ZE ZAHRANIČNÍCH PERIODIK

Bikalutamid (150 mg) versus placebo užívaný při samostatné okamžité léčbě nebo při adjuvantní terapii při léčbě s kurativním záměrem u nemetastazujícího karcinomu prostaty časného stadia: střední doba sledování 5,3 let ve studii Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 6

Bicalutamide (150 mg) versus placebo as immediate therapy alone or as adjuvant to therapy with curative intent for early nonmetastatic prostate cancer: 5.3-year median followup from the Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 6

Iversen P, Johansson JE, Lodding P et al. Scandinavian Prostatic Cancer Group, University of Copenhagen, Kodaň, Dánsko. J Urol 2004, 172: 1871-1876.

Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 6 hodnotila benefit přidání 150 mg bikalutamidu ke standardní terapii (radikální prostatektomie, radioterapie nebo pozorné vyčkávání) u pacientů s lokalizovaným nebo lokálně pokročilým karcinomem prostaty.

Celkem 1218 pacientů ze 62 skandinávských center s karcinomem prostaty T1-4, M0 a N bylo randomizováno v poměru 1:1 k aplikaci 150 mg bikalutamidu nebo placeba v obou případech provázené standardní terapií. Hlavními cílovými body studie bylo celkové přežití bez progrese (PFS) a celkové přežití. 81 % pacientů nebylo před zahrnutím do studie léčeno a bylo by u nich prováděno pozorné vyčkávání.

Střední doba sledování byla 5,3 let. U pacientů s lokálně pokročilým onemocněním došlo při léčbě bikalutamidem ke zlepšení doby přežití (poměr rizika HR 0,68, 95% interval spolehlivosti CI 0,52–0,92), zatímco u pacientů s lokalizovaným karcinomem došlo při aplikaci bikalutamidu ke snížení doby přežití (HR 1,47, 95% CI 1,06–2,03). Bikalutamid signifikantně snížil riziko progrese ve srovnání s placebem o 43 % (HR 0,57 , 95% CI 0,48–0,68, p < 0,0001). Největší benefit měla aplikace bikalutamidu s ohledem na PFS u mužů s lokálně pokročilým onemocněním (HR 0,4, 95% CI 0,31–0,52).

Autoři se domnívají, že vzhledem k tomu, že u 81 % pacientů by jinak bylo prováděno pozorné vyčkávání, odráží výsledky této studie účinek okamžité hormonální léčby oproti pozornému vyčkávání. Autoři došli k závěru, že aplikace 150 mg bikalutamidu má u pacientů s lokálně pokročilým onemocněním signifikantní benefit.

Je třeba poznamenat, že tato studie také obrací pozornost na sníženou dobu přežití při aplikaci bikalutamidu u pacientů s lokalizovaným karcinomem. Autoři uvažují o tom, že může existovat hraniční objem tumoru, pod jehož hodnotou neposkytuje endokrinní terapie žádný benefit, nebo může dobu přežití dokonce snížit.

Docetaxel plus prednison nebo mitoxantron plus prednison u pokročilého karcinomu prostaty

Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer

Tannock IF, de Wit R, Berry WR et al, TAX 327 Investigators. Princess Margaret Hospital and University of Toronto, Toronto, Ont., Kanada. N Engl J Med 2004, 351: 1502-1512.

Bylo prokázáno, že kombinace mitoxantronu plus prednisonu snižuje bolestivost a zlepšuje kvalitu života u mužů s pokročilým karcinomem prostaty refrakterním k hormonální léčbě. V posledních letech je možnost aplikace docetaxelu pacientům s pokročilým karcinomem prostaty středem zájmu. Tato randomizovaná prospektivní studie srovnávala užití kombinace docetaxelu s mitoxantronem.

Pacienti byli zařazeni do studie v období od března roku 2000 do června roku 2002. Celkem 1 006 pacientů s metastazujícím na hormony refrakterním karcinomem prostaty obdrželo 5 mg prednizonu 2krát denně a bylo randomizováno k aplikaci 12 mg/m² mitoxantronu 1krát za 3 týdny, 75 mg/m² docetaxelu 1krát za 3 týdny nebo 30 mg/m² docetaxelu 1krát týdně po 5 týdnů ze 6. Přestože hlavním zájmem této studie byla celková doba přežití, sekundární cílové body zahrnovaly bolestivost, hodnotu prostatického specifického antigenu (PSA) a kvalitu života (QoL). Ve srovnání s muži ve skupině, v níž byl aplikován mitoxantron, bylo HR úmrtí u mužů užívajících docetaxel 1krát za 3 týdny 0,76 (95% CI 0,62–0,94; p = 0,09) a u mužů užívajících docetaxel 1krát týdně 0,91 (95% CI 0,75–1,11; p = nesignifikantní). Střední doba přežití při aplikaci mitoxantronu byla 16,5 měsíců, při aplikaci docetaxelu 1krát za 3 týdny 18,9 měsíců a při týdenní aplikaci docetaxelu 17,4 měsíců. U těchto 3 skupin došlo k minimálně 50% poklesu hladiny PSA u 32 %, 45 % a 48 % mužů k (p < 0,01 v obou srovnáních s mitoxantronem). U 22 %, 35 % (p = 0,01) a 31 % (p = 0,08) došlo ke snížení bolestivosti a u 13 %, 22 % (p = 0,009) a 23 % (p = 0,005) došlo ke zlepšení kvality života. Zajímavým zjištěním je skutečnost, že se vedlejší účinky vyskytovaly častěji u pacientů užívajících docetaxel.

Závěrem autoři uvádějí, že při srovnání s aplikací mitoxantronu a prednizonu vede aplikace docetaxelu 1krát za 3 týdny spolu s aplikací prednisonu 1krát denně ke zlepšení doby přežití, zmírnění bolestivosti a zlepšení hodnoty PSA a QoL.

Aktivní sledování u selektivní odložené intervence: užití anamnézy při rozhodnutí o léčbě u karcinomu prostaty s nízkým rizikem

Active surveillance with selective delayed intervention: using natural history to guide treatment in good risk prostate cancer

Klotz L. University of Toronto, Toronto, Ont., Kanada. J Urol 2004, 172: S 48-50.

Pozorné vyčkávání nebo aktivní sledování (AS) je u mužů s diagnózou karcinomu prostaty uznávanou metodou. Problémem je rozpoznat muže, u nichž pravděpodobně nedojde k progresi, a nabídnout radikální terapii mužům s rizikem progrese. Autoři této studie hodnotili údaje studie II fáze (započaté v roce 1995) týkající se AS a selektivní odložené intervence.

Studovaná skupina zahrnovala 299 pacientů starších 70 let s karcinomem prostaty nízkého nebo středního rizika. Všichni pacienti byli na počátku léčeni pomocí AS. Pacientům s PSA doubling time (PSADT - doba, za níž dojde ke zdvojnásobení hodnoty) ≤ 2 roky nebo s progresí grade tumoru při opakované biopsii byla nabídnuta radikální intervence.

Celkem byla střední doba PSADT 7 let. U 35 % mužů byla však PSADT > 10 let. U většiny pacientů byla dále prováděna AS. Po 8 letech bylo celkové přežití 85 % a přežití specifické pro onemocnění 99 %.

Autoři tvrdí, že většina mužů s karcinomem prostaty s nízkým rizikem zemře z jiné příčiny, než je tento karcinom. Domnívají se, že AS se selektivní odloženou intervencí založenou na PSADT představuje praktický kompromis mezi radikální terapií prováděnou u všech pacientů, jež vede ke zbytečné léčbě pacientů s indolentním onemocněním, a pozorným vyčkáváním s pouze paliativní terapií, jež vede k podcenění léčby u pacientů s agresivním onemocněním.

Důležitým aspektem této studie je, že upozorní čtenáře na možnost AS u starších mužů s karcinomem prostaty s nízkým nebo středním rizikem. Je však třeba zdůraznit, že tento druh léčby vyžaduje pečlivé sledování a pravidelné kontroly.

Časná versus odložená endokrinní léčba karcinomu prostaty pN1-3 M0 bez lokální léčby primárního tumoru: výsledky European Organisation for the Research and Treatment of Cancer 30846 - studie III fáze

Early versus delayed endocrine treatment of pN1-3 M0 prostate cancer without local treatment of the primary tumor: results of European Organisation for the Research and Treatment of Cancer 30846 – a phase III study

Schroder FH, Kurth KH, Fossa SD et al. Členové European Organisation for the Research and Treatment of Cancer Genito-Urinary Group. Erasmus Medical Center Rotterdam, Rotterdam, Nizozemí. J Urol 2004, 172: 923-937.

Studie 30846 European Organisation for the Research and Treatment of Cancer byla koncipována ke zkoumání načasování endokrinní léčby u pacientů s karcinomem prostaty s pozitivními lymfatickými uzlinami bez lokální léčby primárního tumoru. Zde uvádíme výsledky studie zahrnující 302 pacientů s metastázami do lymfatických uzlin, u nichž nebyla prováděna lokální léčba primárního tumoru. Celkem 234 pacientů bylo randomizováno k okamžité nebo odložené hormonální léčbě. Hormonální léčba se sestávala z aplikace agonistů hormonu uvolňujícího luteinizační hormon a měsíční aplikace antiandrogenní léčby nebo operační kastrace. Výsledky byly analyzovány na základě kurativního záměru. Hlavním cílovým bodem této studie byla celková doba přežití.

Střední doba sledování byla 9,6 let, 8,7 let v randomizovaném vzorku. Celkem zemřelo 190 (62,9 %) pacientů, z nich 76 % na karcinom prostaty. HR přežití u odložené léčby versus u okamžité léčby bylo 1,23 (95% CI 0,88–1,71). To ukazuje na 23% benefit časné léčby, což není signifikantní. Velké rozmezí CI však prokázalo, že výsledky byly srovnatelné se skutečným účinkem, pohybujícím se v rozmezí 12% benefitu odložené léčby až 71% nevýhody stejného léčebného přístupu.

Závěrem autoři uvádějí, že studie neprokázala stejný nebo lepší výsledek, ať již u časného nebo odloženého přístupu, přestože výsledky ukazují na benefit časné léčby. U individuálních pacientů se doporučuje zvážit možný benefit časné léčby oproti potencionálním vedlejším účinkům.

Dlouhodobý benefit elektivní radioterapie po prostatektomii u pacientů s pozitivními chirurgickými okraji

Long-term benefits of elective radiotherapy after prostatectomy for patients with positive surgical margins

Teh BS, Bastasch MD, Mai WY et al. Baylor College of Medicine, Houston, TX, USA. J Urol 2006, 175: 2097-2101.

V publikacích uveřejněných v poslední době bylo prokázáno, že pacienti s pozitivními chirurgickými okraji po radikální prostatektomii mohou mít navzdory nedetekovatelné pooperační hodnotě PSA benefit z adjuvantní radioterapie. Doba sledování však byla ve většině publikovaných studií poměrně krátká. Z tohoto důvodu je role adjuvantní terapie za těchto okolností stále kontroverzní.

Autoři této retrospektivní studie hodnotili dlouhodobé výsledky sledování 44 pacientů, u nichž byla v letech 1989-1995 prováděna adjuvantní radioterapie z důvodů výskytu pozitivních okrajů a nedetekovatelné pooperační hodnoty PSA. Střední dávka radioterapie byla 60 Gy a klinický cílový objem zahrnoval prostatické lůžko, lymfatické uzliny ozařovány nebyly. Pacienti byli poté srovnáváni se souběžnou skupinou 189 pacientů s pozitivními chirurgickými okraji, u nichž nebyla prováděna adjuvantní terapie. Selhání bylo definováno jako biochemická recidiva PSA zjištěná při první detekovatelné hodnotě PSA.

Doba přežití bez biochemické recidivy po dobu 5 a 10 let byla ve skupině, u níž byla prováděna elektivní pooperační radioterapie, 90,9 % a 90,9 % a u skupiny, u níž bylo prováděno pozorování, 66,4 % a 54,5 % (p = 0,001). Střední doba do vzniku biochemické recidivy byla delší u skupiny, u níž byla prováděna radioterapie, než u skupiny bez radioterapie. Rizikové faktory ukazující u pacientů selhání PSA byly Gleasonovo skóre > 7, extrakaspulární rozšíření tumoru a absence elektivní pooperační radiace.

Proto adjuvantní radioterapie zlepšila u této skupiny pacientů, u nichž se po prostatektomii vyskytují pozitivní chirurgické okraje a u nichž je nedetekovatelná hodnota PSA, míru přežití bez biochemické recidivy a prodloužila dobu do vzniku recidivy.

Radikální prostatektomie jako primární možnost léčby u lokálně pokročilého karcinomu prostaty: prospektivní analýza

Radical prostatectomy as primary treatment modality for locally advanced prostate cancer: a prospective analysis

Berglund RK, Jones JS, Ulchaker J et al. Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH, USA. Urology 2006, 67: 1253-1256.

Ve většině urologických pracovišť je preferovaným druhem léčby lokálně pokročilého karcinomu prostaty radioterapie a androgenní deprivace. To je způsobeno známým faktem, že u těchto pacientů je vyšší míra výskytu extrakapsulárního onemocnění a že ve většině případů nemusí být radikální prostatektomie (RP) kurativní. Někteří lékaři, včetně autorů tohoto článku, se však domnívají, že i v případě lokálně pokročilého onemocnění lze provádět operaci, vzhledem k nižší míře lokální recidivy, než u tomu je u radioterapie.

Tento fakt vychází z komparativní databáze, jejíž údaje prokazují benefit doby přežití při pánevní lymfadenektomii u pacientů s pozitivními uzlinami a zlepšení míry doby přežití u pacientů s metastazujícím onemocněním léčeným RP ve srovnání s léčbou pomocí radioterapie. Autoři této retrospektivní studie hodnotili 281 po sobě jdoucích pacientů léčených RP v období od ledna 1998 do června 2004. Lokálně pokročilé onemocnění bylo definováno klinickým stadiem T2b nebo vyšším, hodnotou PSA > 15 ng/ml a/nebo Gleasonovým skóre ≥ 8.

Histopatologické vyšetření odhalilo u 11,7 % pacientů onemocnění ohraničené na orgán, u 56,9 % pacientů extrakapsulární rozšíření, u 23,1 % postižení semenných váčků a u 8,9 % pozitivní lymfatické uzliny. Celková míra komplikací byla v této skupině 9,7 %, ve srovnání s 6,9 % u všech pacientů podstupujících RP. Z 281 pacientů mělo 198 (70,4 %) při posledním sledování (střední doba 34 měsíců) nedetekovatelnou hodnotu PSA.

Závěrem autoři uvádějí, že RP je u pacientů s lokálně pokročilým onemocněním proveditelná, s mírou komplikací obdobnou jako u pacientů s lokalizovaným onemocněním podstupujících RP. Míra krátkodobého přežití bez biochemické recidivy je u pacientů podstupujících RP v této studii podobná jako při provádění radioterapie spolu s androgenní ablací.

Prognostické faktory u karcinomu prostaty s pozitivními lymfatickými uzlinami

Prognostic factors in lymph node-positive prostate cancer

Hofer MD, Kuefer R, Huang W et al. Brigham and Women´s Hospital, Boston, MA, USA. Urology 2006, 67: 1016-1021.

Přestože se incidence klinicky lokalizovaného karcinomu prostaty s postižením lymfatických uzlin v uplynulých letech snížila, v některých zemích se stále pohybuje mezi 10 až 15 %. O problému parametrů, jež mohou mít u pacientů s metastázami do lymfatických uzlin prognostický význam, bylo doposud publikováno jen velmi málo. Autoři této studie se zaměřili na charakteristiku některých těchto faktorů.

Z celkem 1 148 pacientů, kteří podstoupili radikální prostatektomii v německém Ulmu v letech 1986–2002, mělo 201 pacientů pozitivní lymfatické uzliny a z nich 119 bylo zahrnuto do této studie. U vzorku každého pacienta byla hodnocena velikost nádoru, rozšíření mimo lymfatické uzliny a lymfovaskulární invaze (LVI). U 79 % pacientů byl určen Gleasonův typ 3, u 28 % Gleasonův typ 4 a u 3 % typ 5. U 55 % pacientů bylo přítomno rozšíření tumoru mimo lymfatické uzliny a u 25 % byla přítomna LVI.

U pacientů s Gleasonovým typem 4/5 bylo riziko recidivy PSA (HR 2,5, p = 0,038) zvýšené, LVI u lymfatických uzlin (HR 1,9, p = 0,038) a nukleárního grade primárního tumoru (HR 2, p = 0,025). Nezávislé predikátory recidivy PSA zahrnovaly LVI a nukleární grade (HR 1,9, p = 0,03 a HR 2, p = 0,03).

Závěrem autoři uvádějí, že karcinom prostaty metastazující do lymfatických uzlin úzce souvisí s primárním tumorem. LVI a nukleární grade mohou být při sledování pacientů s karcinomem prostaty s pozitivními lymfatickými uzlinami užitečnými parametry.

Roboticky asistovaná laparoskopická radikální prostatektomie versus retropubická radikální prostatektomie: prospektivní hodnocení pooperační bolestivosti

Robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy versus retropubic radical prostatectomy: a prospective assessment of postoperative pain

Webster TM, Herrell SD, Chang SS et al. Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN, USA. J Urol 2005, 174: 912-914.

Zastánci roboticky asistované laparoskopické radikální prostatektomie (RALP) tvrdí, že její méně invazivní povaha ve srovnání s otevřenou retropubickou radikální prostatektomii (RRP), vede k minimální pooperační bolestivosti. Existuje však jen velmi málo komparativních studií zabývajících se pooperační bolestí u RALP a RRP. Tato studie srovnává pooperační aplikaci narkotik a bolestivost udávanou pacienty u těchto 2 přístupů.

Tato prospektivní studie zahrnuje 314 pacientů, kteří podstoupili v období od června 2003 do května 2004 radikální prostatektomii v jediné instituci. U 159 pacientů byla provedena RALP a u 154 pacientů RRP, u 1 pacienta byla provedena konverze. Pooperační řešení bolestivosti zahrnovalo okamžitou pooperační intravenózní aplikaci ketorolaku (30 mg), následovanou intravenózní aplikací 15 mg každých 6 hodin. Nebyla užívána žádná regionální anestezie (epidurální/spinální) nebo pacientem ovládané analgetické pumpy. Všechna užívaná analgetika byla pro účely analýzy převedena na jejich ekvivalenty morfin sulfátu. Pro hodnocení bolesti v den operace byla užita Likertova stupnice 0–10 a ve dny po operaci stupnice 1–14.

Při užití ekvivalentu morfin sulfátu nebyl mezi pacienty, u nichž bylo provedeno RALP a RRP, zjištěn žádný signifikantní rozdíl. Střední skóre vnímání bolesti na Likertově stupnici bylo velmi nízké u RALP i RRP, ovšem v den operace bylo signifikantně nižší u skupiny pacientů, u nichž byla provedena RALP. 1. i 14. den po operaci udávali pacienti, u nichž bylo prováděno RALP i RRP, téměř shodné skóre bolestivosti.

Závěrem lze říci, že u pacientů podstupujících LARP a RRP jsou pooperační užití analgetik a bolestivost udávaná pacienty nízké, bez ohledu na zvolený přístup. Vzhledem k nízkým skóre vnímání bolesti zaznamenaným v obou skupinách neposkytuje RALP oproti RRP klinicky významnou volbu pro snížení bolesti. Autoři zdůrazňují, že role RALP by měla být určena jinými výsledky než bolestivostí.

Srovnání konformní radioterapie s běžnou dávkou a radioterapie s vysokou dávkou u klinicky lokalizovaného adenokarcinomu prostaty: randomizovaná kontrolovaná studie

Comparison of conventional-dose vs high-dose conformal radiation therapy in clinically localized adenocarcinoma of the prostate: a randomized controlled trial

Zietman AL, DeSilvio ML, Slater JD et al. Massachusetts General Hospital, Boston, MA, USA. JAMA 2005, 294: 1233-1239.

Lékaři, kteří v současné době léčí pacienty s klinicky lokalizovaným karcinomem prostaty se domnívají, že zvýšení dávky radiace zlepší dobu přežití. V této studii autoři ověřují tuto hypotézu srovnáním konformní radioterapie s běžnou dávkou (CD) a vysokou dávkou (HD).

Tato randomizovaná studie analyzovala 393 pacientů s karcinomem prostaty stadia T1b-T2b a hodnotou PSA < 15 ng/ml v období od ledna 1996 do prosince 1999. U pacientů byla prováděna radiace zevním paprskem užívající ≤ 70,2 Gy (CD) nebo ≤ 79,2 Gy (HD). Tato dávka byla aplikována pomocí kombinace konformních fotonů a protonů.

Střední věk pacientů byl 67 let a střední hodnota PSA byla 6,3 ng/ml. Střední doba sledování byla 5,5 roku (rozmezí 1,2–8,2). Primárním výsledným měřením byla zvýšená hodnota PSA (tj. biochemické selhání) 5 let po léčbě.

U pacientů, u nichž byla prováděna terapie HD, zjistili autoři 49% snížení rizika biochemického selhání. Míra sledování mužů bez biochemického selhání po dobu 5 let byla 61,4% u CD a 80,4% u HD terapie (p < 0,001). Snížení rizika u HD terapie bylo zaznamenáno ve skupině s nízkým i vysokým rizikem. Mezi oběma skupinami však nebyl žádný signifikantní rozdíl v míře celkové doby přežití. U 1 % pacientů s CD a 2 % pacientů s HD radioterapií byla zaznamenána akutní močová nebo rektální morbidita grade ≥ 3 dle Radiation Therapy Oncology Group (RTOG). Až do publikace této studie zaznamenala 2% u pacientů ve skupině CD a 1% pacientů ve skupině HD pozdní morbiditu RTOG grade ≥3.

Závěrem autoři uvádějí, že konformní radioterapie o vyšší dávce snižuje u mužů s klinicky lokalizovaným karcinomem prostaty ve srovnání s konformní radiací s běžným dávkováním riziko biochemické recidivy. Snížení rizika selhání navíc nesouvisí se zvýšením akutní, pozdní močové nebo rektální morbidity RTOG grade 3.

[1] Endoskopická extraperitoneální radikální prostatektomie: onkologické a funkční výsledky 700 procedur

Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy: oncological and functional results after 700 procedures

Stolzenburg JU, Rabenalt R, Do M et al. University of Leipzig, Lipsko, Německo. J Urol 2005, 174: 1271-1275. 

[2] Extraperitoneální laparoskopická radikální prostatektomie: prospektivní hodnocení 600 případů

Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy: a prospective evaluation of 600 cases

Rozet F, Galiano M, Cathelineau X et al. Université Pierre et Marie Curie, Paříž, Francie. J Urol 2005, 174: 908-911.

Laparoskopická radikální prostatektomie (LRP) se v průběhu posledních let stala možností operační léčby u pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty. Lze ji provádět pomocí transperitoneálního nebo extraperitoneálního přístupu. Transperitoneálním přístupem se zabývá mnoho studií, druhý přístup si získal oblibu v některých centrech až v poslední době. Tyto 2 články hodnotí výsledky extraperitoneální LRP (ELRP) ze 2 největších studií na světě - z Paříže a Lipska.

Autoři první studie popisují 700 po sobě jdoucích ELRP u pacientů s průměrným věkem 63,4 let (rozmezí 42–77) se střední předoperační hodnotou PSA 10,7 ng/ml (rozmezí 1,4–8,2 ng/ml) [1]. Studie zahrnovala 206 pacientů (29,4 %) s anamnézou operace v podbřišku nebo pánvi, zahrnující hernioplastiku se zavedením síťky a 43 pacientů (6,1 %) s anamnézou prostatické intervence (transuretrální resekce prostaty, fokusovaný ultrazvuk o vysoké intenzitě, prostatektomie dle Millina a radioterapie).

Střední doba operace byla 151 min (rozmezí 50–320 min), bez nutnosti přecházet k otevřené operaci. Patologická stadia zahrnovala:

• pT2a u 89 pacientů (12,7 %)
• pT2b u 54 pacientů (7,7 %)
• pT2c u 245 pacientů (35 %)
• pT3a u 229 pacientů (32,7 %)
• pT3b u 79 pacientů (11,2 %)
• pT4 u 4 pacientů (0,6 %)

U 266 pacientů (38 %) byla provedena pánevní lymfadenektomie, 14 (5,3 %) z nich mělo pozitivní lymfatické uzliny. Chirurgické okraje byly pozitivní u 10,8 % (42 z 388) pacientů s tumorem pT2 a 31,2 % (96 z 308) pacientů s tumorem pT3. Katétr byl ponechán in situ po střední dobu 6,2 dnů.

6 měsíců po operaci byla hodnocena kontinence: 83,8 % pacientů bylo úplně kontinentních, 10,4 % pacientů potřebovalo 1–2 vložky denně a 5,8 % potřebovalo více než 2 vložky denně. U 185 ze 700 (26,4 %) před operací potentních pacientů byla provedena nervy zachovávající operace, a to buď unilaterálně (n = 114) nebo bilaterálně (n = 71). U 66 pacientů s unilaterální a 34 pacientů s bilaterální ELRP byly k dispozici údaje o sledování po dobu 6 měsíců. Erekce dostatečná pro pohlavní styk, ať již s nebo bez aplikace inhibitorů fosfodiesterázy 5, byla zaznamenána u 8 pacientů ze 66 (12,1 %) a 16 ze 34 (47,1%) pacientů.

Střední hodnota ztráty krve byla 220 ml (rozmezí 50–1 000 ml). Pouze 6 pacientů vyžadovalo krevní transfuzi (míra transfuze 0,9 %) a u 4 (0,6 %) pacientů došlo k peroperačnímu poranění rekta, které bylo řešeno endoskopicky pomocí 2vrstvé sutury. Časná pooperační intervence byla nezbytná u 14 pacientů (2 %) a pozdější intervence u 3 pacientů (0,4 %).

Autoři došli k závěru, že výsledky této studie, vykazující nízkou míru peroperační morbidity a krátkodobé onkologické a funkční výsledky srovnatelné s otevřenou operací, jsou velkým příslibem do budoucna. Přestože zdůrazňují krátkou dobu trvání sledování, domnívají se, že nervy zachovávající prostatektomie je proveditelnou metodou se stejnou účinností jako má extraperitoneální přístup.

Druhá studie zahrnuje 600 pacientů, u nichž byla v období mezi únorem 2002 a březnem 2004 provedena ELRP [2]. Střední věk pacientů byl 62 let (rozmezí 47–73 let) a střední předoperační hodnota PSA byla 7,4 ng/ml. Abdominální operace byla v minulosti prováděna u 15 % pacientů. Celkem bylo dokončeno 599 ELRP procedur, u 1 případu bylo třeba přejít k otevřené operaci. V 5 případech bylo třeba přejít k laparoskopickému transperitoneálnímu přístupu. Střední doba operace byla 173 min (rozmezí 105–300 min). Bilaterální nervy zachovávající operace byla provedena u 382 (63,6 %) pacientů a unilaterální operace u 128 (21,3 %) pacientů. Střední hodnota Gleasonova skóre byla 7, s patologickým stadiem pT2 v 72 % případů a pT3 v 28 % případů. Celková míra pozitivních okrajů byla 17,7 %, 14,6 % tvořily tumory pT2 a 25,6 % tumory pT3.

Při střední době sledování 12 měsíců mělo 95 % pacientů hodnotu PSA < 0,2 ng/ml, 84 % pacientů bylo kontinentní (bez nutnosti užívat vložky), 7 % užívalo 1 preventivní vložku a 7 % vyžadovalo rutinní užití 1 vložky. Při střední době sledování 6 měsíců byla u 89 pacientů, kteří byli před operací potentní, pooperační míra erekce 64 % a míra schopnosti uskutečnit pohlavní styk (bez pomoci intrakavernózní medikace s aplikací 10 mg tadalafilu každé 2 dny) 43 %.

Střední hodnota ztráty krve při operaci byla 380 cl s 1,2% mírou provádění transfuze. Míra výskytu závažných komplikací byla 2,3 % a míra výskytu drobných komplikací 9,2 %. Míra nutnosti provádět opakovanou operaci byla 1,7 % a střední délka hospitalizace byla 6,3 dnů.

Autoři došli k závěru, že ELRP přístup poskytuje oproti současným technikám benefit, díky své minimálně invazivní povaze a absenci rizika peroperačního poranění okolních orgánů. Pro potvrzení povzbudivých krátkodobých výsledků jsou nezbytné dlouhodobé onkologické údaje.

Výsledky těchto 2 studií jsou srovnatelné se studií zabývající se intraperitoneální laparoskopickou nebo otevřenou radikální retropubickou prostatektomií. Mají signifikantní dopad jak pro otevřený, tak i pro laparoskopický přístup. Lékaři provádějící otevřenou operaci musí připustit, že krátkodobé onkologické a funkční výsledky laparoskopické radikální retropubické prostatektomie i otevřené operace jsou podobné, a lékaři provádějící laparoskopii si musí uvědomit, že „optimální vizualizace“ dosažená při laparoskopickém přístupu doposud nevede k lepším funkčním výsledkům u impotence ani inkontinence.

Predikátory karcinomu prostaty po počáteční diagnóze malé atypické acinární proliferace detekované při biopsiích s odběrem 10 až 12 vzorků

Predictors of prostate cancer after initial diagnosis of atypical small acinar proliferation at 10 to 12 core biopsies

Scattoni V, Roscigno M, Freschi M et al. Vita-Salute University, Miláno, Itálie. Urology 2005, 66: 1043-1047.

Bylo prokázáno, že malá atypická acinární proliferace (ASAP) detekovaná při počáteční biopsii je v určitém počtu případů spojena s detekcí karcinomu prostaty při opakované biopsii. Tato studie hodnotí faktory predikující u pacientů s ASAP zjištěné při první biopsii detekci karcinomu prostaty při opakovaném provádění biopsií s odběrem 10 až 12 vzorků.

Tato retrospektivní studie zahrnovala 127 pacientů, u nichž byla při 1. biopsii prováděné v letech 1998 až 2004 detekována ASAP. U 100 (87 %) byla pomocí stejné techniky provedena opakovaná biopsie a v lokalizaci ASAP byly odebrány další biopsie (12,6 ±1,1 vzorků (střední hodnota ± standardní odchylka). Každý histologický vzorek byl zaslepeně prozkoumán zkušeným patologem, který odlišil lézi s vysokým podezřením na přítomnost karcinomu prostaty (ASAPH) od léze bez podezření na karcinom (ASAPB).

U 26 pacientů (23 %) byla při 1. biopsii spolu s ASAP přítomna prostatická intraepiteliální neoplazie vysokého stupně (HGPIN). Míra detekce karcinomu při opakované biopsii byla u pacientů s izolovanou ASAP při 1. biopsii 35 %, zatímco u pacientů s ASAP a HGPIN 58 % (p = 0,04). Mezi mírou detekce karcinomu u pacientů s ASAPH a u pacientů s ASAPB nebyl žádný signifikantní rozdíl (49 % vs 33 %, p = 0,11). U pacientů s izolovanou ASAP při 1. biopsii byl signifikantním predikátorem detekce karcinomu objem prostaty < 50 ml, zatímco objem prostaty ≥ 50 ml nikoliv (56 % vs 27 %, p = 0,03).

Autoři došli k závěru, že u pacientů s ASAP při 1. biopsii souvisí konkomitantní HGPIN a objem prostaty ≤ 50 ml s vyšší pravděpodobností detekce karcinomu prostaty při opakované biopsii.

Odložení radikální prostatektomie a riziko biochemické progrese u mužů s nízkým rizikem karcinomu prostaty

Delay of radical prostatectomy and risk of biochemical progression in men with low risk prostate cancer

Freedland SJ, Kane CJ, Amling CL et al, SEARCH Database study group. Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, MD, USA. J Urol 2006, 175: 1298-1302.

Pro muže s diagnózou karcinomu prostaty jsou k dispozici různé možnosti léčby. To platí zejména pro pacienty s onemocněním s nízkým rizikem, jimž může být nabídnuta možnost aktivního sledování. Porozumění těmto modalitám a jejich vedlejším účinkům a stanovení rozhodnutí vyžaduje určitý čas, což vede k odložení léčby. Vzhledem k nízké míře progrese karcinomu prostaty, zejména u karcinomu prostaty s nízkým rizikem, neovlivňuje zřejmě toto odložení prognózu pacienta. Není však jasné, zda by déle trvající odložení (např. > 180 dní) radikální prostatektomie negativně neovlivnilo výsledek onemocnění. V této studii je hodnocen účinek déle trvajícího odložení na výsledný stav pacienta.

Tato restrospektivní studie zahrnovala 895 mužů s karcinomem prostaty s nízkým rizikem identifikovaným v průběhu 16 let ze Shared- Equal Access Regional Cancer Hospital Database a léčeným pomocí radikální prostatektomie. Byla analyzována souvislost mezi délkou doby od stanovení diagnózy do operace, patologickými znaky vzorku radikální prostatektomie a rizikem biochemické progrese.

Onemocnění vysokého grade zjištěné ze vzorku radikální prostatektomie, pozitivní chirurgické okraje ani rozšíření mimo prostatu signifikantně nesouvisely s délkou doby mezi biopsií a operací. Po přizpůsobení různým klinickým proměnným bylo zjištěno, že delší doba mezi biopsií a operací zvyšuje riziko biochemické progrese. Stojí za to zmínit, že k tomuto zvýšení progrese došlo pouze u mužů, u nichž byla operace odložena déle než 180 dní.

Autoři došli k závěru, že u pacientů s karcinomem prostaty s nízkým rizikem není okamžitá léčba nezbytná, což znamená, že pokud si to pacient přeje, může léčbu bezpečně odložit. Pokud je však operace odložena déle než 180 dní, může dojít ke snížení možnosti vyléčení onemocnění. Vzhledem k tomu, že údaje této studie nejsou přesvědčivé, je třeba další zkoumání.

Vztah mezi primárním Gleasonovým typem zjištěným při biopsii prováděné punkční jehlou a klinickopatologickými výsledky u mužů s adenokarcinomem prostaty s Gleasonovým skóre 7

Relationship between primary Gleason pattern on needle biopsy and clinicopathologic outcomes among men with Gleason score 7 adenocarcinoma of the prostate

Gonzalgo ML, Bastian PJ, Mangold LA et al. Johns Hopkins Medical Instutions, Baltimore, MD, USA. Urology 2006, 67: 115-119.

Primární Gleasonův grade zjištěný při biopsii může mít u pacientů s karcinomem prostaty s Gleasonovým skóre 7 (GS7) důležitý vliv na druh léčby pacienta. Tato studie prováděná v Johns Hopkins (Baltimore, MD, USA), kde mají jeden z největších souborů radikální prostatektomie na světě, zkoumá vztah mezi grade při biopsii prováděné punkční jehlou s grade preparátu získaného při prostatektomii a biochemickou recidivou po prostatektomii u mužů s onemocněním GS7.

Retrospektivní studie zahrnovala 320 mužů s tumory GS7 detekovanými při biopsii prostaty a léčenými radikální prostatektomií v letech 1991–2001. Při předoperační biopsii prováděné punkční jehlou mělo 79 % pacientů primární Gleasonův grade 3 a 21 % pacientů grade 4. Při konečné patologické analýze byl u 24 % pacientů určen vyšší primární typ, a to ≥ 4. U 47 % pacientů byl při tomto vyšetření určen nižší primární typ, a to ≤ 3. Riziko biochemické recidivy PSA bylo u těchto pacientů signifikantně nižší, pokud bylo Gleasonovo skóre sníženo na hodnotu ≤ 4.

Závěrem autoři uvádějí, že u mužů, u nichž došlo ke snížení Gleasonova skóre, budou výsledky bez biochemické recidivy podobné jako u pacientů, u nichž byl na počátku diagnostikován adenokarcinom Gleasonova skóre 3 nebo 4.

Biopsie prostaty prováděná punkční jehlou s nálezem prostatické intraepiteliální neoplazie nebo atypických ložisek podezřelých za přítomnosti karcinomu: dopad na léčbu pacienta

Prostate needle biopsies containing prostatic intraepithelial neoplasia or atypical foci suspicious for carcinoma: implications for patient care

Epstein JI, Herawi M. The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA. J Urol 2006, 175: 820-834.

Existuje velké množství publikací zabývajících se plánem léčby u pacientů s prostatickou intraepiteliální neoplazií (PIN) nebo atypických ložisek podezřelých z přítomnosti karcinomu (AFSC). Určení vhodného postupu je obtížné vzhledem k tomu, že všechny publikace zahrnují heterogenní skupiny pacientů s různými hodnotami PSA a různým počtem provedených biopsií. Tato studie provedená Epsteinem a Herawim je komplexním přehledem údajů spolu se seznamem doporučení, která jsou neocenitelná pro urology zabývajícími se léčbou těchto pacientů.

Autoři provedli průzkum databází Medline a odkazů na patřičné studie, aby získali články týkající se významu nálezu PIN a AFCS při biopsii punkční jehlou. Zde uvádíme specifické výsledky a závěry vyvozené z této studie. Závěry, které se týkají PIN:

• PIN o nízkém grade by neměla být vzhledem ke špatné reprodukovatelnosti a nízkému riziku detekce karcinomu při opakované biopsii uváděna v patologické zprávě.
• Očekávaná incidence PIN o vysokém grade (HGPIN) se při biopsii prováděné jehlou pohybuje mezi 5 až 8 %.
• Reprodukovatelnost HGPIN je mezi urologickými patology poměrně vysoká, ovšem mezi patology bez speciální expertízy patologie prostaty je pouze střední.
• Střední riziko detekce karcinomu zaznamenané v literatuře je po diagnóze HGPIN při biopsii jehlou 24,1 %. Tato míra není signifikantně vyšší než míra detekce karcinomu prostaty při opakované biopsii po předchozím stanovení benigní diagnózy. V publikacích srovnávajících riziko karcinomu po diagnóze HGPIN z biopsie prováděné punkční jehlou a riziko karcinomu po stanovení benigní diagnózy z biopsie prováděné punkční jehlou nebyl mezi těmito skupinami prokázán žádný rozdíl.
• Neexistují žádné spolehlivé parametry, pomocí kterých bychom mohli identifikovat muže s HGPIN, kteří mají vyšší riziko diagnostikování karcinomu.
• Jeden z hlavních faktorů ovlivňujících snížení detekce karcinomu po diagnóze HGPIN souvisí se zvýšeným počtem odebírání vzorků biopsie, jenž umožňuje detekovat již při první biopsii další související karcinomy.
• Údaje v literatuře ukazují, že u mužů s diagnózou HGPIN není třeba během 1. roku provádět opakovanou biopsii. Není však stále jasné, zda by se po diagnostikování HGPIN při biopsii jehlou měla rutinně provádět opakovaná biopsie po několika letech.

Závěry, které se týkají AFSC:

• Průměrně je AFSC diagnostikována u 5 % biopsií prováděných punkční jehlou.
• Případy diagnostikované jako AFSC by měly být zhodnoceny zkušeným patologem.
• Počet případů diagnostikování atypických žláz lze snížit pomocí markerů z bazálních buněk a AMACR (alfa-methyl-acyl-koenzym A racemázy), ale vzhledem k řadě falešně pozitivních a falešně negativních výsledků je třeba zvýšené opatrnosti. 
• Riziko detekce karcinomu prostaty po diagnostikování AFSC je přibližně 40 %.
• Klinické a patologické parametry neumožňují určit, kteří muži s atypickou diagnózou budou mít při opakované biopsii karcinom.
• U všech mužů s atypickou diagnózou je v průběhu 3–6 měsíců třeba provést opakovanou biopsii.
• Oblasti, z nichž je třeba u pacientů s atypickou diagnózou odebrat při opakované biopsii vzorek, zahrnují počáteční atypickou oblast a přilehlé ipsilaterální a kontralaterální oblasti s rutinním odebráním vzorků z míst sextantové biopsie.

Tento článek by měl pomoci urologům při diagnostikování pacientů s HGPIN a AFSC.

Souvislost mezi počáteční hodnotou PSA v séru, progresí PSA a detekcí karcinomu prostaty při opakovaném screeningu

Relationship among initial serum prostate specific antigen, prostate specific antigen progression and prostate cancer detection at repeat screening visits

Candas B, Labrie F, Gomez JL et al. Laval University, Quebec City, QC, Kanada. J Urol 2006, 175: 510-516.

V některých částech světa se provádí screening karcinomu prostaty, obvykle jako součást klinické studie. Opakované provádění screeningu u pacientů, kteří mají při 1. testu negativní PSA, může mít obrovský význam. Tato studie provedená na Laval University (Quebec, Kanada), která užívá hraniční hodnotu pro pozitivní hladinu PSA v séru 3 ng/ml, hodnotí jakoukoliv souvislost mezi koncentrací PSA v séru a detekcí karcinomu prostaty při každoroční kontrolní návštěvě v rámci sledování u mužů s negativními počátečními hodnotami PSA. Doufáme, že tento postup přispěje k optimalizaci opakovaného screeningového programu.

Z databáze Laval University Prostate Cancer Screening Program byly získány údaje zahrnující 5 387 mužů ve věku 45–80 let s negativní PSA a bez detekce karcinomu prostaty při 1. screeningu. Akcelerace selhání časové regrese souvisela s dobou nárůstu od počáteční hodnoty PSA do vzniku karcinomu. Modely byly zkombinovány pro vytvoření odhadu kumulativní pravděpodobnosti pozitivního PSA následovaného detekcí karcinomu prostaty při opakovaném screeningu. U mužů s počáteční hodnotou PSA byla tato pravděpodobnost po pěti letech < 0,8 %. U mužů s hodnotou PSA 1,5 až < 2 ng/ml byla však pravděpodobnost 1,3 %, u mužů s hodnotou PSA 2 až < 2,5 ng/ml 4,8 % a u mužů s PSA 2,5 až < 3 ng/ml 8,3 %. Doba do vzniku pozitivní hodnoty PSA se signifikantně snižovala spolu se stoupající počáteční hodnotou PSA a věkem. Doba mezi pozitivní hodnotou PSA a detekcí karcinomu však závisela pouze na věku.

Závěrem autoři navrhují program opakovaného provádění screeningu, založeného na současné hodnotě PSA a věku, který by vedl ke 38,1% snížení počtu kontrolních návštěv. To by vedlo k opožděné detekci pouze 2,4 % karcinomů, ve srovnání se současnou praxí každoročního provádění screeningu PSA.

Prognostický význam anémie u nově diagnostikovaného metastazujícího karcinomu prostaty: multivarietní analýza Southwest Oncology Group Study 8894

Prognostic value of anemia in newly diagnosed metastatic prostate cancer: a multivariate analysis of Southwest Oncology Group Study 8894

Beer TM, Tangen CM, Bland LB et al. Oregon Health & Science University, Portland, OR, USA. J Urol 2004, 172: 2213-2217.

Vliv anémie na odpověď na léčbu androgenní deprivací není stále ještě dobře prozkoumán. Přestože dříve prováděné studie naznačují, že anémie u pacientů s nově diagnostikovaným karcinomem nepříznivě ovlivňuje přežití, existuje domněnka, že anémie může pouze odrážet rozsah onemocnění. Tato studie Oncology Group hodnotí prognostický význam anémie u pacientů s metastazujícím karcinomem prostaty, jimž je aplikována hormonální terapie a užívá multivarietní analýzu, která počítá s rozsahem onemocnění a dalšími demografickými proměnnými.

Celkem bylo hodnoceno 957 pacientů s nově diagnostikovaným metastazujícím karcinomem prostaty. Anémie byla definována jako hladina hemoglobinu < 12 g/dl. Souvislost mezi hodnotou hemoglobinu, dobou přežití a dobou přežití bez progrese (PFS) byla hodnocena pomocí modelu poměrných rizik, jenž zahrnoval indikátory 1/4 hodnoty hemoglobinu a základní proměnné. Normalizace PSA (PSAN, nebo PSA ≤ 4 ng/ml) byla hodnocena pomocí logistického modelu. 1/4 hodnoty hemoglobinu byla ≤ 10,1, 10,2-12,0, 12,1-13,4 a > 13,4 g/dl. Anémie signifikantně (p < 0,02) souvisela s performance status skóre 2-3, což představuje mírnou-střední neschopnost (ve srovnání se skóre 0-1, představující plnou aktivitu, nebo jen malé omezení aktivity), afroamerickou rasou, rozšířenějším onemocněním a vyšší hodnotou PSA. Anémie také nepřímo souvisela s dřívější terapií s kurativním záměrem a s Gleasonovým skóre 6–7 (vs ≤ 5). Anémie však nesouvisela s věkem nebo bolestí ve skeletu. Nižší hodnota hemoglobinu souvisela s kratší dobou přežití a PFS a menší pravděpodobností PSAN při hormonální terapii (p < 0,01).

Autoři došli k závěru, že u pacientů s nově diagnostikovaným metastazujícím karcinomem prostaty je anémie spojena s kratší dobou přežití, kratší PFS a menší pravděpodobností PSAN při hormonální terapii po přizpůsobení stavu onemocnění a dalším proměnným.

Ultrasenzitivní nadir prostatického specifického antigenu v séru přesně předpovídá riziko časného relapsu po radikální prostatektomii

Ultrasensitive serum prostate specific antigen nadir accurately predicts the risk of early relapse after radical prostatectomy

Shen S, Lepor H, Yaffee R et al. New York University, New York, NY, USA. J Urol 2005, 173: 777-780.

Hodnota nadiru prostatického specifického antigenu (PSA) po radikální léčbě karcinomu prostaty je považována za predikátor relapsu. Ultrasenzitivní testy PSA umožňují nižší hranici detekce (< 0,01 ng/ml) než standardní testy PSA. Tato studie hodnotila schopnost ultrasenzitivního nadiru PSA predikovat recidivu po radikální prostatektomii (RP).

Pacienti, u nichž byla provedena radikální prostatektomie, byli sledování a bylo u nich prováděno ultrasenzitivní měření PSA po 3, 6 a 12 měsících, a poté jednou za rok. Z 906 pacientů, u nichž byla provedena RP byly analyzovány údaje 545 (60 %) pacientů s PSA nadir < 0,01 nebo alespoň 3 ultrasenzitivních měření během sledování. Autoři definovali biochemickou recidivu jako 2 po sobě jdoucí měření PSA se zvýšenou hodnotou nadir ≥ 0,1 ng/ml. Při střední době sledování 3,1 roku došlo u 54 z 545 mužů (9,9 %) k biochemické recidivě. Střední doba do vzniku relapsu byla 25,2 měsíců. Míra relapsu u mužů s PSA nadir < 0,01 (n = 423) byla 4 %, u mužů s PSA nadir 0,01 (n = 75) 12 %, u mužů s PSA nadir 0,02 (n = 19) 16 % a u mužů s PSA nadir ≥ 0,04 (n = 28) 89 %. U mužů s nadir < 0,01 ng/ml byla signifikantně nižší míra relapsu než u mužů s nadir 0,01 (p < 0,01), 0,02 (p < 0,025) nebo ≥ 0,04 ng/ml (p < 0,01). Multivarietní analýza prokázala, že nadir 0,01 (p < 0,05), 0,02 (p < 0,05), nebo ≥ 0,04 ng/ml (p < 0,01) ve srovnání s nadir < 0,01 ng/ml nezávisle predikoval zvýšené riziko biochemické recidivy.

Autoři došli k závěru, že pomocí ultrasenzitivního PSA nadiru můžeme přesně předpovědět časné biochemické selhání po radikální prostatektomii. Pacienti s PSA nadir < 0,01 ng/ml mají menší pravděpodobnost relapsu. Autoři se domnívají, že vyšší hodnoty PSA nadir lze užít pro určení kandidátů vhodných pro časnou adjuvantní nebo záchrannou terapii. Přestože tato studie není první, která zdůrazňuje význam ultrasenzitivní PSA, prokazuje přesnost PSA při předpovídání budoucího selhání. Je však třeba zmínit, že definice recidivy PSA v této studii je odlišná od definic užívaných jinými autory. Střední doba sledování je navíc velmi krátká pro přesné stanovení míry relapsu po radikální prostatektomii.

„Doubling time“ (doba do zdvojnásobení hodnoty) prostatického specifického antigenu po radikální prostatektomii jako prognostický faktor výsledku záchranné radioterapie

Prostate specific antigen doubling time subsequent to radical prostatectomy as a prognosticator of outcome following salvage radiotherapy

Ward JF, Zincke H, Bergstrahl EJ et al. Naval Medical Center, Portsmouth, VA, USA. J Urol 2004, 172: 2244-2248.

Léčba pacientů s biochemickou recidivou po radikální prostatektomii (RP) je stále kontroverzním tématem. Jednou z možností, dostupnou pro tyto pacienty, je záchranná radioterapie (SRT). Přestože existuje mnoho publikací zabývajících se výběrem pacientů a výsledky SRT, stále ještě nebylo dosaženo v této otázce konsenzu. Tato retrospektivní, longitudinální studie analyzuje užití doubling time prostatického specifického antigenu (PSADT) po radikální prostatektomii jako prognostického markeru výsledku SRT.

Autoři hodnotili lékařské záznamy 211 pacientů, kteří podstoupili SRT v období od dubna 1987 do dubna 2000. Jedinou indikací pro SRT byla detekovatelná hodnota PSA v séru. U pacientů byla prováděna pouze SRT, bez hormonální terapie. Střední doba sledování od SRT do posledního hodnocení byla 4,2 roky, od RP do SRT 1,7 roku a od operace do úmrtí nebo posledního sledování 7,2 roku. V době provádění SRT byla střední hodnota PSA 0,6 ng/ml a střední doba PSADT 7,32 měsíců. Během 3 let po SRT mělo 90 % pacientů nadir PSA < 0,4 ng/ml. 5 let po SRT byla 48% míra biochemické recidivy u pacientů s PSADT < 12 měsíců srovnána s 66% mírou u pacientů s PSADT ≥ 12 měsíců (p = 0,08). Mezi oběma skupinami však nebyl žádný signifikantní rozdíl v míře přežití bez onemocnění po 10 letech (34 % vs 35 %), přestože po 10 letech bylo sledování prováděno pouze u 3 pacientů. Klinické metastázy se vyskytovaly u pacientů s PSADT < 12 měsíců v signifikantně vyšší míře než u pacientů s PSADT ≥ 12 měsíců (10 % vs 0 % po 5 letech a 29 % vs 17 % po deseti letech, p = 0,045). Multivarietní analýza odhalila, že PSADT < 12 měsíců před provedením SRT (HR 3,88, p =0,032), invaze semenných váčků (HR 3,22, p = 0,008), patologický grade (HR 1,58, p = 0,023) a PSA při SRT (HR 1,29 při dvojnásobném zvýšení, p = 0,04) jsou signifikantními nezávislými predikátory klinické recidivy. Interval mezi RP a SRT neovlivňoval výsledný stav.

Autoři závěrem uvádějí, že pacienti s PSADT < 12 měsíců mají méně udržitelnou biochemickou odpověď na SRT, než pacienti s PSADT ≥ 12 měsíců. Většina pacientů však má biochemickou odpověď 3 roky po SRT. Autoři se tedy domnívají, že PSADT je nezávislým predikátorem biochemické a klinické recidivy po SRT.

Predikce extraprostatického rozšíření do neurovaskulárního svazku v závislosti na patologickém vyšetření vzorku biopsie prostaty, hodnotě PSA v séru a digitálním rektálním vyšetření

Prediction of extraprostatic extension in the neurovascular bundle based on prostate needle biopsy pathology, serum prostate specific antigen and digital rectal examination

Tsuzuki T, Hernandez DJ, Aydin H et al. The Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD, USA. J Urol 2005, 173: 450-453.

Schopnost predikovat extraprostatické rozšíření (EPE) klinicky lokalizovaného karcinomu prostaty je významná při určování léčby pacienta. Tato studie zkoumá vliv možných predikátorů EPE na oblast neurovaskulárního svazku (NVB) u pacientů s klinicky lokalizovaným karcinomem prostaty.

Údaje z databáze patologických záznamů 2 660 pacientů s klinicky lokalizovaným karcinomem prostaty, kteří podstoupili radikální retropubickou prostatektomii bez předoperační aplikace adjuvantní terapie, byly retrospektivně analyzovány. Celkem bylo karcinomem prostaty zasaženo 3 006 laloků, z toho 2 070 tvořilo onemocnění ohraničené na orgán, 620 s EPE v NVB na posterolaterálním okraji prostaty a 316 v jiné oblasti než v NVB. Byly analyzovány možné predikátory EPE v NVB, jež zahrnovaly věk pacienta, rok operace, hodnotu PSA v séru, digitální rektální vyšetření, nejvyšší Gleasonovo skóre při biopsii, perineurální invazi, procento vzorků biopsie zasažených karcinomem z jedné strany, procento zasažení každého vzorku karcinomem a procento maximálního zasažení vzorku karcinomem.

V multivarietní analýze bylo zjištěno, že hodnota PSA (≥ 10 vs < 10 ng/ml), Gleasonovo skóre z biopsie jedné strany (≥ 7 vs. ≤ 6), digitální rektální vyšetření (abnormální versus normální), procento vzorků zasažených tumorem (> 33,3 % vs ≤ 33,3 %) a procento průměrného zasažení každého pozitivního vzorku (> 20 % vs ≤ 20 %) jsou statisticky signifikantními nezávislými predikátory zasažení NVB. Byl vytvořen model v závislosti na rozdělení těchto proměnných na skupinu s nízkým rizikem a skupinu s vysokým rizikem. Podle tohoto modelu měli pacienti s jednou nebo méně proměnnými s vysokým rizikem < 10% pravděpodobnost EPE v NVB, zatímco pacienti s více než jednou proměnnou s vysokým rizikem měli ≥ 10% riziko EPE v NVB.

Závěrem autoři uvádějí, že pomocí jejich algoritmu lze před operací identifikovat pacienty s ≥ 10% pravděpodobností EPE v NVB.

Tento poznatek může pomoci při vybírání pacientů vhodných pro nervy zachovávající operaci.

Rozsah lymfadenektomie u karcinomu prostaty stadia pTXN0 neovlivňuje v éře screeningu PSA výsledný stav karcinomu prostaty

The extent of lymphadenectomy for pTXNO prostate cancer does not affect prostate cancer outcome in the prostate specific antigen era

DiMarco DS, Zincke H, Sebo TJ et al. Mayo Clinic, Rochester, MN, USA.

Několik v nedávné době provedených studií prokazuje, že provedení rozsáhlé lymfadenektomie při radikální prostatektomii je nezbytné pro přesné určení stadia, a může dokonce sloužit jako prognostický benefit. Tato studie hodnotí vliv počtu lymfatických uzlin odstraněných při radikální prostatektomii (RRP) na progresi karcinomu a zjišťuje, zda má toto odstranění vliv na specifické přežití u karcinomu prostaty stadia pTXN0.

Autoři provedli retrospektivní studii zahrnující 7 036 pacientů s klinickým onemocněním T1-T3, kteří podstoupili radikální prostatektomii bez aplikace adjuvantní terapie v letech 1987 až 2000. Všichni pacienti měli onemocnění s negativními lymfatickými uzlinami.

Hodnocené faktory zahrnují:

• Počet lymfatických uzlin získaných při RRP.
• Předoperační hodnotu PSA.
• Klinické a patologické stadium a grade.
• Stav chirurgických okrajů.
• Rok provedení operace.
• Konkrétní osobu operatéra, z celkem 5 lékařů, kteří prováděli RRP v tomto období a provedli více než 500 RRP.

Relativní riziko (RR) progrese (PSA nebo systémové) a úmrtí na karcinom prostaty vzhledem k počtu odstraněných uzlin bylo hodnoceno pomocí Coxovy analýzy. Střední věk pacientů byl 65 let a střední hodnota PSA v době provádění RRP byla 6,6 ng/ml. Střední doba sledování byla 5,9 let. Patologické vyšetření prokázalo, že 5 379 (77 %) tumorů bylo ohraničeno na orgán, 4 491 (65 %) mělo Gleasonovo skóre 5–6 a 2 027 (29 %) mělo Gleasonovo skóre 7–10. 10 let po RRP bylo dle Kaplan-Meiera prokázáno, že u 63 % případů nedošlo k progresi PSA, u 95 % případů nedošlo k systémové progresi a u 98 % nedošlo k úmrtí souvisejícímu s karcinomem prostaty. Došlo k signifikantními snížení středního počtu uzlin odstraněných při RRP, ze 14 v letech 1987–1989 na 5 v letech 1999–2000 (p < 0,001). Po přizpůsobení patologickým faktorům (PSA, grade, stadium, stav chirurgických okrajů a rok operace) nesouvisel počet lymfatických uzlin odstraněných při lymfadenektomii s progresí PSA u každé další uzliny (RR 0,99, 95% CI 0,98–1,02), se systémovou progresí (RR 0,99, 95% CI 0,96–1,03) ani s přežitím specifickým pro onemocnění (RR 1,01, 95% CI 0,96–1,06).

Autoři došli k závěru, že rozsah lymfadenektomie zřejmě neovlivňuje výsledný stav u pacientů s karcinomem prostaty, u nichž byla prováděna RRP, včetně pacientů s vysokou předoperační hodnotou PSA, vysokým patologickým grade a extrakapsulárním onemocněním. Autoři se nezabývali u pacientů s omezenou lymfadenektomií určením nižšího stadia („understaging“), neboť se domnívají, že by vliv tohoto „understaging“ na výsledný stav pacienta nebyl signifikantní.

Výsledky po 20 letech sledování u konzervativního řešení klinicky lokalizovaného karcinomu prostaty

20-year outcomes following conservative management of clinically localized prostate cancers

Albertsen PC, Hanley JA, Fine J. University of Connecticut, Farmington, CT, USA. JAMA 2005, 293: 2095-2101.

Léčba lokalizovaného karcinomu prostaty, zejména u pacientů s nízkým Gleasonovým skóre, zůstává nadále kontroverzním tématem. Dřívější publikace Albertsena et al nám pomohly porozumět přirozenému vývoji karcinomu prostaty. V této studii nás informují o výsledném stavu pacientů s diagnózou karcinomu prostaty po 20 letech.

Tato restrospektivní studie založená na populaci, užívající Connecticut Tumor Registry, zahrnovala 767 mužů s klinicky lokalizovaným karcinomem prostaty diagnostikovaným v období od ledna 1971 do prosince 1984. Věk pacientů se v době diagnózy pohyboval v rozmezí 55–74 let. Pacienti byli léčeni pomocí pozorování nebo pomocí odložené androgenní terapie. Míra přežití po 20 letech byla vypočítána v závislosti na zdravotním stavu, věku pacienta při diagnóze a grade tumoru.

Míra mortality na karcinom prostaty byla během prvních 15 let sledování 33/1000 osob za rok (95% CI 28–38) a během dalších 15 let sledování 18/1000 osob za rok (95% CI 10–29). Míra mortality se po přizpůsobení rozdílu v histologickém vyšetření tumoru v těchto 2 obdobích sledování statisticky nelišila (poměr 1,1, 95%CI 0,6–1,9).

Muži s karcinomem prostaty o vysokém grade (Gleasonovo skóre 8–10) měli v průběhu 10 let od stanovení diagnózy vyšší pravděpodobnost úmrtí na toto onemocnění (míra mortality 121/1000 osob za rok, 95% CI 90–156). Naopak muži s karcinomem prostaty s nízkým grade (Gleasonovo skóre 2–4) měli v průběhu 20 let od stanovení diagnózy minimální riziko úmrtí na karcinom (míra mortality 6/1000 osob za rok, 95% CI 2-11). Muži s tumorem s Gleasonovým skóre 2–6 měli střední riziko úmrtí na karcinom prostaty.

Autoři závěrem uvádějí, že po 15 letech zůstává míra roční mortality na karcinom prostaty stabilní. Tato zjištění nepodporují agresivní léčbu pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty s nízkým grade.

Radikální prostatektomie u klinicky pokročilého (cT3) karcinomu prostaty od objevení screeningu PSA: výsledky po 15 letech

Radical prostatectomy for clinically advanced (cT3) prostate cancer since the advent of prostate-specific antigen testing: 15-year outcome

Ward JF, Slezak JM, Blute Ml et al. Naval Medical Center, Portsmouth, VA, USA. BJU Int 2005, 95: 751-756.

Radikální operace lokálně pokročilého karcinomu prostaty je stále kontroverzní otázkou. V této studii popisují její autoři z Mayo Clinic (Rochester, MN, USA) svou zkušenost s léčbou pacientů s lokálně pokročilým karcinomem prostaty (cT3), kteří podstoupili radikální prostatektomii (RP) s nebo bez aplikace adjuvantní terapie.

842 mužů (15 %), z celkových 5652 pacientů s v letech 1987–1997 (od objevení PSA) histologicky potvrzeným karcinomem prostaty, kteří podstoupili v této retrospektivní studii radikální prostatektomii, měli onemocnění stadia cT3. Míra přežití specifického pro karcinom, celkového přežití a přežití bez známek onemocnění u této skupiny byla srovnána s mírou u skupin pacientů podstupující RP onemocnění stadia cT2 během ve stejném období. Hodnotila se intraoperační morbidita, kontinence a erektilní funkce. Multivarietní analýza hodnotila rizikové faktory recidivy onemocnění.

Střední doba sledování byla 10,3 let. Doba přežití bez známek lokálního nebo systémového onemocnění byla u pacientů s onemocněním cT3 po 5 letech 95 %, po 10 letech 90 % a po 15 letech 79 %, doba přežití specifická pro karcinom byla 95 %, 90 % a 79 %. U většiny mužů (78 %) s onemocněním pT3 byla aplikována adjuvantní terapie. Je zajímavé, že mnoho mužů, u nichž nebyla aplikována neoadjuvantní terapie (27 %), mělo klinicky stanoveno vyšší stadium a ve skutečnosti měli onemocnění pT2. Při multivarietní analýze souviselo Gleasonovo skóre ≥ 7, pozitivní chirurgické okraje a nediploidní chromatin se signifikantním rizikem recidivy onemocnění. Předoperační hodnota PSA však měla překvapivě pouze malý vliv na výsledný stav. U pacientů s onemocněním cT3 po RP nebyl ve srovnání s pacienty s onemocněním s cT2 žádný signifikantní rozdíl v komplikacích a míře kontinence.

Autoři došli k závěru, že jako součást multimodalitní léčby umožňuje RP u onemocnění cT3 kontrolu karcinomu a míru přežití podobnou jako u mužů s onemocněním cT2. Signifikantní predikátory výsledného stavu po RP v této studii byly:

• Patologický grade.
• Ploidita
• Stav chirurgických okrajů.

Autoři navíc zdůrazňují významný fakt, že v éře PSA má mnoho pacientů s karcinomem prostaty stadia cT3 stanoveno klinické stadium vyšší, nežli je skutečnost (pT2).