofyziologicky, patří mezi makro-re-entry arytmie. Flutter síní je asi desetkrát vzácnější arytmií než fibrilace síní. Při elektrofyziologickém vyšetření srdce lze šíření flutteru přesně zobrazit a také definovat místo pomalého vedení, které udržuje opakující se cyklus arytmie. Dráha okruhu flutteru síní se často vyskytuje v pravé síni s místem pomalého vedení v oblasti mezi trikuspidálním anulem a dolní dutou žílou. Aktivace levé síně je pasivní a nepodílí se přímo na cyklu arytmie. Pokud se elektrický signál šíři okruhem proti směru hodinových ručiček, hovoříme o typickém flutteru síní s typickým obrazem EKG pilovitých flutterových vln. Na EKG jsou zaznamenané kontinuální vlny, které tvoří rychlá a pomalá část cyklu. Frekvence síňového okruhu arytmie při flutteru síní je nižší než 320/min a výjimečně dosahuje 200/min. AV junkce plní i tady funkci filtru a převádí arytmii v blokovaném poměru, nejčastěji 2 : 1 nebo 3 : 1. Frekvence komor může být pravidelná a pomalejší 2–3krát v závislosti na blokádě. Při iatrogením ovlivnění nebo patologii AV junkce dochází k vyšší blokádě 4 : 1 až 6 : 1, nebo dokonce k manifestaci pomalého záložního junkčního rytmu nebo asystolie.

Při vyšší fyzické aktivitě, stresu, aktivaci zánětu nebo polékově může docházet k vyšší propustnosti AV junkce a hrozí převod flutteru síní v poměru 1 : 1 na komory. Vzniká deblokovaný flutter síní s vysokou frekvencí komor, často společně s raménkovou blokádou a negativním dopadem na hemodynamiku srdce. Při vysoké frekvenci deblokovaného flutteru síní může dojít k indukci maligní komorové tachykardie nebo fibrilaci komor.

Správně AV junkce bezpečně filtruje horní frekvenční propustnost na komory. Pokud ale dochází k fibrilaci síní u pacienta s akcesorní AV dráhou, jako je WPW syndrom, může být frekvence výrazně rychlejší v závislosti na refrakteritě akcesorní dráhy. Vysoká frekvence, nepravidelná akce a aktivace pracovního myokardu přes akcesorní dráhu opět může vést k indukci maligní komorové arytmie.

Na EKG (obr. 1) je trvající síňová arytmie, flutter síní. Charakteristická vlna flutteru síní bez izoelektrické linie ve svodu II a III, negativní výchylka vln v těchto svodech a vmezeřená pozvolná aktivace v oblasti pomalého vedení v kavotrikuspidálním istmu (CTI) je typická pro flutter síní s makro-re-entry okruhem v pravé síni a otáčením cyklu proti směru hodinových ručiček. Levá síň je pak následně aktivována mimo okruh arytmie. Komorová frekvence je filtrována AV junkcí v poměru 3 : 1. cyklus (cycle length CL) flutteru síní je 240 ms a při blokádě 3 : 1 je RR interval 720 ms (3 x 240 ms) a frekvence komor 83,3/min. Vlny T jsou obtížně identifikovatelné, ale nejlépe lze zjistit QT interval ve svodech s nejmenší výchylkou flutterových vlnek ve svodech I a V6.

Deblokovaný flutter síní 1 : 1 (obr. 2) je nejen arytmií, která kompromituje hemodynamiku srdce, ale je rizikem indukce komorové tachykardie nebo fibrilace komor. Deblokace flutteru síní je způsobená patologickou propustností AV junkce. Negativní vlny flutteru síní jsou i tady patrné ve svodu II a ve svodu III jako zářez za proběhlým QRS. V diferenciální diagnostice tachykardie s širokým QRS je nutné zvažovat taky komorovou tachykardii a jiné formy re-entry supraventrikulárních tachykardií. Vysokofrekvenční iniciace QRS komplexu a pozvolnější terminální část QRS komplexu potvrzuje blokádu pravého Tawarova raménka a supraventrikulární původ arytmie.

Jestliže nejsou klinické kontraindikace, je výhodou při úzkokomplexové tachykardii využít zvláštní terapeutický a diagnostický efekt nitrožilního podání bolusu adenosinu. Po správném bolusovém podání dochází ke krátkodobé kompletní AV blokádě (obr. 3). Supraventrikulární tachykardie na podkladě re-entry s podílem AV junkce na okruhu arytmie se při navozené AV blokádě terminuje. Dochází k přerušení okruhu arytmie. Pokud se jedná o flutter síní nebo fibrilaci síní, pak po podání adenosinu dochází ke krátké asystolii nebo významné bradykardii a odhalí se EKG obraz síňové arytmie. Po odeznění efektu navozené AV blokády se u těchto dvou arytmií vrací tachykardie do původního stavu jak před podáním adenosinu.

V první polovině EKG záznamu (obr. 4) je v síních běžící flutter síní typický, nepravidelně blokovaný na komory. Uprostřed záznamu je spontánní terminace flutteru síní a iniciace pomalého sinusového rytmu, který doplňuje v bigeminii junkční extrasystoly. QRS komplex je stejného tvaru jak při flutteru síní, tak následně při sinusovém rytmu a při supraventrikální extrasystole. Při terminaci flutteru síní nebo fibrilace síní se může poškození sinusového uzlu projevit jako delší asystola (SNRT; sinus node recovery time).

Standardní 12svodové EKG (obr. 5) zachycuje nepravidelnou široko-komplexovou tachykardii s různou šířkou QRS komplexů a nejkratším RR intervalem 250 ms. Iniciace QRS komplexu je pozvolná při aktivaci myokardu komor mimo převodní systém srdce. Terminální část QRS komplexu je užší. Jedná se o kombinaci fibrilace síní a syndromu WPW s plnou preexcitací komor akcesorní dráhou. Nejužší RR interval 250 ms přibližně odpovídá refrakteritě akcesorní dráhy. Arytmie je hemodynamicky kompromitující s vysokým rizikem indukce komorové tachykardie nebo fibrilace komor.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jozef Jakabčin, Ph.D.

Kardiologická klinika

Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem

Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem

Sociální péče 3316/12A

400 11 Ústí nad Labem

e-mail: Jozef.Jakabcin@kzcr.eu