Role sakrální neuromodulace v urologické praxi

Souhrn

Tento článek se zabývá postupně se rozvíjející rolí sakrální neuromodulace (SNM) při léčbě urologických stavů, jako jsou například hyperaktivní močový měchýř (OAB) a neobstrukční močová retence (NOUR). Článek uvádí přehled různých patofyziologií mikční dysfunkce spolu se současnými klinickými indikacemi a informacemi o účinnosti SNM. Autoři se dále věnují chirurgické anatomii a technice výkonu, nejnovějším pokrokům v léčbě, zdůrazňují význam správné volby pacienta a posuzují tuto alternativní léčebnou moda­litu OAB v kontextu s intravezikální aplikací botulin toxinu (BoNT).

Klíčová slova:
neuromodulace, urgentní inkontinence, hyperaktivní močový měchýř

ÚVOD

Až donedávna zahrnovala běžná léčba symptomů OAB dilataci močové trubice a hydrodistenzi močového měchýře. U pa­cientů, u nichž byly bez úspěchu vyčerpány všechny léčebné modality, byla indikována augmentace nebo derivace moči s vytvoře­ním konduitu. V dnešní době spočívá standardní léčba OAB v kombinaci behaviorálních technik a aplikaci anti-cholinergik. Velké procento pacientů trpících OAB je však i přesto s výsledky léčby nespokojeno, řada z nich si stěžuje na nedostatečnou kontrolu symptomů a/nebo nesnesitelné vedlejší účinky. Databáze uvádí, že v průměru pokračuje v terapii po dobu 12 měsíců pouze 35 % pacientů [1]. Jedná se o nejnižší míru adherence na medikament z celkem šesti studovaných agens pro léčbu chronických onemocnění. Prů­měrná roční cena na léčbu pacienta s OAB v roce 2007 v USA činila $ 1 925, odhaduje se další ná­růst na $ 1 944 do roku 2015 a $ 1 969 do roku 2020. Celkové náklady v přepočtu na celou populaci USA by pak činily $ 76,2 bilionů (2015) a $ 82,6 bilionů (2020) [2]. Je tedy zřejmé, že ekono­mická zátěž pacientů s OAB hrozivě narůstá.

ANAMNÉZA

Jako první se rolí SNM při léčbě močových onemocnění zabývali Tanagho a Schmidt (UCSF) již v roce 1981. Jejich první pokusy na psích modelech a později na člověku napomohly lepšímu porozumění odpovídající motorické a senzorické odpovědi na stimulaci sakrálních kořenů. Klinická aplikace této terapie byla poprvé schvá­lena v Evropě v roce 1994. Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) schválil ve Spojených státech užívání SNM pro léčbu refrakterní mikční dysfunkce na konci devadesátých let minulého století, pro léčbu urgentní inkontinence (UI) v roce 1997, pro léčbu syndromu urgence-frek­vence (U/F) a idiopatické NOUR v roce 1999 a jako celkovou indikaci OAB v roce 2002.

V Evropě zahrnují indikace pro tuto te­rapii rovněž střevní dysfunkci, která zde dokonce představuje nejčastější důvod indikace SNM. Očekává se, že střevní symptomy budou v USA v blízké bu­doucnosti přidány na seznam schvále-ných indikací. V technice terapie došlo od jejího prvotního schválení k významným změnám, které zahrnují běžné užívání skia­skopie a několikafázovou implantaci elektrody (elektrody s hrotem) (od roku 2002). V roce 2006 byl představen menší zdokonalený stimulátor umožňu-jící fle­xibilnější kontrolu. Další zdoko­na­lování této léčebné modality je vítaným přínosem.

PATOFYZIOLOGIE

SNM není terapie specifická pro močový měchýř, ale předpokládá se, že účinkuje na úrovni centrálního nervového systému. Předpokládaný mechanizmus účinku spo­čívá v centrální aferentní modulaci s reflex­ními centry v míše a Varolově mostě jako předpokládanými cíli. SNM pravděpo­dobně působí změnu sakrálního aferentního signálu na plnicí a vyprazdňovací reflexy. Díky SNM tak dochází ke koordinaci neuromuskulárního chování, což usnadňuje mikci nebo plnění. Snížení ochranného reflexu může usnadňovat močení, zatímco zvýšení ochranného reflexu může podporovat adekvátní plnění močového měchýře. Skutečnost, že stejná léčba je účinná jak pro symptomy OAB i NOUR, znamená, že tato terapie modu­luje centrální nervový systém na úrovni, kde dochází k přepínání mezi vyprazdňovací a plnicí fází [3].

Role SNM je založená na předpokladu, že chronická stimulace S3 nebo S4 extra­durálních sakrálních nervových kořenů moduluje reflexy mezi močovým mě­chýřem, uretrálním svěračem a svalovinou pánevního dna. Normální mikční a plnicí fáze zahrnuje koordinaci parasympatic­kých, sympatických a somatických nervů. Parasympatické nervy vedou podél pánev­ních nervů z S2–S4. Stimulace těchto nervů způsobuje vyprázdnění močového měchýře prostřednictvím jeho podráždění a reciproční inhibice močové trubice. Sympatické zásobení vede z T12–R1 a vytváří hypogastrický nerv, jehož po­dráždění způsobuje plnění prostřednictvím kontrakce proximální části močové trubice (α–adrenergní) a relaxace vertexu močo­vého měchýře (β– adrenergní). Somatická inervace z S2–S4 vede do zevního uretrálního svěrače prostřednictvím pudendálního nervu. Volní relaxace nebo kontrakce zevního svěrače umožňují vědomou kontrolu nad mikčními reflexy.

SOUČASNÉ POMŮCKY A TECHNIKY

SNM terapie je implantační, programova­telný neuromodulační systém, v současné době dostupný pod názvem InterStim® (Medtronic, Minneapolis, MN). Terapie se provádí ve dvou fázích. První fáze má za cíl zjistit, zda je pacient vhodným kandidátem pro terapii a pro implantaci chronického generátoru. První fázi lze provádět jedním ze dvou způsobů – buď jako zhodnocení stimulace periferního nervu (PNE) nebo jako několikafázovou implantaci elektrody. PNE představuje ambulantní zkušební fázi. Přechodná elektroda má jeden stimulační bod a zavádí se na dobu tří až sedmi dnů. Zkušební fázi lze případně provádět jako součást několikafázové implantace, kdy je v sedaci nebo celkové anestezii pacientovi ambulantně implantována po­tenciálně permanentní elektroda s hro­tem. Elektroda s hrotem může být zave­dena po delší dobu (až 4 týdny) a má čtyři stimulační body, což poskytuje více šancí pro zkušební verzi. V případě, že je zku­šební fáze úspěšná, je pacientovi v rámci další fáze implantován chronický neuro­stimulátor (INS). Pacientům, kteří úspěšně podstoupí PNE, jsou v rámci druhé fáze implantovány jak elektroda s hrotem, tak generátor.

Správné zavedení elektrody vyžaduje rozpoznání určitých anatomických orientačních bodů. V anteriorně-posteriorní ro­vině lze snadno identifikovat mediální aspekt sakrálního foramen (schéma 1). S3 foramen nalezneme v laterální rovině sakra jako první „vrcholek“ podél ante­riorního povrchu pod sakroilickým kloubním spojením (schéma 2). Během stimulačního testu je do S3 foramen zavedena jehla, s jejíž pomocí je lokalizován nerv. Pokud je jehla správně umístěna do S3 foramen, pacient pociťuje během stupňující se stimulace příjemný pocit v oblasti genitálu a/nebo anu. Motorické odpovědi spojené se stimulací kořene nervu S3 zahrnují kontrakce anu (vnitřní kontrakce a prohloubení intergluteálního záhybu) a dorzální flexi palce u nohy. Jakmile je při zkušební fázi nerv lokalizován pomocí jehly zavedené do foramen, je jehla nahrazena zkušební elektrodou (PNE elektrodou). Při bilaterální verzi je tento postup proveden i na druhé straně. Elektrody jsou ihned po zavedení při­pevněny a připojeny na „screener“, což je baterií napájený přechodný stimulátor, který má pacient zavěšen na opasku nebo lemu oblečení. Před a během zkušební fáze (v rámci PNE i několikafázové procedury) si pacient vede mikční diář. Do diáře je zaznamenáván počet epizod úniku moči/den, počet močení/den, vymočený objem/močení a stupeň urgence spojený s každým močením. Úspěch je definován jako ≥ 50% zlepšení symptomů v důsledku stimulace během zkušební fáze (ve srov­nání s počátečním stavem). Pakliže je zkušební fáze úspěšná, je pacientovi implantována permanentní sakrální elektroda a/nebo INS. Implantace se provádí ambulantně v lokální anestezii s IV sedací. Pro dosažení udržitelného efektu jsou stimulační parametry regulovány zevně. V případě, že je zařízení vypnuto, nebo baterie vyčer­pána, navrátí se obvykle symptomy během krátké doby. Životnost baterie u původního většího INS (Interstim I) se pohybuje mezi 6 až 10 lety. Novější INS (Interstim II) je menší a lehčí, baterie však má životnost pouze 3–5 let.

POKROKY V TERAPII

Mezi pokroky v této terapii patří rutinní provádění skiaskopie během PNE a za­vá­dění elektrody s hrotem, což maximalizuje šanci jejího správného umístění. Něko­li­kafázový přístup se zavedením elektrody s hrotem se obvykle provádí v celkové anestezii s minimální IV sedací. To umožňuje pacientovi komentovat během výkonu senzorické vjemy na stimulaci, což přispívá ke správnému umístění elektrody. Hroty zabraňují migraci elektrody a umož­ňují delší trvání zkušební fáze (2–4 týdny) pro hodnocení zlepšení parametrů v mik­-č­ním diáři. Menší velikost zařízení Inter­stim II umožňuje provedení menší incize, což omezuje dyskomfort pacienta a zlep­šuje snášenlivost výkonu. Nový INS má lepší software a nabízí pacientovi více možností k programování zařízení, a tak minimalizuje počet návštěv u lékaře. Opakovaní výkonu je nutné u přibližně 20–33 % pacientů [4,5].

Na základě výsledků multicentrické studie bylo publikováno několik zpráv týkajících se bezpečnosti a účinnosti SNM [6–8]. Většina pacientů (76 %) s urgentní inkontinencí uvádí zlepšení, kdy u 47 % dojde k úplnému vymizení symptomů a u dalších 29 % pacientů k ≥ 50% snížení počtu epizod úniku moči. Toto zlepšení zůstalo zachováno i po dalších 18 měsí­cích trvání studie. Ve srovnání s kontrolní skupinou prokázalo SNM statisticky signi­fi­kantní zlepšení (< 0,0001) U/F a zvětšení objemu vymočené moči. Celkem u 56 % pacientů došlo po šesti měsících k ≥ 50% snížení počtu epizod močení a/nebo dosáhli normálního rozmezí 4–7 epizod močení/den. Celkem u 88 % pacientů došlo ke zvětšení objemu vymočené moči při stejné nebo mírnější urgenci. Po 12 i 24 měsících byla zaznamenána trvalá účinnost. Zlepšení bylo zaznamenáno rovněž u 83 % pa­cientů s retencí (69 % ne­vyžadovalo další zavedení katétru, u 14 % došlo k ≥ 50% snížení objemu moči při drenáži u každé katetrizace).

Bezpečnost a účinnost SNM u pa­cientů s urgentní inkontinencí hodnotí také systematický průzkum literatury [9]. Průzkum vygeneroval celkem 1 827 případů implantací z celkem 34 klinických studií. Většina (80 %) pacientů v randomizovaných kontrolovaných studiích dosáhla kontinence nebo ≥ 50% zlepšení symptomů. Stejná účinnost byla zaznamenána u 67 % pacientů v kazuistických studiích. Po SNM bylo rovněž zaznamenáno klinicky významné zlepšení parametrů týkajících se kvality života [7]. Retrospektivní studie sledující 53 pacientů po dobu 24 měsíců ukázala, že 68 % pacientů je s výkonem spokojeno a 66 % by ho podstoupilo znovu.

Prospektivní mezinárodní studie uvádí výsledky SNM u pacientů s mikční dysfunkcí po pěti letech [11]. Do studie bylo zařazeno 163 pacientů ze 17 center. Většina pacientů (87 %) byla ženského pohlaví průměrného věku 44,7 let. Pět let po implantaci elektrody byla zazname­nána následující míra úspěšnosti: 68 % u pacientů s urgentní inkontinencí, 56 % u pacientů s urgencí/frekvencí a 71 % u pacientů s NOUR. U pacientů, u nichž byl po jednom roce zaznamenán úspěch léčby, byla po pěti letech zaznamenána následující míra úspěšnosti: 89 % u pa­cientů s urgentní inkontinencí 71 % u pa­cientů s urgencí/frekvencí, a 78 % u pa­cientů s NOUR. Komplikace zahrnovaly opakování zákroku (33 %) v důsledku nedostatečné účinnosti, infekce nebo bolesti v oblasti implantátu nebo IPG.

VÝBĚR PACIENTA

Většina pacientů před SNM vyzkouší behaviorální i medikamentózní terapie. Vhodnými kandidáty pro SNM jsou pa­cienti s následujícími symptomy: F/U, UI a NOUR, pacienti si mohou rovněž stěžovat na bolest v pánevní oblasti a/nebo na střevní dysfunkci. SNM může vést ke zlepšení i těchto symptomů, v současné době však nejsou zahrnuty mezi FDA schválené indikace. Při fyzikálním vyšet­ření je důležité věnovat pozornost znám­kám spasticity svaloviny pánevního dna, která svědčí o tom, že nervy a svalo-vina ovlivněná SNM se podílejí na mikční funkci pacienta. Nevhodnými kandidáty jsou pacienti s nervovým poškozením (např. periferní neuropatie) a pacienti s maligním onemocněním v pánvi. SNM je kontraindikována také u pacientů, kteří budou muset v budoucnosti podstoupit MRI.

SNM nemusí být účinná u pacientů s abnormalitou v močovém měchýři (např. fibróza, dekompenzace, ozařování), u nichž došlo k mechanické alteraci nervů i svaloviny. Schválenou indikací není ani bolest bez přítomnosti mikčních komplikací. Nejvyšší šanci na úspěch této procedury mají pacienti s urgentní inkontinencí mladší 55 let s minimem komor­bidit a non-neurogenní příčinou onemocnění [12]. Fázový přístup s implantací elektrody s hroty dosahuje nejvyšší míry implantace (80 %) [13].

ALTERNATIVNÍ TERAPIE

Předpokládá se, že anticholinergika účin­kují na eferentních drahách s cílem v muskarinních receptorech v močovém měchýři [14]. Neuromodulace naopak ovlivňuje aferentní mechanizmy mikční funkce [15]. Zatímco anticholinergika a BoNT terapie představují spíše léčbu cílenou na koncový orgán, SNM je systémovou léčbou. FDA srovnávala účinnost aplikace anticholinergik po 12 týdnech a účinnost implantátu Interstim po šesti měsících. Následující údaje pocházejí ze souhrnu studií s anticholinergiky a studií testujících účinnost zařízení Interstim. U pacientů po implantaci Interstimu došlo ke zmírnění močové frekvence o 45 %, zatímco u pacientů užívajících anticholinergika bylo zaznamenáno pouze 15–21% zmírnění. U většiny pacientů po SNM (92 %) došlo ke zvětšení objemu vymo­čené moči, stejný účinek byl pozorován pouze u 19–27 % pacientů užívajících anticholinergika. Zaznamenán byl následující pokles počtu epizod inkontinence: z 9,7 na 2,6 u pacientů po SNM (vs 2,4–4,7 při výchozím stavu) a pokles o 0,9–1,8 epizod u pacientů po aplikaci anticholinergik. Procentuální pokles počtu epizod inkontinence činí 73 % (SNM) a 53–64 % (různé typy anticholinergik). Tyto dramatické rozdíly navíc podtrhuje skutečnost, že pacienti, kteří podstoupili ve studiích FDA SNM, trpěli chronickými symptomy refrakterními na medikamentózní léčbu. Jako další lákavá modalita pro pacienty se symptomy OAB, u nichž není účinná medikamentózní léčba, se objevila možnost intravezikální aplikace BoNT. Při rozhodování mezi BoNT vs SNM je nutné porozumět některým rozdílům. V určitých klinických situacích může být jedna moda­lita vhodnější než druhá a naopak.

Neuromodulace obnovuje funkci a léčí močovou retenci, zatímco BoNT inhibuje funkci močového měchýře a může  močo­vou retenci vyvolávat. SNM je obvykle tera­pie s dlouhodobým účinkem, aplikaci BoNT je nutné opakovat každých 6–9 mě­síců. Neuromodulace má navíc od BoNT potenciální přidanou hodnotu ve formě zmírnění střevních symptomů. BoNT lze aplikovat okamžitě po selhání SNM, za­tímco SNM nesmí být indikována dříve než za devět měsíců po ukončení BoNT, aby se terapie vzájemně nepřekrývaly, a nemařily tak výsledky SNM.

V USA byla terapie SNM schválena Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA), a je tedy hrazena většinou zdravotních pojišťoven, zatímco aplikaci BoNT FDA pro urologické indikace neschválil. BoNT je terapií volby u pacientů s neurogenními poruchami vzhledem k tomu, že tato onemocnění mají sklon k progresivitě a pacienti vyžadují během sledování indikaci MRI. BoNT je vhodnou alternativou rovněž u pacientů, kteří jsou ochotní provádět intermitentní katetrizaci a netrpí žádnými střevními symptomy. BoNT je vhodná i u pacientů, u nichž došlo k se­lhání SNM.

ZÁVĚR

U většiny pacientů s OAB a nonneuro-­genní mikční dysfunkcí vede behaviorální terapie a rehabilitace svaloviny pánevního dna (s aplikací nebo bez aplikace anticholinergik) k signifikantnímu zlep­-šení nebo dokonce vyléčení onemocnění. Pa­cientům s idiopatickým OAB nebo NOUR by měla být nabídnuta možnost SNM. V případě selhání SNM nebo na základě pacientova přání představuje vhodnou alternativu intravezikální injekce BoNT.

Jannah H. Thompson M.D. Steven W. Siegel M.D.
Metropolitan Urology
Cornerstone Medical Specialty
6025 Lake Road Suite 200
Woodbury, MN 55125 USA