Léčba AML kombinací ivosidenib + azacitidin v Česku – zkušenost z FNHK
Jak se nová možnost terapie AML s mutací IDH1 osvědčila u pacientky IV. interní hematologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové, nastínila MUDr. Jana Števková z tohoto pracoviště.
Anamnéza
U ženy, které bylo v době stanovení diagnózy AML 70 let a jejíž anamnéza zahrnovala běžné komorbidity související s věkem, symptomy AML trvaly 3 týdny a postupně progredovaly. Dominoval anemický syndrom, neměla chuť k jídlu, s čímž byl spojen nízký perorální příjem, a potýkala se se subfebriliemi. Objektivně měla výkonnostní stav (PS) dle WHO 2, teplotu 37,9 °C, spO2 96 % a anemický kolorit kůže. Praktický lékař ji odeslal do hematologické ambulance v Jičíně, kde byla 24. 10. 2023 zjištěna pancytopenie a provedena sternální punkce (SP) s odhalením infiltrace (IF) myeloblastů 27 %. Pacientce byla diagnostikována AML de novo a byla odeslána do FN Hradec Králové (FNHK).
Komplexní diagnostika a léčba
Dne 26. 10. 2023 ve FNHK potvrdili pancytopenii (leu 0,89 × 109; Hb 74 g/l; plt 52 × 109), test PCR prokázal pozitivitu COVID-19, FAM 10,1. Kvůli hraniční hydrataci byla dovyšetřována za hospitalizace s cílem dokončit kompletní diagnostiku kostní dřeně kvůli nasazení vhodné léčby, takže znovu podstoupila SP. Byly provedeny myelogram, průtoková cytometrie, cytogenetické i molekulárně genetické vyšetření – to prokázalo mutaci FLT3-ITD s alelickým poměrem 0,34; v rámci NGS panelu byly pozitivní mutace IDH1 s variantní alelickou frekvenci (VAF) 40 %, pravděpodobně patogenní varianta DNMT3A (VAF 36 %), varianta STAG2 nejasného klinického významu (VAF 43 %) a patogenní varianta FLT3 na hranici detekce. S ohledem na věk pacientky bylo rozhodnuto o neinvazivní terapii AML.
Kvůli infekci COVID-19 dostávala 10 dní (26. 10. až 4. 11. 2023) nirmatrelvir/ritonavir, nejprve za hospitalizace, následně ambulantně, zdravotní stav se zlepšil a zvládla dojíždět na PCR testy na COVID-19; výsledek byl negativní až 22. 12. 2023.
Krevní obraz byl stabilní, docházela pravidelně na ambulantní kontroly. Kompletní diagnostika byla provedena 1. 12. ambulantně, takže výsledek NGS byl k dispozici až 22. 12. 2023. Na jeho základě byla pojišťovně odeslána žádost o proplácení terapie ivosidenibem, která byla revizním lékařem schválena 18. 1. 2024.
O den později, 19. 1. 2024, musela být pacientka hospitalizována na interním oddělení ON Jičín pro zhoršení stavu (leu 30 × 109; Hb 78 g/l; plt 31 × 109; difM: segmenty 0,5 %, blasty 70 %; dušnost, bolest dutiny ústní, febrilie). V Jičíně byly nasazeny hydroxyurea (HU), antibiotika, analgetika a hemosubstituce.
Dne 24. 1. 2024 byla přeložena do FNHK. Tam bylo zjištěno, že počet leukocytů mírně vzrostl (37 × 109), zvýšila se hladina Hb (84 g/l), progredovala trombocytopenie (12 × 109), pacientka měla hyperplazii dásní, bolest dutiny ústní souvisela s mukozitidou, ale stav byl zvládnut podpůrnou terapií. Za účelem leukoredukce dostala HU 1000 mg denně 5 dnů po sobě (19.–23. 1.) a následně 3 aplikace nízkodávkovaného cytarabinu (20 mg/m2 denně, 24.–25. 1.). Počet leukocytů klesl na 4,24 × 109, počet destiček se zvýšil na 17 × 109.
Vývoj po nasazení kombinace IVO + AZA
26. 1. 2024 byla nasazena kombinace ivosidenib 250 mg denně p.o. 1.–28. den + azacitidin 75 mg/m2 s.c. 1.–7. den. Důvodem dávky IVO 250 mg byla skutečnost, že pacientka měla v terapii silný inhibitor CYP3A (antiinfekční profylaxe standardní na pracovišti v dané době, následně došlo ke změně).
Po 1. cyklu (22. 2. 2024) ještě nebyla zaznamenána léčebná odpověď, avšak po 2. cyklu (26. 3. 2024) byla zjištěna kompletní remise (cytologicky 6 % blastů, IF negativní). Po 5. cyklu (28. 6. 2024) CR trvala (1,2 % blastů), IDH1 0,0332 × 10−3 (v době diagnózy 0,4512 × 10−3).
Jako nežádoucí účinek léčby se objevila neutropenie stupně 4 po 1. cyklu (následek kombinace efektu podané chemoterapie v rámci leukoredukce před zahájením 1. cyklu) – přechodně byl proto nasazen faktor stimulující kolonie granulocytů (G-CSF). Po dosažení CR se stav upravil. Interval QT na EKG zůstal v normě.
V době konání sympozia pacientka dostávala 8. cyklus této léčby a v plánu byl odběr po jeho ukončení.
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
Zdroj: Štefková J. Panelová diskuse – první zkušenosti u pacientů s AML s mutací IDH1 nevhodných pro intenzivní terapii v ČR. III. český hematologický a transfuziologický sjezd, Hradec Králové, 17. 9. 2024.
