ŘEŠENÍ POSTTRAUMATICKÉ ALLOPECIE EXPANDERY

RESOLUTION OF POSTTRAUMATIC ALOPECIA BY MEANS OD EXPANDERS

Widely ranging posttraumatic alopecia, is poorly tolerated by affected persons. Cicatricial bald defects on the scalp cannot be corrected by hair autotransplantation. Gradual excision of scars or extension methods always result in the formation of distention scars and this does not produce good cosmetic results. Where a significant part of skin cover with hair has been preserved, phased surgical procedures can be used with the application of tissue expanders. Even extensive defects in the head area can be covered if sufficient intact hairy skin is obtained.

Key words:
posttraumatic alopecia, tissue expanders, cover of defective head.

Autoři: Bronislav Vřeský; Josef Němeček; Ladislav Petráš
Působiště autorů: Centre of Plastic Surgery and Hand Surgery, University Hospital Ostrava ; Centrum plastické chirurgie a chirurgie ruky, FNsP Ostrava
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 13., 2005, č.4

Souhrn

Posttraumatická alopecie je při velkém rozsahu postiženými špatně snášena. Jizevnaté lysé defekty hlavy jsou prakticky neřešitelné autotransplantací vlasů. Postupné excize jizev či extenční metody vedou vždy k vytvoření distenčních jizev a nepřinášejí dobré kosmetické výsledky. Pokud je zachována významná část kožního krytu s vlasy, lze využít etapového operačního postupu s použitím tkáňových expanderů. Získáním nadbytku intaktní vlasaté kůže je možno vykrýt i rozsáhlé defekty v oblasti hlavy.

Klíčová slova:
posttraumatická alopecie, tkáňové expandery, krytí defektů hlavy.

Úvod

Poúrazové jizvy v oblasti vlasaté části hlavy můžeme řešit při menším rozsahu excizemi a sblížením okrajů defektu. Při větším rozsahu postižení lze eliminovat vlasovou absenci postupnou extenzí okolí jizvy, limitem je šířka do 5 cm. Vždy však dochází po zhojení k distenzi jizvy. Autotransplantace vlasů bývá v jizevnatém terénu neúspěšná a nelze jí použít u velkých lysých ploch [2, 3, 7].

Pro rozsáhlé jizvy bez vlasů (obr. 1, 5) je vhodná metoda s použitím tkáňových expanderů, kdy musí být zachována dostatečná plocha vlasatého krytu, aby po expanzi skýtala možnost vykrytí požadovaného rozsahu [5, 8, 9].

**Obr. 1. Chlapec, 9 let, stav po popálení ve dvou letech věku a krytí defektu kožním štěpem**

**Obr. 2. Chlapec, 13 let, poranění psem (skalpace parietotemporální krajiny vlevo, primární krytí kožním štěpem), implantace dvou expanderů, 6 týdnů po postupné expanzi**

Metodika

Za období leden 2002 – květen 2005 bylo operováno na našem pracovišti 6 pacientů pro defekty v oblasti hlavy pomocí expanderů. Použity byly tkáňové expandery kvádrového typu (firma MENTOR, Leiden, Netherlands) (obr. 8), velikost 250– 550cc.

**Obr. 3. Tkáňové expandery kvádrového typu různých velikostí (firma MENTOR, Leiden, Netherlands)**

U posttraumatických defektů je podmínkou pro implantaci expanderu dokonale zhojený kožní kryt hlavy [1, 8, 10]. Implantace je prováděna do podkoží vlasaté části, nad periost kalvy.

Přístupová incize je situována na rozhraní jizvy a vlasaté části. Plnící ventil je vhodné uložit min. 5 cm od vaku expanderu z důvodů zamezení kontaktu se stěnou plněné kopule, pro jeho možné posunutí v podkoží, jako prevenci ruptury expanderu.

Po implantaci je expander naplněn 10 % své kapacity fyziologickým roztokem. Další plnění je realizováno po zhojení operační rány, za 2 týdny, přes ventil, transkutánně 1x týdně. Nedoporučuje se aplikovat jednorázově více jak 10 % roztoku z celkového objemu expanderu v jednom sezení [4, 14].

V posledních dvou týdnech před dosažením maximální kapacity expanderu jsme prováděli doplnění 2x týdně množstvím, které pacient toleroval do bolesti. Průměrná doba expanze byla 6 – 8 týdnů.

Následně je provedeno odstranění expanderů a alopetická jizva je excidována (obr. 3). Nutná je ex stirpace fibrózní kapsuly, která se vytvoří kolem expanderu, a to v rozsahu nad periostem lebky. Neprovádíme dekapsulaci v oblasti expandované kůže pro riziko porušení cévních pletení a vlasových folikulů pro nebezpečí vzniku lysých míst či nekrózy.

**Obr. 4. Excize alopetického ložiska hlavy a příprava expandované vlasaté tkáně k lalokovým posunům k vykrytí defektu**

Operační výkony jsou prováděny pod clonou antibiotik (Kefzol), které ponecháváme 5 dnů po operaci. Zavádíme odsavné Redonovy drény, které odstraňujeme, pokud je odpad nižší 10 ml/24 hod., průměrně po 5 dnech po operaci.

Výsledky

Ze souboru 6 pacientů byly použity expandery v pěti případech u posttraumatické alopecie. U třech pacientů se jednalo o skalpaci při autonehodě, jednou o pokousání psem (obr. 5, 6, 7) a jednou o popálení (obr. 1, 2, 3).

**Obr. 5. Osm týdnů od implantace expanderů a expanzi v parietálních krajinách vlasaté části hlavy oboustranně**

**Obr. 6. Stav 7 dnů po odstranění expanderů a vykrytí alopetických defektů lalokovými posuny vlasaté části hlavy**

**Obr. 7. Stav po dvou měsících od operace**

Ve všech těchto případech byla expanze prováděna při plně zhojeném kožním krytu a došlo k primárnímu zhojení s výborným kosmetickým efektem.

Jedenkrát byly užity expandery při recidivě osteosarkomu v okcipitální krajině s ulcerací (obr. 9).

**Obr. 8. Recidivující sarkom occipitalní krajiny po opakovaných exstirpacích, expanze tkáňovým expanderem v oblasti temporoparietální vpravo**

V jednom případě došlo k infekci expanderu (proteus mirabilis) s částečnou dehiscencí operační rány (obr. 10). I přes tuto komplikaci se podařilo expandovat dostatečné množství vlasové tkáně za účelem krytí defektu po extirpaci maligního tumoru (obr. 11).

**Obr. 9. Muž, 28 let, dehiscence operační rány s obnažením expanderů při infektu**

**Obr. 10. Stav po radikální exstirpaci tumoru okcipitální krajiny a krytí defektu intaktní vlasatou tkání hlavy lalokovými posuny**

Závěr

Tkáňové expandery mají při řešení rozsáhlých defektů vlasové části hlavy přednost před ostatními metodami, jako jsou excize jizev, extenze kůže či autotransplantace vlasů, kdy dochází vždy k neuspokojivým výsledkům.

I přes náročnost expanderového řešení etapový operační výkon, dlouhodobá postupná expanze, někdy obtížně pacienty snášena ekonomickou náročnost (cena expanderu je zahrnuta do paušálu a pohybuje se na hranici Kč 12 000,/1 expander) se nám podařilo dosáhnout vynikajících výsledků s návratem poraněných do plnohodnotného života (obr. 4, 7).

**Obr. 11. Stav tři týdny po lalokových posunech v oblasti hlavy**

Tkáňových expanderů je však možné použít i při nezhojeném kožním krytu, za cenu infekce expanderu, a to v případech, kde jiné operační řešení není možné (obr. 12).

**Obr. 12. Stav čtyři týdny po operaci, primární zhojení**

MUDr. Bronislav Vřeský

Centrum plastické chirurgie a chirurgie ruky

FNsP Ostrava, 17. listopadu 1790, 708 52

bronislav.vresky@fnspo.cz

Zdroje

1. ANTONYSHYN, O., GRUSS, J. S., ZUKER, R. et al. Tissue expansion in head and neck reconstruction. Plast Reconstr Surg. 82, 1988, 1, 58–68.

2. BAUER, B. S., VICARI, F. A., RICHARD, M. E. et al. Expanded fullthickness skin grafts in children: Case selection, planning and management. Plast Reconstr Surg. 92, 1993, 1, 59–69.

3. BAUER B. S., MARGULIS A. The expanded transposition flap: shifting paradigms based on experience gained from two decades of pediatric tissue expansion. Plast Reconstr Surg. 114, 2004, 1, 98–106.

4. FAN, J., WANG, J. The „Silicone Suture“ for Tissue Expansion without an Expander: A New Device for Repair of SoftTissue Defects after Burns. Plast Reconstr Surg. 114, 2004, 2, 484–488.

5. FAN, J., YANG., P. Aesthetic reconstruction of burn alopecia by using expanded hairbearing scalp flaps. Aesthetic Plast Surg. 21, 1997, 6, 440–444.

6. FRECHET, P. Scalp extension. J. Dermatol Surg Oncol. 19, 1993, 7, 616–622.

7. MANDERS, E. K. Maximizing gain from rectangular tissue expanders (Discussion). Plast Reconstr Surg. 90, 1992, 3, 505–506.

8. MANDERS, E. K., SCHENDEN, M. J., FURREY, J. A. et al. Softtissue expansion: Concepts and complications. Plast Reconstr Surg. 74, 1984, 4, 493–507.

9. MOTTALEB, M., WONG, R. K. M., MANDERS, E. K. et al. Tissue expansion: In W. B. Riley (Ed.), Instructional Courses, Plastic Surg Educat Found. Vol. 1. St. Louis, MO.: Mosby, 1988. P. 277–304.

10. NEALE, H. W., KURTZMAN, L. C., GOH, et al. Tissue expanders in the lower face and anterior neck in pediatric burn patients: Limitations and pitfalls. Plast Reconstr Surg. 91, 1993, 4, 624–631.

11. OSEMLAK, J., SZCZEPINSKASOBUTKA, J., DYJAJAROSZ, A., OSEMLAK, P. Expanders in esthetic surgical corrections of scalp defects. Rocznik Dzieciecej Chirurgii Urazowej. XXXII, 2004, 8, 53–58.

12. PATEL, P. K. Estimating the tissue expander volume: A poor man´s recipe. Plast Reconstr Surg. 78, 1986, 3, 426–427.

13. RADOVAN, C. Tissue expansion in soft tissue reconstruction. Plast Reconstr Surg. 74, 1984, 4, 482–492.

14. VAN RAPPARD, J. H., MOLENAAR, J., VAN DOORN, K., et al. Surfacearea increase in tissue expansion. Plast Reconstr Surg. 82, 1988, 5, 833–839.