Sepse v souvislosti s těhotenstvím – proč vytvářet další speciální doporučení, když jsou k dispozici mezinárodní „sepsis guidelines“?

Když jsem byl před časem pozván k práci na mezioborovém doporučeném postupu „Diagnostika a léčba sepse v souvislosti s těhotenstvím“, v počátečních chvílích jsem váhal – tím hlavním důvodem byl pocit, že se jedná o problematiku, která je odborně vyřešena a nemá příliš sporných momentů jak v diagnostickém, tak léčebném postupu. Můj počáteční (a přiznám se, že vnitřně spíše odmítavý) postoj byl rovněž dán i tím, že ve své klinické praxi se s populací pacientek v těhotenství a po porodu setkávám sporadicky a výjimečně. Nicméně podle principu, který je mi blízký – „každý má právo na vlastní názor, ale ne na vlastní fakta“ jsem si před konečným rozhodnutím (zda nabídku na spolupráci příjmu či nikoliv) položil několik otázek. Po jejich zodpovězení s využitím jak rešerše k celé problematice, tak po diskusi s iniciátorem dokumentu, doc. MUDr. Antonínem Pařízkem, CSc., jsem došel k závěru, že i když jsou k dispozici široce dostupná doporučení, jak přistupovat k pacientům se sepsí nebo podezřením na ni, tak zdůraznění dané problematiky a vznik materiálu ve formátu doporučeného postupu by mohlo (v lepším případě trvale, v horším aspoň dočasně) vést ke zvýšení pozornosti k dané problematice u všech, kteří se v péči o těhotné odborně angažují.

Podíváme-li se na problematiku „sepse v těhotenství“ optikou tzv. tvrdých dat, lze konstatovat řadu faktů, které ukazují aktuálnost a relevantnost tématu. Je otázka sepse v souvislosti s těhotenstvím velký problém i ve vyspělých zemích? Ano – sepse v souvislosti s těhotenstvím představuje jednu z pěti vedoucích příčin mateřské mortality celosvětově, WHO údaje uvádí, že 15 % mateřské mortality má vztah k sepsi (nutno dodat, že se jedná o globální údaj, který se v jednotlivých zemích podle jejich ekonomické vyspělosti samozřejmě liší). Lze předpokládat nárůst výskytu sepse v souvislosti s těhotenstvím? Ano – stoupá počet císařských řezů, jako jednoho z hlavních rizikových faktorů rozvoje sepse, mezi těhotnými se navyšuje počet žen, které mají jeden nebo více rizikových faktorů pro rozvoj sepse, v populaci stoupá počet bezpříznakových nosičů streptokoků skupiny A (v současnosti je udáván výskyt až 30%). Je diagnostika sepse v souvislosti s těhotenstvím snadná? Ne – diagnostika sepse v těhotenství je obtížná a úvodní odchylky v hodnotách základních fyziologických funkcí jsou často přehlíženy – ostatně to je fenomén, který stojí za mnoha komplikacemi v medicíně končících soudním sporem; příkladů ze své soudněznalecké praxe bych mohl uvést dostatečné množství k takovému tvrzení. V domácí odborné literatuře jsem rovněž nenašel žádný relevantní zdroj, který by umožnil posoudit, nakolik jsou lékaři oboru gynekologie a porodnictví seznámeni s existujícími doporučeními pro diagnostiku a léčbu sepse nebo jak jsou daná doporučení reflektována v jejich klinické praxi. Určitým ukazatelem kvality diagnostiky a léčby sepse mohou být data (zatím nepublikovaná) českého projektu EPOSS (Evaluation and Prediction of Outcome in Severe Sepsis), který se sledováním dodržování balíčků sepse a vztahem k ukazatelům klinického výsledku na pracovištích intenzivní péče zabývá. Je však otázkou, nakolik bude možné extrapolovat získaná data na pracoviště oboru gynekologie a porodnictví. Při znalosti části výsledků databáze bych předpokládal nežádoucí variabilitu postupů v klinické praxi i mezi gynekology a porodníky.

Je tedy dostatek důvodů, abychom s ostatními obory zdůrazňovali zmiňovanou problematiku? Domnívám se že ano. Doporučené postupy odborných společností, jakkoliv nemají právní závaznost, se stávají významnou součástí naší práce, formulují současný stav poznání k dané problematice a jsou často využívány k posuzování kvality poskytované péče. Jsem však přesvědčen, že hlavním cílem je především jejich edukační role (optimálně posílená autoritou odborné společnosti a udělením záštity pro doporučení), poukázání na závažný medicínský problém a „nastavení vyššího stupně“ naší pozornosti, pokud jsme dané klinické situaci exponováni. Doporučený postup diagnostiky a léčby sepse v souvislosti s těhotenstvím by měl „zvýšit naší podezřívavost“ při trvající odchylce klinického stavu pacientky všude tam, kde pro změnu fyziologických funkcí a/nebo laboratorního nálezu stavu nemáme jiné vysvětlení a existující klinický kontext svědčí pro riziko sepse. Zde bychom měli vždy zahájit veškeré nezbytné a klinickému stavu přiměřené intervence obsažené v tzv. balíčcích sepse. Koncept zlaté hodiny v akutní medicíně je sice již starý, prochází obsahovými i terminologickými modifikacemi (nejnověji jako tzv. early goal directed therapy), nicméně existující stav vědeckého poznání jej nadále jednoznačně potvrzuje a zdůrazňuje jeho význam pro dosažení co nejlepšího možného klinického výsledku u široké neselektované populace nemocných.

Pokud nový mezioborový dokument povede k tomu, že princip „vysoké podezření = časná odpovídající intervence“ (jak organizační, tak diagnosticko-léčebná) bude přijat všemi, kteří se s danými pacientkami setkávají, nepochybně splnil účel.

prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

e-mail: cernyvla1960@gmail.com

Editorial k mezioborovému doporučenému postupu Diagnostika a léčba sepse v souvislosti s těhotenstvím v tomto čísle na straně 298.