Terapeutická endourologie: obstrukce ureteropelvické junkce

Souhrn

Endourologie hraje významnou roli při diagnostice a řešení obstrukce ureteropelvické junkce. Autoři tohoto článku hodnotí roli endourologie v souvislosti s rozvojem technik laparoskopické a robotické operace. Autoři uvádějí relativní výhody a nevýhody balónové dilatace, antegrádní, retrográdní nebo balónové endopyelotomie a otevřené nebo laparoskopické pyeloplastiky. Dále uvádějí současná kritéria pro výběr pacientů, která jsou založena na výsledcích endoskopického vyšetření, a dalších zobrazovacích vyšetření, a podrobný popis („krok za krokem“) léčby tohoto onemocnění pomocí antegrádního a retrográdního endoskopického přístupu.

Klíčová slova:
obstrukce ureteropelvické junkce,endourologie, ureteroskopie

ÚVOD

V současné době máme k dispozici následující možnosti operační léčby obstrukce ureteropelvické junkce (UPJO) – balónovou dilataci, antegrádní a retrográdní endopyelotomii a endopyelotomii pomocí incize provedené balónkem a otevřenou či lapa­ro­skopickou pyeloplastiku. Minimálně invazivní endoskopické techniky se díky své nižší morbiditě, kratší délce operace i hospitalizace staly rozšířenou volbou, přestože ve srovnání s otevřenou pyeloplastikou dosahují horšího výsledku [1–3]. Laparoskopická pyeloplastika dosahuje v současné době srovnatelných výsledků jako otevřená operace, je spojena s nižší pooperační morbiditou, ale také delším trváním zákroku [4,5].

Endourologie prodělala v průběhu uplynulých deseti let významný vývoj, který byl umožněn zmenšením velikosti flexibilních ureteroskopů, možností jejich aktiv­ního ohýbání, zlepšením kvality zobrazovacích vyšetření, lepším výběrem malých instrumentů na jedno použití a zavedením holmium (Ho-YAG) laserové litotrypse. Provedení retrográdního ureteroskopic­kého přístupu bylo poprvé popsáno v roce 1986 [6]. Od publikace první studie [7] byla provedena řada modifikací této techniky, které měly za následek zlepšení její bezpečnosti i výsledků. Autoři tohoto člán­ku přinášejí přehled současných možností operačních metod léčby UPJ a jejich indikací pro výběr pacienta.

PŘEDOPERAČNÍ ZOBRAZOVACÍ VYŠETŘENÍ

Provedení předoperačního zobrazovacího vyšetření je nezbytné pro stanovení dia­gnózy a volbu vhodné léčby. Mezi známky obstrukce UPJ patří hydronefróza a ob­struk­ce. Přítomnost hydronefrózy lze dete­ko­vat pomocí různých zobrazovacích metod, jako jsou například počítačová tomografie (CT), renální ultrazvukové vyšetření (US), zobrazovací vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) a intravenózní urografie (IVU). Protokol CT pro detekci litiázy umožní odlišit UPJO od obstrukce způsobené přítomností litiázy. MAG-3 diuretická renografie slouží ke zhodnocení relativní funkce ledviny, typu drenážní křivky a celkové funkce. Nevýhodou všech výše uvedených modalit je fakt, že intermitentní obstrukce může být identifikována pouze tehdy, až pacient pociuje bolest.

Zobrazovací vyšetření také umožňuje stanovení etiologie onemocnění a posou­zení anatomické charakteristiky pacienta. IVU umožňuje zobrazení lokalizace a délky zúžení ureteru, místa odstupu močovodu a posouzení dalších anatomických souvislostí. Pomocí IVU můžeme detekovat další příčiny hydronefrózy a s ní související bolesti, jako jsou například přítomnost litiázy, karcinomu z přechodných buněk, zevní komprese nebo striktury. Bolest může být vyvolána také kongenitálními abnormalitami (např. reflux). Podezření na přítomnost všech těchto abnormalit lze vyloučit pomocí CT, IVU nebo jiného typu zobrazovacího vyšetření.

Po stanovení diagnózy zvolíme na zá­kladě výsledků zobrazovacího vyšetření nej­vhodnější druh léčby. Úspěšnost endo­pyelotomie může být u různých pacientů rozdílná v závislosti na některých faktorech, jako jsou například relativní renální funkce, přítomnost křížící cévy a stupeň hydronefrózy. Tato rozdílná anatomická charakteristika pacientů potvrzuje nezbytnost provedení zobrazovacího vyšetření. řada studií uvádí jako nejvýznamnější rizikový faktor předpovídající selhání endo­pyelotomie přítomnost křížící cévy [1–3,8]. Mezi zobrazovací techniky umožňující iden­tifikaci křížící cévy patří běžná angio­grafie, spirální CT, dopplerovské ultrazvukové vyšetření s aplikací kontrastní látky, endoluminální ultrazvukové vyšetře­ní a MRI [9]. Ačkoliv je spirální CT ve srovnání s angiografií méně invazivní a cenově výhodnější, neumožňuje tak přesné zobrazení [10].

Bylo prokázáno, že při detekci křížící cévy [11] a poskytování dalších informací, které mohou být užitečné při volbě místa incize při endopyelotomii, a o anatomické charakteristice pacienta, je endoluminální ultrazvukové vyšetření senzitivnější než CT. Nevýhodou této metody je však fakt, že výše uvedené informace můžeme získat pouze během samotné endopyelotomie. Ačkoliv mělo zlepšení kvality CT zobrazení za následek přesnější zobrazení při CT angiografii, neumožňuje tato metoda tak senzitivní zobrazení jako endoluminální ultrazvukové vyšetření [11]. V případě, že zvažujeme provedení endopyelotomie, provádíme pro detekci křížící cévy jako první skríninkový test spirální CT. Endo­lu­minální ultrazvukové vyšetření provádíme až přímo před endopyelotomií, kdy nám umožní vyloučit přítomnost křížící cévy, která nebyla identifikována pomocí CT.

VÝBĚR PACIENTA – KDY ENDOPYELOTOMII NEPROVÁDĚT?

Je zřejmé, že ne všichni pacienti vyžadující operační léčbu obstrukce UPJ jsou vhodnými kandidáty pro endopyelotomii. Násle­du­jící faktory předpovídají špatný výsledek endopyelotomie: délka striktury, přítomnost křížící cévy, závažná hydronefróza, špatná renální funkce a předchozí selhání endopyelotomie.

Renální funkce postižené ledviny < 25 % a rozsáhlá hydronefróza

Na úspěšnost endopyelotomie má vliv také stupeň hydronefrózy a relativní renální funkce. Danuser et al zaznamenali ve své studii v závislosti na narůstání hydronefrózy snížení míry úspěšnosti en­do­pyelotomie [12]. U pacientů s objemem kalicho-pánvičkového systému < 50 ml uvádějí 87% míru úspěšnosti, u pacientů s objemem kalicho-pánvičkového systému 50–100 ml a > 100 ml tato míra klesá na pouhých 81 % a 69 %. Gupa et al uvádějí u pacientů s horší renální funkcí pokles míry úspěšnosti z 92 % na 54 % [13].

Křížící céva

Vliv křížící cévy na úspěšnost endopyelotomie stále zůstává rozporuplnou otázkou. Několik studií uvádí u pacientů s křížící cévou nižší míru úspěšnosti endopyelotomie. Van Cangh et al zaznamenali 42% míru úspěšnosti u pacientů s křížící cévou a 86% míru úspěšnosti u pacientů, u nichž nebyla křížící céva přítomna [2]. Nakada et al také uvádějí u pacientů s křížící cévou nižší míru úspěšnosti (64 % až 96 %) Acucise^® endopyelotomie [14]. Křížící céva je detekována u mnoha pa­cientů podstupujících pyeloplastiku z dů­vo­du selhání endopyelotomie až při ope­raci. Knudsen et al zaznamenali během otevřené revize pacientů, u nichž došlo k selhání endopyelotomie, 83% incidenci křížící cévy [15]. Tyto výsledky jsou v souladu se zjištěním Van Cangha et al, kteří detekovali křížící cévu u 87 % pacientů podstupujících otevřenou pyeloplastiku z důvodu selhání perkutánní endopyelotomie [8]. Gupta et al uvádějí odlišnou zku­šenost – ve studii zahrnující 401 pacientů považovali přítomnost křížící cévy za příčinu selhání endopyelotomie pouze u 4 % subjektů [13].

V červnu v roce 2000 jsme u pacientů, u nichž byla detekována přítomnost křížící cévy, změnili léčebný postup. Dříve jsme u těchto pacientů prováděli endopyeloto­mii (incize provedena na základě informace získané při endoluminálním ultrazvu­kovém vyšetření). Náš nový postup spočívá v odložení endopyelotomie – v případě, že je detekována signifikantní křížící céva ve vztahu k UPJ – a provedení laparoskopické pyeloplastiky.

KDY ENDOPYELOTOMII PROVÁDĚT

Existuje několik výběrových kritérií, na jejichž základě se doporučuje upřednostnit ureteroskopický přístup před ostatními druhy léčby. Morbidní obezita a dřívější operace mohou předem vylučovat provedení laparoskopického přístupu. U pacientů se srdečními nebo plicními komorbiditami se doporučuje provedení endourolo­gického přístupu.

O provedení antegrádního nebo urete­ro­skopického přístupu při endopyelotomii rozhoduje operatér na základě svých pre­ferencí, přítomnosti litiázy a anatomických faktorů. Ve většině případů je upřednost­ňován ureteroskopický přístup – důvodem je nižší morbidita tohoto přístupu, absence incize a možnost ambulantního provedení tohoto zákroku (ve srovnání s perkutánním přístupem). Perkutánní přístup je upřednostňován u pacientů s litiázou, u nichž lze konkrementy odstranit současně v rámci léčby obstrukce. Provedení perkutánního přístupu se doporučuje také u pacientů, jejichž celkový tělesný habitus nebo anatomické faktory znemožňují optimální přístup k UPJ. Dostupnost flexibilních ureteroskopů a ureteroskopů o menších rozměrech omezila význam anatomických faktorů znesnadňujících provedení urete­ro­skopické endopyelotomie.

ANTEGRÁDNÍ ENDOPYELOTOMIE

Perkutánní endopyelotomii poprvé popsal Ramsay v roce 1984 [16] a následně Badlani v roce 1986 [17]. Míra úspěšnosti perkutánní endopyelotomie se pohybuje v rozmezí 67–88 %. Při provádění per­ku­tánní endopyelotomie byly popsány různé technické modifikace: incize mezi dvěma drátěnými vodiči, incize přes zavedený stent, invaginace UPJ a zevní incize UPJ pomocí pyelotomie [17–20]. Dále byla popsána celá řada metod provádění incize – např. incize studeným nožem, incize po­mocí elektrokauteru a incize provedená pomocí laseru. Nemáme k dispozici žádné údaje, které by vyzdvihovaly konkrétní techniku oproti ostatním. Úspěšnost ope­race závisí na správném výběru pacientů a provedení incize přes celou tloušku stěny striktury a jejím rozšíření do normální pánvičky a močovodu.

V celkové anestezii zavedeme do ledvinné pánvičky retrográdní drátěný vodič. Přes tento vodič zavedeme balónek, který s pomocí zvětšeného obrazu umístíme přímo pod UPJ. Pacienta umístíme do polohy na břiše a vytvoříme perkutánní kanál. Po vytažení vodiče perkutánním kanálem umístíme na vodič svorku a balónkovou cévku v blízkosti zevního uretrálního meatu. Před provedením incize zatáhneme za vodič tak, abychom UPJ posunuli do pánvičky.

Incizi provedeme Collinsovým skal­pe­lem posteriorně nebo posterolaterálně a dbáme na to, abychom prořízli celou stěnu.

Incizi rozšíříme tak, aby bylo možné balónek volně vtáhnout do pánvičky. Následně balónek odstraníme a přes vodič zavedeme stent.

Perkutánní endopyeloplastika sestává z horizontální sutury standardní vertikální incize, kterou provedeme solitárním perku­tánním kanálem pomocí nefroskopu. Hori­zontální sutura vertikální incize po­mocí 2–3 přerušovaných vstřebatelných stehů podle Meineke-Miculikze vytváří Fengero­vu plastiku. Tento typ perkutánní intra-renální sutury poprvé popsali Oshinsky et al v roce 1996 při užití běžných laparo­skopických instrumentů a sutury [21]. Desai et al v roce 2001 znovu oživili zájem o perkutánní endopyeloplastiku a při této technice využili laparoskopické šicí zařízení (SewRight SR5, LSI Solutions, Victor, NY). Délka a průměr tohoto zařízení byly modifikovány tak, aby umožnily jeho současné užívání spolu s 26 Fr nefro­sko­pem (Karl Storz, Culver City, CA) [22]. Studie prováděná na prasatech prokázala technickou proveditelnost endopyeloplastiky. Tato studie dále prokázala, že po endopyeloplastice se UPJ zahojí primárně zhojením stěny v plné tloušce, což umož­ňuje vznik širšího kalibru (ve srovnání s běžnou endopyelotomií). Tato zjištění jsou důkazem toho, že endopyeloplastika může vytvořit optimální prostředí pro primární hojení rekonstruované UPJ a tak zabezpečit funkční výhodu (ve srovnání s běžnou endopyelotomií).

URETEROSKOPICKÁ METODA – V SOUČASNÉ DOBĚ UŽÍVANÁ TECHNIKA

Předoperační hodnocení a příprava

Pacienta je třeba upozornit na všechna potenciální rizika operace (krvácení, infekce, perforace, striktura) a informovat ho o všech benefitech a dostupných mož­nostech (perkutánní a otevřená procedura). Riziko krvácení vyžadující intervenci a riziko infekce během ureteroskopické endopyelotomie se v současné době pohybuje kolem 1 %. Míra dlouhodobé úspěš­nosti zákroku u pacientů s křížící cévou je 50 %, míra dlouhodobé úspěšnosti u pa­cientů, u nichž není přítomna křížící céva, je 70 % (laparoskopická pyeoloplastika do­sa­huje 90–95% míry úspěšnosti). Pa­cien­ta je třeba informovat o tom, že po dobu 2–4 týdnů po operaci bude zaveden stent a 24–48 hod po zákroku uret­rální katétr. Všichni pacienti musejí mít dva týdny před zákrokem negativní kultivaci moči. Urete­ro­skopická endopyelotomie se provádí v celkové nebo spinální anestezii.

Ureteroskopická technika

Sensor Guidewire (Boston Scientific) užívá­me pro kanylaci ústí močovodu pod cystoskopickou kontrolou a do močovodu jej zavádíme pod skiaskopickou kontrolou, dokud se vodič nestočí v ledvinné pánvičce.

V případě, že pociujeme odpor, užijeme pro navigaci směrem k místu striktury a k jejímu překonání Terumo vodič (Glidewire). V této fázi zákroku může být vhodné aplikovat katétrem zavedeným přes vodič kontrastní látku, která nám pomůže vytyčit přesnou lokalizaci a délku striktury. V případě, že užíváme Terumo vodič, je třeba tento vodič vyměnit katétrem s otevřeným koncem za tuhý vodič. Hlavním úkolem v této fázi operace je nevytvořit falešnou cestu.

Při všech ureteroskopických zákrocích užíváme normální fyziologický roztok. Při zákroku, při němž se užívá elektrokauter, aplikujeme místo fyziologického roztoku sorbitol. Optimální kontrolu irigační látky (kdy nedochází k průtoku irigantu v případě, kdy je stříkačka v klidovém stavu) umožňuje pumpa na jedno použití (Micro­vasive, Natick, MA).

Semirigidní ureteroskop zavedeme podél drátěného vodiče, což umožní dila­ta­ci ústí močovodu a detekci případné neočekávané patologie v distálním a středním ureteru. V případě obtíží při zavádění semirigidního ureteroskopu mů­žeme pracovním kanálem zavést Amplatz tuhý drátěný vodič (Boston Scientific) a ureteroskop následně zavádět přes tento vodič.

U žen je obvykle možné pomocí semi-rigidního ureteroskopu dosáhnout UPJ a provést endopyelotomii. V opačném případě zavádíme ureteroskopem tuhý vodič, dokud pomocí skiaskopie neprokážeme, že se vodič stáčí v ledvinné pánvičce, a následně zahájíme zavádění flexibilního ureteroskopu.

V minulém desetiletí bylo běžnou praxí provádět před zavedením větších flexibilních ureteroskopů dilataci močovodu. Zavedení ohebných ureteroskopů s aktivní flexí o menším poloměru (tj. < 9 F) usnadnilo zavádění instrumentů do močovodu. Dříve prováděná dilatace ústí močovodu pomocí balónkových nebo sekvenčních dilatátorů se tak stala nadbytečnou. Dila­taci intramurálního ureteru při zavádění nových ureteroskopů > 10 F je nyní nut-né provádět pouze ve 12 % případů [23]. Zavedení 10 F zaváděcího katétru (např. 8/10 Amplatz set) před zavedením bezpečnostního drátěného vodiče obvykle dostatečně připraví cestu pro průchod menších ohebných ureteroskopů. Balóno­vá dilatace se provádí pouze ve výjimeč­ných případech.

Zavádění flexibilního ureteroskopu podél drátěného vodiče do ústí močovodu může představovat časově velmi náročný krok. Běžná metoda zavádění flexibilního ureteroskopu spočívá v zavedení druhého drátěného vodiče s ohebným koncem do močovodu a zavádění ureteroskopu přes tento drátěný vodič za skiaskopické kontroly.

Poškození pracovního kanálu drátě­ným vodičem však může zkrátit životnost těchto křehkých instrumentů, zvláště pokud se pokoušíme zavést do uretero­skopu tuhý vodič.

Vyvinutí drátěných vodičů s ohebným koncem podstatně zvýšilo bezpečnost tohoto manévru (Sensorwire, Microvasive Inc., Natick, MA). Flexibilní ureteroskopy (FURS) se tedy v současné době zavádějí přes Sensorwire, Amplatz tuhý vodič po­necháme pouze jako bezpečnostní vodič.

Jestliže FURS zavádíme přes drátěný vodič, otáčíme ureteroskop tak, abychom jeho špičku umístili do linie s drátěným vodičem zavedeným v pracovním kanálu v poloze 12 hod, což umožňuje udržet ústí močovodu otevřené. Jakákoliv snaha o násilné zavedení ureteroskopu obvykle vede k ohnutí střední části ureteroskopu do močového měchýře, a tedy snížení roz­sahu ohnutí špičky. Alternativní metodou je zavedení ureterální přístupové pochvy (Cook Flexor, 12/14 Fr) přes tuhý vodič, čímž vytvoříme přístupovou cestu pro zavedení flexibilního ureteroskopu, Sensorwire ponecháme pouze jako bezpečnostní vodič.

V případě, že není možné endoskop zavést přes místo striktury, může být užitečné pomocí 4mm nebo 5mm balónku dilatovat oblast striktury, a tak umožnit zavedení ureteroskopu. Následně zavede­me 365mikron laserové vlákno (orientované laterálně ) a provedeme ablaci striktury při pomalém vytahování uretero­skopu. K incizi laserovým vláknem obvykle postačí 1,0 J při 10 Hz. Tento proces opakujeme až do odhalení vazivových vláken. Případně můžeme použít Hulber­tovu elektrodu nebo 2F a 3F elektrosondu s použitím 45W čistého řezacího proudu [24]. Je třeba dbát na to, abychom incizi v UPJ orientovali laterálně. Ureteroskop následně vyjmeme. Dilataci provádíme pomocí 5 nebo 6mm Uromax balónku při 20 psi po dobu 5 minut. V případě, že v balónku přetrvává zářez, provedeme opakovanou incizi laserovým vláknem. Ureterální stent kalibru 8 F ponecháme zavedený po dobu 2–3 týdnů, uretrální katétr vyjmeme po uplynutí 24–48 hod.

ZÁVĚR

Nejdůležitějším krokem pro úspěšnou antegrádní či retrográdní endourologickou léčbu obstrukce UPJ je volba vhodného pacienta. Pro pacienty s délkou striktury < 1,5 cm, > 30% renální funkcí, u nichž není přítomna křížící žíla ani závažná hydronefróza, může být vhodnou možností léčby endopyelotomie. Kratší doba hospitalizace a větší bezpečnost mohou vyvážit poměrně nižší míru úspěšnosti endopyelotomie (ve srovnání s laparoskopickou pyeloplastikou).

Mihir Desai¹

Bryan Hinck²

Francis X. Keeley³

Manoj Monga²

¹Cleveland Clinic

²University of Minnesota

³Bristol Urological Institute