Bladder pain syndrome – současná terminologie, diagnostika a léčba
BLADDER PAIN SYNDROME - CURRENT TERMINOLOGY, DIAGNOSTICS AND TREATMENT
Bladder pain syndrome, historically referred to as painful bladder syndrome or interstitial cystitis, is a chronic and distressing condition that can be integrated into a large group of chronic pelvic pain syndromes. The aim of the article is to present an overview of this disease, with emphasis given to current terminology and knowledge about diagnostics and treatment.
Key words:
bladder pain syndrome, chronic pelvic pain, interstitial cystitis
Autoři:
M. Fedorko
Působiště autorů:
Nemocnice Kyjov, p. o.
; Urologické oddělení
Vyšlo v časopise:
Urol List 2010; 8(3): 70-75
Souhrn
Syndrom bolesti močového měchýře, v minulosti označovaný i jako syndrom bolestivého močového měchýře či intersticiální cystitida, je chronický obtěžující stav, který lze zařadit do široké skupiny tzv. chronické pánevní bolesti. Cílem článku je podat souhrnnou informaci o tomto onemocnění s důrazem na platnou terminologii a aktuální poznatky v diagnostice a léčbě.
Klíčová slova:
syndrom bolestí močového měchýře, chronická pánevní bolest, intersticiální cystitida
ÚVOD
Pohled na chronické bolestivé syndromy se v posledních letech mění. Původní terminologie založená na často nesprávně předpokládané příčině bolestí, která vedla k nepřiměřené diagnostice, léčbě, očekávání pacientů a nakonec i horší prognóze, je nahrazena termíny, které zdůrazňují komplexní – tedy organický i psychologický mechanizmus uplatňující se při vzniku těchto stavů a jasně poukazující na fakt, že v případě chronické bolesti nelze vždy očekávat patologický nález při vyšetření [1]. Bladder pain syndrome tvoří největší část ze skupiny pacientů s “bolestivým močovým měchýřem”, která zahrnuje kromě bolestí pociťované v oblasti močového měchýře i příznaky porušené uskladňovací funkce dolních močových cest a sterilní kultivační nález v moči. Mezi dobře definované příčiny bolestí močového měchýře patří např. radiační cystitida, cystitida po chemoterapii či systémové nemoci postihující močový měchýř [2].
TERMINOLOGIE
První zmínky o onemocnění, které nyní označujeme jako syndrom bolestí močového měchýře pochází z 19. století, kdy Parrish v roce 1836 popsal tři případy pacientek s výraznými příznaky dolních močových cest a označil tento stav jako „tic doloureux of the bladder“. Pojem intersticiální cystitida (IC) poprvé použil Skene v roce 1887. Hunner začátkem 20. století popsal zarudlá, krvácející ložiska na stěně močového měchýře u pacientek s IC – ty pak dostaly pseudonym „Hunnerův vřed“. Hand v roce 1949 popsal po distenzi močového měchýře drobná ložiska submukózního krvácení, která v roce 1978 Walsh pojmenoval termínem glomerulace [2].
Současná terminologie chronických bolestivých syndromů by se podle platných doporučení European Association of Urology (EAU) měla řídit doporučením International Continence Society (ICS) [3] a pro jejich kategorizaci je doporučována axiální klasifikace navržena International Association for the Study of Pain (IASP) [4].
V souladu s touto terminologií je painful bladder syndrome (PBS) definován jako „suprapubická bolest ve vztahu k plnění močového měchýře, doprovázená dalšími příznaky jako zvýšená frekvence denního i nočního močení, bez prokázané močové infekce nebo jiné zřejmé patologie“.
S ohledem na názvosloví ostatních bolestivých syndromů byl termín painful bladder syndrome nahrazen v aktuálních doporučeních EAU termínem bladder pain syndrome (BPS) – tento termín by tedy měl být používán.
Termín intersticiální cystitida je podle ICS rezervován pro pacienty s „typickými cystoskopickými a histologickými znaky“, tyto ale dále nespecifikuje.
Vlastní klasifikaci BPS na základě mezinárodního konsenzu vytvořila The European Society for the Study of IC/PBS (ESSIC) [5]. Rozděluje pacienty s BPS na základě výsledků cystoskopie s hydrodistenzí močového měchýře a biopsie (tab. 1).
DEFINICE
Za účelem srovnání pacientů z různých geografických oblastí v rámci klinických studií vypracoval National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) v roce 1987 konsenzuální diagnostická kritéria IC [6]. Tato se však záhy stala de facto definicí intersticiální cystitidy (tab. 2).
BPS je tedy klinická diagnóza definovaná na základě bolesti spojené s močovým měchýřem, která je doprovázená alespoň jedním dalším příznakem (např. častým močení v noci nebo přes den), současně po vyloučení jiných příčin těchto příznaků a v indikovaných případech na základě výsledku cystoskopie s hydrodistenzí močového měchýře a biopsie [1].
Vyšetření glomerulací by mělo být provedeno po distenzi močového měchýře v anestezii tlakem 80–100 cm H2O po dobu 1–2 minut. Močový měchýř může být před vyšetřením distendován dvakrát. Glomerulace musí být difuzní – přítomné alespoň ve třech kvadrantech močového měchýře a v každém kvadrantu musí být alespoň 10 glomerulací. Glomerulace se nesmí vyskytovat v místech pasáže cystoskopu (s cílem eliminace artefaktů po kontaktu s nástrojem).
EPIDEMIOLOGIE A ETIOLOGIE
Údaje o prevalenci BPS se v různých studiích výrazně liší – od několika případů až po více než 400 případů na 100 tis. obyvatel [1]. Poměr ženy : muži dosahuje 10 : 1 a onemocnění je častější u bělošské populace [7]. Zastoupení tzv. klasické (ulcerózní) formy je do 20% [8].
Etiologie onemocnění je nejasná. Existuje sice množství hypotéz, žádná z nich ale příčinu vzniku bladder pain syndromu uspokojivě nevysvětluje. Stejně tak je i nejasný vztah mezi BPS a syndromem bolestí prostaty [1]. Pravděpodobná je multifaktoriální etiologie uplatňující se prostřednictvím jedné nebo více drah [2]. Mezi nejčastější předpokládané příčiny patří infekce, inflamace, aktivace mastocytů, uroteliální dysfunkce (defekt glykosaminoglykanové vrstvy), autoimunitní poruchy, porucha metabolizmu oxidu dusnatého, neurobiologické odchylky v autonomní inervaci a neurotransmisi, vliv toxických látek či hypoxie [1]. Podrobný popis těchto hypotéz přesahuje rámec sdělení.
BPS bývá poměrně často spojený s jinými chronickými a nedostatečně pochopenými onemocněními [9]. Příznaky se přitom vzájemně překrývají, což může poukazovat na podobný typ stresové reakce, která se u části pacientů s těmito nemocemi projevuje zvýšenou aktivitou sympatiku [1]. Až ve 40 % se u pacientů s BPS vyskytují jako nejčastější asociace alergie [2].
DIAGNOSTIKA
Základní diagnostika BPS zahrnuje anamnézu, fyzikální vyšetření, vyšetření moči, cystoskopii s hydrodistenzí a biopsii močového měchýře.
Nejčastějšími příznaky jsou bolest a časté močení, které vždy zahrnuje i nykturie. Klíčovým příznakem je bolest, která má několik charakteristických znaků: vztah k náplni močového měchýře (se zvyšujícím objemem se stupňuje), lokalizace (suprapubicky, někdy s vyzařováním do třísla, pochvy, konečníku nebo křížové oblasti) a úleva po vymočení (krátkodobá) [1]. Časté močení a dlouhodobá pánevní bolest by měly vést k pracovní diagnóze BPS [2]. Fyzikální vyšetření zahrnuje vždy i vyšetření v gynekologické poloze. Častým příznakem je bolest při bimanuální palpaci močového měchýře [10].
Iniciální cystoskopie (bez hydrodistenze) umožňuje rozlišení ulcerózní a nonulcerózní formy BPS. Vzhledem k následující hydrodistenzi se provádí v celkové anestezii. Samotná hydrodistenze se provádí tlakem 80–100 cm H2O po dobu 1–2 minut [6]. Přítomnost glomerulací po hydrodistenzi je považována za pozitivní diagnostický znak, lze je však považovat za signifikantní pouze ve spojení s klinickými příznaky – jsou totiž spíše výsledkem distenze močového měchýře po delším období malé náplně (kvůli senzorické urgenci) než primárního patologického procesu [2] – vyskytují se často u pacientů po ozáření, intravezikální chemoterapii, v případě derivace moči nebo chronické dialýzy.
Hlavní význam bioptického vyšetření spočívá ve vyloučení jiných možných onemocnění, zejména karcinomu močového měchýře a karcinomu in situ, eozinofilní cystitidy nebo tuberkulózní cystitidy. Pro BPS neexistuje patognomický mikroskopický obraz [11]. Biopsie může podpořit klinickou diagnózu klasické i nonulcerózní formy BPS.
Standardizaci objektivního cytoskopického a bioptického nálezu umožňuje výše uvedená ESSIC klasifikace.
V minulosti se v rámci diagnostiky BPS používal tzv. kaliový test, neboli test permeability močového měchýře [2]. Spočíval v podání 0,4 M roztoku KCl do močového měchýře. Za pozitivní výsledek byla považována provokace bolestí. Není jasné, zda je pozitivita testu dána abnormální permeabilitou urotelu nebo hypersenzitivitou senzorických nervů. Původní cíl stratifikovat pacienty vhodné pro určité způsoby léčby se nenaplnil. V dnešní době nelze kaliový test považovat za diagnostický test pro BPS a měl by být opuštěný. Možnou alternativou je tzv. modifikovaný kaliový test [1]. Spočívá v podání 0,2 M roztoku KCl a cystometrii. Ve srovnání s původním testem je bezbolestný. Za pozitivní test se považuje snížení cystometrické kapacity po podání KCl (až u 90 % pacientů s BPS).
Urodynamické vyšetření pomáhá zhodnotit compliance a citlivost močového měchýře a reprodukovat potíže pacienta při plnění močového měchýře, současně vyloučí hyperaktivitu detrusoru. Bolest při cystometrii je sugestivní pro BPS, nejčastějším nálezem je však normální funkce detruzoru, méně často pak snížená compliance a hypersenzitivita. Koincidence BPS a OAB (overactive bladder) se vyskytuje u 15–19 % pacientů, patofyziologie těchto stavů je však odlišná a pacienti reagující na léčbu anticholinergiky obvykle nereagují na standardní léčbu BPS [2].
Z biologických markerů je pro diagnostiku BPS nejslibnější stanovení antiproliferativního faktoru (APF) v moči [12]. Z množství testovaných markerů má nejvyšší senzitivitu i specificitu.
LÉČBA BPS
Zatím chybí epidemiologická data nebo klinické studie podporující časnou medikamentózní léčbu BPS. Tato léčba navíc neovlivňuje přirozený průběh onemocnění [2]. I když BPS způsobuje významnou morbiditu, jedná se o nemaligní proces s mírou spontánní remise až 50 % [13] a nevede přímo k mortalitě. Iniciální léčbou po stanovení diagnózy BPS je proto léčba nefarmakologická.
Nefarmakologická léčba
Zahrnuje edukaci pacienta, dietní a behaviorální modifikace a fyzioterapii. Řada pacientů pozoruje zhoršení potíží po požití specifického jídla. Jedná se zejména o jídla acidifikující moč a jídla s vyšším obsahem draslíku. Zhoršení potíží se objevuje v intervalu 1–24 hodin od požití provokujícího jídla, sepisování jídelníčku proto může pomoci odhalit problematické potraviny. Dietní doporučení Interstitial Cystitis Association pro pacienty s BPS jsou dostupná na www.ichelp.org, existuje i příručka pro pacienty s instrukcemi, jak rozeznat provokující jídla [14]. Relevantní klinické důkazy o účinnosti dietních opatření neexistují [2], přesto se jedná o jeden z nejčastějších způsobů léčby [1].
Behaviorální léčba je účinná hlavně u pacientů, u kterých dominuje časté močení, nikoli bolest. Její efekt bývá krátkodobý. Je doporučováno vedení mikčního deníku, řízený příjem tekutin, cvičení svalstva pánevního dna nebo časované močení se snahou prodloužit intervaly močení. Tímto způsobem lze zvýšit funkční kapacitu močového měchýře a snížit počet mikcí. Mírné zlepšení příznaků popisuje až 88 % pacientů [15].
Fyzioterapie představuje jednak celkové cvičení, jednak transvaginální manuální léčbu svalstva pánevního dna (tzv. Thieleho masáže). U pacientů s dysfunkcí pánevního dna vede k signifikantnímu zlepšení symptomového skóre [16].
Perorální farmakoterapie
Podle aktuálních doporučení EAU [1] představují léčbu se stupněm doporučení “A” (na základě údajů z kvalitních klinických studií s randomizací) antibiotika, pentosanpolysulfát sodný, hydroxyzin, amitriptilin a cyklosporin A.
Antibiotika
Ani sofistikované mikrobiologické detekční metody zatím mikrobiálního původce BPS neprokázaly, případnou infekční etiologii však zcela vyloučit nelze. U části pacientů vede empirická antibiotická léčba ke zlepšení stavu, proto ji lze iniciálně doporučit. Další pokusy o zmírnění potíží pomocí antibiotik (s výjimkou pozitivního výsledku kultivace moči v průběhu onemocnění) nejsou opodstatněné [2].
Pentosanpolysulfát sodný (PPS)
PPS je syntetický polysacharid, analog heparinu, používaný s cílem obnovení porušené glykosaminoglykanové (GAG) vrstvy urotelu. Jedná se o jediný perorální lék schválený Food and Drug Admi-nistration (FDA) pro léčbu IC a BPS (odchodní název Elmiron). Podává se v dávce 150–200 mg 2× denně. Byl prokázán jeho pozitivní vliv na bolest, urgence i frekvence močení. K dosažení maximálního efektu je potřeba 4–6 měsíců, výraznější efekt byl pozorován u pacientů s klasickou formou BPS. Vedlejší účinky se vyskytují asi u 4 % pacientů, nejčastěji reverzibilní alopecie, průjem, nausea, raš. V České republice není lék dostupný. Cena měsíční léčby se pohybuje v rozmezí 160–300 $.
Hydroxyzin
Používání antihistaminik v léčbě BPS se opírá o hypotézu vlivu mastocytů na vznik onemocnění. Hydroxyzin hydrochlorid (Atarax) je antagonista H1 receptorů, blokuje neuronální aktivaci mastocytů inhibicí sekrece serotoninu v thalamu. Podává se iniciálně 25 mg před spaním, dávku lze zvýšit na 75 mg denně. Ke zmírnění příznaků dochází až u 90 % pacientů, vedlejším účinkem je sedace a celková slabost. Zlepšení bylo pozorováno i v případě přidružených onemocnění, zejména migrény, syndromu dráždivého tračníku a alergií. Vyšší účinnosti lze dosáhnout kombinací hydroxyzinu a PPS.
Amitriptylin
Má několik mechanizmů účinku – centrální i periferní anticholinergní efekt, blokáda zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu, blokáda H1 receptorů, anxiolytický efekt. Doporučuje se v dávce od 25 do 100 mg denně. Prokazatelně zlepšuje celkové skóre příznaků, zmírňuje bolesti i intenzitu urgencí u pacientů s BPS. Odpověď na léčbu byla pozorována u všech pacientů splňujících kritéria NIDDK.
Cyklosporin A
Imunosupresivní léčba je vysoce účinná. Léčba cyklosporinem A je ve všech klinických parametrech účinnější než PPS, vedlejší účinky jsou však časté a poměrně výrazné (růst vlasů, gingivální bolesti a hyperplazie, parestezie končetin, bolesti břicha, flush, svalové bolesti a třes). Během léčby je nutné pečlivé sledování včetně pravidelných kontrol krevního tlaku a sérového kreatininu. Efekt léčby byl pozorován i po pěti letech, po vysazení cyklosporinu však dochází k relapsu během několika měsíců.
Další možnosti perorální léčby
Analgetika jsou integrální součásti léčby pacientů s BPS. Vzhledem k viscerálnímu typu bolesti je však odpověď na konvenční analgetika nedostatečná. Krátkodobě působící opiáty jsou účinné při exacerbaci bolestí. Po vyčerpání jiných terapeutických možností je opodstatněná léčba dlouhodobě působícími opiáty za přísného dohledu lékaře.
Výzkum a další klinické studie jsou nutné v případě gabapentinu, pregabalinu, suplatast tosilátu, quercetinu či rekombinantního lidského nervového růstového faktoru.
Doporučení stupně “C” (absence kvalitních aplikovatelných klinických studií) platí pro léčbu kortikosteroidy, prostaglandiny, L-argininem, duloxetinem či anticholinergiky.
Intravezikální léčba
Léčbu s doporučením “A” dle EAU představuje intravezikální dimetylsulfoxid (DMSO) a PPS, stupeň doporučení “B” (na základě dobře vedených klinických studií bez randomizace) platí pro léčbu kyselinou hyaluronovou a chondroitin sulfátem. Pro ostatní způsoby intravezikální léčby (heparin, vaniloidy, lokální anestetika) chybí aplikovatelné klinické studie (doporučení “C”). Léčba BCG vakcínou se nedoporučuje.
Intravezikální DMSO
Představuje standardní intravezikální léčbu BPS. Jako jediný intravezikální lék je schválen FDA pro rutinní použití v případě BPS. Jedná se o derivát ligninu používaný v laboratorní praxi jako rozpouštědlo. K instilaci se používá 50% roztok v objemu 50 ml. DMSO se připisují analgetické, protizánětlivé, kolagenolytické a myorelaxační účinky. Je rovněž scavengerem intracelulárních OH radikálů, které jsou důležitým spouštěčem zánětlivých procesů. Zlepšení stavu bylo pozorováno u 50–90 % pacientů. Přechodně způsobuje česnekový zápach, jako vedlejší účinek byla pozorována pigmentace oční čočky. V České republice je DMSO dostupný pouze pro laboratorní účely ve formě 70% roztoku.
PPS
Biologická dostupnost perorálního PPS je pouze 3–6 %, proto se používá i ve formě intravezikálního roztoku (300 mg v 50 ml fyziologického roztoku). Zmírňuje příznaky a signifikantně zvyšuje kapacitu močového měchýře. Je nutné dlouhodobé podávání (alespoň 3 měsíce), podává se dvakrát týdně.
Kyselina hyaluronová
Tento přírodní proteoglykan je používaný s cílem obnovení porušené GAG vrstvy. Zlepšení stavu je pozorováno hlavně u pacientů s pozitivním kaliovým testem [17], zejména u skupiny s redukcí cystometrické kapacity o více než 30 % po podání 0,2 M roztoku KCl. V České republice je tato léčba dostupná (Cythyal), není však hrazená ze zdravotního pojištění. Náklady na jednu instilaci jsou přibližně 1 700 Kč. Podává se jednou týdně, doba léčby je minimálně čtyři týdny až několik měsíců.
Chondroitin sulfát
Jeho efektivita pro pacienty s pozitivním kaliovým testem byla prokázána ve dvou pilotních nerandomizovaných studiích [1]. Podává se iniciálně jednou týdně po dobu čtyř týdnů s udržovací léčbou jednou měsíčně po dobu jednoho roku. Kromě 1% roztoku je možné použít i koncentrovanější 2% roztok. Zmírnění bolesti je popisováno u 50–95 % pacientů.
Heparin
Kromě vlivu na srážlivost krve má několik dalších účinků – působí protizánětlivě, inhibuje proliferaci fibroblastů, hladkosvalových buněk a angioneogenezi, navíc se jedná o exogenní GAG, který může obnovit poškozenou mukopolysacharidovou vrstvu močového měchýře [2]. Léčba 25 000 jednotkami dvakrát týdně po dobu tří měsíců vede u většiny pacientů ke zlepšení symptomového skóre o více než 50 % [18].
Intervenční léčba
Mezi intervenční způsoby léčby BPS patří distenze močového měchýře, EMDA (electromotive drug administration), intradetruzorová léčba, různé způsoby neuromodulace, transuretrální resekce (TUR)/koagulace a hyperbarická oxygenoterapie. Pro tyto způsoby léčby jsou omezené vědecké důkazy, proto aktuální doporučení EAU přisuzují intervenční léčbě stupeň doporučení C (s výjimkou EMDA a sakrální neuromodulace s doporučením stupně B). Pro TUR/koagulaci stupeň doporučení chybí.
Distenze močového měchýře
Ačkoli hydrodistenze močového měchýře (balonová distenze je opuštěna) je běžně používaným způsobem léčby, její účinnost není vědecky podložená. Proto podle platných doporučení zůstává hydrodistenze diagnostickým testem se zcela okrajovým terapeutickým významem.
EMDA
Tento způsob léčby využívá intoforézu ke zlepšení penetrace tkáně léčivem (tedy v jeho ionizované formě. Anoda je umístěna transuretrálně, katoda na suprapubické kůži. Jedná se o drahou léčbu, pro kterou chybí kontrolované studie. Z dostupných prací s omezeným počtem pacientů je popisována léčba lidokainem a dexametazonem s následnou hydrodistenzí. Zvětšení kapacity močového měchýře je dosaženo u 2/3 pacientů, dlouhodobé vymizení bolesti v intervalu 1–17 měsíců popisuje přibližně polovina pacientů [19].
Botulinum toxin A (BTX-A) – intradetruzorová léčba
Přechodně blokuje uvolňování acetylcholinu a způsobuje paralýzu svalu. Má však i antinocicepční účinky a vede k symptomatickému i urodynamickému zlepšení u pacientů s BPS. Výsledky studií jsou protichůdné. V České republice není BTX-A schválen pro použití v urologii.
Neuromodulace
Princip léčby spočívá v přímém ovlivnění nervového systému a v léčbě chronických bolestivých syndromů se rutinně používá posledních 30 let [2].
Periferní nervová simulace zmírňuje bolesti stimulací aferentních myelinizovaných vláken, čímž aktivuje segmentální inhibiční okruhy. Sekundárním účinkem je redukce frekvence močení. V léčbě BPS se uplatňuje ve formě TENS (transkutánní elektrická nervová stimulace – elektrody jsou umístěny 10–15 cm od sebe na suprapubické kůži) nebo intravaginální stimulace. Efekt bývá krátkodobý.
Přímá stimulace sakrálních nervů je vhodná pro pacienty s identifikovatelnou bolestí a současně dysfunkcí pánevních svalů. Nejčastěji je stimulován S3 nerv. V případě dobrého efektu dočasné stimulace je možné zavedení permanentní nervové protézy a trvalá stimulace. V léčbě refrakterního BPS se úspěšnost pohybuje kolem 60 %, sakrální neuromodulace navíc výrazně snižuje spotřebu analgetik.
V případě identifikace spouštěcích bolestivých bodů levátoru při vaginální palpaci lze provést opich směsí lokálních anestetik a triamcinolonu. Po první injekci popisuje ústup bolestí 72 % pacientek, přibližně u třetiny pacientek bolesti vymizí úplně [20].
Transuretrální resekce/koagulace
Endoskopická ablace tkáně viditelných lézí v močovém měchýři, zejména Hunnerova vředu, je léčebnou možností pro pacienty s klasickou formou BPS. V největším dostupném souboru takto léčených pacientů [21] došlo ke klinickému zlepšení až u 92 %, zmírnění příznaků po třech letech popisovalo 40 % pacientů, zbylí pacienti dobře reagovali na opakování TUR. Alternativou TUR je laserová ablace pomocí Nd:YAG laseru. Metody endoskopické ablace přináší dlouhodobé zlepšení příznaků prakticky u všech léčených pacientů, nevedou však k vyléčení nemoci a nejsou použitelné pro pacienty s nonulcerózní formou BPS. Kontrolované studie nejsou dostupné [1].
Hyperbarická oxygenoterapie
Léčba spočívá ve vdechování 100% kyslíku pod tlakem 2–3× vyšším než je atmosferický tlak a probíhá v hyperbarické komoře. Zvýšený přísun kyslíku do tkání podporuje hojení poškozených tkání. Tento způsob léčby je bezpečný, s částečným efektem na urgence a bolesti u malé skupiny pacientů s BPS [1]. K dosažení efektu je potřeba kolem 30 se-zení. Nevýhodou je vysoká cena, ome-zená dostupnost a časová náročnost léčby.
Chirurgická léčba
Je bezesporu indikována pouze pokud selhaly všechny ostatní způsoby léčby, tedy jako tzv. ultima ratio (nejzazší, poslední řešení) [1]. Obzvláště v případě BPS by mělo být citlivě dodržováno pravidlo „primum non nocere“. Chirurgická léčba je tedy indikována pro motivované, dobře informované pacienty s extrémně těžkým průběhem onemocnění, nereagující na konzervativní léčbu, což představuje méně než 10 % pacientů [2]. Denervační výkony (sympatektomie, sakrální neurotomie) byly opuštěny pro vysoké procento selhání léčby, pro resekční výkony na močovém měchýři není možné vhledem k variabilním údajům stanovit stupeň doporučení [1]. Možnými výkony jsou supratrigonální cystektomie, subtrigonální cystektomie a radikální cystektomie s uretrektomií. Měly by být provedené pouze zkušeným chirurgem.
Supratrigonální cystektomie
Je preferovaným způsobem chirurgické léčby, k augmentaci močového měchýře lze použít různé střevní segmenty kromě žaludku (produkce HCl může vést k přetrvávání dysurií a bolestí). Výsledky léčby se různí.
Subtrigonální cystektomie
Odstraňuje trigonum močového měchýře jako možného místa onemocnění, ovšem za cenu ureterální reimplantace s rizikem urinózní sekrece, striktury či refluxu. Je proto méně častá. Ortotopické náhrady mohou vést k nekompletnímu vyprazdňování močového měchýře s nutností self-katetrizace, nelze opomenout ani vliv na sexuální život pacientů. Komplikace substituční cystoplastiky dosahují v nejlepším případě 50 %, vzhledem k poměru risk--benefit je tato léčba v posledních letech na ústupu [2].
Chirurgická léčba nemusí vyřešit problémy pacientů s BPS. V Blaivasově souboru pacientů s enterocystoplastikou a kontinentní derivací moči pro benigní urologická onemocnění [22] léčba selhala u všech sedmi pacientů s diagnózou BPS/IC (přetrvávající bolesti, nedostatečná kapacita močového měchýře), autor dokonce považuje BPS za kontraindikaci k enterocystoplastice. Indikaci k rozsáhlým rekonstrukčním výkonům je tedy nutné pečlivě zvážit.
ZÁVĚR
Bladder pain syndrome je onemocnění s výrazným dopadem na kvalitu života pacienta, jehož etiologie a patogeneze není dostatečně objasněná. Spontánní remise se objevuje až u 50 % pacientů. Je popsáno množství léčebných metod, pouze pro několik z nich je však možné na základě medicíny založené na důkazech stanovit relevantní doporučení pro použití v klinické praxi. Podceňována by neměla být nefarmakologická léčba, od jejího efektu se odvíjí další léčebný postup. V České republice není zatím žádný lék schválený SÚKL pro léčbu BPS/IC. PPS a DMSO jsou jedinými FDA schválenými léky pro perorální, respektive intravezikální léčbu BPS, v ČR ale nejsou tato léčiva dostupná – pro intravezikální aplikaci lze použít heparin nebo kyselinu hyaluronovou. Chirurgická léčba je poslední volbou pro vybranou skupinu dobře informovaných pacientů s těžkým průběhem onemocnění, které nereaguje na konzervativní léčbu. Re-konstrukční výkony by však měly být indikovány vzhledem k neuspokojivým výsledkům a možným komplikacím velice střídmě.
MUDr. Michal Fedorko, FEBU
Urologické oddělení
Nemocnice Kyjov, p.o.
Strážovská 1247, 697 33 Kyjov
misofed@seznam.cz
Zdroje
1. Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol 2010; 57(1): 35–48.
2. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC et al. Campbell-Walsh Urology. 9th ed. Philadelphia: W.B. Saunders 2007.
3. Abrams P, Cardozo L, Fall M et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Subcommitte of the International Continence Society. Urology 2003; 61(1): 37–49.
4. Merskey H, Bogduk N. Classification of Chronic Pain. Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. IASP Press, 2002.
5. van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic criteria, classification, and nomenclature for painful bladder syndrome/interstitial cystitis: an ESSIC poposal. Eur Urol 2008; 53(1): 60–67.
6. Gillenwater JY, Wein AJ. Summary of the National Institute of Arthritis, Diabetes, Digestive and Kidney Diseases Workshop on Interstitial Cystitis, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, August 28–29, 1987. J Urol 1988; 140(1): 203–206.
7. Koziol JA. Epidemiology of interstitial cystitis. Urol Clin North Am 1994; 21(1): 7–20.
8. Koziol JA, Adams HP, Frutos A. Discrimination between the ulcerous and the nonulcerous forms of interstitial cystitis by noninvasive findings. J Urol 1996; 155(1): 87–90.
9. Buffington CA. Comorbidity of interstitial cystitis with other unexplained clinical conditions. J Urol 2004; 172(4): 1242–1248.
10. Rosenberg M, Parsons LC, Page S. Interstitial cystitis: a primary care perspective. Cleve Clin J Med 2005; 71(8): 698–704.
11. Johansson SL, Fall M. Pathology of interstitial cystitis. Urol Clin North Am 1994; 21: 55–62.
12. Keay SK, Zhang CO, Shoenfelt J et al. Sensitivity and specificity of antiproliferative factor, heparin-binding epidermal growth factor-like growth factor, and epidermal growth factor as urine markers for interstitial cystitis. Urology 2001; 57: 9–14.
13. Held PJ, Hanno PM, Wein AJ. Intersticial cystitis. London: Springer-Verlag 1990.
14. Osborne JH, Manhattan D, Laumnn B. The Interstitial Cystitis Network Patient Handbook. Santa Rosa: The Interstitial Cystitis Network 1999.
15. Chaiken DC, Blaivas JG, Blaivas ST. Behavioral therapy for the treatment of refractory interstitial cystitis. J Urol 1993; 149: 1445–1448.
16. Oyama IA, Rejba A, Lukban JC et al. Modified Thiele massage as therapeutic intervention for female patients with interstitial cystitis and high-tone pelvic floor dysfunction. Urology 2004; 64(5): 862–865.
17. Daha LK, Riedl CR, Lazar D et al. Do cystometric findings predict the results of intravesical hyaluronic acid in women with interstitial cystitis? Eur Urol 2005; 47(3): 393–397.
18. Kuo HC. Urodynamic results of intravesical heparin therapy for women with frequency-urgency syndrome and interstitial cystitis. J Formos Med Assoc 2001; 100: 309–314.
19. Riedl CR, Knoll M, Plas E et al. Electromotive drug administration and hydrodistention for the treatment of interstitial cystitis. J Endourol 1998; 12(3): 269–272.
20. Langford CF, Udvari Nagy S, Ghoniem GM. Levator ani trigger point injections: An underutilized treatment for chronic pelvic pain. Neurourol Urodyn 2007; 26(1): 59–62.
21. Peeker R, Aldenborg F, Fall M. Complete transurethral resection of ulcers in classic interstitial cystitis. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2000; 11(5): 290–295.
22. Blaivas JG, Weiss JP, Desai P et al. Long-term followup of augmentation enterocystoplasty and continent diversion in patients with benign disease. J Urol 2005; 173(5): 1631–1634.
Štítky
Dětská urologie UrologieČlánek vyšel v časopise
Urologické listy
2010 Číslo 3
- Prevence opakovaných infekcí močových cest s využitím přípravku Uro-Vaxom
- Význam monitorování hladiny anti-Xa u pacientů užívajících profylaktické dávky enoxaparinu − série kazuistik
- Vysoká hladina PSA a její rychlý nárůst jsou nepříznivými prognostickými faktory u karcinomu prostaty
- Doc. Jiří Kubeš: Zásadní přínos protonové terapie spočívá v ochraně zdravých tkání
- Inkontinence u dětí a pomůcky pro její řešení
Nejčtenější v tomto čísle
- Syndrom chronické pánevní bolesti a současné možnosti léčby
- Syndrom bolesti v močovém měchýři
- Změny v řešení chronické prostatitidy/syndromu chronické pánevní bolesti
- Hyperaktivní močový měchýř u dětí a dospělých