Pankreatikopleurální píštěle - editorial

Jakubec P et al. Pankreatikopleurální píštěle. Vnitř Lék 2007; 53(2): XXX-XXX.

V tomto čísle časopisu Vnitřní lékařství je uveřejněna práce kolegů z Olomouce, zabývající se problematikou pankreatikopleurálních píštělí. Jedná se o článek, který obsahuje přehled dané problematiky, a nadto je doplněn popisem případů 3 pacientů, kteří byli hospitalizováni na Klinice plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc v letech 2001-2005. Téma je to vhodné pro časopis Vnitřní lékařství, především proto, že se jedná o mezioborovou problematiku, která v oblasti diagnostiky i léčby vyžaduje interdisciplinární přístup, ve kterém má pneumolog podstatnou úlohu. O tom svědčí fakt, že první dva autoři jsou z pneumologického pracoviště, ale další z interní kliniky.

V úvodu autoři upozorňují na fakt, že patologické změny respiračního systému doprovázejí řadu primárně mimoplicních onemocnění. Pokud se týká onemocnění pankreatu, tak hned za metastatickým postižením plic a pleury je postižení dýchacího systému v souvislosti s akutními a chronickými záněty pankreatu.

Autoři upozorňují na časté pleuropulmonální komplikace (až 55 %) u akutních zánětů pankreatu. A dále zdůrazňují, že pokud je mortalita na akutní pankreatitidu 5-10 %, podílí se na ní plicní postižení ve 22-29 %. Jako hlavní patofyziologický podklad uvádějí přímý toxický účinek pankreatických enzymů a syndrom zánětlivé odpovědi (systemic inflammatory response syndrome - SIRS) s aktivací zánětlivých mediátorů.

Z plicních příznaků se u akutní pankreatitidy na prvním místě objevuje hypoxemie, a to až u 43 % nemocných, která koreluje se závažností akutní pankreatitidy. Často bývá jediným respiračním příznakem. Funkčním vyšetřením plic je dále nalézána porucha difuze krevních plynů a snížení výdechových rychlostí, které je zjišťováno spirometricky.

Patologické radiologické nálezy se nacházejí u 14-20 % nemocných a jejich přítomnost signalizuje špatnou prognózu nemocných s akutní pankreatitidou.

Poměrně častým nálezem provázejícím akutní pankreatitidu je pleurální výpotek, který se nachází u 3-17 % nemocných. Autoři upozorňují na to, že nemusí být pouze levostranný, ale i oboustranný nebo pouze pravostranný. Vzniká následkem chemicky indukovaného zánětu bránice a pleury.

Nejobávanější plicní komplikací je rozvoj syndromu akutního dechového selháni (acute respiratory distress syndrome - ARDS), který je se rozvíjí u 10 % nemocných s akutní pankreatitidou a bývá příčinou úmrtí především v prvních dnech onemocnění.

Chronická pankreatitida je na rozdíl od akutní pankreatitidy komplikována ze strany plic a pohrudnice jenom pleurálním výpotkem.

Právě pleurálním výpotek u chronické pankreatitidy autoři popisují u 3 nemocných s chronickou pankreatitidou. Jednalo se o 3 muže ve věku 44, 55 a 26 let a u 2 z nich byl anamnesticky potvrzen abúzus alkoholu a u 1 z nich byl zjištěn marker chronického abúzu alkoholu (karboxyl deficientní transferin v séru byl zvýšen), i když to sám nemocný popíral. Autoři velmi podrobně popisují provedená vyšetření pleurálního punktátu, která byla zaměřena především na odlišení exsudátu a transudátu, na vyloučení infekční etiologie, nádorové etiologie. Popisují načasování a přínos CT vyšetření, zobrazení magnetickou rezonancí v kombinaci s cholangiopankreatikografií. Dále autoři popisují léčbu pleurálního výpotku, která spočívala především v odstranění nebo zmírnění jeho příčiny (chronické pankreatitidy za užití především endoskopických metod v případě pankreatolitiázy a pseudocyst). U 1 nemocného byla po selhání konzervativní léčby indikována léčba chirurgická.

V diskusi autoři velmi podrobně rozebírají možné komplikace, které vznikají, jestliže dojde k ruptuře pankreatických vývodů s následkem vzniku pseudocysty nebo fistulce a pankreatický sekret uniká do okolí a vznikají pankreatické píštěle.

Použitá literatura je rozsáhlá, obsahuje všechny podstatné zahraniční práce a také podstatné práce českých autorů.

Článek je přehledný, seznamuje nás s problematikou, která není příliš častá, ale její opomenutí může vést k ohrožení života nemocných s akutní i chronickou pankreatitidou.

doc. MUDr. Jana Skřičková, CSc.

www.fnbrno.cz

e-mail: jskric@fnbrno.cz

Doručeno do redakce: 18. 11. 2006