Terapie glaukomu: Od prevence k moderní chirurgické léčbě

Nenápadný začátek

Glaukom je chronické progredující neurodegenerativní onemocnění. Neléčený glaukom vede k ireverzibilní ztrátě zraku. Cílem terapie je zpomalit progresi a zachovat co nejdéle zrakové funkce. Glaukomová neuropatie probíhá asymetricky a pacient nemusí dlouho problém vnímat. Až pokročilý oboustranný glaukom vede k výraznému snížení kvality života. 

Onemocnění začíná nenápadně. Nejdříve jde o malé výpadky v zorném poli. Později začíná chybět větší část obrazu. V konečném stadiu pacient přijde o periferní vidění, místo postav nebo věcí vidí jen stíny. Zrakový nerv postupně degeneruje a odumírá.

Preventivní vyšetření chrání před slepotou

Na rozdíl od šedého zákalu jde o onemocnění velmi zrádné. Bez pravidelných preventivních kontrol zraku se obvykle nedá odhalit, dokud už není pozdě. Přitom včasná prevence může zrak zachránit. Signálem pro nastupující glaukom může být zvýšený nitrooční tlak (NOT).

Nejvýznamnějšími rizikovými faktory oslepnutí pro glaukom jsou stav nemoci v době stanovení diagnózy a předpokládaná délka života. Z toho důvodu je třeba léčit individuálně a intenzitu terapie přizpůsobit rychlosti progrese – individuálně stanovit cílový NOT a četnost kontrol. Mladého pacienta je třeba léčit agresivněji, staršího pacienta s mírnými změnami lze sledovat bez terapie. Stanovení cílového NOT je na zvážení lékaře − není to hodnota fixní, ale mělo by s ní být během monitorování léčby pracovat.

Kapky, laser, chirurgie

V současnosti se využívají 3 modality léčby glaukomu − farmakologická léčba očními kapkami, laserová a klasická chirurgie. Objevují se také nové mikrochirurgické techniky, nástroje a implantáty. U všech variant léčby platí, že je důležité zachytit glaukom v začátcích a předejít nevratným změnám, jež mohou nastat degenerací zrakového nervu.

Z konzervativních možností je prokazatelně účinná jen léčba snižující nitrooční tlak. Zkoumají se však další možnosti jako ovlivnění oční perfuze a neuroprotekce. Zatím v tomto směru ovšem nejsou přesvědčivé důkazy. Antiglaukomatika se aplikují většinou lokálně ve formě očních kapek. Fungují dvěma mechanismy, a to snížením tvorby nitrooční tekutiny nebo zvýšením odtoku nitrooční tekutiny. Některé kapky vykazují oba mechanismy účinku.

Zhruba desetina pacientů se při léčbě glaukomu dožaduje potravinových doplňků. Neexistuje žádná velká randomizovaná studie, která by efekt doplňků stravy potvrdila. Dílčí studie ovšem naznačují, že některé rostlinné léky a výživové doplňky mohou snižovat oxidační stres i NOT. Jde například o extrakty z Gingko biloba, proantokyany z kůry borovice Pinus pinaster, antokyany z borůvek či omega-3 nenasycené kyseliny.

Trendem je miniinvazivnost a bezpečnost

K chirurgickému řešení se přistupuje, pokud při konzervativní léčbě dochází k nežádoucí progresi onemocnění, dále je-li glaukom zjištěn ve stadiu přítomnosti funkčních změn v zorném poli a hodnoty NOT jsou vysoké, případně není-li léčba tolerována nebo ji nelze aplikovat. Z operačních technik se využívají metody penetrující (trabekulektomie, trabekulotomie) i nepenetrující (hluboká sklerektomie, viskokanalostomie a kanaloplastika), minimálně invazivní techniky (MIGS) a drenážní implantáty. Zlatým standardem antiglaukomové chirurgie je trabekulektomie. Výhodou MIGS je snížení traumatu očních tkání, zkrácení délky operace, redukce rizika pooperační hypotonie či jizvení a zlepšení dlouhodobých výsledků.

Mezi další možnosti řešení glaukomu patří laserová terapie (iridotomie, iridoplastika, zadní kapsulotomie/hyaloidotomie, trabekuloplastika, cyklofotokoagulace...). Laserové techniky jsou obecně bezpečné a dobře snášené, mají minimum komplikací a lze je provádět ambulantně.

Partnerství pro ochranu zraku

V Evropě je glaukom stále hlavní příčinou slepoty. Polovina pacientů i ve vyspělých zemích světa stále není diagnostikována. Na problematiku glaukomu každoročně upozorňuje Světový týden glaukomu, který je společnou aktivitou Světové glaukomové společnosti (WGA) a Světové společnosti glaukomatiků (WGPA). Partnerem Světového týdne glaukomu je osvětová iniciativa Oči jako rys (www.ocijakorys.cz), která si klade za cíl vzdělávat širokou veřejnost v oblasti péče o oči a řešení očních vad. Na jejích stránkách pacienti mohou najít komplexní informace o zeleném zákalu i dalších očních vadách. Dozví se, jak se jednotlivé vady projevují a kde jim s řešením očních problémů pomohou. Hlavním partnerem tohoto projektu je Alcon.

Nedávno otevřené školicí středisko Alcon Training Center v Praze si vytklo za cíl přispět ke zlepšení oftalmologické péče v Česku, a to zejména v oblasti oční operativy. Mezi nabízené kurzy patří vedle vitroretineální a kataraktové chirurgie také jednodenní glaukomový kurz, jehož cílem je seznámit oftalmochirurgy s inovativními možnostmi a instrumentariem pro glaukomovou chirurgii a poskytnout žhavé tipy i zkušené vedení pro hladký průběh výkonů a pooperační péči v prostředí vybaveném moderní oftalmologickou technikou.

(asa)

Zdroje:
1. Světový týden glaukomu: Při boji se zeleným zákalem pomůže jedině prevence. Oči jako rys, 2023. Dostupné na: https://ocijakorys.cz/blog/svetovy-tyden-glaukomu-pri-boji-se-zelenym-zakalem-pomuze-jedine-prevence
2. Farmakoterapie glaukomu v kostce dle aktuálních doporučení Evropské glaukomové společnosti. proLékaře.cz, 18. 5. 2023. Dostupné na: www.prolekare.cz/tema/lecba-glaukomu-bez-konzervacnich-latek/detail/farmakoterapie-glaukomu-v-kostce-dle-aktualnich-doporuceni-evropske-glaukomove-spolecnosti-134394
3. Jak stanovit optimální cílovou hodnotu nitroočního tlaku při léčbě glaukomu? proLékaře.cz, 8. 9. 2023. Dostupné na: www.prolekare.cz/tema/lecba-glaukomu-bez-konzervacnich-latek/detail/jak-stanovit-optimalni-cilovou-hodnotu-nitroocniho-tlaku-pri-lecbe-glaukomu-135163
4. Infografika: Stanovení cílové hladiny nitroočního tlaku v terapii glaukomu. proLékaře.cz, 14. 7. 2023. Dostupné na: https://www.prolekare.cz/media/infografika_lecbaglaukomu-1.pdf
5. Leihnerová I. Chirurgická léčba glaukomu. E-learningový kurz 2022. Dostupné na: www.euni.cz/lecture/7653-chirurgicka-lecba-glaukomu?bid=0
6. Hustá E, Fichtl M. Laserová léčba glaukomu. E-learningový kurz 2023. Dostupné na: www.euni.cz/lecture/6321-laserova-lecba-glaukomu?bid=0
7. Česká glaukomová společnost. Dostupné na: www.glaukom.cz