CIDP: epidemiologie, klinický obraz a diagnostika v kostce

Epidemiologie

Udávaná prevalence CIDP se pohybuje v rozmezí 1,97–7/100 000 [1, 2]. Může se rozvinout v jakémkoli věku, nejčastěji však mezi 40. a 60. rokem života, a častěji postihuje muže [1].

Klinický obraz

CIDP může mít chronický progresivní nebo recidivující průběh postihující senzitivní a motorické nervy, zatímco poškození kraniálních nervů nebo klinicky významné postižení autonomního systému je méně časté [3, 4]. CIDP je závažné a často invalidizující onemocnění – téměř 60 % pacientů zažije v jeho průběhu středně těžké až těžké postižení vedoucí k neschopnosti chodit bez opory [5, 6]. Termín CIDP zahrnuje několik podjednotek. Kromě typické formy je definováno několik variant s odlišným klinickým obrazem [7].

Typická CIDP

Onemocnění nejčastěji začíná paresteziemi a slabostí distálních končetin vedoucí k poruchám chůze. V klinickém vyšetření nalézáme obraz symetrické slabosti proximálních a/nebo distálních svalů bez atrofie, senzitivní deficity a snížené nebo chybějící myotatické reflexy. Průběh onemocnění může být chronicko-progresivní (> 8 týdnů), nebo relabující-remitující [6].

CIDP se může projevit akutním nástupem během 4 týdnů (A-CIDP) a zpočátku může být diagnóza určena jako Guillainův-Barrého syndrom (GBS), protože neexistují dostatečně specifické klinické projevy nebo laboratorní testy (biomarkery), které by umožnily spolehlivě odlišit tyto dvě jednotky během prvních 8 týdnů. Asi u 5 % pacientů je původní diagnóza GBS později překlasifikována na A-CIDP [8]. Pro A-CIDP svědčí pokračující progrese po 8. týdnu od prvních příznaků nebo dochází k relapsu alespoň 3× po počátečním zlepšení [7].  

Varianty CIDP

Nazýváme tak klinické fenotypy odlišující se od typické formy CIDP, se kterou ale sdílejí společné rysy – demyelinizaci a odpověď na imunitní terapii (viz tab. 1). Vymezení těchto variant je důležité, protože příslušné diagnostické algoritmy a spektrum potenciálních diferenciálních diagnóz se mohou od typické CIDP lišit (viz tab. 2).

Diagnostika

Elektrodiagnostická kritéria demyelinizace

Ke konfirmaci klinického obrazu suspektního z CIDP nebo jejích variant (viz tab. 1) slouží motorické a senzitivní kondukční studie. Známky multifokální demyelinizace představují nálezy výrazného zpomalení vedení nervem, prodloužení distálních motorických latencí, chronodisperze vedení a (parciální) kondukční bloky.

Podmínkou stanovení diagnózy typické CIDP je prokázat demyelinizační postižení v souladu s těmito elektrodiagnostickými kritérií na ≥ 2 motorických a senzitivních nervech [7]. Senzitivita a specificita těchto kritérií se pohybuje mezi 73 a 95 % (senzitivita), resp. 91 a 96 % (specificita) [9, 10].

V případě, že jsou kritéria naplněna pouze na 1 nervu, hovoříme pouze o possible (možné) CIPD. Jsou-li ovšem současně naplněna 2 další (libovolná) podpůrná kritéria (viz dále), lze již diagnózu uzavřít jako CIDP. V případě, že nejsou naplněna ani minimální elektrodiagnostická kritéria, lze kategorii „možné“ CIPD stanovit za podmínky, že dojde k objektivizovanému zlepšení klinického nálezu po proběhlé léčbě (IVIG, kortikosteroidy nebo výměnná plazmaferéza) a zároveň je naplněno alespoň jedno další podpůrné kritérium. Tato situace se přitom týká až cca 20 % pacientů s CIDP [7].

Objektivizace by měla být provedena pomocí standardizovaného klinimetrického nástroje, např. škály INCAT (Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment diasability scale), sumárního skóre svalové síly podle svalového testu MRC (Medical Research Council) nebo kvantifikací síly stisku příručním dynamometrem – blíže viz např. přílohy „Standardu pro léčbu pacientů s autoimunitními nervosvalovými onemocněními“ [11].

Tab. 1  Klinická kritéria CIDP (upraveno podle [7])

Podpůrná kritéria

Kromě objektivizované odpovědi na imunosupresivní léčbu lze diagnózu CIDP podpořit pomocí následujících postupů:

Zobrazovací metody (sonografie, MRI): Na sonografii pátráme po rozšíření příčné plochy nervu (CSA – cross-sectional area), nejvíce dat je k dispozici pro proximální porce n. medianus [12]. U MRI jde o průkaz hypertrofie (rozšíření) a/nebo hypersignálu (na T2-vážených sekvencích), popřípadě sycení kontrastní látky v oblasti radixů a/nebo trunků brachiálního, respektive lumbosakrálního plexu [13].

Vyšetření likvoru: Jsou-li naplněna elektrodiagnostická kritéria, není vyšetření likvoru nezbytné. Jeho význam pak spočívá ve vyloučení infekční nebo maligní etiologie v případě relevantní klinické suspekce. Je-li diagnóza pouze na úrovni „možné“ CIPD, pátráme v likvoru po obrazu proteino-cytologické disociace – specificita tohoto nálezu ovšem není vysoká (mírná elevace často např. v případě komorbidní diabetické polyneuropatie či lumbální spinální stenózy) [14] a je nutné aplikovat cut-off hodnoty adaptované s ohledem na věk (≥ 0,5 g/l u < 50 let; > 0,6 g/l u > 60 let) [15].

Biopsie nervu: Tato invazivní procedura má opodstatnění, pouze nevedou-li elektrodiagnostická ani předchozí podpůrná kritéria ke konfirmaci suspektního klinického obrazu, eventuálně při rezistenci na léčbu (tzn. při suspekci na jinou etiologii – např. vaskulitida, amyloidóza, sarkoidóza či nádorová infiltrace). Zároveň musí být přítomen významný klinický deficit (tzn. přínos provedení invaze převažuje nad jeho riziky). Je doporučeno provádět toto vyšetření pouze na pracovištích, kde je dostatečná zkušenost s procedurou jak na úrovni neurochirurga, tak neuropatologa [7].

Další doporučená vyšetření

Odvíjejí se od klinického obrazu a spektra potenciálních diferenciálních diagnóz (viz tab. 2). Mezi doporučená vyšetření v prvním a druhém sledu patří následující:

V séru: Elektroforéza bílkovin a imunofixace paraproteinu, krevní obraz, urea, kreatinin, jaterní enzymy, CRP, sedimentace, CK, HbA_1c, hladina vitamínu B₁₂. V dalším sledu poté protilátky ANA, ANCA, HIV, protilátky proti Borrelia burgdorferi; v případě důvodného podezření (u distální CIDP) dále protilátky anti-MAG (jen při průkazu IgM monoklonální gammapatie), eventuálně paranodální protilátky (anti-NF155, CNTN1, Caspr1 IgG) a dále pak protilátky proti definovaným onkoneurálním antigenům. Při relevantní suspekci na dědičnost pak molekulárně genetická vyšetření.

Jiná elektrofyziologická vyšetření: Repetitivní nervová stimulace u čistě motorické CIDP, somatosenzorické evokované potenciály (SSEP) u senzitivní CIDP při normálním nálezu v kondukčních studiích.

Tab. 2  Diferenciální diagnózy (upraveno podle [7])

MUDr. Daniel Baumgartner
Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Literatura:

1. Broers MC, de Wilde M, Lingsma HF et al. Epidemiology of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy in The Netherlands. J Peripher Nerv Syst 2022; 27 (3): 182–188, doi: 10.1111/jns.12502.
2. Rajabally YA, Simpson BS, Beri S et al. Epidemiologic variability of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with different diagnostic criteria: study of a UK population. Muscle Nerve 2009; 39 (4): 432 – 438, doi: 10.1002/mus.21206.
3. Shibuya K, Tsuneyama A, Misawa S et al. Cranial nerve involvement in typical and atypical chronic inflammatory demyelinating polyneuropathies. Eur J Neurol 2020; 27 (12): 2658–2661, doi: 10.1111/ene.14497.
4. Rzepiński Ł, Doneddu PE, Cutellè C et al. Autonomic nervous system involvement in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: a literature review. Neurol Sci 2023 Sep; 44 (9): 3071–3082, doi: 10.1007/s10072-023-06802-z.
5. Chiò A, Cocito D, Bottacchi E et al. Idiopathic chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: an epidemiological study in Italy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78 (12): 1349–1353, doi: 10.1136/jnnp.2007.114868.
6. Mahdi-Rogers M, Hughes RA. Epidemiology of chronic inflammatory neuropathies in southeast England. Eur J Neurol 2014; 21 (1): 28–33, doi: 10.1111/ene.12190.
7. Van den Bergh PYK, van Doorn PA, Hadden RDM et al. European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: Report of a joint Task Force – Second revision. J Peripher Nerv Syst 2021; 26 (3): 242–268, doi: 10.1111/jns.12455. 
8. Ruts L, Drenthen J, Jacobs BC, van Doorn PA; Dutch GBS Study Group. Distinguishing acute-onset CIDP from fluctuating Guillain-Barre syndrome: a prospective study. Neurology 2010; 74 (21): 1680–1686, doi: 10.1212/WNL.0b013e3181e07d14.
9. Tackenberg B, Lünemann JD, Steinbrecher A et al. Classifications and treatment responses in chronic immune-mediated demyelinating polyneuropathy. Neurology 2007; 68 (19): 1622–1629, doi: 10.1212/01.wnl.0000260972.07422.ea.
10. Breiner A, Brannagan TH 3^rd. Comparison of sensitivity and specificity among 15 criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Muscle Nerve 2014; 50 (1): 40–46, doi: 10.1002/mus.24088.
11. Bednařík J, Voháňka S, Ehler E a kol. Standard pro léčbu pacientů s autoimunitními nervosvalovými onemocněními intravenózním lidským imunoglobulinem a plazmaferézou. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie 2010; 73/106 (5): 579–589.
12. Herraets IJT, Goedee HS, Telleman JA et al. Nerve ultrasound for diagnosing chronic inflammatory neuropathy: a multicenter validation study. Neurology 2020; 95 (12): e1745–e1753, doi: 10.1212/WNL.0000000000010369.
13. Oudeman J, Eftimov F, Strijkers GJ et al. Diagnostic accuracy of MRI and ultrasound in chronic immune-mediated neuropathies. Neurology 2020; 94 (1): e62–e74, doi: 10.1212/WNL.0000000000008697.
14. Kalita J, Misra UK, Yadav RK. A comparative study of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy with and without diabetes mellitus. Eur J Neurol 2007; 14 (6): 638–643, doi: 10.1111/j.1468-1331.2007.01798.x.
15. Liberatore G, Manganelli F, Cocito D et al. Relevance of diagnostic investigations in chronic inflammatory demyelinating poliradiculoneuropathy: data from the Italian CIDP database. J Peripher Nerv Syst 2020; 25: 152–161, doi: 10.1111/jns.12378.