Ze zahraničních periodik

komentáře zpracovali N. Haldar, P. Sangster, CD A. Herndon

Etnické rozdíly v relativním riziku vzniku idiopatické kalciové nefrolitiázy u populace Severní Ameriky

Ethnic differences in relative risk of idiopathic calcium nephrolithiasis in North America

Mente A, Honey RJ, McLaughlin JR et al. University of Toronto, Toronto, ON, Kanada. J Urol 2007; 178: 1992–7199.

Nefrolitiáza nepoměrně častěji postihuje bělochy. V nedávné době provedené studie však prokazují zvýšení incidence urolitiázy i u ostatních (nebělošských) etnik. Autoři této studie zkoumali riziko vzniku kalciové nefrolitiázy u pacientů různých etnik, kteří obývají stejné území Severní Ameriky. Autoři dále hodnotili, zda se mezi jednotlivými etniky vyskytují také odlišnosti u demografických proměnných, klinických údajů, objemu moči a složení moči i konkrementů. Tato studie zahrnovala celkem 1128 pacientů. U těchto pacientů byl proveden 24hodinový sběr moči a běžný rozbor krve, dále byla odebrána celková anamnéza a provedeno vyšetření (zahrnující údaj o etnické příslušnosti, který poskytl sám pacient).

Relativní riziko (RR) vzniku kalciové nefrolitiázy bylo signifikantně nižší u pacientů východoasijského etnika (OR 0,4; 95% CI 0,3–0,5) a afrického etnika (OR 0,7; 95% CI 0,5–0,9) než u pacientů evropského původu. Naopak u subjektů arabského (OR 3,8; 95% CI 2,7– 5,2), východoindického (OR 2,5; CI 1,8–3,3), východoasijského (OR 2,4; CI 1,7–3,4) a jihoamerického etnika (OR 1,7; CI 1,2–2,4) bylo zaznamenáno významně vyšší RR než u subjektů evropského původu.

Ačkoliv mezi jednotlivými etniky (evropská vs ostatní) nebyl zaznamenán žádný významný rozdíl týkající se složení litiázy, úroveň známých rizikových faktorů (přispívajících k tvorbě močových konkrementů) byla v jednotlivých skupinách rozdílná. Tyto rizikové faktory zahrnovaly vyšší koncentraci kyseliny močové v moči, větší vylučování močoviny a vyšší odhadovaný příjem proteinů (ve srovnání s Evropany) a nižší exkreci citrátů, draslíku, magnézia a fosfátů. Nicméně žádná z těchto proměnných neodpovídala rozdílům v RR pro vznik urolitiázy.

Závěrem autoři uvádějí, že navzdory tomu, že nebylo možné zcela vyloučit vliv enviromentálních faktorů, neodhalili žádný zcela prokazatelný enviromentální faktor, jímž by mohli vysvětlit různorodost RR pro vznik urolitiázy mezi různými etniky. Jeden z nedostatků této studie se týká absence hodnocení stravy. Nejnovější studie prokazují, že enviromentální faktory a faktory týkající se stravování mohou hrát v etiologii urolitiázy stejně významnou roli jako etnikum (J Urol 2005; 173: 2001–2004).

Rychlá extrakorporeální litotrypse rázovou vlnou při léčbě urolitiázy v proximálním ureteru u pacientů trpících kolikou vs u pacientů netrpících kolikou

Rapid extracorporeal shock wave lithotripsy for proximal ureteral calculi in colic versus noncolic patients

Seitz C, Tanovic E, Kikic Z et al. Medical University of Vienna, Vídeň, Rakousko. Eur Urol 2007; 52: 1223–1228.

Stále větší množství publikací uvádí benefit časné extrakorporální litotrypse rázovou vlnou (SWL) při léčbě urolitiázy v proximálním ureteru. Domníváme se, že léčba nezaklíněných konkrementů poskytuje nejlepší možnost rychlého odstranění urolitiázy. Cílem této studie bylo zjistit, zda u pacientů trpících kolikou dojde při léčbě pomocí rychlé ESWL k vymizení litiázy za stejnou dobu jako u pacientů, kteří kolikou netrpí (což by podpořilo teorii, že konkrementy v obou skupinách pacientů nejsou zaklíněné).

Tato prospektivní studie zahrnovala 82 pacientů s urolitiázou v proximálním ureteru. Pacienti trpící kolikou (n = 56) podstoupili SWL v průběhu 24 hodin, zatímco pacienti netrpící kolikou (n = 26) podstoupili zákrok v průběhu 5 dní od manifestace. Pro hodnocení velikosti konkrementu byl užit prostý RTG snímek, zatímco pro zjištění přítomnosti hydronefrózy bylo provedeno ultrazvukové vyšetření a intravenózní urografie. U pacientů, u nichž došlo ke kolice, byl zaznamenán maximální průměr konkrementu 7,8 mm (rozmezí 4–15 mm), u pacientů, u nichž ke kolice nedošlo, 7,8 mm (rozmezí 4–18 mm).

K úplné fragmentaci konkrementu bylo u pacientů s kolikou nezbytné provedení 1 (n = 29), 2 (n = 14), 3 (n = 11) nebo 4 (n = 2) dob ESWL, u pacientů bez koliky bylo nutné provedení 1 (n = 16), 2 (n = 5) nebo 3 (n = 5) dob ESWL (p = 0,4).

Při první manifestaci byla hydronefróza detekována pomocí ultrazvukového vyšetření u 88 % pacientů s kolikou a u 39 % pacientů bez koliky.

Závěrem autoři uvádějí, že výsledek léčby i doba nutná k úplnému odstranění konkrementů po rychlé SWL byla u obou skupin pacientů srovnatelná. Autoři předpokládají, že v průběhu 24 hodin po první epizodě koliky nedošlo k významnému zaklínění konkrementů lokalizovaných v proximálním ureteru, což potvrzuje doporučení provádět rychlou extrakorporální SWL u pacientů s litiázou v pro­xi­málním ureteru.

Léčba konkrementů v proximálním ureteru pomocí litotrypse rázovou vlnou nebo ureteroskopie: znovuotevření starého tématu

Shock wave lithotripsy or ureteroscopy for the management of proximal ureteral calculi: an old discussion revisited

Kijvikai K, Haleblian GE, Preminger GM et al. Ramathibodi Hospital, Mahidol University, Bangkok, Thajsko. J Urol 2007; 178: 1157–1163.

Litotrypse rázovou vlnou (SWL) představuje nejméně invazivní metodu léčby konkrementů v horních cestách močových. Předchozí guidelines tuto metodu doporučovaly jako léčbu první volby. Při léčbě velkých konkrementů v horní části ureteru je však míra úspěšnosti (SFR) proměnlivá. Užívání tenkého flexibilního ureterorenoskopu a zavedení technologie holmium laseru zvýšily SFR in situ řešení konkrementů umístěných v horní části ureteru. Autoři této studie hodnotili současné možnosti léčby (a jejich výsledky) konkrementů lokalizovaných v proximálním ureteru. Na základě výsledků autoři vytvořili doporučení pro léčbu urolitiázy v proximálním ureteru.

Autoři systematicky retrospektivně hodnotili studie publikované v letech 1997–2005. V databázi Medline bylo nalezeno 87 článků zabývajících se účinností SWL při léčbě litiázy v proximálním ureteru – při bližším zkoumání však bylo zjištěno, že pouze 33 studií obsahovalo dostatečné detaily a popis užívaných metod, které byly nezbytné pro tuto analýzu.

Autoři této studie zjistili, že SWL i ureteroskopie představují účinné metody léčby s 86–90% SFR. Při léčbě větších konkrementů je však ureteroskopie méně účinná než SWL (67% SFR při ureteroskopii a 73% SFR při SWL). Jiná studie srovnávající cenu SWL a ureteroskopie pomocí analytického modelu prokázala, že ureteroskopie představuje při léčbě ureterálních konkrementů (bez ohledu na jejich lokalizaci) cenově výhodnější strategii než SWL. Míra výskytu komplikací byla u obou modalit srovnatelná.

Na základě výsledků přehledu literatury autoři tohoto článku doporučují jako modalitu první volby při léčbě konkrementů proximálního ureteru ≥10 mm ureteroskopii. Díky zavedení tenkých, flexibilních ureteroskopů je možné provádět účinnou a bezpečnou léčbu větších a komplikovanějších konkrementů v proximálním ureteru během jediného zákroku. SWL je při léčbě větších konkrementů méně účinná a často vyžaduje provedení více zákroků.

Ačkoliv ureteroskopie dosahuje vynikajících výsledků a v případě konkrementů o velikosti < 10 mm má lepší SFR, jedná se o metodu invazivnější. Z tohoto důvodu doporučují autoři SWL jako léčbu první volby.

Asymptomatické (němé) ureterální konkrementy

The silence of the stones: asymptomatic ureteral calculi

Wimpissinger F, Türk C, Kheyfets O et al. Rudolfstiftung Hospital Vienna, Vídeň, Rakousko. J Urol 2007; 178: 1341–1344.

Autoři tohoto článku uvádějí, že dříve jsme se s de novo asymptomatickou ureterolitiázou nesetkávali. Autoři uvádějí údaje týkající se pacientů, u nichž byla v průběhu více než 12 let diagnostikována asymptomatická litiáza v ureteru. Během tohoto období bylo v centru zabývajícím se léčbou litiázy vyšetřeno 3 711 pacientů s ureterálními konkrementy. U celkem 40 pacientů (33 mužů) v průměrném věku 58,3 let (rozmezí 28,1–87,1 let) nebyly přítomny žádné symptomy, které by poukazovaly na přítomnost litiázy. Onemocnění bylo u těchto pacientů diagnostikováno na základě hydronefrózy detekované pomocí radiologického vyšetření (n = 10), mikroskopické hematurie (n = 8), detekce konkrementu při radiologickém vyšetření prováděném z jiné příčiny (n = 13) nebo na základě sledování prováděném z důvodu předchozí léčby litiázy (n = 9).

U 19 pacientů byly konkrementy lokalizovány v proximálním ureteru, u 3 pacientů ve středním ureteru a u 18 pacientů v distálním ureteru. Celkem u 26 pacientů se konkrementy vyskytovaly na levé straně a u 14 pacientů na pravé straně. Průměrná velikost konkrementů byla 10,0 mm. Z celkem 26 pacientů, u nichž byla k dispozici informace týkající se složení konkrementů, byly u 25 přítomny kalcium oxalátové konkrementy a u 1 pacienta konkrementy z kyseliny močové. Při prvním zákroku podstoupilo 35 pacientů extrakorporální litotrypsi rázovou vlnou (ESWL), 4 pacienti podstoupili ureteroskopii a u 1 pacienta došlo k samovolnému odchodu konkrementu před zahájením léčby (2,5 %). U 12 pacientů (30 %) bylo nutné po počáteční ESWL dodatečné provedení ureteroskopie, u 20 pacientů bylo nezbytné provedení opakované ESWL.

Autoři ve svém článku popisují potencionální důvody absence symptomů u této skupiny pacientů a uvádějí detailní charakteristiku svých pacientů. Jedná se o užitečnou studii, ačkoliv postrádá statistickou analýzu. Bylo by užitečné zjistit, zda se klinická charakteristika této malé skupiny pacientů signifikantně liší od symptomatických pacientů.

Rozsáhlé krvácení po perkutánní nefrolitotomii: studie rizikových faktorů

Post-percutaneous nephrolithotomy extensive hemorrhage: a study of risk factors

El-Nahas AR, Shokeir AA, El-Assmy AM et al. Mansoura University, Mansoura, Egypt. J Urol 2007; 177: 576–579.

Jednou z komplikací spojených s perkutánní nefrolitotomií (PNL) je krvácení. Přestože u většiny případů představuje krvácení pouze zanedbatelnou komplikaci, u malého procenta pacientů může být velmi závažné. Rozpoznání faktorů ovlivňujících predispozici pacientů k této komplikaci může potencionálně snížit její incidenci.

Autoři hodnotili údaje 2 909 pacientů, kteří podstoupili celkem 3 878 PNL zákroků v období od ledna 1995 do prosince 2005. Autoři srovnávali pacienty, u nichž došlo k závažnému krvácení vyžadujícímu angiografickou renální embolizaci, a pacienty, u nichž k podobné komplikaci nedošlo. Dále hodnotili charakteristické údaje týkající se jednotlivých pacientů, ledvin a konkrementů a podrobnosti týkající se operačního zákroku a zkušenosti lékaře.

Ke krvácení došlo u 1 % zákroků. Všichni pacienti podstoupili renální angiografii, která u 20 z nich odhalila pseudoaneurysma, u 9 arteriovenózní píštěl, u 8 obě tyto léze a u 2 arteriální lacerace. U 36 pacientů bylo krvácení zastaveno pomocí super-selektivní embolizace. Údaje týkající se sledování byly k dispozici u 33 pacientů. U 3 pacientů došlo po embolizaci ke zvýšení hladiny kreatininu v séru – všichni tito pacienti měli solitární ledvinu a stav nevyžadoval nahrazení ledviny.

Signifikantní rizikové faktory způsobující závažné krvácení zahrnují punkci horního kalichu, solitární ledvinu, přítomnost odlitkových konkrementů, několikanásobnou punkci a nezkušenost operatéra.

Závěrem autoři doporučují, aby PNL u pacientů s rizikem závažného krvácení, jako jsou například pacienti se solitární ledvinou nebo odlitkovými konkrementy, prováděl pouze zkušený endourolog.

Kombinovaná elektrohydraulická a holmium:YAG laserová ureteroskopická nefrolitotrypse velkých (> 4 cm) renálních konkrementů

Combined electrohydraulic and holmium:YAG laser ureteroscopic nephrolithotripsy of large (>4 cm) renal calculi

Mariani AJ. Kaiser Medical Center, Honolulu, HI, USA. J Urol 2007; 177: 168–173.

Za standardní léčbu ledvinných konkrementů o velikosti > 2 cm lze považovat perkutánní nefrolitotrypsi. Díky modernizaci flexibilních ureteroskopů a jejich příslušenství a povzbudivému účinku elektrohydraulické litotrypse a holmium:YAG laserového litotryptoru užívají v současné době někteří endourologové při léčbě velkých renálních konkrementů právě tuto metodu. Autoři této studie hodnotí bezpečnost a účinnost ureteroskopické nefrolitotrypse (v rámci monoterapie) při léčbě velkých (> 4 cm) rozvětvených renálních konkrementů v běžné komunitě.

Celkem 16 pacientů s 17 rozvětvenými renálními konkrementy o délce v rozmezí 41–-97 mm (průměr 65 mm) a povrchu v rozmezí 560–2 425 mm² (průměr 1 169 mm²) podstoupilo ureteroskopickou nefrolitotrypsi. U všech pacientů byla přítomna hematurie, bolest a/nebo recidivující infekce močových cest. 81 % pacientů bylo obézních – 38 % pacientů morbidně obézních. U 81 % konkrementů byla příčinou vzniku infekce, u 94 % konkrementů byly přítomny tvrdé komponenty. Litotrypse byla provedena pomocí flexibilního ure­te­roskopu s jednostrannou flexí a ve většině případů byla užita elektrohydraulická litotrypse. U 4 případů bylo nutné tvrdé konkrementy oslabit pomocí laserové vrtačky.

U 15/17 renálních jednotek bylo dosaženo stavu bez známek pohyblivého konkrementu. Celkem bylo provedeno 40 zákroků, 36 z nich ambulantně. Při propuštění nebyla u žádného pacienta přítomna infekce ani bolestivost. Průměrná doba operace (na 1 dobu zákroku) byla 49 minut a (na konkrement) 115 minut. 3 pacienti s konkrementem o velikosti > 75 mm vyžadovali ureteroskopické řešení „Steinstrasse“.

Závěrem autoři uvádějí, že několikadobá ureteroskopická nefrolitotrypse velkých renálních konkrementů představuje proveditelnou modalitu, která je spojena s nízkou morbiditou a mírou účinnosti srovnatelnou s perkutánní nefrolitotrypsí.

Urgentní ureteroskopická léčba ureterálních konkrementů: proč ji neprovádět?

Emergency ureteroscopic management of ureteral stones: why not?

Osorio L, Lima E, Soares J et al. Santo Antonio General Hospital, Oporto, Portugalsko. Urology 2007; 69: 27–31.

Pacienti s ureterolitiázou, kteří jsou přijati na pohotovost, jsou obvykle léčeni konzervativně (v případě, že případ nevyžaduje intervenci). Většina endourologů urgentní ureteroskopii u pacientů s obstrukčními ureterálními konkrementy vůbec neprovádí. Autoři této studie uvádějí výsledky studie prováděné v jediném centru, která se zabývala urgentním ureteroskopickým řešením ureterální litiázy.

Autoři retrospektivně hodnotili údaje 144 pacientů (průměrný věk 49,6 let, rozmezí 23–82 let) s obstrukční ureterální litiázou, kteří podstoupili urgentní ureteroskopii s odstraněním konkrementu. Po ukončení zákroku byl u 100 (69,4 %) pacientů ponechán ureterální katétr, který byl odstraněn v průběhu 24 hodin. U zbývajících 44 pacientů byl zaveden double-J stent, který byl odstraněn v průběhu 30 dnů v závislosti na klinickém průběhu onemocnění. Stav bez přítomnosti konkrementu (SFR) byl definován jako úplná absence fragmentů po 1 měsíci sledování.

Celkový střední průměr konkrementů byl 9,1 mm (rozmezí 5–20 mm), celková SFR byla 92,4 %. Konkrementy se častěji vyskytovaly v distálním než v proximálním ureteru (90,3 % vs 9,7 %). Lepší SFR bylo dosaženo u pacientů s konkrementy o velikosti < 10 mm (95,8 %) než u pacientů s konkrementy o velikosti > 10 mm (89 %, p = 0,002). Signifikantně lepší výsledek byl také zaznamenán u pacientů s konkrementy lokalizovanými v distálním ureteru (94,6 %) než u pacientů s konkrementy v proximálním ureteru (71,4 %, p = 0,004). Průměrná délka hospitalizace byla 2,5 dnů (rozmezí 1–7 dnů) s 4,2% celkovou mírou výskytu komplikací.

Na základě svých zkušeností autoři závěrem uvádějí, že urgentní ureteroskopie představuje u pacientů s obstrukčními ureterálními konkrementy bezpečnou a účinnou léčbu. Domnívají se, že tato metoda umožňuje okamžitou úlevu od bolesti a fragmentaci litiázy.

Ačkoliv jsou výše uvedené výsledky pozoruhodné, je třeba je potvrdit v dalších studiích (nejlépe v randomizované, kontrolované studii).

Ureterální katetrizace u nekomplikované ureterolitotrypse: randomizovaná, kontrolovaná studie

Ureteral catheterization in uncomplicated ureterolithotripsy: a randomized, controlled trial

Djaladat H, Tajik P, Payandemehr P et al. Hormozgan University of Medical Sciences, Bandar Abbas, Iran. Eur Urol 2007; 52: 836–841.

Většina urologů doporučuje po ureteroskopické litotrypsi zavedení ureterálního katétru. Tento postup by měl pomoci minimalizovat vznik ureterického edému po zákroku, usnadnit odchod malých fragmentů a snížit riziko vzniku striktury. Autoři této randomizované kontrolované studie se pokoušeli zjistit výhody a nevýhody zavedení stentu a stanovit doporučení týkající se zavádění stentu během nekomplikované ureterolitotrypse.

Celkem 109 pacientů s nekomplikovanou urolitiázou bylo náhodně rozděleno do 2 skupin – pacientům v jedné skupině (skupina 1) byl zaveden ureterální katétr, pacientům v druhé skupině nikoliv (skupina 2). Všichni pacienti podstoupili běžnou litotrypsi s použitím 8–9,8Fr semirigidního ureteroskopu bez aktivní dilatace a konkrementy byly rozdrceny pomocí 1Fr pneumatického litotryptoru bez nutnosti použití košíčku.

5Fr-polyuretanový katétr byl připevněn k Foleyho katétru a odstraněn po 24 hodinách. Pacientům bez ureterálního katétru nebyl zaveden Foleyho katétr.

Autoři hodnotili následující proměnné:

• pooperační bolest v boku a bolest v močovém měchýři
• dráždivé uretrální symptomy
• ledvinová kolika
• frekvence aplikace analgetik
• infekce močových cest
• délka trvání hospitalizace
• ambulantní vyšetření

Ke srovnání proměnných v obou skupinách pacientů byl užit Mann-Whitneyův U test a χ² test.

U pacientů ve skupině 1 (pacienti s ureterálním katétrem) byl signifikantně méně častější výskyt bolesti v boku a ledvinové koliky než u pacientů ve skupině 2 (pacienti bez ureterálního katétru) (p < 0,001). Vyšetření po ukončení hospitalizace vyžadovalo 20 % pacientů ve skupině 2 a pouze 5 % pacientů ve skupině 1. Pacienti, jimž byl zaveden ureterální katétr, trpěli významně častěji bolestí v suprapubické oblasti a podrážděním ureteru, což bylo pravděpodobně zapříčiněno zavedením katétru.

Závěrem autoři uvádějí, že krátkodobé zavedení stentu je nejenom ekonomicky výhodné, ale také pomáhá snižovat pooperační morbiditu. Zavedení ureterálního katétru může být navíc výhodnější než zavedení nákladnějších double-J stentů, které zvyšují riziko vzniku infekce a inkrustace a jejichž odstranění vyžaduje další invazivní zákrok.

Jedná se o velmi prospěšnou studii, protože v současné době máme k dispozici pouze omezený počet prospektivních, randomizovaných, kontrolovaných studií zabývajících se benefitem užívání ureterálních stentů při nekomplikovaných operacích.

Učební křivka při nácviku perkutánní nefrolitotomie

The learning curve in the training of percutaneous nephrolithotomy

Tanriverdi O, Boylu U, Kendirci M et al. Sisli Etfal Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey. Eur Urol 2007; 52: 206–211.

Vzhledem k tomu, že chirurgický trénink urologů je stále obestřen nejasnostmi, pokusili se autoři tohoto článku zjistit, za jaký časový interval je schopen začínající chirurg provádět perkutánní nefrolitotomii (PCNL). Autoři definovali učební křivku jako graf znázorňující pokrok ve zvládnutí této techniky v závislosti na čase. Autoři hodnotili řadu proměnných u 104 zákroků, které prováděl jediný chirurg, který neměl žádnou zkušenost s PCNL. Na zákrok vždy dohlížel zkušený endourolog.

Mezi 1. a 60. zákrokem došlo k signifikantnímu zkrácení délky operace – z 2,4 hodiny na 1,5 hodiny (p = 0,03), od 60. zákroku však nedošlo k žádnému dalšímu významnému zlepšení. Dále došlo k signifikantnímu zkrácení délky trvání skiaskopie, až po ustálení její doby po 60. zákroku. V průběhu daného období nebyl zaznamenán žádný rozdíl ve velikosti konkrementu, nutnosti krevní transfuze nebo ztráty krve. Ve všech případech bylo dosaženo 75% SFR. Závěrem autoři uvádějí, že techniku PCNL lze kompetentně provádět přibližně po 60 zákrocích.

Urologové v tréninku by měli splňovat nezbytné a požadované normy. Je tedy pravděpodobné, že stále častěji budou vznikat podobné studie, pokoušející se stanovit minimální dobu nezbytnou pro provedení kvalifikovaného zákroku.

Rychlá, ekonomická léčba velkých zaklíněných konkrementů v proximálním ureteru pomocí balistické ureterální litotrypse s užitím okluzivního perkutánního balónového katétru: technika užívající vysokotlakou irigaci

Rapid, economical treatment of large impacted calculi in the proximal ureter with ballistic ureteral lithotripsy and occlusive, percutaneous balloon catheter: the high pressure irrigation technique

Dellabella M, Milanese G, d'Anzeo G et al. Polytechnic University of the Marche Region, Ancona, Italy. J Urol 2007; 178: 929–933.

Léčba proximálních ureterálních konkrementů může být velmi obtížná. Optimální léčba velkých močových kamenů nebyla doposud stanovena. Autoři tohoto článku prezentují zcela novou techniku, jejímž cílem je zabránit proximální migraci fragmentů konkrementu během ureteroskopie.

Tato technika vyžaduje dvojí přístup ke konkrementům o poloměru > 1,5 cm, které jsou zaklíněny v proximálním ureteru. První pří­stup je proveden perkutánně s užitím okluzního balónového katétru, druhý přístup je proveden ureterálně pomocí semirigidního ureteroskopu a balistického litotryptoru. 25 pacientům se zaklíněným konkrementem o velikosti > 1,5 cm byla zavedena 8-Ch pyelo­stomie. Po uplynutí 30 dnů všichni pacienti podstoupili kombinovanou léčbu sestávající ze zavedení 0,035palcového drátěného vodiče skrze pyelostomii do ureteru až za močový konkrement. Seshora zavedený 7-Ch balónový okluzní katétr byl v ureteru naplněn vzduchem hned nad konkrementem. Následně byla provedena litotrypse pomocí ureteroskopu. Po litotrypsi a dislokaci fragmentů byl ureteroskop odstraněn za současné rychlé antegrádní irigace. Autoři uvádějí, že tato metoda umožňuje úplné odstranění fragmentů konkrementu do močového měchýře bez pomoci doplňujících technik. Průměrná doba zákroku se pohybuje kolem 33 minut. Závěrečná míra odstranění litiázy z ledviny a ureteru (hodnocena pomocí kontrastního materiálu po 5 dnech) byla u všech vápenatých fragmentů 100%. Nebyl zaznamenán výskyt ureterálních lézí. Míra odstranění litiázy z močového měchýře byla 84%. Nefrostomie byla odstraněna v průměru po 5,5 dnech.

Závěrem autoři uvádějí, že tato metoda je účinná, bezpečná a cenově nenáročná – zejména ve srovnání s perkutánní nefrolitotomií. Zavedení nefrostomie minimalizovalo zakřivení ureteru, což přispělo k vyléčení uretritidy a obnově tonu ledvinné pánvičky a močovodu.

Zaklíněné konkrementy je obtížné léčit pomocí jakékoliv modality – ve své studii autoři doporučují velmi zajímavou alternativu s výbornými výsledky.

Vliv nízkého a vysokého příjmu kalcia na riziko vzniku litiázy při neomezeném příjmu oxalátů

Effect of high and low calcium diets on stone forming risk during liberal oxalate intake

Matsumoto ED, Heller HJ, Adams-Huet B et al. The University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX, USA. J Urol 2006; 176: 132–136.

Řada studií publikovaných v uplynulých letech uvádí, že vysoký příjem kalcia zabraňuje vzniku kalcium-oxalátových konkrementů. Autoři této studie zkoumali vliv vysokého a nízkého příjmu kalcia na nasycení moči kalcium oxalátem při neomezeném příjmu oxalátu.

Tato dvoufázová, randomizovaná, zkřížená studie srovnávala vysoký (1 000 mg) a nízký (400 mg) příjem kalcia při neomezeném pří­jmu oxalátu (200 mg/den) u 10 zdravých subjektů (5 mužů, 5 žen). Každá fáze sestávala ze 3 dnů předepsané diety a 4 dnů kontrolované metabolické diety. Poslední 2 dny každé fáze byla subjektům odebrána krev a 24hodinový sběr moči – autoři hodnotili hladinu biochemických faktorů v séru a rizikových faktorů pro vznik litiázy.

U subjektů užívajících vyšší množství kalcia byla zaznamenána vyšší hladina kalcia a vyšší míra nasycení moči a nižší hladina oxalátů (ve srovnání se subjekty užívajícími nižší množství vápníku). Autoři se domnívají, že je to zapříčiněno tím, že snížení hladiny oxalátu v moči nepřekoná účinek vyššího příjmu kalcia. Autoři této studie se domnívají, že při neomezeném příjmu oxalátů může vyšší příjem kalcia představovat riziko pro vznik kalcium-oxalátové litiázy.

Metabolické faktory jako příčina vzniku litiázy močových cest u pacientů s enterocystoplastikou

Metabolic factors in the causation of urinary tract stones in patients with enterocystoplasties

Robertson WG, Woodhouse CR. University College London, London, UK. Urol Res 2006; 34: 231–238.

Pacienti s rezervoárem pro jímání moči vytvořeným ze střevního segmentu jsou náchylní ke vzniku urolitiázy. Byly identifikovány různé fyzikální znaky rezervoáru, které mohou u těchto jedinců zvyšovat riziko vzniku močových konkrementů. Doposud však nebyly dostatečně prozkoumány biochemické faktory a faktory spojené se stravováním, které by mohly dále přispívat ke vzniku litiázy.

Autoři této studie se pokoušeli hodnotit výše uvedené faktory u skupiny 15 pacientů (6 mužů a 9 žen), kteří podstoupili různé typy enterocystoplastické operace a následně u nich došlo ke vzniku konkrementů v horních a dolních cestách močových. Hodnocení zahrnovalo rozbor krve, moči, močových konkrementů a revizi stravovacích návyků. Výsledky byly srovnávány s kontrolní skupinou zahrnující 15 pacientů odpovídajícího věku a pohlaví s idiopatickými konkrementy a normálním močovým měchýřem.

U 86 % pacientů, kteří podstoupili enterocystoplastiku, byla litiáza infekčního původu. Metabolický skrínink prokázal, že 80 % pacientů mělo rizikové faktory pro vznik alespoň 3 různých typů konkrementů. Všichni pacienti měli vyšší pH (průměr 6,93) a hypo­citráturii. 5 pacientů mělo zvýšenou hladinu alkalické fosfatázy – 5 pacientů mělo 24hodinový objem moči < 1,6 l/den. U 33 % pacientů byla zaznamenána zvýšená hladina kalcia v séru a v moči, hyperoxalaurie a hyperurikosurie. Všichni pacienti měli vysoký index rizika vzniku fosfátových konkrementů, 12 pacientů mělo vysoký index rizika vzniku kalcium-oxalátových konkrementů. Ve srovnání s pacienty v kontrolní skupině měla moč pacientů, kteří podstoupili enterocystoplastiku, vyšší pH, pacienti měli vyšší exkreci sodíku a proteinů a nižší exkreci kalcia a citrátů.

Závěrem autoři uvádějí, že u pacientů (kteří podstoupili enterocystoplastiku), u nichž dojde ke vzniku litiázy, jsou přítomny metabolické faktory a faktory související se stravou (které mohou hrát významnou roli při etiologii litiázy) a již dříve popsané faktory související s infekcí a špatnou drenáží rezervoáru.

Komplikace související s přístupovou technikou při perkutánní nefrolitotomii: urologie vs radiologie v jednom akademickém centru

Access related complications during percutaneous nephrolithotomy: urology versus radiology at a single academic institution

Watterson JD, Soon S, Jana K. University of Ottawa, Ottawa, ON, Canada. J Urol 2006; 176: 142–145.

Ve většině zemí a většině urologických center provádí perkutánní přístup při nefrolitotomii radiolog. Průzkum prováděný mezi kanadskými lékaři prokázal, že 11 % urologů provádí perkutánní přístup samo (J Vasc Interv Radiol 2003; 14: 545–554). Autoři této studie (Ottawa, ON, Kanada) hodnotili perkutánní přístup prováděný během nefrolitotomie radiologem nebo urologem v jednom akademic­kém centru a hodnotili zjištěné trendy a komplikace. Studie zahrnovala 103 pacientů, kteří podstoupili v letech 1999–2003 114 perkutánních nefrolitotomií. Pacienti byli rozděleni na 2 skupiny: ve skupině 1 prováděl přístup radiolog, ve skupině 2 urolog. Na základě proměnných týkajících se charakteristiky pacienta, konkrementu a samotného zákroku autoři získali skóre klasifikující obtížnost přístupové techniky. Autoři srovnávali primární výsledky (komplikace spojené s perkutánním přístupem, jako například krvácení, selhání přístupové techniky, pneumotorax nebo poškození ostatních orgánů) a sekundární výsledky (týkající se míry odstranění litiázy) mezi oběma skupinami.

Skupina 1 zahrnovala 54 pacientů, kteří podstoupili celkem 54 zákroků, skupina 2 zahrnovala 49 pacientů, kteří podstoupili celkem 60 zákroků. Ve skupině 1 byl zaznamenán signifikantně vyšší počet komplikací spojených s přístupovou technikou (15 vs 5). Ve skupině 2 byla zaznamenána významně lepší SFR (86% vs 61%).

Autoři závěrem uvádějí, že v případě, kdy perkutánní přístup provádí sám urolog, dochází k nižšímu výskytu komplikací a zlepšení míry odstranění konkrementu. Jedná se o velmi zajímavou studii, která by měla povzbudit urology k provádění přístupové techniky během perkutánní nefrolitotomie. Je však třeba mít na zřeteli, že vzhledem k retrospektivní povaze studie a malému počtu pacientů hodnocených v jediném centru nemusejí být výsledky této studie použitelné ve všech ostatních případech.

Simultánní kombinované užití flexibilní ureteroskopie a perkutánní nefrolitotomie s cílem snížit počet přístupových kanálů při řešení komplikované nefrolitiázy

Simultaneous combined use of flexible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy to reduce the number of access tracts in the management of complex renal calculi

Marguet CG, Springhart WP, Tan YH et al. Duke University Medical Center, Durham, NC, USA. BJU Int 2005; 96: 1097–1100.

Perkutánní nefrolitotomii (PNL) lze považovat za léčbu volby velkých renálních konkrementů. Komplexní konkrementy lokalizované v několika kališích často vyžadují během PNL několik přístupových kanálů, což způsobuje vyšší ztrátu krve a dyskomfort po zákroku. Autoři této studie (Duke University a St Mary´s Hospital, Londýn) zkoušeli simultánní užití flexibilní ureteroskopie a PNL s cílem snížit počet nezbytných přístupových kanálů při řešení komplikovaných renálních konkrementů. Bylo prokázáno, že se jedná o účinnou metodu umožňující snížení morbidity a ztráty krve, aniž by došlo k prodloužení délky operace nebo míry odstranění konkrementů.

Studie zahrnovala 7 pacientů (průměrný věk 54 let) s četnými renálními konkrementy o velkém objemu. Autoři zaznamenávali peroperační údaje včetně demografických údajů, lokalizace konkrementu a povrchu konkrementu a intraoperační údaje, zahrnující lokalizaci místa PNL punkce, délku trvání operace a výskyt komplikací. Míra odstranění konkrementů byla stanovena na základě zobrazovacího vyšetření prováděného po 3 měsících. U všech pacientů byly přítomny ≥ 2 konkrementy na různých místech vývodného systému nebo odlitkové konkrementy zasahující několik kalichů. U všech pacientů byl proveden pouze 1 perkutánní přístupový kanál, průměrná plocha konkrementu byla 666 mm². Průměrná délka trvání operace byla 142 minut, ztráta krve 79 ml. U 2 pacientů byly detekovány malé reziduální konkrementy (< 3 mm), které zřejmě vyžadovaly ureteroskopickou intervenci, i když během 3 měsíců po původní operaci nedošlo ke spontánnímu vyloučení kamenů.

Kombinace PNL a ureteroskopie může snížit počet perkutánních kanálů, které jsou nezbytné při léčbě komplexních a rozvětvených renálních konkrementů, protože konkrement lokalizovaný na nevhodném místě lze přemístit a rozdrtit v dosahu jediného nefro­stomického kanálu. Kombinované užití těchto 2 procedur minimalizuje potencionální morbiditu a ztrátu krve, nemá však signifikantní vliv na míru odstranění konkrementu a délku operace.

Nutnost provádění urologické intervence u pacientů s cystinurií se snižuje u subjektů dodržujících léčebný režim

Urological intervention in patients with cystinuria is decreased with medical compliance

Pareek G, Steele TH, Nakada SY. University of Wisconsin Medical School, Madison, WY, USA. J Urol 2005; 174: 2250–2252.

Cystinurie představuje poměrně vzácně se vyskytující formu urolitiázy, jejíž léčba je obvykle náročná a složitá. Autoři této studie hodnotili zkušenost jediného urologa při léčbě 20 pacientů trpících tímto onemocněním. Na základě dodržování naplánovaných návštěv lékaře a užívání předepsaných medikamentů byli pacienti rozděleni do 2 skupin – skupina 1 zahrnovala pacienty dodržující léčebný režim (n = 11) a skupina 2 pacienty, kteří léčebný režim nedodržovali (n = 9).

V první skupině byl počet operačních zákroků 1,0/rok, v druhé skupině 4,0/rok. Bez známek konkrementů bylo 8 pacientů v první skupině, zatímco pouze 3 (33 %) ve druhé skupině.

Dodržování léčby je při léčbě litiázy často nedostatečné a její nedodržování má závažné následky. Tato studie prokazuje, že nedodržování stanovené léčby zvyšuje míru potřeby provádění operačního zákroku. Nedostatek studie spočívá v nedostatečné standardizaci definice termínu „dodržování léčby“. Do skupiny pacientů „nedodržujících léčbu“ byli zařazeni pacienti, kteří vynechali 50 % návštěv lékaře – jedná se však o poměrně náhodně stanovenou hranici. Navzdory zjevným rozdílům ve výsledném stavu je možné, že jsou způsobeny pouze náhodně, a nikoliv konkrétní příčinou. Při dalším výzkumu je třeba dodržování léčby hodnotit na základě měřitelných proměnných, které mají přímý klinický význam, jako jsou například změny koncentrace cystinu, pH nebo celkový objem moči po zahájení terapie.

Účinnost litotrypse rázovou vlnou na základě vzdálenosti kůže–kámen při počítačové tomografii

Shock wave lithotripsy success determined by skin-to-stone distance on computed tomography

Pareek G, Hedican SP, Lee FT Jr et al. University of Wisconsin Medical School, Madison, WI, USA. Urology 2005; 66: 941–944.

Dřívější studie prokázaly, že na základě indexu tělesné hmotnosti (BMI) a denzity močového konkrementu v Hounsfieldových jednotkách (HU) stanovených pomocí počítačové tomografie bez užití kontrastní látky (NCCT) lze předvídat míru odstranění litiázy (SF) po litotrypsi rázovou vlnou (SWL). Nemáme však k dispozici žádné údaje, které by prokazovaly, zda lze vzdálenost kůže–kámen (SSD) považovat za nezávislý predikátor SF po SWL u pacientů s litiázou v dolním pólu. Tato studie hodnotí vliv SSD na účinnost SWL.

Tato retrospektivní studie zahrnovala 64 pacientů s litiázou v dolním pólu ledviny o velikosti 0,5–1,5 cm (při NCCT), kteří podstoupili SWL (DoLiS lithotripter, Dornier MedTech, Mnichov) v období od března 2000 do dubna 2004. Průměrná SSD byla vypočtena na zá­kladě určení vzdálenosti od středu konkrementu k pokožce (v úhlech 0°, 45° a 90°) pomocí NCCT. U všech konkrementů bylo také stanoveno BMI, HU denzita a provedena chemická analýza. 6 týdnů po SWL pacienti podstoupili radiografické vyšetření a na jeho zá­kladě byli rozděleni do 2 skupin – pacienti s reziduální litiázou a pacienti se SF.

30/64 pacientů mělo SF, u zbývajících pacientů byla detekována reziduální litiáza. Ke stanovení míry SF po SWL byla užita logistická regresní analýza užívající predikátory SSD, BMI a HU denzitu. U pacientů se SF byla průměrná SSD 8,12 ±1,74 cm, u pacientů s reziduálními konkrementy 11,53 ±1,89 cm (p < 0,01). Po odstranění litiázy bylo možné za signifikantní faktor předpovídající výsledný stav považovat pouze SSD. U pacientů podstupujících SWL bylo SSD >10 cm predikátorem selhání léčby.

Závěrem autoři uvádějí, že u pacientů s konkrementy v dolním pólu ledviny lze SSD považovat za predikátor výsledného stavu. Nedostatkem této studie jsou však malá velikost souboru a poměrně široké rozmezí velikosti konkrementu.

Léčba konkrementů v močovém měchýři bez současné operace prostaty: výsledky prospektivní studie

Treatment of bladder stones without associated prostate surgery: results of a prospective study

Millán-Rodríguez F, Izquierdo-Latorre F, Montlleó-González M et al. Fundació Puigvert, Barcelona, Spain. Urology 2005; 66: 505–509.

Většina západních urologů považuje konkrement v močovém měchýři za indikaci pro operaci obstrukce odtoku moči. Autoři této studie hodnotí účinnost neinvazivní léčby litiázy v močovém měchýři bez současné operace prostaty.

Tato prospektivní studie zahrnovala 50 pacientů s konkrementy v močovém měchýři < 4 cm², kteří podstoupili litotrypsi rázovou vlnou (SWL). U žádného z pacientů nebyla přítomna obstrukce výtoku z močového měchýře.

Autoři hodnotili následující proměnné:

• účinnost léčby
• změny v International Prostate Symptom Score (IPSS)
• potřebu následné operace obstrukce výtoku moči

Litiáza byla úspěšně vyléčena u 93 % pacientů. 77 % z těchto pacientů podstoupilo jedinou SWL, průměrné skóre IPSS kleslo po léčbě ze 17,7 na 9,7 bodů (p = 0,0001). Během sledování trvajícího průměrně po dobu 22 měsíců vyžadovalo následnou operaci prostaty (na základě zvýšení IPSS o ≥ 20 bodů) pouze 8 % pacientů. Jediným prognostickým faktorem předpovídajícím nutnost operace prostaty po SWL bylo IPSS skóre (p = 0,042).

Závěrem autoři uvádějí, že neinvazivní léčba litiázy v močovém měchýři bez operace obstrukce výtoku z močového měchýře je vysoce účinná a vede k výraznému zlepšení symptomů. Procento pacientů, u nichž je nezbytné provedení operace prostaty, je výrazně nízké. Autoři se tedy domnívají, že navzdory obecnému názoru nepředstavuje přítomnost litiázy v močovém měchýři absolutní indikaci pro operaci prostaty.

Dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie srovnávající vliv orální aplikace rofecoxibu a diclofenacu na snížení nutnosti aplikace morfinu při akutní ledvinové kolice

A double-blind, placebo controlled comparison of the morphine sparing effect of oral rofecoxib and diclofenac for acute renal colic

Engeler DS, Ackermann DK, Osterwalder JJ et al. St Gallen Cantonal Hospital, St Gallen, Switzerland. J Urol 2005; 174: 933–936.

Parenterální a/nebo rektální aplikace nesteroidních protizánětlivých agens (NSAIDs) představuje běžnou volbu při úlevě bolesti při akutní ledvinové kolice (ARC). Mnohé studie prokázaly účinek parenterální a rektální aplikace NSAIDs (ketorolac a diclofenac) při léčbě ARC. V nedávné době provedený systémový přehled relativní účinnosti ARC prokázal pokles skóre hodnotících bolestivost a minimalizaci dodatečné aplikace analgetik při aplikaci NSAIDs (ve srovnání s opiáty). Přestože lékaři předepisují NSAIDs z důvodů snadné aplikace stále častěji, nemáme k dispozici dostatek údajů týkajících se účinnosti orální aplikace NSAIDs při léčbě ARC. Autoři této studie se snažili zjistit, zda orální aplikace NSAIDs (diclofenac) a specifických inhibitorů cyklooxygenázy-2 (rofecoxib) má vliv na snížení nutnosti aplikace morfinu při léčbě bolesti u pacientů trpících ARC.

Tato dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná, randomizovaná studie zahrnovala 110 pacientů s klinicky diagnostikovanou ARC a VAS skóre (vizuální analogová škála) ≥ 40 mm (v době zahájení hospitalizace). Pacienti byli randomizováni k aplikaci rofecoxibu (n = 36), diclofenacu (n = 39) nebo placeba (n = 35). Primárním sledovaným cílem byla celková dávka morfinu aplikovaná v průběhu 24 hodin od zahájení studie. Sekundární cílové body zahrnovaly množství morfinu/čas, průměrné VAS skóre, ukončení léčby z důvodu bolesti, nezbytná opatření a vedlejší účinky.

Výsledky všech 3 skupin neprokázaly žádné rozdíly v počáteční charakteristice. Analýza se záměrem léčit prokázala, že pacienti užívající rofecoxib vyžadovali průměrně 13,6 mg morfinu, pacienti užívající diclofenac 10,2 mg morfinu a pacienti užívající placebo 11,5 mg morfinu. Dávky se však nijak výrazně nelišily. Mezi jednotlivými skupinami také nebyl pozorován žádný signifikantní rozdíl v průměrném VAS skóre a počtu pacientů, kteří ukončili léčbu z důvodu bolesti. U pacientů s ARC užívajících 50 mg diclofenacu každých 8 hodin nebo diclofenac s 50 mg rofecoxibu nebylo zaznamenáno žádné klinicky významné snížení nutnosti aplikace morfinu.

Tato studie poskytuje důležité údaje týkající se léčby bolesti u pacientů s ARC. Potvrzení těchto výsledků ve studii zahrnující větší počet pacientů by podpořilo klinickou léčbu pacientů s ARC v mnoha pohotovostních odděleních.

Má pomalejší rychlost aplikace rázových vln u pacientů se solitárními konkrementy v močovodu a ledvině vliv na výsledek extrakorporální litotrypse rázovou vlnou?

Does a slower treatment rate impact the efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy for solitary kidney or ureteral stones?

Chacko J, Moore M, Sankey N et al. University of Colorado Health Sciences Center and Kidney Stone Center of the Rocky Mountains, Denver, CO, USA. J Urol 2006; 175: 1370–1373.

Rychlost aplikace extrakorporální litotrypse rázovou vlnou (ESWL) může mít dopad na její účinnost při léčbě močových konkrementů. Autoři této studie zkoumali míru odstranění konkrementů (SFR) při malé rychlosti (SR) 70–80 rázových vln/min a vyšší rychlosti (FR) 120 rázových vln/min u pacientů se solitárním konkrementem o velikosti < 2 cm lokalizovaným v ledvině nebo proximálním ureteru.

K léčbě 349 pacientů s radiopakním solitárním konkrementem v ledvině či ureteru byl užit DoLi(R) 50 litotryptor (Dornier Medical Systems, Kennesaw, GA, USA). U přibližně stejného procenta pacientů byl detekován renální konkrement o velikosti 1–2 cm a konkrement o velikosti < 1 cm, u menšího procenta pacientů byl přítomen konkrement v proximálním ureteru o povrchu 30–90 mm². Pro stanovení SFR byl po 1 měsíci proveden prostý RTG snímek ledvin, ureterů a močového měchýře.

U pacientů s konkrementy o velikosti 1–2 cm lokalizovanými v ledvině byla SFR signifikantně lepší ve skupině podstupující SR ESWL než u pacientů, kteří podstoupili FR ESWL. Ve skupině pacientů s konkrementy o povrchu 30–90 mm² lokalizovanými v ledvině nebo proximálním ureteru byla SFR mírně lepší u pacientů podstupujících SR, ačkoliv rozdíly mezi SR a FR nebyly statisticky významné.

Závěrem autoři uvádějí, že u pacientů se solitárními konkrementy v ledvině o velikosti 1–2 cm dosahuje SR ESWL lepší SFR než FR.

Mají alfablokátory význam při léčbě symptomů vyvolaných zavedením double J-stentu?

Is there a role for alpha1-blockers in treating double-J stent-related symptoms?

Deliveliotis C, Chrisofos M, Gougousis E et al. Sismanoglio Hospital, University of Athens, Athens, Greece. Urology 2006; 67: 35–39.

Zavádění double J-stentů do ureteru v rámci léčby močové litiázy je spojeno se signifikantní komorbiditou. Autoři této studie (University of Athens, Atény, řecko) hodnotili účinnost alfuzosinu na zlepšování symptomů a kvalitu života u pacientů se zavedeným double-J ureterálním stentem.

Tato prospektivní, randomizovaná studie zahrnovala 100 pacientů s unilaterální ureterální hydronefrózou vyvolanou přítomností urolitiázy, kteří upřednostňovali konzervativní léčbu zahrnující zavedení double-J ureterálního stentu. Pacienti byli randomizováni k aplikaci 10 mg/den alfuzosinu po dobu 4 týdnů (skupina 1), anebo placebu po stejnou dobu (skupina 2). 4 týdny po zavedení stentu všichni pacienti vyplnili validovaný dotazník „Ureteral Stent Symptom Questionnaire“.

66 % pacientů užívajících placebo uvedlo přítomnost symptomů souvisejících se zavedením stentu. Některé z těchto symptomů byly ve skupině pacientů užívajících alfuzosin méně intenzivní. Průměrné symptom index skóre bylo 21,6 ve skupině 1 a 28,1 ve skupině 2. Bolestivost související se stentem byla zaznamenána u 44 % pacientů ve skupině 1 a 66 % pacientů ve skupině 2. Průměrné skóre indexu bolestivosti bylo 14,6 ve skupině 1 a 17,4 ve skupině 2. Průměrné skóre indexu celkového zdravotního stavu bylo statisticky vyšší ve skupině 1.

Závěrem autoři uvádějí, že u pacientů se zavedeným stentem umožňuje alfuzosin signifikantní redukci symptomů a bolestivosti. Aplikace alfuzosinu dále umožňuje lepší zachování sexuální funkce a celkového zdravotního stavu.

Extrakorporální litotrypse rázovou vlnou při léčbě litiázy v proximálním ureteru: Ovlivňuje přítomnost a stupeň hydronefrózy účinnost léčby?

Extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of proximal ureteral stones: Does the presence and degrese of hydronephrosis affect success?

Seitz C, Fajkovic H, Waldert M et al. Medical University of Vienna, Vienna, Austria. Eur Urol 2006; 49: 378–383.

Většina urologů se domnívá, že přítomnost a stupeň hydronefrózy u pacientů se solitárními ureterálními konkrementy může mít vliv na míru účinnosti extrakorporální litotrypse rázovou vlnou (ESWL). Autoři této studie hodnotí tuto potencionální souvislost u pacientů se solitárními konkrementy v proximálním ureteru.

Tato studie zahrnovala celkem 130 pacientů. Pacienti byli rozděleni do 4 skupin. Kritériem pro rozdělení byl stupeň hydronefrózy hodnocený pomocí renálního ultrazvukového vyšetření.

• skupina 0 (24 %) – žádná dilatace močových cest
• skupina 1 (31,2 %) – mírná dilatace ledvinné pánvičky
• skupina 2 (40 %) – střední dilatace ledvinné pánvičky
• skupina 3 (4,8 %) – závažná dilatace ledvinné pánvičky a kalichů

V průběhu léčby autoři zaznamenávali velikost konkrementů, počet aplikovaných rázových vln a počet dob aplikace rázových vln nezbytných pro odstranění konkrementu.

Průměrná velikost konkrementu v celé skupině pacientů byla 8,2 mm. Mezi 4 skupinami nebyl pozorován žádný rozdíl ve velikosti konkrementu, době do odstranění konkrementu a selhání léčby. Litiáza byla odstraněna u 74,4 % pacientů, u 4,8 % pacientů byly přítomny reziduální fragmenty o velikosti £ 3 mm.

Závěrem autoři uvádějí, že úspěšnost odstranění konkrementů nebo míra účinnosti ESWL nesouvisí u pacientů s litiázou v pro­ximálním ureteru se stupněm hydronefrózy.

Absorpce oxalátů v zažívacím traktu je vyšší u pacientů s idiopatickými kalcium-oxalátovými konkrementy než u zdravých subjektů: měření pomocí [(13)C2] oxalátového absorpčního testu

Intestinal oxalate absorption is higher in idiopathic calcium oxalate stone formers than in healthy controls: measurements with the [(13)C2]oxalate absorption test

Voss S, Hesse A, Zimmermann DJ et al. University of Bonn, Bonn, Germany. J Urol 2006; 175: 1711–1715.

U pacientů s idiopatickou kalcium-oxalátovou (CaOx) urolitiázou představuje absorpce oxalátů významný rizikový faktor zodpovědný za vznik močových konkrementů. Autoři této studie hodnotili význam hyperabsorpce oxalátů u této skupiny pacientů.

Studie zahrnovala 120 zdravých dobrovolníků (60 mužů a 60 žen) a 120 pacientů (90 mužů a 30 žen) s idiopatickou CaOx urolitiázou (≥ 60 CaOx). Absorpce oxalátů byla měřena pomocí standardizovaného neradioaktivního testu ([¹³C₂] oxalátový absorpční test). Během 2 dnů byl proveden 24hodinový sběr moči a stanovena identická standardizovaná dieta obsahující 800 mg Ca/den. Druhý den byla subjektům aplikována kapsle obsahující 0,37 mmol oxalátu [¹³C₂] sodného.

Mezi oběma skupinami byl pozorován signifikantní rozdíl v průměrné absorpci oxalátů (8,0 % u dobrovolníků vs 10,2 % u pacientů s litiázou, p < 0,001). Mezi jednotlivými pohlavími nebyl v žádné skupině pozorován signifikantní rozdíl v průměrné hodnotě absorpce.

Hodnoty absorpce > 20 % byly zaznamenány pouze u pacientů s litiázou. Absorpce oxalátů korelovala s jejich exkrecí jak ve skupině pacientů (r = 0,529, p < 0,01), tak ve skupině zdravých dobrovolníků (r = 0,307, p < 0,01).

Závěrem autoři uvádějí, že u jedinců s vysokým stupněm absorpce oxalátů hraje příjem oxalátů významnou roli při jejich exkreci, a zvyšuje tak riziko vzniku CaOx litiázy.

Omezená renální funkce a benefit léčby cystinurie vs další formy nefrolitiázy

Reduced renal function and benefits of treatment in cystinuria vs other forms of nephrolithiasis

Worcester EM, Coe FL, Evan AP et al. University of Chicago Pritzker School of Medicine, Chicago, IL, USA. BJU Int 2006; 97: 1285–1290.

Pacienti s cystinovými konkrementy představují pouze malé procento všech pacientů s urolitiázou. Tyto konkrementy často recidivují a je obtížné je rozmělnit pomocí litotrypse rázovou vlnou. V otázce účinnosti současných metod léčby nebylo dosaženo konsenzu. Dále existuje hypotéza, že cystinové konkrementy mohou být spojeny (na rozdíl od ostatních druhů litiázy) se zvýšenou morbiditou. Autoři této retrospektivní studie srovnávali 2 typy pacientů s litiázou (SF) – pacienty s cystinurií a pacienty bez cystinurie. Hodnotili účinek léčby litiázy a dlouhodobé morbidity, jako například tlak krve (BP) a renální funkci.

Autoři srovnávali 52 pacientů s cystinurií (cystinoví SF) a 3 215 pacientů bez cystinurie (běžní SF). 114 pacientů z druhé skupiny mělo 1 fungující ledvinu (běžní SF a nefrektomie). U všech pacientů byl 3krát proveden 24hodinový sběr moči a rozbor krve umožňující určení rizika před první návštěvou lékaře. Po ukončení terapie a následně v pravidelných intervalech byla všechna vyšetření opakována. Hladina cystinu byla u cystinových SF měřena pomocí rozboru moči. Clearance cystinu (CCr) byla vypočtena na základě jeho sérových hodnot a hodnot v moči. Supersaturace (SS) cystinu byla měřena v 16 vzorcích nashromážděných před léčbou a 13 vzorcích získaných po léčbě. Autoři zaznamenávali všechny zákroky spojené s litiázou a při každé návštěvě měřili BP.

Léčba pacientů v obou skupinách sestávala z vyššího příjmu tekutin, alkalického draslíku a chelátů, jako je například alfa-mercaptopropionyl-glycin. CCr (přizpůsobená v závislosti na věku a pohlaví) byla na počátku signifikantně nižší u cystinových SF než u běžných SF (průměr vs 160 l/den, p < 0,001). Tento rozdíl přetrval i při poslední kontrole CCr. Hodnota systolického ani diastolického tlaku se u obou skupin nelišila. Počet zákroků (přizpůsobený době rizika před zahájením léčby) byl signifikantně vyšší u pacientů s cystinovými konkrementy než u pacientů s běžnými konkrementy (4,0 vs 1,86, p < 0,001). Během léčby se počet procedur signifikantně snížil v obou skupinách, ve skupině SF však zůstal vyšší (0,88 vs 0,23, p < 0,001). Objem moči a pH byly signifikantně vyšší u pacientů s cystinovými konkrementy (před léčbou i během ní). Během léčby došlo k poklesu cystinové SS, což odpovídalo zvýšení objemu moči a poklesu počtu zákroků během léčby.

Autoři závěrem uvádějí, že pacienti s cystinovými konkrementy vyžadují vyšší počet léčebných zákroků než pacienti s běžnými konkrementy, toto procento se však mírně snižuje při aplikaci chelátů. Dále tvrdí, že nižší CCr u pacientů s cystinovými konkrementy ukazuje, že nutnost léčby umožňující prevenci recidivy a snížení počtu zákroků je nesmírně důležitá a vyžaduje provedení pozorovací studie.

Riziko genetické dědičnosti urolitiázy u jednovaječných dvojčat

Genetic heritability of urinary stone risk in identical twins

Monga M, Macias B, Groppo E et al. University of Minnesota, Minneapolis, MN, USA. J Urol 2006; 175: 2125–2128.

Autoři této studie poukazují na fakt, že žádná doposud provedená studie nehodnotila riziko genetické dědičnosti urolitiázy u jednovaječných dvojčat. Užitečnou pomůcku k predikci rizika nefrolitiázy představuje měření parametrů moči. Autoři této studie hodnotili riziko genetické dědičnosti vzniku urolitiázy u jednovaječných dvojčat pomocí těchto parametrů.

Studie zahrnovala celkem 12 dobrovolných párů jednovaječných dvojčat (4 mužského pohlaví, 8 ženského pohlaví, celkem 24 jedin­ců o průměrném věku 25,9 let). Po 5 dnech standardizované diety (170 mEq Na a 2 500 kcal) byl 2 po sobě jdoucí dny zjišován rizikový profil vzniku urolitiázy.

Ke zjištění jakékoliv korelace byla provedena lineární regresní analýza údajů. Teoreticky představuje tato korelace odhad, jaký rozdíl ve fenotypu je způsoben odlišným genotypem (ve srovnání s enviromentálními faktory).

Kvantitativní hodnocení parametrů ukázalo, že některé rizikové markery související s litiázou jsou vysoce dědičné. Tyto markery zahrnují kalcium (Ca, 94 %), oxalát (Ox, 94 %), kyselinu močovou (96 %) a supersaturovaný brushit (90 %) – na základě genotypu (H2 ≥ 90 %). Supersaturace kyseliny močové (58 %) a sodíku (64 %) mají pouze nízký stupeň dědičnosti.

Jak již bylo uvedeno výše, H2 představuje údaj, udávající jaký rozdíl ve fenotypu je způsoben odlišným genotypem (ve srovnání s enviromentálními faktory). Například 95 % H2 citrátu znamená, že genetické rozdíly jsou zodpovědné za 95 % variací močových citrátů a zbývajících 5 % představují enviromentální faktory.

Závěrem autoři uvádějí, že hladina CaOx a citrátu v moči závisí zejména na genotypu. Enviromentální faktory (zejména ty ovlivňující pH a objem moči) mohou mít význam při určování supersaturace kyseliny močové.