PSA A VČASNÁ DETEKCE KARCINOMU PROSTATY

Souhrn

Přestože se v ČR dosud neprovádí standardizovaný screening karcinomu prostaty (CaP), je toto onemocnění 2. nejčastější malignitou mužů nad 50 let. Jednou z možností vyhledávání časných stadií CaP je vyšetření PSA (prostatický specifický antigen). Je vhodné využívat věkově specifického PSA, poměru fPSA/PSA, PSA-V, eventuálně PSA-DT. U lokalizovaných stadií CaP se prokazuje jasný benefit chirurgické léčby u mužů mladších 65 let.

KLÍČOVÁ SLOVA:
karcinom prostaty, PSA (prostatický specifický antigen), praktický lékař

ÚVOD

Karcinom prostaty představuje ve všech vyspělých zemích bezpochyby vážný zdravotní problém, neboť tisíce mužů trpí bolestivými komplikacemi tohoto onemocnění a mnozí na něj předčasně umírají. Dlouhodobě patří mezi 2 nejčastější malignity mužské populace v České republice.

Lze tento nepříznivý stav ovlivnit včasným záchytem? Následující sdělení se zabývá využitím PSA při včasné detekci karcinomu prostaty (CaP).

EPIDEMIOLOGIE A PŘIROZENÝ PRŮBĚH

Co je známo o přirozeném průběhu karcinomu prostaty před érou PSA? Na toto téma bylo publikováno několik studií, které nám pomáhají lépe pochopit přirozený vývoj onemocnění CaP.

V roce 1998 publikoval Albertsen výsledky dlouhodobé analýzy rizika progrese karcinomu prostaty. V období 1971– –1984 bylo sledováno 767 mužů s lokalizovaným CaP léčených konzervativně. Jen málo mužů (4 7 %) s Gleasonovým skóre 2–4, nalezeným při biopsii, zemřelo během následujících 15 let na karcinom prostaty. Většina mladších mužů toto 15leté období přežila, zatímco starší muži ve sledovaném období zemřeli na přidružená onemocnění.

Muži s Gleasonovým skóre 5–6 měli riziko úmrtí na CaP 18–30 %, nicméně více než polovina mladších mužů 15leté sledování přežila a většina starších mužů ve sledovaném období zemřela na přidružené onemocnění. U skupiny mužů s Gleasonovým skórem 7–10, diagnostikovaným biopticky, byl zaznamenán vysoký počet úmrtí na CaP (60–87 %) bez ohledu na věk sledovaných mužů. Jen velmi málo těchto mužů přežilo 15leté sledování [1].

V letech 1989–2004 publikoval Johansson sérii studií na obdobné téma.

U vyšetřovaných mužů byl diagnostikován lokalizovaný CaP v Orebro Medical Center ve Švédsku. Nemocní byli rozděleni do 2 skupin, na muže bez léčby (watchful waiting - WW) a muže s aktivní iniciální léčbou. Zpočátku během 5–10 let sledování autoři zjišťovali jen velmi nízkou mortalitu u mužů s lokalizovaným onemocněním bez ohledu na to, zda bylo použito aktivní léčby, či jen WW. Avšak po 21 letech sledování se u 40 % pacientů objevila progrese, u 17 % sledovaných byly detekovány metastázy a u 16 % byl jako příčina úmrtí stanoven karcinom prostaty [2].

Závěry těchto studií předpokládají možný prospěch z užití PSA-screeningu u mužů s lokalizovaným karcinomem prostaty, u kterých je pravděpodobnost 15letého přežití.

Souhrnně lze říci, že karcinom prostaty představuje závažné zdravotní riziko, jak dokazuje velký počet úmrtí na toto maligní onemocnění. Ovšem existuje mnohem větší skupina mužů, u kterých byl karcinom prostaty sice prokázán mikroskopicky, ale jen relativně málo z nich bude mít klinicky signifikantní onemocnění. Kritici PSA-screeningu namítají, že signifikantní množství těchto tumorů je indolentních a v současnosti neexistuje test, který by určil, u kterého karcinomu dojde k progresi.

Z epidemiologických dat nelze opomenout incidenci karcinomu prostaty.

V roce 2002 bylo v USA zachyceno 239 930 nových případů CaP a v témže roce zemřelo na karcinom prostaty téměř 32 000 mužů.

Incidence karcinomu prostaty v ČR je kolem 75/100 000. Je to hodnota téměř poloviční ve srovnání s vyspělými sousedními zeměmi Rakouskem nebo Německem. Kupříkladu v Rakousku bylo zachyceno 4 701 nových případů CaP a současně na tuto diagnózu zemřelo 1 282 mužů. Tedy i přes téměř dvojnásobně vyšší incidenci bylo hlášeno méně úmrtí než v ČR.

Přestože na efektivnost aktivního vyhledávání karcinomu prostaty na podkladě zvýšené hodnoty PSA existuje řada protichůdných názorů, data publikovaná v poslední době dokazují efektivnost včasné detekce karcinomu prostaty např. prokázaným snížením mortality [3].

Zastánci včasné detekce CaP za využití PSA připomínají, že léčitelný je pouze lokalizovaný karcinom, to znamená, pokud onemocnění nepřekročilo hranice prostaty. Včasnou detekcí tedy můžeme snížit i mortalitu onemocnění.

PSA A VČASNÁ DETEKCE KARCINOMU PROSTATY

PSA je glykoprotein produkovaný téměř výhradně epiteliálním komponentem prostaty. Vyšší sérová hladina PSA může být způsobena benigním zvětšením prostaty (BPH), zánětem nebo přítomností karcinomu. Když byl v roce 1979 poprvé popsán, byl doporučen jako užitečný marker pro hodnocení úspěšnosti léčby. Zanedlouho byla rozpoznána jeho užitečnost při detekci karcinomu prostaty, ještě než byl tento klinicky jasný. V roce 1991 doporučil Catalona užití PSA jako screeningového testu. Jako suspektní pro karcinom prostaty byly určeny hodnoty 4,0 ng/ml a vyšší. Posléze byla tato spodní hodnota upravena na 2,5 ng/ml.

Při využití PSA jako markeru pro diagnostiku karcinomu prostaty se nabízejí další otázky. Jak častá je elevace hladiny PSA v mužské populaci? Při screeningových akcích, jako byla i akce KAPROS (karcinom prostaty v Olomouckém kraji), je výskyt elevace PSA v tzv. 1. sběrném kole asi 11–12 %. Pokud se tato vyšetřovací kola opakují, lze zachytit elevaci PSA až v 25 %. Jeho hladina je rovněž závislá na věku (graf 1 shrnující výsledky studie KAPROS).

Otázkou pak dále zůstává, jak častý je v populaci karcinom prostaty detekovatelný při screeningu. V 1. kole je uváděn záchyt 2,4 % a při 4 opakovaných kolech je záchyt karcinomu prostaty 7,6 %.

Po publikování studie Thomsona v roce 2004 [5] se elevace celkové hodnoty PSA dokonce zdála být pro včasný záchyt karcinomu prostaty zcela neužitečnou informací. Výsledek studie zachycuje graf 2. Na podkladě jím získaných dat, kdy byl prokázán karcinom prostaty i při velmi nízkých hodnotách PSA až v 27 % [2,3], nelze považovat muže s hladinou PSA < 4 ng/ml nebo i < 2,5 ng/ml za muže normální hladinou PSA, která by přítomnost karcinomu prostaty vylučovala. V této souvislosti bylo prokázáno, že pokud je jejich PSA vyšší než jejich věkově střední hodnota PSA, mají zvýšené riziko karcinomu prostaty [4].

Věkově střední hodnoty doporučované v USA (National Comprehensive Cancer Network - NCCN: Practice Guidelines in Oncology v.2. 2005) jsou uvedeny v tabulce.

KARCINOM PROSTATY A PSA-KINETIKA

Při užití PSA jako markeru pro včasnou detekci karcinomu jsme často vystaveni otázkám našich pacientů, zda u nich můžeme karcinom prostaty vyloučit, či potvrdit.

Lze tedy na základě hodnoty PSA v individuálním případě předpovědět vývoj karcinomu prostaty?

Může plazmatická hladina PSA určit dlouhodobé riziko rakoviny prostaty? Máme provést biopsii prostaty u pacienta s nízkou hladinou PSA, např. ≤ 4 ng/ml?

V současné době nám asi nejoptimálnější odpovědi na tyto otázky přináší užití kinetiky PSA v detekci karcinomu prostaty.

PSA-velocita (PSAV) představuje absolutní rychlost změny PSA v čase. Nejčastěji se uvádí v průběhu 1 roku. Dříve udávaná hodnota PSAV 0,75 ng/ml/rok již neodpovídá realitě možné detekce CaP. Nicméně tato hodnota PSA predikuje téměř 25% riziko progrese v průběhu 3 let. Carter ve své studii s mediánem sledování 15,4 let mezi prvním a posledním odběrem PSA prokázal, že pokud je hodnota PSAV > 0,16 ng/ml/rok, má sledovaný muž 8krát vyšší riziko úmrtí na karcinom prostaty. Běžně doporučovaná hodnota PSAV se dnes udává 0,5 ng/ml/rok [9].

PSA doubling time (PSADT) je čas potřebný pro zdvojnásobení hodnoty PSA, může být rovněž využit pro včasnou detekci, ale častěji se používá v monitoraci úspěšnosti léčby. Free PSA/celkové (total) PSA (fPSA/ tPSA) - poměr 20 % je jasnou indikací k biopsii prostaty, neboť představuje výrazně vyšší riziko karcinomu prostaty. Rovněž rychlejší snížení poměru f/tPSA předurčuje vyšší pravděpodobnost progrese onemocnění.

JAK TEDY POSTUPOVAT V DIAGNOSTICE KARCINOMU PROSTATY?

Prof. Catalona bez ohledu na pozitivní rodinnou anamnézu doporučuje začít s včasnou detekcí karcinomu prostaty ve40 letech. Pokud je sérová hladina PSA < 0,6 ng/ml a vyšetření per rektum (digital rectal examination - DRE) negativní, stačí následující PSA odebrat v 45 letech. Při opakované negativitě pak opakovat až v 50 letech a poté již každoročně. Ale pokud je PSA > 0,6 ng/ml, je vyšetření DRE a PSA nezbytné nejméně jednou ročně. Nalezneme-li hodnotu PSA v rozmezí 2,6– –4,0 ng/ml anebo PSAV > 0,5, je nezbytné zvažovat možnost biopsie prostaty [6].

Dle doporučení NCCN (Practice guidelines in Oncology v.2. 2005) je nejvhodnější využít PSAV [4,5]. To je rychlost nárůstu sérové hladiny PSA za určité období, nejčastěji se stanovuje za rok. Pro vysvětlení uvádí, že každý muž může mít svou hladinu PSA na různé úrovni, ale teprve její nárůst o 0,5 ng/ml/rok může znamenat výrazné riziko karcinomu prostaty. Nutno ovšem dodat, že odběr PSA musí být proveden nejméně po 3denní sexuální abstinenci, přesněji ejakulaci. PSA totiž v mužském těle slouží ke zkapalnění spermatu.

Pokud se budeme řídit uvedenými doporučeními, lze dle literární údajů očekávat další záchyt CaP u mladších respondentů s nižší hladinou PSA, kteří nejvíce benefitují z včasného záchytu karcinomu prostaty. Závěry posledních studií, kde jsou analyzovány dlouhodobé výsledky retropubických radikálních prostatektomií (RRP) versus watchful waiting (WW), prokazují statisticky významné specifické i celkové přežití pacientů, kteří podstoupili RRP. Obzvláště výrazný je tento benefit pro muže mladší 65 let [10].

Pro kuřáky, u kterých je výskyt karcinomu prostaty statisticky vyšší, je důležité zjištění, že mají nižší hladiny PSA (o 0,1 ng/ml) [11]. Proto musí být jejich hladiny PSA posuzovány přísněji. Rovněž tak i PSA u obézních mužů je vzhledem k jejich nižší hladině testosteronu nižší, ale karcinom prostaty je u nich častější a agresivnější.

ZÁVĚR

Jedno vyšetření PSA, pokud je jeho hodnota nižší než 4,0 ng/ml, přítomnost karcinomu prostaty nevylučuje. Rutinní využívaní poměru fPSA/PSA, eventuálně PSADT, nám usnadní rozhodovací proces. Je vhodné užití věkově specifického PSA, a pokud hladina přesahuje věkově specifickou mez, je lépe vyšetření v intervalu 3 měsíců zopakovat. Nicméně užití krevního testu PSA na záchyt karcinomu prostaty se musí využívat s rozvahou. Pokud hladina PSA nepřesahuje věkově specifickou hladinu, vyšetření by se mělo nejméně jednou za rok opakovat a při jeho zvýšení o 0,5 ng/ml/rok je indikována biopsie prostaty [4,5,7].

doc. MUDr. Vladimír Študent, Ph.D.

MUDr. Michal Grepl

MUDr. Milan Král

MUDr. Igor Hartmann

MUDr. Martin Hrabec

Urologická klinika LF UP a FN Olomouc