Reziduální echokardiografické nálezy a NT-proBNP u asymptomatických dospělých pacientů po radikální korekci Fallotovy tetralogie

Souhrn

Cíl:
Stanovit profil hodnot NT-proBNP u asymptomatických dospělých pacientů po radikální korekci Fallotovy tetralogie (TOF) a hledat souvislosti mezi případnými zvýšeními NT-proBNP a reziduálními echokardiografickými nálezy.

Metodika:
21 dospělým stabilizovaným pacientům po radikální korekci TOF v dětství bylo odebráno NT-proBNP a provedeno podrobné echokardiografické vyšetření. Výsledky byly podrobeny statistické analýze.

Výsledky:
Pacienti s NT-proBNP > 125 pg/ml měli signifikantně častěji nízké hodnoty vlny S < 11,5 cm/s trikuspidálního anulu hodnoceného tkáňovou dopplerovskou echokardiografií (TDI) (P < 0,05). Zároveň všichni pacienti s porušeným diastolickým plněním pravé komory hodnocené tkáňovou dopplerovskou echokardiografií (E´/A´< 1) měli zároveň vyšší hodnoty NT-proBNP (NS). Ostatní echokardiografické parametry nejevily žádnou závislost s hodnotami NT-proBNP, včetně morfologie či chlopenních vad pravostranných srdečních oddílů, které jsou přitom při echokardiografickém vyšetření nejnápadnější.

Závěry:
Asymptomatičtí pacienti po radikální korekci TOF mají zvýšené hodnoty hodnoty NT-proBNP (167,95 ± 91,75 pg/ml). Zvýšení přitom velmi dobře koreluje s nálezem globální systolické dysfunkce pravé komory hodnocené pomocí S (TDI). Naopak často velmi nápadné změny morfologie pravostranných srdečních oddílů ani reziduální či postincizionální vady pulmonální chlopně se zvýšením NT-proBNP nekorelují. Měření S má předpoklady stát se rutinním vyšetřením pacientů po radikální korekci TOF k časné detekci systolické dysfunkce pravé komory. Je třeba ještě stanovit přesný prognostický a zejména léčebný dopad patologického nálezu.

Klíčová slova:
Fallotova tetralogie - tkáňová dopplerovská echokardiografie - echokardiografie - NT-proBNP

Úvod

Fallotova tetralogie (TOF) je velmi závažná vrozená srdeční vada. Bez chirurgické radikální korekce se dožívá 20 let 11 %, 30 let 6 % a 40 let jen 3 % pacientů s TOF. Až rozvoj kardiochirurgie výrazně zlepšil prognózu TOF. Nicméně přesto je prognóza pacientů po radikální korekci TOF zřetelně horší než ostatní populace stejného věku. 32leté přežití po operaci je 86 % (oproti 96 %), 6 % z nich zmírá náhlou smrtí. Prognóza se horší s pozdějším načasováním operace. Ti, co podstoupili operaci před 11. rokem, mají 32leté přežití 90 %. Ti, co podstoupili operaci po 12. roce, jen 76 %. Předchozí paliativní spojková operace neredukovala pozdější mortalitu [9,10].

Ačkoliv pacienti po radikální korekci často nemají žádné symptomy, obvykle u nich při echokardiografickém vyšetření nacházíme reziduální a postincizionální nálezy hlavně na pravé části srdce. Zejména se jedná o dilataci a poruchu kontraktility pravé komory, abnormity výtokového traktu pravé komory, pulmonální chlopně, kmene a větví plicnice. Levostranné srdeční oddíly přitom zpravidla bývají normální [10,11].

Natriuretické peptidy se významným způsobem uplatňují v kardiorenální homeostáze [15,16]. Jsou secernovány kardiomyocyty při zvýšení napětí (objemovém či tlakovém přetížení) v srdečních předsíních a komorách a svými účinky antagonizují renin-angiotenzin-aldosteronový systém. Proto se uplatňují mimo jiné také jako spolehlivé markery srdečního selhání [12,25]. Nejčastěji užívané jsou biologicky aktivní Brain Natriuretic Peptide (BNP) a biologicky neaktivní N-terminální pro Brain Natriuretic Peptide (NT-proBNP). NT-proBNP by mohl poskytovat oproti BNP některé výhody. Má delší biologický poločas, jeho vzestupy jsou výraznější, a proto je jeho stanovení snadnější. Hodnoty NT-proBNP navíc nepodléhají velkým výkyvům a podávají tak informaci o zprůměrované hodnotě za poslední hodiny. Nevýhodou je, že je více ovlivněn věkem a renálními funkcemi. V literatuře je obecně méně prací o NT-proBNP.

V dnešní době máme již spolehlivé doklady o tom, že hladiny natriuretických peptidů velmi dobře korelují se stupněm systolické dysfunkce levé komory, s tíží symptomů hodnocených dle klasifikace NYHA. Jsou dobrými prediktory kardiovaskulární i celkové mortality. Korelují však také se stupněm diastolické dysfunkce, při arteriální hypertenzi s hmotností svaloviny levé komory, s tíží přítomných aortálních vad a dále také s krátkodobou prognózou u některých onemocnění (akutní koronární syndromy, akutní plicní embolie). Stejně dobře se mohou uplatnit v diferenciální diagnóze dušnosti a jejich opakované stanovování má svůj význam při řízení a optimalizaci léčby [16-20,24].

Zatímco o hladinách natriuretických peptidů při levostranném srdečním selhání máme v dnešní době již poměrně dost informací, u srdečního selhání při dysfunkci pravé komory včetně vrozených srdečních vad si natriuretické peptidy svůj význam teprve hledají.

Ze starších prací je patrné mírné navýšení BNP u pacientů s vrozenou srdeční vadou oproti zdravým kontrolám [1,2]. Hodnoty k detekci pravostranné srdeční dysfunkce jsou považovány za nižší ve srovnání s hodnotami k zachycení levostranné dysfunkce (40-45 vs 100-150 pg/ml) [3]. Je to dáno zřejmě výrazně menším objemem svaloviny pravé komory. Z toho zároveň vyplývá, že podíl pravostranného srdečního selhání může být snadno maskován v ne tolik významném, ale laboratorně dominujícím levostranném srdečním selhání. Na druhou stranu u pacientů, kteří mají současnou dysfunkci levé i pravé komory, nalézáme vyšší hladiny BNP než u pacientů s pouhou levokomorovou dysfunkcí [23].

V naší práci jsme si položili otázku, jaké jsou hodnoty NT-proBNP u asymptomatických dospělých pacientů po radikální korekci TOF v dětství a co je příčinou zvýšení hladin NT-proBNP u těchto pacientů. Předpokládali jsme, že echokardiografickým vyšetřením nalezneme souvislosti mezi zvýšenou hladinou NT-proBNP a mírou postižení pravostranných srdečních oddílů. Zejména nás zajímalo, které echokardiografické parametry budou korelovat s NT-proBNP nejtěsněji. Předpokládali jsme, že se bude jednat zejména o morfologické parametry (rozměry pravostranných srdečních oddílů a stupeň hypertrofie pravé komory), které se nám při vyšetření jeví jako nejnápadnější, popřípadě o tíži reziduální či postincizionální vady plicnice.

Soubor a metodika

Charakteristika souboru

V naší ambulanci vrozených srdečních vad v dospělosti v současné době sledujeme 26 dospělých pacientů po radikální korekci TOF v dětství. Většina radikálně operovaných v dětství nemá symptomy srdečního selhání.

Do našeho souboru jsme zařadili celkem 21 dospělých pacientů, z toho 11 žen (52 %) a 10 mužů (48 %). Nezařadili jsme pacienty s rekanalizovaným defektem komorového septa a pacienty se současnou dysfunkcí levé komory. Stáří populace je 20,7-46,1 let, průměrný věk 31,6, medián 32 let. Všichni prodělali radikální operaci TOF v dětství. Operační věk byl od 1,5 do 19,3 roku, průměrný operační věk 6,9, medián 5,1 let. Jeden pacient před radikální operací podstoupil paliativní výkon před následnou radikální korekcí. 2 pacienti prodělali reoperaci, jeden pro reziduální významnou kombinovanou vadu pulmonální chlopně, druhý pro infekční endokarditidu.

Všichni pacienti v době vyšetření byli bez subjektivních potíží, bez námahové dušnosti, bez vnímání limitace při zaměstnání či rekreačním sportu (NYHA I) a ani při objektivním fyzikálním vyšetření nejevili známky srdečního selhávání. Normální sérové hladiny urey a kreatininu u všech vylučovaly přítomnost renální insuficience.

Všem těmto pacientům jsme stanovili hladinu NT-proBNP, u 9 (tj. u 43 %) z nich bylo nad limitní hodnotu doporučenou BNP Consensus Panel 2004, tj. nad 125 pg/ml [13].

Pro srovnání jsme provedli echokardiografické vyšetření skupiny 22 dobrovolníků bez anamnézy srdečního onemocnění.

Echokardiografické vyšetření

Všichni pacienti byli vyšetřeni na přístroji SONOS 5500 naším standardním echokardiografickým protokolem. S NT-proBNP byly korelovány morfologické parametry, reziduální a postincizionální chlopenní vady a parametry pravostranných srdečních oddílů získané tkáňovou dopplerovskou echokardiografií (TDI):

• 2rozměrné zobrazení (2D) a jednorozměrné zobrazení (M), parasternálně krátká osa (PSAX), včetně pulzního (PWD) a kontinuálního spektrálního dopplerovského zobrazení a barevného dopplerovského mapování (CWD), spektrálního dopplerovského zobrazení a barevného dopplerovského mapování (CFM): 
  výtokový trakt pravé komory (RVOT) (mm), anulus plicnice (Pu an) (mm), stěna pravé komory (stěna PK) (mm), rychlost na pulmonální chlopni (Pu vel) (m/s), maximální a střední gradient na pulmonální chlopni (Pu G max a stř) (mm Hg), akcelerační čas na pulmonální chlopni (Pu aCCT) (ms), ejekční doba pravé komory (RVET) (ms), doba isovolumické kontrakce pravé komory (RV IVCT) (ms), protosystolická síňová vlna na pulmonální chlopni, insuficience pulmonální chlopně (Pu reg) (0-IV);
• 2rozměrné zobrazení, apikální 4dutinová projekce (A4CH) včetně pulzního a kontinuálního spektrálního dopplerovského zobrazení a barevného dopplerovského mapování:
  pravá komora (PKd) (mm), pravá síň (PS) (mm), plocha pravé síně (plocha PS) (cm²), insuficience trikuspidální chlopně (Tri reg) (0-IV), maximální gradient insuficience trikuspidální chlopně (Tri G max) (mm Hg), poměr diastolických vln E a A na trikuspidálním ústí (Tri E/A),
• tkáňová dopplerovská echokardiografie (TDI), pulzní dopplerovské vyšetření, apikální 4dutinová projekce (PWD TDI A4CH):
  poměr rychlostí diastolických vln E´/A´ na trikuspidálním anulu (Tri an E´/A´), rychlost systolické vlny S na trikuspidálním anulu (Tri an S) (cm/s).

Kromě toho bylo součástí echokardiografického protokolu i standardní vyšetření levostranných srdečních oddílů. Normální nález na levostranných srdečních oddílech byl podmínkou k zařazení do našeho souboru, aby zvýšené hodnoty NT-proBNP mohly být korelovány jen s postižením pravostranných srdečních oddílů.

Všichni zařazení pacienti (n = 21) měli normální parametry levostranných srdečních oddílů, byla u nich vyloučena přítomnost významné mitrální i aortální chlopně či reziduálního zkratu. Srovnání základních parametrů s kontrolní skupinou ukazuje tab. 1, na které je patrno, že se obě skupiny liší právě v parametrech pravostranných srdečních oddílů, zatímco levostranné srdeční oddíly jsou u obou skupin normální.

Laboratorní vyšetření

NT-proBNP analýza: vzorky žilní krve byly odebrány a zpracovány za předepsaných podmínek, hladiny NT-proBNP byly stanoveny systémem ELEcSys (Roche Diagnostics) - elektrochemiluminiscenční sendvičová imunoanalýza používající dvou polyklonálních protilátek.

Statistická analýza výsledků

Závislost jednotlivých echokardiografických parametrů a hodnot NP-proBNP jsme hodnotili nepárovým Studentovým T-testem s dvojstranným rozdělením. V nepřítomnosti symptomů srdečního selhání jsme rozdělili pacienty podle hodnot NT-proBNP na pacienty s pozitivním a negativním NT-proBNP (limitní hodnota hodnota 125 pg/ml u mužů i žen do 75 let věku) [13] a stejně podle jednotlivých echokardiografických parametrů [14] a jejich vzájemnou korelaci potom hodnotili Fisherovým testem. Všechny parametry jsme porovnali mezi skupinou pacientů po radikální korekci TOF a mezi skupinou zdravých dobrovolníků.

Výsledky

Výsledky ukazují tab. 2-6. Z našich výsledků lze shrnout:

1. Hodnoty NT-proBNP u asymptomatických pacietnů po radikální korekci TOF jsou zvýšené (167,95 ± 91,75 pg/ml) (tab. 6).
2. Morfologické ukazatele pravostranných srdečních oddílů nejeví žádnou signifikantní závislost s hodnotami NT-proBNP, a to přes velký rozptyl hodnot od normálních k patologickým. Výjimkou může být velikost PS (tab. 2).
3. Tíže reziduálních a postincizionálních vad pulmonální a trikuspidální chlopně nejeví žádnou signifikantní závislost s hodnotami NT-proBNP (tab. 3).
4. Hodnocení globální funkce pravé komory (PWD TDI, tab. 3):
   a) PWD TDI vlna S Tri anulu: průměrné hodnoty S u skupin se zvýšeným a normálním NT-proBNP se liší. Toto rozdílné rozložení hodnot je statisticky významné (P < 0,05).
   Pacienti se zvýšeným NT-proBNP ( ≥ 125) mají signifikantně častěji (P < 0,05) nízké S (≤ 11,5).
   Pacienti s normálním NT-proBNP (< 125) mají signifikantně častěji (P < 0,05) normální S (> 11,5).
   Průměrné NT-proBNP u pacientů s patologickým TDI 199,29 ± 79,00, oproti 94,14 ± 70,89 pg/ml u pacientů s normálním TDI (P < 0,05).
   b) PWD TDI E´/A´ Tri anulu.Všichni 3 pacienti z 21(tj. 14 %) s E´/A´ < 1 mají zároveň S ≤ 11,5 a zároveň vyšší NT-proBNP (≥ 125). Vzhledem k velikosti souboru však bez statistické významnosti (P = 0,21).
5. NT-proBNP narůstá v našem souboru s věkem pacienta a dobou od radikální korekce, ovšem bez signifikantní významnosti (tab. 4 a 5).

Diskuse

Očekávali jsme, že u pacientů po radikální korekci TOF s morfologickými parametry, které se nejvíce vymykají normám, prokážeme i nejvyšší hladiny NT-proBNP. Bylo pro nás překvapivým zjištěním, že tyto často výrazně abnormní nálezy s NT-proBNP vůbec nekorelují.

Stimulem pro vlastní sekreci BNP je objemové nebo tlakové přetížení vedoucí k vyššímu myokardiálnímu napětí [16]. Srdeční morfologie však tento dynamický děj nikterak neodráží. Hypertrofie a dilatace může přetrvávat i po operaci a pokles tlaků v pravostranných srdečních oddílech nemusí být sledován úpravou srdeční morfologie. To si lze představit u pozdního načasování operace a ireverzibility změn nebo třeba z důvodů pooperačního jizvení. Aktuální morfologie tak nemusí vypovídat o momentálním objemovém či tlakovém přetížení, kterému jsou pravostranné srdeční oddíly vystaveny.

V patofyzilogii TOF po radikální korekci tlakové přetížení představuje reziduální stenóza, naopak objemové přetížení je dáno postincizionální insuficiencí pulmonální chlopně. Echokardiografické parametry, které je popisují, by tak logicky měly korelovat s ev. zvýšením natriuretických peptidů. V našem souboru pacientů jsme však tuto závislost nepotvrdili. Přesné vysvětlení neznáme. Můžeme spekulovat, že v našem souboru není přítomna těžší stenóza pulmonální chlopně. Přítomné insuficience pulmonální chlopně nesplňují při echokardiografickém vyšetření indikační kritéria k reoperaci. Faktem je, že pulmonální chlopeň je však nejhůře vyšetřitelnou srdeční chlopní vůbec, tím spíš, že na ní u našich pacientů byla provedena chirurgická intervence. Kvantifikace vady pulmonální chlopně je echokardiograficky obtížná, někteří autoři proto za zlatý standard v kvantifikaci insuficience pulmonální chlopně, ale i volumetrie pravé komory, považují magnetickou nukleární rezonanci [8]. V literatuře v souladu s naší prací nejsou prokazovány korelace se stenózou pulmonální chlopně [5], nicméně na rozdíl od našich výsledků jsou prokazovány korelace s insuficiencí [5,7]. V práci Ishii et al navíc nárůst BNP během tělesné zátěže dobře koreloval s tíží pulmonální insuficience, a tak dobře hodnotil kontraktilní rezervu pravé komory. Mohl by teoreticky sloužit k indikaci reoperace [7]. To vše nás budoucnu bude směřovat k hledání přesnějších metod kvantifikace tíže insuficience pulmonální chlopně.

Pokud je tlakové a objemové přetížení vlastním stimulem k sekreci natriuretických peptidů, pak je důsledkem přetížení pravé komory její systolická a diastolická dysfunkce. Nicméně rychlá, levná, široce dostupná, neinvazivní a přitom spolehlivá a přesná metoda k posouzení globální systolické a diastolické funkce pravé komory existuje jen v našich přáních. Echokardiografické metody vycházející ze standardního 2D a M zobrazení jsou nespolehlivé vzhledem k obtížnosti definování hranice myokardu pravé komory (výrazná trabekulizace), kalkulaci objemů, a ejekční frakce zase ztěžuje složitý tvar pravé komory, měření je velmi pracné. Novým přístupem je TDI, měřící rychlosti pohybu trikuspidálního anulu. Metoda vychází ze skutečnosti, že srdeční hrot je během srdečního cyklu relativně nehybný a roviny mitrální i trikuspidální chlopně se k němu v systole přibližují a v diastole oddalují. Zatímco u levé komory je v systole hlavním mechanizmem kontrakce zmenšení příčného rozměru (koncentrická kontrakce), u pravé komory je hlavním pohybem zkrácení dlouhé osy (kontrakce longitudinálních myofibril) [26]. Měřením vrcholové systolické rychlosti trikuspidálního anulu směrem k srdečnímu hrotu (S) tak lze hodnotit globální systolickou funkci pravé komory. Dle práce Meluzína [14] má tento parametr při použití limitní hodnoty 11,5 cm/s 90% senzitivitu a 85% specificitu v predikci systolické dysfunkce pravé komory. Metoda je neinvazivní, velmi snadná, levná, rychlá a široce dostupná, lze ji provádět přímo u lůžka pacienta, na rozdíl od radionuklidové ventrikulografie či magnetické nukleární rezonance.

V našem souboru pacientů po radikální korekci TOF zvýšené hodnoty NT-proBNP dobře korelují s globální systolickou dysfunkcí pravé komory hodnocenou pomocí patologicky nízkého S. Zároveň všichni 3 pacienti s nízkým S a patologickým poměrem diastolických vrcholových rychlostí E´/A´, měli zároveň vysoké BNP; tento výsledek však vzhledem k velikosti souboru nelze doložit statistickou významností. Je ale pravděpodobné, že diastolická dysfunkce hodnocená TDI bude rovněž provázena zvýšením natriuretických peptidů. Domníváme se, že hodnocení globální systolické (a zřejmě i diastolické) funkce pravé komory u pacientů po radikální korekci TOF pomocí TDI představuje velmi jednoduchou, rychlou a technicky nenáročnou metodu, která je schopna s poměrně velkou přesností detekovat asymptomatické pacienty se srdečním selháním pravé komory.

V posledních letech bylo publikováno několik prací zabývajících se BNP u TOF. Brilli et al u operovaných pacientů s TOF proti zdravým kontrolám prokazuje vyšší BNP (85 ± 87 vs 5,36 ± 1 pg/ml) a nižší S (8,16 ± 1,15 vs 16,43 ± 1,15 cm/s) [4]. BNP koreluje i s ejekční frakcí pravé komory měřenou magnetickou nukleární rezonancí [5]. I kvalitativní echokardiografické hodnocení systolické funkce pravé komory (ve škále 0-5) korelovalo s BNP [6]. V práci zmíněné výše [7] byla korelace mezi S, ale i pulmonální insuficiencí a dP/dT. Při pokusu o vzájemné porovnání výsledků je nutno vzít v úvahu, že zatímco naše práce stanovovala NT-proBNP, ve většině zahraničních prací bylo stanovováno BNP.

Dosud nejsou doklady, že by pacienti po operaci TOF a s vyšším NT-proBNP a/nebo s patologickým TDI měli horší prognózu než ti, kteří tyto parametry mají normální. Lze to ale předpokládat, tak jak je tomu u jiných diagnóz [17]. Potom tato informace může být užitečná pro zahájení a optimalizaci léčby latentního srdečního selhání na podkladě dysfunkce pravé komory obdobně, jako je dokladováno u chronického levostranného srdečního selhání [24]. Další otázkou je, jaká hodnota NT-proBNP je po radikální korekci TOF ještě „normální“ a která by nás již měla varovat a nutit přemýšlet o terapeutickém zásahu. Domníváme se, že NT-proBNP u těchto pacientů má původ v selhání pravé komory. Vzhledem k její výrazně nižší hmotnosti lze předpokládat, že kritická hodnota bude nižší než u levostranného srdečního selhání a zřejmě se bude pohybovat v pásmu, které je u levostranného srdečního selhání považováno za zónu nejistoty. O to prospěšnější by se proto v budoucnosti mohlo ukázat vyšetření TDI trikuspidálního anulu u všech pacientů s vrozenými srdečními vadami.

Závěr

Asymptomatičtí pacienti po radikální korekci TOF v našem souboru mají zvýšené hodnoty NT-proBNP (167,95 ± 91,75 pg/ml).

Zvýšení přitom koreluje s nálezem globální systolické dysfunkce pravé komory hodnocené pomocí pohybů trikuspidálního anulu TDI (S) při zvolení limitní hodnoty 11,5 cm/s.

Naopak změny morfologie pravostranných srdečních oddílů a reziduální či postincizionální vady pulmonální chlopně se zvýšením NT-proBNP nekorelují.

Zvláštní pozornost zasluhuje insuficience pulmonální chlopně, mimo jiné také proto, že přítomnost významné insuficience lze u pacientů s TOF dobře chirurgicky ovlivnit. V našem souboru jsme neprokázali korelaci mezi tíží insuficience pulmonální chlopně a hodnotami NT-proBNP. Existují však práce, které u podobných pacientů závislost mezi tíží insuficience a BNP nalézají [5,7].

Vzhledem k jednoduchosti, rychlosti a dostupnosti TDI vyšetření pohybů trikuspidálního anulu má měření S předpoklady stát se rutinním vyšetřením pacientů po radikální korekci TOF k časné detekci systolické dysfunkce pravé komory. Je třeba ještě stanovit přesný prognostický a zejména léčebný dopad patologického nálezu.

Tato práce vznikla za podpory výzkumného záměru: VVZ MŠMT 0021622402.

Použité zkratky v textu a tabulkách:

BNP - Brain Natriuretic Peptide

CFM - barevné dopplerovské mapování

CWD - kontinuální spektrální dopplerovské zobrazení

M - jednorozměrné zobrazení

NS - bez statistického významu

NT-proBNP - N-terminální pro Brain Natriuretic Peptide

NYHA - klasifikace srdečního selhání New York Heart Association

PKd - pravá komora plocha PS - plocha pravé síně

PS - pravá síň

PSAX - parasternální projekce, krátká osa

Pu aCCT - akcelerační čas na pulmonální chlopni

Pu an - anulus plicnice

Pu G max a stř - maximální a střední gradient na pulmonální chlopni

Pu reg - insuficience pulmonální chlopně

Pu vel - rychlost na pulmonální chlopni

PWD - pulzní spektrální dopplerovské zobrazení

RV IVCT - doba isovolumické kontrakce pravé komory

RVET - ejekční doba pravé komory

RVOT - výtokový trakt pravé komory stěna PK - stěna pravé komory

TDI - tissue doppler imaging - tkáňová dopplerovská echogardiografie

TOF - Fallotova tetralogie

Tri an E´/A´ - poměr rychlostní diastolických vln E´/A´ na trikuspidálním anulu

Tri an S - rychlost systolické vlny S na trikuspidálním anulu

Tri E/A - poměr diastolických vln E a A na trikuspidálním ústí (Tri E/A)

Tri G max - maximální gradient insuficience trikuspidální chlopně

Tri reg - insuficience trikuspidální chlopně

MUDr. Tomáš Zatočil

www.fnbrno.cz

e-mail: zatocil@centrum.cz

Doručeno do redakce: 24. 5. 2006

Přijato po recenzi: 23. 10. 2006