Specifika infekčních nemocí a možnosti vakcinace u starších pacientů

Rozhovor vedl Jiří Široký

MUDr. Milan Trojánek, Ph.D.

S přednostou nově vzniklé Kliniky infekčních nemocí a cestovní medicíny 2. LF UK a FN Motol MUDr. Milanem Trojánkem, Ph.D., jsme se sešli, abychom čtenářům Světa praktické medicíny přiblížili problematiku stárnutí populace, specifika starších pacientů s ohledem na infekční nemoci a možnosti prevence těchto nemocí pomocí vakcinace.

Pane přednosto, abychom začali naše téma, úvodní otázka zní: Proč má smysl se bavit o stárnutí populace?

Zde bych uvedl, že obecně populace výrazně stárne, a pokud se lékař věnuje medicíně dospělého věku, je jasné, že se s pacienty vyššího věku bude setkávat. Těchto pacientů je poměrně hodně a tvoří velkou část těch, kteří čerpají poskytovanou zdravotní péči. Dají se na to najít konkrétní data. Zatímco v roce 1990 jsme měli na světě půl miliardy lidí starších 60 let, v roce 2017 to již byla 1 miliarda, v roce 2050 se očekává 2,1 miliardy – tedy za 33 let nárůst o více než 1 miliardu. Pak by se měl ten nárůst trochu zpomalit a o další miliardu na celkových 3,1 miliardy osob starších 60 let bychom se měli dostat až v roce 2100. V současnosti se vlastně i my jako lékaři lůžkových oddělení nacházíme v situaci, kdy reálně významnou část našich pacientů tvoří pacienti vyššího věku, a tato péče má svá určitá specifika, kterých by si měl být lékař vědom.

Proč jsou infekční onemocnění problémem pacientů vyššího věku a proč jsou u starších pacientů častější?

Důvodem, proč jsou starší pacienti více ohroženi, je především to, že u nich dochází k postupné ztrátě funkčnosti přirozených bariér – ať již jde o funkce sliznic, atrofii kůže atd. Pro bližší ilustraci bych použil obrázek ze své přednášky na toto téma (Obr. 1).

Zároveň svůj vliv má dopad chronických onemocnění pacienta či užívaná chronická medikace. Zásadní je i tzv. syndrom křehkosti. U některých pacientů se významně projevují i jiné geriatrické syndromy. Alfou a omegou, jak to my infektologové vnímáme, je fenomén imunosenescence – vlastně zhoršování funkce imunitního systému v důsledku stárnutí organismu. Postihuje všechny složky buněčné imunity, a to jak složku buněčnou, tak i složku humorální. Opravdu je prokázáno, že je ovlivněna funkce neutrofilů, u kterých dochází ke zhoršení fagocytární funkce a jejich chemotaxe, kdy vlastně nejsou schopny oxidativního vzplanutí, aby mohly bojovat s potenciálním infekčním agens. Dalšími ovlivněnými buňkami jsou makrofágy a NK buňky – můžeme si to ukázat na dalším „obrázku“ (Tab. 1). Důležité je i zhoršení funkce T- a B-lymfocytů, což pak může souviset i s očkováním – tito pacienti pak hůře odpovídají na nové antigeny, hůře tvoří protilátky proti novým antigenům atd.

Imunosenescenci tedy doprovázejí kvalitativní i kvantitativní změny v imunitní odpovědi a má velký význam pro klinickou praxi – jde především o infekční komplikace u těchto pacientů. Spolu s nastupující imunosenescencí se zvyšuje i význam očkování.

Měl byste k té imunosenescenci nějaké hezké příklady z praxe?

Význam imunosenescence se dá třeba pěkně ukázat na západonilské horečce a je možné zde velmi dobře dokumentovat, proč je průběh výrazně horší u pacientů vyššího věku. U těchto pacientů dochází mnohem častěji k tzv. neuroinvazivnímu onemocnění. Hlavní důvod je ten, že organismus není schopen tak rychle a kvalitně virus inaktivovat, proto dochází k vyšší viremii, porušení hematoencefalické bariéry a v důsledku toho je u těchto pacientů vyšší virová nálož v centrálním nervovém systému a výrazně horší průběh onemocnění.

Západonilská horečka je zajímavá, ale pro náš rozhovor možná až moc exotická. Jak je to vzhledem k imunosenescenci u vakcinací preventabilních infekčních chorob, s nimiž se můžeme setkat u nás?

Další infekcí, kterou by bylo možné jmenovat, je klíšťová encefalitida – i zde je ve vyšším věku mnohem větší riziko komplikovanějšího průběhu onemocnění. Onemocněním, kde je u seniorů vyšší nejen riziko průběhu, ale i incidence, jsou pneumokokové infekce. Oběma těmto nemocem lze předcházet očkováním – klíšťové encefalitidě vakcínami FSME-IMMUN a Encepur, u pneumokoků je těch možností více – novými vakcínami jsou Apexxnar, který chrání proti 20 sérotypům bakterie Streptococcus pneumoniae obsaženým ve vakcíně a Vaxneuvance chránící proti 15 sérotypům. Právě s ohledem na imunosenescenci mají obě tato očkování ve vyšším věku hluboký smysl a obě jsou u starších pacientů hrazena ze zdravotního pojištění. Očkování proti klíšťové encefalitidě je z veřejného zdravotního pojištění hrazeno od 1. 1. 2022 všem pojištěncům již od 50 let věku a očkování proti pneumokokům konjugovanou vakcínou dokonce již od září 2015 všem pojištěncům starším 65 let.

Zmiňoval jste, že u geriatrických pacientů má velký význam tzv. křehkost. Mohl byste toto téma nějak rozvést?

U pacientů vyššího věku je velmi zásadní z hlediska rizika závažnosti průběhu onemocnění přítomnost frailty syndromu – syndromu křehkosti. Pro posouzení zde máme kritéria, z jejichž prvních písmen je název odvozen:

1. Fatigue (únava) – subjektivně pociťovaná únava v posledním měsíci.

2. Resistance (překážka) – potíže/neschopnost vyjít po schodech půl patra (10 schodů) bez zastavení.

3. Ambulation (chůze) – potíže/neschopnost ujít vzdálenost 1 bloku domů.

4. Illness (nemoc) – přítomnost komorbidit (> 5 chorob ze seznamu 11 vybraných onemocnění).

5. Loss of weight (úbytek hmotnosti) – ztráta hmotnosti vyšší než 5 % za uplynulý rok.

Pokud jsou splněna 2 kritéria, hovoříme o pre-frail syndromu – někdy tyto osoby označujeme jako předkřehké, pokud je splněno 3 a více kritérií, jedná se o syndrom geriatrické křehkosti – frailty.

Máme dokonce studii, která hodnotila přes tisíc pacientů a dokumentuje, že u pacientů s frailty syndromem je riziko úmrtí výrazně vyšší než u pacientů, kteří jej nemají. Není to jen o věku pacienta, ale je i o geriatrických syndromech, které samozřejmě zhoršují prognózu pacientů.

Zde bych uvedl:

• syndrom hypomobility, dekondice a svalové slabosti,

• syndrom instability s pády,

• syndrom anorexie a malnutrice,

• syndrom dehydratace,

• syndrom inkontinence,

• syndrom kognitivního deficitu, poruch paměti a chování,

• syndrom kombinovaného senzorického deficitu,

• syndrom maladaptace.

Dále bych upozornil na studie, ze kterých vyplývá, jaké infekce jsou častější právě u pacientů vyššího věku než věku předgeriatrického, a zde je krásně popsáno, že signifikantní rozdíl je zejména u infekcí dolních cest dýchacích, infekcí močového traktu, nitrobřišních infekcí a u infekcí, které nejsou bakteriální. Sem by patřila třeba chřipka. Konkrétně bych v tomto případě upozornil na prospektivní kohortovou studii, která byla publikována v roce 2015 (Yahav D, Schlesinger A, et al.) (Tab. 2).

Jak se infekce u geriatrických pacientů projevují? Jsou zde nějaká specifika oproti běžné dospělé populaci?

Ano, určitě, klinická prezentace infekce se u seniorů může významně odlišovat. U těchto pacientů s ohledem na imunosenescenci například dochází hůře k rozvoji horečnatého stavu. Dokonce i definiční kritéria se liší. Osoby vyššího věku mívají nižší bazální teplotu. A při infektu, zatímco děti či dospělí by měli horečku 39,5 °C, geriatrický pacient může mít teplotu 37,1 °C, která pro něj bude již významným znakem třeba i závažné infekce.

Kritéria, jak je definována horečka u starších/geriatrických pacientů, jsou:

• jednorázové zvýšení tělesné teploty nad 37,8 °C,

• zvýšení tělesné teploty o 1,1 °C nad bazální teplotu,

• opakovaně naměřená tělesná teplota nad 37,2 °C (případně 37,5 °C) rektálně.

Naopak, pokud u pacienta dojde při infekci k zvýšení tělesné teploty nad 38,5 °C, byla u těchto osob prokázána lepší prognóza onemocnění.

Je třeba si ale uvědomit, že například pacient, který má závažnou bakteriální infekci, horečku vůbec mít nemusí. V klinické praxi ve shodě s vybranými studiemi vídáme, že prvním projevem nějaké takové infekce může být pád v domácím prostředí. Pacient skončí na urgentním příjmu, kde se ukáže, že má CRP 300 a že první manifestní projev infekce je právě pád v domácím prostředí. Dále to může být nechutenství, slabost, zmatenost, ale vůbec to nemusí být horečka. Naopak mladá, jinak zdravá pacientka s pyelonefritidou bude mít horečky, zimnice, třesavky, zatímco u geriatrického pacienta budeme pozorovat spíše zmatenost, vyšší únavu, nechutenství či zmíněný pád. Tedy to, co kolegové internisté často poeticky označují jako „celkové zhoršení stavu“. Zároveň bylo popsané, že u geriatrických pacientů jsou při infektu odlišné nejen klinické nálezy, ale i laboratorní parametry. Při srovnání různých věkových kategorií pacientů se ukázalo, že geriatričtí pacienti mají častěji známky dušnosti, zmatenosti či renální insuficience a hyperglykemie, a naopak méně částé jsou zimnice, třesavka apod.

Máte ještě nějaké zajímavé příklady infekcí, které se týkají vyššího věku?

Když vyjdeme z doby ještě před covidem, významnou infekcí vyššího věku je chřipka, přičemž zřejmě velká část není diagnostikována. Tato infekce přispívá při epidemickém výskytu k vyšší úmrtnosti v populaci, což lze dobře dokumentovat na grafu celkové mortality. Problémem je relativně nízká účinnost vakcín proti chřipce u seniorů. Určitě to ale neznamená, že by toto očkování nemělo smysl. Je to o tom, že když budete mít 100 tisíc očkovaných a 100 tisíc neočkovaných, ti očkovaní budou mít celkovou prognózu lepší. Proto je správné, pokud se senioři proti chřipce očkují, a měli by se očkovat, i když je účinnost současných vakcín proti chřipce v geriatrické populaci relativně nízká. Obecně je pro seniory výhodné používat vakcíny s vyšší hladinou antigenu či lepšími adjuvans.

Dále by se neměl podceňovat například RSV (respirační syncytiální virus). RSV všichni vnímají jako infekci dětského věku, a přitom u pacientů vyššího věku je to poměrně významná infekce a častá příčina pneumonií.

Proti kterým infekcím by se ve vyšším věku měli pacienti pravidelně očkovat?

Začít bychom měli u základních očkování, jako je to proti tetanu. Objevují se i nové vakcíny, které jsou hra zené z veřejného zdravotního pojištění – tedy jednoznačně klíšťová meningoencefalitida a také pneumokokové infekce s tím, že výhodné budou nové konjugované vakcíny s rozšířením sérotypů, což jsou již zmíněné Apexxnar a Vaxneuvance. Pak jsou infekce, proti kterým se neočkuje často, ale považoval bych je za smysluplné – například vakcína proti pásovému oparu, což je standard v některých zahraničních systémech. U nás je však problémem její dostupnost i cena pro pacienta. Samozřejmě by se senioři měli očkovat proti chřipce, jak jsem již říkal. To by měl být takový základní balíček, přes který by „neměl jet vlak“.

Zde bychom si měli říci, že pokud je nějaké očkování pro starší věkové skupiny hrazené ze zdravotního pojištění, pak by to měl být standard péče. Není to nějaký benefit navíc, ale jedná se o standard. Pacient by o této možnosti měl být informovaný praktickým lékařem a měl by být ideálně i naočkovaný. Je to rizikový pacient, odborné společnosti a plátci zdravotní péče se na daném očkování shodli, tedy by měl být naočkovaný, nebo alespoň informovaný. Za obtížně přijatelné považuji, že pacient o této možnosti ani neví! V současnosti to jsou u geriatrických pacientů pneumokoky, klíšťová encefalitida a chřipka. Samozřejmě, pokud je pacient nějakým způsobem ještě více rizikový, tj. má například imunodeficit anebo se jedná o onkologického pacienta nebo třeba nemá slezinu, mohou se u něj možnosti vakcinace hrazené z veřejného zdravotního pojištění ještě rozšířit.

Jak to vidíte s očkováním s ohledem na možný souběh chřipky a covidu?

Optimální je být očkovaný proti obojímu. Nikdo neví, jak se situace bude přesně vyvíjet, ale vzhledem k tomu, že tu již dvě sezony chřipka nijak významně nebyla, toto onemocnění bylo málo frekventní, je logické se na ni připravit.

Byl jste jmenován přednostou nově vzniklé Kliniky infekčních nemocí a cestovní medicíny 2. LF UK a FN Motol. Mohl byste na závěr nějak krátce představit svou vizi zde?

Chci, aby se jednalo o oddělení, které bude poskytovat kvalitní zdravotní péči založenou na důkazech a zároveň aby se zde dobře pracovalo lékařům i dalším zaměstnancům. Progresivní oddělení, které se bude věnovat infekčnímu lékařství podle moderní koncepce oboru a podle toho, jak tento obor funguje na Západě. To znamená, že kromě poskytování lůžkové péče a servisu pro FN Motol je velice zásadní specializovaná ambulantní péče, a především konziliární péče o pacienty z jiných oddělení. Ta je z našeho pohledu velice zásadní a lišíme se tím od některých jiných zařízení. V současné době první dva hlavní projekty představují rozšíření našeho očkovacího centra a zavedení zmíněných konzilií pro pacienty. Rádi bychom byli i kvalitním výzkumným a vzdělávacím centrem, proto je pro nás zásadní zaměření na kvalitu poskytovaných služeb.