Komentář k článku Rekurentní žilní tromboembolie

Předkládaná publikace (Mount HR, Rich M, Putnam MS. Recurrent venous thromboembolism. Am Fam Physician 2022;105(4):377–385) je souhrnným článkem určeným pro americké praktické (rodinné) lékaře. Text vychází z více zdrojů – odborných článků a doporučení amerických či mezinárodních. Jako základní doporučení léčby a prevence VTE autoři citují CHEST guidelines z roku 2016 a jejich aktualizaci z roku 2021.

V našich podmínkách vycházíme z doporučení českých odborných společností (jednak doporučení pro plicní embolii – doporučení České kardiologické společnosti, vycházející z doporučení Evropské kardiologické společnosti, jednak doporučení pro žilní trombózu České angiologické společnosti – viz odkazy na webových stránkách těchto společností). V zásadních otázkách se odborná doporučení neliší, v rutinní praxi však existují určité rozdíly mezi jednotlivými zeměmi.

Doba trvání antikoagulační léčby

Jistě i v našich podmínkách platí základní pravidlo, že minimální doba trvání antikoagulační léčby po akutní epizodě žilní tromboembolické nemoci (VTE) jsou tři měsíce (nejsou-li závažné kontraindikace).

V amerických doporučeních je právě tříměsíční léčba definována jako základní, a delší trvání již tedy odpovídá léčbě extendované. V našich podmínkách spíše rozumíme základní dobou trvání 3–6 měsíců a poté hovoříme o extenzi.

Zásadním hlediskem při rozhodování o délce léčby je skutečnost, zda byla příhoda „neprovokovaná“, či „provokovaná“, v případě provokované příhody je nutno rozlišit, zda se jednalo o trvalý, či přechodný rizikový faktor, a také zda rizikový faktor byl (je) „slabý“, či „silný“ (tedy s jakou mírou rizika VTE je spojen). Tato kategorizace je v článku shrnuta v tabulce 1.

I u nás by měla být provedena pečlivá anamnéza osobní i rodinná a také snaha o identifikaci rizikového či vyvolávajícího faktoru příhody. Důležité je i posouzení lokalizace a rozsahu VTE. Riziko recidivy po prodělání proximální hluboké žilní trombózy (HŽT) je dvojnásobné oproti distální HŽT, podle některých prací dokonce až pětinásobné (distální znamená trombózu v žilách bércových, proximální v žíle popliteální a výše). Proximální HŽT je dle některých autorů spojena s podobným rizikem recidivy jako plicní embolie (PE), podle nedávné metaanalýzy bylo riziko recidivy VTE po proximální HŽT 1,4× vyšší než po izolované PE. Pacienti s PE mají však vyšší pravděpodobnost, že případná recidiva proběhne opět jako PE, tedy forma potenciálně závažnější.

Typickým kandidátem limitovaného trvání léčby (u nás obvykle 3–6 měsíců) jsou pacienti s VTE vzniklou v souvislosti s přechodným a silným rizikovým faktorem. Naopak u jedinců s opakovanou neprovokovanou příhodou bude vhodná pokud možno trvalá léčba. Dosti vysoké riziko recidivy mají i pacienti po první neprovokované příhodě – jak je zmíněno v článku, většina z nich by měla pokračovat v dlouhodobé antikoagulační léčbě (zejména pokud se jednalo o proximální HŽT a/nebo PE).

Doporučení ohledně testování na trombofilní stavy jsou u nás zdůrazňována v podobném duchu jako v článku (trombofilní stavy jsou však v našich podmínkách vyšetřovány dosti často, někdy ne zcela účelně).

V článku jsou uvedeny i některé modely hodnocení rizika recidivy VTE – ke všem lze mít určité připomínky a u nás v praxi nejsou příliš využívány. Po vynechání antikoagulační léčby lze k odhadu rizika recidivy použít D-dimer test – pacienti, u nichž je hodnota D-dimeru poté opakovaně normální, mají riziko recidivy nízké.

Riziko krvácení

Zvláštní pozornost zaslouží odstavec zabývající se hodnocením rizika krvácení. V amerických doporučeních je riziko závažného krvácení považováno za primární při rozhodování o extenzi antikoagulační léčby nad tři měsíce (a to i u pacientů s vysokým rizikem recidivy VTE). U nás je často toto riziko podceňováno. Nicméně jak autoři článku správně podotýkají, žádný model hodnocení rizika závažného krvácení nebyl u VTE prospektivně validován. Rizikové faktory závažného krvácení shrnuje tabulka 2 v článku. Lze shrnout, že konzistentními prediktory krvácivého rizika jsou anemie, současné užívání antiagregační léčby, vyšší věk, chronická renální insuficience a anamnéza závažného krvácení. Jsou-li přítomny dva a více z těchto faktorů, lze očekávat vysoké riziko krvácení při antikoagulační léčbě.

Ačkoli u pacientů s vysokým rizikem recidivy VTE obvykle volíme extenzi léčby, měli bychom preferovat výraz „časově neohraničená antikoagulační léčba“ před pojmem „trvalá léčba“ a v pravidelných (obvykle 6–12měsíčních) intervalech bychom měli přehodnocovat poměr riziko/benefit.

Na rozdíl od amerických doporučení nejsme v našich podmínkách příliš zvyklí zapojit pacienta (dobře poučeného) do rozhodování a brát v úvahu i jeho přání. To lze samozřejmě uplatnit jen v případech, kdy nejsme jednoznačně přesvědčeni, zda převládá riziko, či benefit extenze antikoagulační léčby.

Terapie

Co se týče přímých orálních antikoagulancií (DOAC), tam se odborná doporučení k délce léčby nemusí vždy shodovat s podmínkami úhrady léků ze strany zdravotních pojišťoven (např. i pacient s recidivující neprovokovanou VTE, jednoznačně indikovaný k dlouhodobé antikoagulační terapii, má u nás léčbu DOAC hrazenu po dobu 12 měsíců a poté musí přejít na warfarin či pokračovat jako samoplátce).

Po uplynutí šesti měsíců antikoagulační léčby lze redukovat dávku u apixabanu (na 2,5 mg 2× denně) a rivaroxabanu (na 10 mg denně), tato možnost je zvláště vhodná např. při obavách z krvácivých komplikací nebo případně i z finančních důvodů (u samoplátců).

V amerických doporučeních je jako „slabé“ doporučení uvedeno i použití kyseliny acetylsalicylové v sekundární prevenci VTE po vynechání antikoagulační léčby. Tato varianta není u nás příliš využívaná, ačkoli u pacientů se současným vyšším kardiovaskulárním rizikem by měla své opodstatnění.

Naopak v článku není uvedena možnost použít v sekundární prevenci hluboké žilní trombózy sulodexid (na základě studie SURVET). Ten je vhodný zejména u pacientů s nižším až středním rizikem recidivy a vysokým rizikem krvácení. Sulodexid není schválen FDA pro použití v USA.

Nelze zcela souhlasit s prohlášením popírajícím roli kompresivních punčoch. Toto tvrzení vychází z výsledků jedné studie, nicméně existují i práce prokazující efekt kompresivních punčoch na zlepšení rekanalizace žil a snížení výskytu potrombotického syndromu. Zejména v angiologické literatuře jsou kompresivní punčochy u pacientů s HŽT doporučovány již od prvního dne, za předpokladu dobré tolerance a absence kontraindikací.

Specifické populace

Uvedená další doporučení pro specifické populace pacientů se v podstatě uplatňují i u nás, jen s určitými rozdíly – u gravidních pacientek (tabulka 4 v článku) je u nás výrazně častěji podávána profylaxe nízkomolekulárním heparinem (LMWH) i antepartum.

Zajímavý je odstavec o riziku VTE u transgenderových pacientů.

Doporučení pro pacienty s COVID-19 vycházejí z aktuálních zdrojů, mohou se v budoucnu měnit v souvislosti s vývojem našich zkušeností a znalostí o tomto onemocnění.

Závěr

Sekundární prevence VTE a doba trvání antikoagulační léčby je stále kontroverzním tématem. U komplikovanějších pacientů s VTE je jistě vhodná spolupráce praktického lékaře se specialisty (internista, kardiolog, angiolog či hematolog).