Perioperační péče o pacienty s diabetes mellitus

Stáhnout PDF

Autoři: V. Černý
Působiště autorů: Králové ; Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci ; Dept. of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine, Dalhousie University, Halifax, Canada ; Centrum pro výzkum a vývoj, Fakultní nemocnice Hradec Králové ; Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví ; Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem
Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 27, 2016, č. 3, s. 195-196
Kategorie: Postgraduální vzdělávání - Atestační otázky oboru anesteziologie a intenzivní medicína

1. Vymezení otázky a struktura problému

2. Důležité body

3. Klíčová slova pro vyhledávání, užitečné odkazy a zdroje

1. Vymezení otázky a základní struktura problému

Základní východiska

definice diabetes mellitus (DM)
nárůst prevalence
dělení DM (typ I a II)
hyperglykémie = nad 7,8 mmol/l (hyperglykémie neznamená, že pacient má DM)
hypoglykémie = pod 3,9 mmol/l (těžká hypoglykemie = pod 2,2 mmol/l (bývá spojena s poruchou vědomí nebo kognitivních funkcí)
glykosylovaný hemoglobin (HbA1C) – hodnota nad 6,5 % = DM je pravděpodobný
pacienti s DM mají vyšší morbiditu a mortalitu

Dělení DM

DM typ I – všichni pacienti vyžadují inzulin s cílem zabránit ketoacidóze
DM typ II

někteří pacienti vyžadují inzulin s cílem zabránit hyperglykémii
profit z těsné kontroly glykémie je sporný

Základní cíle léčby DM = glykémie 6–10 mmol/l

glykémie nalačno = 6,1–7 mmol/l
glykémie po jídle = 7,7–10 mmol/l
pacienti v intenzivní/perioperační péči = 6,1 až 7,7 mmol/l

Faktory zhoršující klinický výsledek

hyperglykémie
hypoglykémie
variabilita glykémie

Definice kompenzace DM pro anesteziologa

normoglykémie
absence glykosurie
absence ketolátek v moči
glykosylovaný hemoglobin

2. Důležité body

Anestetika a glykémie

přímý vliv (alterace sekrece inzulinu)
nepřímý vliv (vliv na katabolické hormony – kortizol)

Etomidat – snižuje glykemickou odpověď na inzult.

Benzodiazepiny – snížení kortizolu, snížení inzulinu.

Alfa2 mimetika – nejasný efekt.

Inhalační anestetika – snižují odpověď inzulinu na podání glukózy (snížení tolerance glukózy).

Propofol – nejasný efekt.

Glykosylovaný hemoglobin – názor v roce 2016

u všech pacientů (i bez DM) před „major surgery“
u všech pacientů s DM před jakoukoliv operací
hodnoty:

nad 6,5 % = DM
6–6,4 % = vysoké riziko vzniku DM
4–6 % = tzv. non diabetic range
6,5–7,5 % = tzv. target values in DM
nad 8,6 % = 4násobné zvýšení pooperační mortality

Perioperační medicína a DM

těsná kontrola je spojena s lepším klinickým výsledkem, cíl je glykémie cca 6,1–7,7 mmol/l
glukóza a inzulin by měly být podávány odděleně i. v. (+ častá kontrola glykémie)
pacienti bez nutnosti prolongovaného NPO (=nil per os) po operaci mohou pokračovat ve svém režimu perorálními antidiabetiky

Perioperační kontrola glykémie – 3 klíčové fáze kontroly glykémie

před operací
během operace
po operaci

Hlavní předoperační zásady/problémy

jaká je glykémie
je nutný inzulin k dosažení cílové glykémie
vysazení biguanidů
odložení výkonu při glykémii kolem 20 mmol/l
u pacientů s lačněním – glykémie á 4–6 hodin stačí
tzv. long acting inzuliny jsou vysazovány 2–3 dny před výkonem
perorální antidiabetika obecně

vysadit v den operace
ráno glykémie a pak glukóza/inzulin podle glykémie

metformin

vždy vysadit? spíše dnes NE
lze jej ponechat u pacientů s normálními renálními funkcemi a předpokladem obnovení příjmu p. o. do 24 hodin

inzulin

pokračovat do dne operace bez změny
ráno glykémie a pak glukóza/inzulin podle glykémie
co nejdříve obnovit předchozí režim
konzultace diabeteologa, když si nejsme jisti...
možný protokol pro inzulin

1 IU/1 ml
6–10 mmol/l = 0,3 IU na 1 gram glukózy (= cca G10 % 500 ml/12–16 IU inzulinu)
nad 10 (-14 mmol/l) = 2 IU/hodina
glykémie á 1 hodina

Hlavní intraoperační zásady/problémy

cílová glykémie někde mezi 7–10 mmol/l
zohlednit dobu operace při plánu postupu u pacientů s DM

malé výkony – bez speciálního postupu, kontrola glykémie po výkonu
velké výkony – inzulin podle glykémie

Hlavní pooperační zásady/problémy

cílová glykémie někde mezi 7–10 mmol/l
včasná detekce hypoglykémie – 5–10 g glukózy/hod (G 10 % 500 ml = 50 g)
zajištění bazálního přívodu inzulinu u DM I. typu
kontrola glykémie kontinuálním protokolem s inzulinem

Souhrn do praxe I (klíčové otázky pro anesteziologa ve vztahu k DM)

Jaký je typ DM?
Je DM kompenzován?
Co pacient užívá? PAD nebo inzulin?
Lze očekávat obnovení původního režimu do 24 hodin?
Jaká je cílová glykémie?
Formulace plánu pro předoperační, intraoperační, pooperační etapu.

Souhrn do praxe II (základní varianty postupu u pacienta s DM)

a) beze změny
b) úprava stávajícího režimu

pacienti na PAD – jejich vysazení + přívod glukózy a případně inzulin
pacienti na inzulinu – zajistit přívod glukózy a inzulinu podle glykémie (přechod na krátkodobý inzulin nebo konzultace diabetologa)

3. Klíčová slova pro vyhledávání, užitečné odkazy a volné zdroje

PubMed: anesthesia-diabetes mellitus-perioperative management.
Anesthesiologist’s Guide to Perioperative Glycemic Management (American Society of Anesthesiology, 2014).
Vybrané články k jednotlivým farmakům jsou k dispozici na vyžádání u autora příspěvku.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

e-mail: cernyvla1960@gmail.com