Arytmie a jejich léčba (v prostředí JIP)

Pojetí otázky

1. Vymezení otázky a struktura problému
2. Důležité body
3. Související problematika/témata a příklady doplňujících otázek ze strany zkušební komise
4. Volné užitečné odkazy, zdroje a klíčová slova pro hledání v PubMed

1. Vymezení otázky a základní struktura problému

Arytmie mohou být příčinou pobytu na JIP, mohou ale rovněž komplikovat pobyt nemocných s primárně jinými diagnózami. Kromě léčby samotné arytmie je nutné vždy pátrat a léčit možnou vyvolávající příčinu, např. akutní koronární syndrom, srdeční selhání, poruchy mineralogramu a acidobazické rovnováhy, hypovolémii, tyreotoxikózu, sepsi.

Bradyarytmie se dělí na poruchy tvorby akčního potenciálu (syndrom chorého sinu – sick sinus syndrome – SSS, nebo sinus node disease – SND)a/nebo poruchy šíření akčního potenciálu (nejčastěji v podobě AV blokády). Některé typy AV blokád mohou být prognosticky závažné v tom smyslu, že mohou progredovat do asystolie. Terapeuticky lze u většiny nemocných při pomalém sinusovém rytmu, S-A blokádě, či sinus arrestu a náhradnímu junkčnímu rytmu (nemocní se SND) očekávat dobrou reakci na atropin. Naproti tomu při AV blokádách závisí reakce na farmaka na místě blokády. Efekt lze očekávat nejspíše po podání isoprenalinu. Vždy je třeba včas myslet na zavedení dočasné stimulace.

Tachyarytmie lze dělit na:

• tachykardie se štíhlými QRS nebo širokými QRS,
• tachykardie s pravidelnou akcí srdeční nebo nepravidelnou akcí srdeční.

Z jakékoli tachyarytmie je pro správnou dia-gnostiku a účely další léčby vždy nezbytné pořízení 12svodového EKG záznamu, pokud není nebezpečí z prodlení zahájení léčby. Důležitá je také EKG křivka po zvládnutí arytmie. Tachykardie se širokými QRS jsou nejčastěji komorové tachykardie, může se ale jednat o supraventrikulární tachykardie s aberací vedení nebo o antidromní tachykardie při přídatné dráze (WPW syndrom). Je vždy lépe v akutních stavech počítat s první (horší) variantou.

Komorové tachykardie lze dělit na:

• nesetrvalé (≥ trojice KES s frekvencí ≥ 100/min.), a setrvalé (≥ 30 sekund, nebo  v kratším čase vedoucí k hemodynamické nestabilitě),
• monomorfní a polymorfní.

K tachyarytmiím se obvykle počítá i extrasystola. V intenzivní péči je potřeba zvážit, zda četná izolovaná extrasystolie vede k hemodyna-mické kompromitaci nemocného a podle toho volit léčebný postup. Léčba fibrilace nebo flutteru síní se řídí dobou trvání arytmie a hemodynamickými důsledky arytmie. Kromě léčebné strategie kontroly frekvence nebo rytmu je při těchto arytmiích nutné zvažovat antikoagulační terapii s ohledem na riziko tromboembolickým komplikací, ale také na riziko krvácivých komplikací v době pobytu na JIP.

Prognostický význam tachyarytmií je ve většině případů zásadně ovlivňován rozsahem strukturálního srdečního onemocnění.

Specifický okruh problémů je spojen s implantovanými kardiostimulátory a kardiovertery/defibrilátory (ICD). Důvodem hospitalizace na JIP může být náhlé selhání stimulace u dependentního nemocného, nebo arytmická bouře u nositele ICD přístroje.

2. Důležité body

• Základní fyziologie a popis EKG.
• Diagnostika a posouzení závažnosti arytmie (rozlišení život ohrožujících arytmií).
• Nejčastější příčiny a symptomatologie arytmií.
• Strukturovaný přístup k pacientovi s arytmií.
• Farmakologické principy léčby tachyarytmií a rizika spojená s jejich použitím.
• Urgentní nefarmakologická léčba arytmií vedoucích k hemodynamické nestabilitě (transkutánní/transvenózní stimulace – indikace, provedení, kardioverze/defibrilace – indikace, provedení, katetrizační ablace).
• Zvláštnosti v diagnostice a ošetřování nemocných s implantovaným kardiostimulátorem nebo ICD (včetně kardioverze/defibrilace u těchto pacientů a inhibice neadekvátních výbojů ICD).
• Prevence a management pooperačních supraventrikulárních arytmií.
• Náhlá srdeční smrt.
• Význam homeostázy v prevenci arytmických kom-plikací (poruchy vnitřního prostředí a endokrino-patie a jejich vztah k arytmiím, EKG manifestace).
• Iatrogenní příčiny arytmií

3. Související problematika/témata a příklady doplňujících otázek ze strany zkušební komise

• Léky prodlužující QT interval
• Kardiopulmonální resuscitace
• Akutní koronární syndrom
• Intoxikace a arytmie
• Pacient s TKS nebo ICD postupující výkon v cel-kové anestezii
• Nitrolební hypertenze a arytmie
• Arytmická bouře

4. Volné užitečné odkazy, zdroje a klíčová slova pro hledání v PubMed

Užitečné volně dostupné odkazy na internetu: Seznam léků prodlužujících QT interval spojených s rizikem indukce maligních komorových tachyarytmií www.qtdrugs.org, doporučení České kardiologické společnosti www.kardio-cz.cz, doporučení Evropské kardiologické společnosti www.escardio.org

Doporučená klíčová slova pro PubMed: ventricular tachycardia; ventricular fibrillation; sudden cardiac death; cardiac arrest, long QT syndrome

MUDr. Vlastimil Vančura, Ph.D.

Prof. MUDr. Richard Rokyta, Ph.D.

Prof. MUDr. Martin Matějovič, Ph.D.