Srovnání antikoagulace pomocí heparinu a citrátu u kontinuální venovenózní hemodialýzy u kriticky nemocných dětí - prospektivní cross-over studie

Souhrn

Cíl studie:
Srovnání délky životnosti mimotělního okruhu při použití heparinu a citrátu u kontinuální hemodialýzy u kriticky nemocných dětí.

Typ studie:
Prospektivní zkřížená studie.

Materiál a metoda:
Od ledna 2009 do června 2014 proběhla kontinuální hemodialýza u 63 dětí, z toho 34 muži (54 %), 29 ženy (46 %), průměrný věk 89,24 ± 62,9 měsíců, průměrná hmotnost 30,37 ± 20,62 kg. Ve zkřížené studii jsme u dětí prospektivně srovnávali, zda existuje rozdíl u kontinuální venovenózní hemodialýzy v délce fungování mimotělního okruhu při antikoagulaci heparinem a citrátem.

Výsledky:
Délka přežití okruhu byla delší u citrátu (medián 41,0 (CI: 37,6–44,4) než u heparinu (medián 36,0 (CI: 35,4–36,6), p < 0,0001). Maximální délka trvání okruhu byla u heparinu 56 h, u citrátu 72 h. Mortalita všech dětí byla 33,33%. Byla prokázána statisticky významná závislost délky životnosti mimotělního okruhu na věku (r = 0,606), hmotnosti (r = 0,763) a na rychlosti průtoku krve (r = 0,697).

Závěr:
V naší studii jsme prokázali, že u citrátové antikoagulace je délka životnosti mimotělního okruhu delší než při použití heparinu u kontinuální hemodialýzy u kriticky nemocných dětí.

Podle našeho protokolu je užití citrátu zatíženo jen minimem komplikací, které jsou snadno řešitelné.

Klíčová slova:
kontinuální hemodialýza – heparin – citrát – děti

ÚVOD

Užití kontinuálních eliminačních metod (CRRT) u kriticky nemocných dětí se během posledních 25 let stalo nedílnou součástí péče o děti s akutní renální dysfunkcí (AKI), s přetížením tekutinami nebo s multiorgánovou dysfunkcí. Pro fungování CRRT je nepostradatelná antikoagulace (ACG). V současnosti patří mezi nejčastěji užívané ACG metody heparin (HACG), který působí systémově a citrát (CACG), jehož působení se omezuje jen na mimotělní oběh (EC).

Některé studie při srovnání účinku HACG a CACG na délku životnosti okruhu CRRT u dospělých pacientů ukazují delší životnost u CACG [1, 3], naopak některé neprokázaly rozdíl v délce účinku, ale pouze nižší riziko krvácení u CACG [2]. Poslední metaanalýza na 488 pacientech však neprokázala rozdíl v životnosti EC ani vyšší míru krvácení u HCAG při srovnání s CACG [4]. U dětí v současnosti existuje jediná prospektivní observační multicentrická studie na srovnání délky životnosti a komplikací při užití HACG a CACG u CRRT [5], která nenašla rozdíl v délce fungování jednoho EC. Nedávné retrospektivní ka-zuistiky u dětí však popisují delší životnost EC při užití CACG ve srovnání s HACG u CRRT [6, 7]. Cílem naší studie bylo srovnat délku životnosti EC, přežití a komplikace při použití HACG a CACG u kontinuální hemodialýzy (CVVHD) u kriticky nemocných dětí. Do roku 2000 byly CRRT prováděny na našem oddělení výhradně pomocí HACG. Od roku 2000 pak byla v indikovaných případech (vyšší riziko krvácení, heparinem indukovaná trombocytopenie) použita CACG. Od roku 2006 byl na našem pracovišti vytvořen protokol s CACG u CVVHD – tabulka 1.

SOUBOR PACIENTŮ A METODA

Ve zkřížené prospektivní studii „crossover design“ jsme u 63 dětí ve věku od 0 do 18 let, které byly hospitalizovány na jednotce intenzivní péče Dětské kliniky Fakultní nemocnice v Ostravě, srovnávali, zda existuje rozdíl v délce fungování CVVHD u dětí při antikoagulaci CACG a HACG a četnost komplikací. Vzhledem k tomu, že terapie byla součástí běžné léčby, nebyl vyžadován pro tuto studii souhlas etické komise. Byl však vyžadován informovaný souhlas rodičů nebo právních zástupců. U všech dětí bylo provedeno CVVHD na přístroji MULTIFILTRATE (Fresenius Medical Care AG, BadHomburg, Germany).

Od ledna 2009 do června 2014 bylo provedeno na jednotce intenzivní péče Dětské kliniky Fakultní nemocnice v Ostravě CVVHD u 63 dětí (34 chlapců – 54 % a 29 děvčat – 46 %, průměrný věk byl 89,24 ± 62,90 měsíců. Průměrná hmotnost byla 30,37 ± 20,62 kg; 4 děti měly hmotnost pod 5 kg (6,3 %). Všechny děti, které byly indikované k zahájení CVVHD, byly zařazeny do studie. Indikace k zahájení CVVHD byla při poklesu diurézy či poklesu glomerulární filtrace podle kritérií pro dětskou renální dysfunkci [8]. CVVHD bylo indikováno také při převodnění (FO) nad 10 % při neúspěchu diuretické terapie, při klinicky zjevných známkách hyperhydratace (otoky, známky edému plic, hepatomegalie) [9]. Indikací pro zahájení CVVHD byla rovněž přítomnost dialyzovatelných látek při intoxikaci. Pro oligurii a FO nad 10 % bylo CVVHD indikováno u 38 dětí (60,3 % ), 21 dětí (33,3 %) na základě vzestupu kreatininu, pro intoxikaci celkem 4 děti (6,4 %). Všechny děti byly na umělé plicní ventilaci.

Vylučovací kritéria

INR ≥ 1,5, heparinem indukovaná trombocytopenie, pacienti s vysokým rizikem krvácení – posttraumatické krvácení (intracerebrální hematomy, hemotorax, hemoperitoneum). Pacienti s trombocytopenií pod 50 x 10⁹/L.

Primární cíl

Délka trvání fungování jednoho okruhu při CVVHD u dětí. Ukončení bylo hodnoceno jako hodnota transmembranózního tlaku (TMP) ≥ 250 mm Hg. Maximální počet okruhů byl 2krát HACG a 2krát CACG, tedy maximálně 4 okruhy u jednoho pacienta. Maximální délka trvání 1 okruhu byla stanovena na 72 h s ohledem na maximální dobu doporučenou výrobcem.

Základní charakteristika souboru je uvedena v tabulce 2, diagnózy v tabulce 3.

Děti po indikaci k zahájení CVVHD byli napojení střídavě na HACG a následně na CACG, pak opět na HACG a potom na CACG. U jednoho pacienta tak byly počítány minimálně 2 okruhy (1krát HACG a 1krát CACG), maximálně však 4 okruhy (2krát HACG a 2krát CACG). Celkem bylo srovnáváno 63 dětí, z toho u 8 dětí byly jen 2 okruhy (1krát HACG, 1krát CACG) a u 55 dětí byly celkem 4 okruhy (2krát HACG a 2krát CACG). Celkem tedy vzniklo 118 párů HACG a CACG ke srovnání. Děti byly kontrolní skupinou sami pro sebe. Do studie nebylo zařazeno 8 dětí s AKI, z toho 1 dítě pro hepatální dysfunkci, 2 děti pro trvající INR ≥ 1.5 a 5 dětí pro polytrauma. U těchto dětí byla prováděna ACG v průběhu CRRT pomocí CACG a prostacyklinu. Do studie bylo iniciálně zařazeno 71 dětí, z toho 8 dětí bylo vyřazeno z důvodů nutnosti předčasného ukončení CVVHD. Pro nutnost CT vyšetření – 3krát, 3krát pro nutnost chirurgické intervence, 2 děti pro krvácivé komplikace byly převedeny z HACG jen na CACG. V průběhu sledovaného období bylo celkem 17 pacientů, kteří byli indikováni k CVVHD, avšak pro splnění vylučovacích kritérií nebyli zařazeni do studie. První EC byl napojen s HACG, následující EC byl napojen s CACG, další okruh pak opět s HACG a pak znovu s CACG. Po HACG byla vždy ponechána doba do normalizace APTT (maximálně 12 h). Po citrátu, kdy nedošlo k ovlivnění systémové koagulace, byl napojen další okruh s HACG ihned. V případě, kdy nenastala normalizace APTT do 12 h po ukončení CVVHD s HACG a při nutnosti okamžitého zahájení CVVHD, byl aplikován protamin sulfát k antagonizaci účinku heparinu v dávce 1 mg/100IU UFH s následnou kontrolou APTT. Protamin sulfát byl podán u 6 dětí, z toho u jednoho dítěte bylo nutno podat protamin 2krát k normalizaci APTT. U pacientů byla kontrolována aktivita antitrombinu 2krát denně po 12 h a byla udržována na 60–70 % normální hodnoty. Střídání HACG a CACG bylo zvoleno záměrně pro větší možnost srovnání obou metod u stejného pacienta. CVVHD bylo ukončeno, pokud hodnota TMP přesáhla trvale 250 mm Hg (po dobu 60minut).

Velikost použitých centrálních venózních katétrů (CVK) je uvedena v tabulce 1.

Nejmenší CVK byl užit dvoucestný 6,5 Fr. Byly užity polysulfonové hemofiltry (Ultraflux AV pediatric: 0,2 m², plnící objem 18 ml, AV400S: 0,75m², plnící objem 52 ml, AV600S: 1,4 m², plnící objem 100 ml a pro adolescenty a dospělé AV1000S: 1,8 m², plnící objem 130 ml) a sety pro mimotělní oběh (dospělé: plnící objem 110 ml a dětské: plnící objem 64 ml ). U dětí nad 20 kg byl užit tzv. „CiCa set“ (s plnícím objemem 146 ml), kde dochází automaticky ke zohlednění aplikace citrátu i kalcia do celkové tekutinové bilance. Tento set má již výrobcem zajištěný vstup jak pro citrát, tak i pro kalcium. Pro děti s hmotností pod 20 kg byl užit trojcestný kohout, kdy na arteriální straně EC byl zapojen predilučně citrát a na venózní straně kal-cium. U dětí pod 20 kg s tímto zapojením musela být zohledněna aplikace citrátu i kalcia do nastavení celkové ultrafiltrace. Pro citrátovou antikoagulaci byl užit dialyzační roztok bez kalcia s nižším obsahem natria a bikarbonátu.

Složení dialyzačního roztoku pro CACG: Na 133 mmol/l, Mg 0,75 mmol/l, K 2–4 mmol/l,Cl 116,5 mmol/l, Ca 0 mmol/l, HCO₃ 20 mmol, glukóza 1 g/1L, pH 7,4, osmolarita 277,8 mosmol/l: počítaná.

Složení dialyzačního roztoku pro HACG: Na 140 mmol/l, Mg 0,50 mmol/l, K 0–4 mmol/l,Cl 109–113 mmol/l, Ca 1,5 mmol/l, HCO₃ 3,5 mmol, glukóza 1 g/l, pH 7,2, osmolarita 292–300 mosmol/l: počítaná.

U všech dětí byl před zahájením CVVHD proveden proplach mimotělního oběhu heparinem (UFH) v dávce 10 000 IU/5 l fyziologického roztoku. U dětí s HACG byl podán iniciální bolus 30 IU/kg, pak byl kontinuálně podáván UFH v dávce 10 IU/kg/h a následně pak byla dávka titrována tak, aby bylo APPT v rozmezí 1,5–2,5násobku normy (60–80sec). Medián dávky UFH byl 15 (9,6–23,3) IU/kg/h – tabulka 4. Regionální citrátová ACG u dětí byla prováděna podle protokolu našeho pracoviště (viz tabulka 1). Citrát byl užit ve formě 4% trisodium citrátu = 136 mmol/l, kalcium jako CaCl₂ = 500 mmol/l. Průtok citrátu byl nastaven s ohledem na rychlost průtoku krve na 4 mmol/l krevního průtoku, kalcium bylo iniciálně nastaveno na 1,7 mmol/l krevního průtoku. Roztok 4% citrátu a 10% kalcium chloratum byl dávkován pomocí infuze do mimotělního oběhu. Společně byly titrovány 4% citrát i 10% kalcium chloratum tak, aby ionizované kalcium (iCa⁺⁺) v mimotělním oběhu bylo nižší než ≤ 0,3 mmol/l a iCa⁺⁺ v krvi pacienta ve fyziologickém rozmezí 1,1–1,3 mmol/l. Odběry byly provedeny 1 h po zahájení, pak za 6 h, 12 h a při dosažení terapeutického cíle (APTT, iCa⁺⁺) pak byly prováděny každých 12 h.

Ke statistické analýze dat byl použit statistický software IBM SPSS Statistics verze 22.

Pro posouzení závislostí mezi mortalitou a kvantitativními parametry byl použit Mannův--Whitneyův U test nebo Studentův dvouvýběrový test v závislosti na normalitě dat. V případě kvalitativních parametrů byl použit chí-kvadrát test, respektive Fisherův přesný test. Pro posouzení závislostí mezí životností okruhu a kvantitativními parametry byla použita Spearmanova korelační analýza. Délka životnosti okruhu s použitím heparinu a citrátu byla porovnána pomocí Wilcoxonova párového testu. V případě mnohonásobného porovnávání byla provedena Bonferroniho korekce signifikance. Normalita dat byla ověřena pomocí Shapirova-Wilkova testu. Všechny testy byly provedeny na hladině významnosti 0,05.

VÝSLEDKY

Za sledované období od ledna 2009 do června 2014 proběhlo CVHHD v celkové délce 4 219 h, medián trvání životnosti EC byl u HACG (36,0 h – 95% CI: 35,4–36,6) a CACG (41,0 h – 95% CI: 37,6–44,4), p < 0,0001. Maximální délka 1 okruhu u HACG byla 56 hodin, u CACG 72 hodin. Maximální doba, po kterou byl ponechán 1 okruh, byla 72 hodin. Mortalita byla 33,33 % u všech dětí, u 4 dětí s hmotností pod 5 kg byla mortalita 75%. Medián PRISM III byl 19 (13–46). Nebyla prokázána signifikantní závislost mezi mortalitou a věkem (p = 0,770), pohlavím (p = 0,473), hmotností(p = 0,625), velikostí CVK (p = 0,528), stupněm převodnění FO nad 10 % (p = 0,099), hladinou kreatininu (p = 0,672) a urey (p = 0,678). Byla prokázána signifikantní závislost mezi mortalitou a PRISM III (p < 0,0001) a mezi mortalitou a syndromem multiorgánové dysfunkce (p < 0,0001). Při srovnání odběrů 12 h po zahájení CVVHD bylo zjištěno signifikantně delší APTT u heparinu při srovnání s citrátem (p < 0,0001), vyšší hladina natria u heparinu (p < 0,0001) a vyšší pH, HCO₃ a base excess (BE) u citrátu při srovnání s heparinem – tabulka 5.

Multiorgánová dysfunkce (MODS) byla definována jako selhávání 3 a více orgánů podle definice pediatrické konference o sepsi [10]. Ve sledovaném souboru mělo MODS 26 dětí (36,5 %). Rychlost průtoku krve (BFR) byla 1,4–12,5 ml/kg v rozsahu od 40 ml/min do 120 ml/min.

Iontové dysbalance během CVVHD byly kategorizovány takto:

• hypokalcémie (ionizované kalciumiCa⁺⁺ < 0,9 mmol/l),
• hyperkalcémie (iCa⁺⁺ > 1,25 mmol/l),
• hyponatrémie (Na < 130 mmol/l),
• hypernatrémie (Na > 145 mmol/l),
• metabolická acidóza (pH < 7,36 nebo BE < -3),
• metabolická alkalóza (pH > 7,46 nebo BE > +3).

Výsledky iontové a metabolické dysbalance, hodnoty APTT jsou zaznamenány v tabulce 6.

Hypotenze

Je definována jako pokles středního arteriálního tlaku (MAP) v průběhu 60 minut po zahájení CVVHD o více než 10 % oproti MAP před zahájením. Již před zahájením CVVHD bylo 27 dětí (42,85 %) na vazopresorech, hypotenze se objevila u 18 dětí (28,57 %) již během prvních 10 minut po napojení.

Celkem 2 děti měly před zahájením CVVHD chronickou renální insuficienci. Z toho jedno dítě zůstalo po CVVHD na chronické dialýze.

DISKUSE

Za posledních 20 let se staly CRRT u kriticky nemocných dětí s akutní renální dysfunkcí běžnou součástí podpůrné terapie. Kontinuální, ale pomalé změny osmolarity, vytvoření prostoru pro adekvátní nutrici u dětí i novorozenců s hyperhydratací a oligoanurií u oběhově nestabilních pacientů umožnily zvládnout do té doby obtížně řešitelné klinické stavy. Antikoagulace u dětských pacientů při provádění CRRT je zásadní s ohledem na omezení rychlosti průtoku krve při menším průměru CVK. Doposud nejčastěji užívaná byla HACG jak u dospělých, tak i u dětí. HACG však přináší díky systémovému účinku na rozdíl od CACG vyšší riziko krvácení [2, 11]. Jednou z alternativ je v současnosti stále více užívaná CACG, která působí pouze „regionálně“ – tedy jen v EC. Avšak CACG s sebou přináší riziko metabolických komplikací (alkalóza, acidóza) a vznik iontové dysbalance (hypernatrémie, hypokalcémie) [13]. I když některé kazuistiky u dospělých prokázaly delší přežití okruhu u CACG při srovnání s HACG u CRRT, poslední metaanalýza rozdíl v době přežití při srovnání CACG a CACG neukázala [4]. V současnosti existuje jediná prospektivní observační multicentrická studie u dětí, která nenašla rozdíl mezi CACG a HACG při CRRT u dětí [5]. Bohužel však v této studii dochází ke srovnání různých modalit u dětí různého věku, hmotnosti a s rozdílným BFR. Navíc indikace pro zahájení CRRT u jednotlivých center zapojených do studie není jednotná.

Citrátová antikoagulace u CRRT je proveditelná i u menších dětí a novorozenců [6, 14], avšak je zde větší riziko metabolických komplikací při srovnání s dospělými pacienty [12].

V naší studii jsme zjistili, že při srovnání mezi HACG a CACG u dětí na CVVHD má citrát statisticky delší životnost okruhu než heparin. Ve skupině CACG byl celkem 5krát zaznamenán maximální čas 72 hodin u jednoho okruhu, zatímco nejdelší čas ve skupině HACG byl 56 hodin. Není překvapivá závislost mezi zkracováním životnosti EC a klesajícím věkem, nižší hmotností a pomalejším průtokem krve.

V klinické praxi je výrazem účinnosti antikoagulace délka přežití hemofiltru. To koresponduje s hodnotou TMP. V našem souboru byl příčinou srážení nejčastěji právě vzestup TMP ve 44 % (tab. 7). Děti v našem souboru byly těžce nemocné – medián PRISM III byl 19 (13–46). Mortalita dětí v našem souboru byla 33,33%, vyšší mortalita 75% byla zaznamenána u menších dětí pod 5 kg hmotnosti, což odpovídá mortalitě jiných studií u dětí s CRRT [15].

Nejčastější komplikací CACG u CRRT je vznik metabolické alkalózy (MAK), hypernatrémie a hypokalcémie. Citrát je látka tělu vlastní a metabolizuje se v Krebsově cyklu jako součást aerobního metabolismu. Každá molekula citrátu je metabolizována za přítomnosti kyslíku na 3 molekuly bikarbonátu, zejména v játrech. U některých studií je uváděno riziko metabolické alkalózy až 38% [16].

Metabolická alkalóza byla pozorována u 8 dětí (11,11 %) jen u CACG. Zvýšením rychlosti dialýzy jsme dosáhli normalizace pH u MAK během 6 h v 7 případech, v jednom případě jsme byli nuceni ke snížení průtoku citrátu a toleranci vyššího cílového iCa⁺⁺ v systému do 0,35–0,4 mmol/l. U nejmenších dětí pod 5 kg je vyšší riziko MAK s ohledem na vyšší dávku citrátu/kg hmotnosti [12]. To lze řešit redukcí obsahu bikarbonátu v dialyzačním roztoku a rovněž i zvýšením dialyzační dávky v ml/kg/hod. V našem citrátovém protokolu pro CVVHD byla nejnižší rychlost dialyzátu limitována nejnižší rychlostí přístroje Multifiltrate, což odpovídá u dětí s hmotností pod 3 kg dávce 200 ml/kg. Největší riziko při vyšší dialyzační dávce spatřujeme ve zvýšené clearance a poddávkování antibiotik a léků. Metabolická acidóza nebyla pozorována vůbec, což je možno vysvětlit vyloučením pacientů s jaterní dysfunkcí, kdy nedochází k přeměně citrátu na bikarbonát a v těle dochází k hromadění citrátu.

V naší studii byla pozorována hypokalcémie u CACG 2krát při zahájení, u HACG nebyla zaznamenána vůbec. Byla velmi snadno vyřešena navýšením substituce kalcia. Hyperkalcémie byla u CACG zjištěna 2krát v odstupu 12 h po zahájení. Jednou stačila jen redukce substituce kalcia, lkrát došlo k podání dialyzačního roztoku s kalciem. Po výměně roztoku za roztok bez kalcia, zvýšením rychlosti dialýzy a po přechodném vysazení substituce kalcia byl problém vyřešen.

Citrát je aplikován ve formě trisodiumcitrátu a zvyšuje riziko hypernatrémie. Z tohoto důvodu je v dialyzačním roztoku pro CACG nižší obsah natria. V našem souboru byla hypernatrémie zaznamenána až po 12 hodinách celkem u 5 dětí, z toho u CACG 4 děti a u HACG 1 dítě. Stav byl vyřešen zvýšením dialyzační dávky a ředěním všech léků do 5% glukózy místo do fyziologického roztoku. Hyponatrémie nebyla zaznamenána vůbec.

Hypomagnezémie byla zaznamenána 1krát u CACG. Situace byla vyřešena zvýšením substituce. Magnezium je kovalentní kationt, který se kompetitivně váže na citrát a tím snižuje vazbu citrátu na kalcium. K dosažení stejného účinku je pak nutno zvýšit dodávku citrátu a dochází k vyššímu riziku tzv. toxicity citrátu a k vyšší pravděpodobnosti MAK.

Magnezium jsme při CACG substituovali bolusově 2krát denně a upravovali dávku podle hladin.

U dětí jsme často limitovaní velikostí CVK a tím je omezen i BFR. Výhoda CVVHD u dětí při srovnání s CVVH je v tom, že umožňuje i při nižším BFR a adekvátní ultrafiltraci zachování nízké filtrační frakce (FF). Postupně při průchodu krve je na venózním konci kapiláry krev koncentrovanější s vyšším rizikem hyperkoagulace a zneprůchodnění filtru. Míru zakoncentrování krve na venózním konci kapiláry je možné určit právě pomocí FF, která je vyjádřena jako podíl rychlosti ultrafiltrace vztažený k rychlosti průtoku krve EC, což je u dětí limitováno velikostí CVK. Čím vyšší FF, tím vyšší hematokrit a tím vyšší riziko srážení na konci kapiláry [16]. U dětí se snažíme udržet FF do 15–20 %. U většiny moderních přístrojů se tato hodnota zobrazuje na monitoru po zadání BFR a rychlosti ultrafiltrace (UF). Citrát je zároveň s kalciem nutné zohlednit v celkové tekutinové bilanci. To znamená, že musíme citrát i kalcium připočítat k UF a tím zvýšíme FF, která se zvyšuje s nižším BFR. Výhodou je proto použití difuze u citrátové antikoagulace, kde je FF významně nižší než u konvekce. Nevýhodou při difuzi je nižší odstraňování molekulárních látek střední velikosti při sepsi. Doposud však nebyla spolehlivě prokázána nižší mortalita u konvekce při srovnání s difuzí.

I přes malý počet pacientů ve studii jsme byli nuceni z celkového souboru všech dětí indikovaných k CVVHD vyloučit ještě děti s hepatální dysfunkcí a vyšším rizikem krvácení, což snižuje již tak nízký počet pacientů.

Omezení studie

1. malý soubor pacientů

Potřeba náhrady funkce ledvin je uváděna u dětí na JIP/ARK od 1 % v USA a Kanadě do 5 % v evropských zemích [17]. Jednotlivá centra v USA udávají potřebu CRRT u dětí do 15–20 výkonů za rok [18]. Poslední studie z Dánska uvádí 36 dětí na CRRT za období 13 let z jednoho centra [19]. S ohledem na nízkou incidenci CRRT u dětí byla zvolena metoda zkřížené studie, která umožňuje u jednoho pacienta střídavě hodnotit efekt CACG a HACG opakovaně. V případě srovnávání účinku CACG a HACG by vzniklo jen něco přes 30 párů ke srovnání. K získání alespoň 100 dětí by bylo zapotřebí 8–9 let. Jedinou možností by bylo provést multicentrickou studii, avšak řada center u dětí užívá pouze heparin a často i odlišný citrátový protokol. V ČR provádí CRRT s citrátem u dětí delší dobu jen 2 pracoviště.

2. vyloučení pacientů s hepatální dysfunkcí

Citrát je primárně metabolizován v játrech a při jeho dysfunkci nedochází k přeměně na bikarbonát a kumuluje se v organismu. Děti mají při citrátové antikoagulaci v průběhu CRRT vyšší dávku citrátu v přepočtu na kilogram hmotnosti. Při CACG u dětí s hepatální dysfunkcí tak vzniká větší riziko akumulace citrátu v těle a s tím souvisí rozvoj obtížně ovlivnitelné metabolické acidózy [20]. Hepatální dysfunkce je u dětí primárně definována jako koagulopatie i při absenci jaterní encefalopatie (obtížné hodnocení jaterní encefalopatie u dětí), která přetrvává i po substituci vitaminu K. Vzhledem k riziku krvácení při HACG a pro vyšší riziko vzniku metabolické acidózy byly děti s hepatální dysfunkcí vyřazeny ze souboru.

3. vyloučení pacientů s vysokým rizikem krvácení

Užití HACG a jeho systémový účinek zvyšuje riziko krvácení bezprostředně po operacích, u traumat. U těchto pacientů používáme výhradně regionální CACG, která dále neprohlubuje riziko krvácení.

Závěrem je třeba uvést, že citrátová antikoagulace u CVVHD je snadno a bezpečně proveditelná i u nejmenších dětí a že při srovnání s heparinem zlepšuje přežití mimotělního oběhu. Podle našeho protokolu je zatížena jen minimem komplikací, které jsou snadno řešitelné.

Použité zkratky

ACG – antikoagulace (anticoagulation)

AKI – akutní renální dysfunkce (acute kidney injury)

APTT – activated clotting time

BFR – rychlost průtoku krve (blood flow rate)

CACG – citrátová antikoagulace

HACG – heparinová antikoagulace

CRRT – kontinuální eliminační metody(continuous renal replacement therapy)

CVVHD – kontinuální venovenózní dialýza

CVK – centrální venózní katétr

EC – mimotělní oběh (extracorporeal circuit)

FF – filtrační frakce (filtration fraction)

FO – hyperhydratace (fluid overload)

MAC – metabolická acidóza

MAK – metabolická alkalóza

MAP – střední arteriální tlak (mean arterial pressure)

MODS – syndrom multiorgánové dysfunkce(multiorgan dysfunction failure)

PRISM – prognostické skóre pro děti (pediatric risk of mortality)

UF – odstranění tekutin (ultrafiltration)

UFH – nefrakcionovaný heparin (unfractioned heparin)

Práce je původní a nebyla dosud publikována v jiném časopise.

Autor deklaruje, že nemá žádný konflikt zájmů

Do redakce došlo dne 10. 3. 2015.

Do tisku přijato dne 22. 7. 2015.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Tomáš Zaoral

Hlavní 197

747 64 Horní Lhota

e-mail: tomas.zaoral@fno.cz