Sekundární prevence, kvalita péče a data v oblasti kardiovaskulárního zdraví

Redakčně zpracovala Jindra Moravcová

V České republice roste počet kardiaků a vzhledem ke stárnutí populace poroste i nadále. Dosavadní pokles počtu úmrtí na kardiovaskulární onemocnění se postupně zastavuje a hrozí opětovné zvyšování mortality. Co je třeba podniknout, aby se predikce opětovného zvýšení úmrtnosti nenaplnila tak dramaticky?

Na toto téma uspořádal Zdravotnický deník ve spolupráci s Asociací inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP) diskusi u kulatého stolu, ve které byla mimo jiné představena data o kardiologické péči, přínosy sekundární prevence a ukazatele kvality péče.

Kardiovaskulární onemocnění jako epidemiologická zátěž

Diskusi zahájil předseda České kardiologické společnosti prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., který vývoj kardiovaskulární mortality komentoval slovy: „Mejdan skončil.“ Za onen „mejdan“ lze považovat období osmdesátých a devadesátých let, kdy u nás kardiovaskulární riziko klesalo díky pokrokům v medicíně, dostupnosti zdravotní péče, kvalitě prevence a péče o pacienty s infarktem. V posledních letech totiž pokles mortality zastavuje a hrozí její dramatické zvyšování.

Profesor Linhart citoval studii z International Journal of Epidemiology,1 jejíž autoři uvádějí, že rychlost poklesu úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění (KVO) se ve většině zemí v posledních letech výrazně zpomalila. V mnoha zemích (v Kanadě, USA, Austrálii, Francii, Německu a Rakousku) od roku 2017 dokonce KVO mortalita narůstá. Data z USA z roku 2019 (Ortendahl a kol.2) predikují, že během následujících 20 let můžeme očekávat nárůst kardiovaskulární mortality až o 41 %.

„V ČR je 3 100 000 lidí s KVO, to znamená, že 30 % populace jsou kardiaci; 73 % našich seniorů nad 65 let trpí minimálně jednou vážnější chronickou nemocí, z toho obrovský podíl mají kardiovaskulární onemocnění. Bohužel do roku 2040 se počet těchto nemocí v České republice navýší o 30–40 %. Takže přesně, jak publikují Američané,“ potvrdil prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., ředitel Ústavu zdravotních informací a statistiky (ÚZIS), a pokračoval: „Nikdo to už nezastaví, to je příroda, žádný zázrak nepřijde a je třeba se na to připravit.“

Kvalita kardiologické péče v ČR

Profesor Linhart vyzdvihl některé plusy v kardiologické péči v České republice. Jsme například na špičce světové kardiologie v oblasti léčby fibrilace síní, v ČR je léčeno největší procento pacientů s fibrilací ablační terapií. Výborně nastavená je také prevence u všeobecných praktických lékařů. Za jeden z největších plusů kardiologické péče u nás pak označil systém preventivních prohlídek: „Myslím, že nenajdete luxusnější zemi, kde by byl lépe nastaven systém preventivních prohlídek. Kdo se o sebe chce postarat, tak může. Takový systém, který hradí zdravotní pojišťovna, prakticky jinde ve světě nenajdete.“

Dále prof. Linhart poukázal na data z projektu Kanceláře zdravotního pojištění (KZP), která ukazují, jak jsme na tom z hlediska 30denní mortality pacientů po akutním infarktu myokardu (AIM), která je indikátorem kvality léčby AIM. Za sledované období 2018–2020 bylo hodnoceno 43 000 pacientů s infarktem (průměrný věk byl 66 let) a nemocniční úmrtnost byla 4,56 %, 30denní úmrtnost 6,75 %.

„Ten projekt umožňuje benchmarking, to znamená srovnání jednotlivých center a center stejné úrovně. A data ukazují, jak moc záleží na tom, jestli se dostanete rovnou do centra, jestli přijedete včas, nebo později. Rozdíl je více než dvojnásobný,“ konstatoval prof. Linhart a projevil nespokojenost s četností konzervativních postupů: „Skoro třetina (28 %) pacientů se léčila konzervativně. Nemůžeme říct, že by to procento bylo extrémně vysoké, ale naše další kroky musí vést k tomu, abychom analyzovali, co je to za pacienty a jestli pro ně nemůžeme udělat více.“

Potřeba změn v péči o kardiologické pacienty

Podle prof. Linharta je jednou z překážek ke zlepšení péče o kardiologické pacienty současný mezinárodní systém klasifikace nemocí, který už dávno neodráží klasifikaci nemocí tak, jak ji máme v medicíně běžně zažitou.

Zastaralé jsou také doporučené postupy, jež vyšly v roce 2019. Nové postupy, které vydala Evropská kardiologická společnost v roce 2021, podle Linharta však rovněž nejsou vyhovující: „Uplatňuje se tu dvoukrokový systém péče. Ale my potřebujeme, aby naši pacienti byli kontrolováni rychle, efektivně a k cílovým hodnotám, a ne abychom tady uplatňovali nějaký dvoukrokový systém, který oddaluje finální kompenzaci pacienta. To je snad přijatelné pro země třetího světa, ale ne pro Českou republiku.“

Jako potřebné se ukazuje vytvoření společné platformy se spolupracujícími všeobecnými praktickými lékaři a s jinými odbornými společnostmi (diabetologové, internisti). Tato platforma by měla sloužit ke sdílení informací a při edukaci.

Profesor Linhart také upozornil na potřebu znalosti dalších ukazatelů: „Potřebovali bychom vědět, jaké spektrum léků pacient dostává. A bylo by dobré, abychom do budoucna znali i laboratorní data, protože ta jasně definují diagnózu a dá se díky nim predikovat prognóza pacienta na další roky.“

Přínosem v sekundární prevenci KVO jsou bezpochyby inovativní technologie a jejich snadná dostupnost. Zde však existují překážky v podobě preskripčních omezení. Profesor Linhart zmínil například restrikce k úhradě inhibitorů PCSK9: „Kritéria k nasazení inhibitorů PCSK9 jsou nastavena poměrně dobře a relativně velkoryse. Ale je to pořád centrová léčba, a to je brzda pokroku. Ta potřeba poslat pacienta do nějakého centra je zásadní překážkou, na kterou narážíme.“

Podobně nevstřícná se jeví také podmínka HbA_1c > 60 mmol/mol pro preskripci inhibitorů SGLT2 u nemocných s diabetem ve vysokém riziku či komplikované podmínky úhrady kombinace přímých antikoagulancií (DOAC) s kyselinou salicylovou (ASA) a podmínky dlouhodobé duální antiagregační léčby (DAPT).

Národní kardiologický informační systém

Prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., představil Národní kardiologický informační systém (NKIS), který se právě dokončuje a jehož finální podoba by měla být představena na kardiologickém kongresu v květnu 2023. „Měl by fungovat jako otevřený systém, v němž budou data k dispozici v maximální možné míře.“

Dosud shromážděná data ukazují, že od roku 2011 do roku 2021 došlo k nárůstu prevalence KVO. „Tři miliony osob jsou v prevalenci kardiovaskulárních onemocnění, klesá zátěž akutními infarkty a ischemickou chorobou srdeční, a naopak rostou srdeční selhání. Mezi regiony je ta zátěž relativně vyrovnaná, ale třeba v infarktech se od sebe regiony zásadně liší – nejhůře jsou na tom regiony severních a západních Čech, nejlépe je na tom Praha, což do velké míry souvisí se skladbou populace,“ vysvětlil prof. Dušek a relevanci dat potvrdil i na příkladě epidemie COVID-19: „Vysoká prevalence KVO je jedním z důvodů, proč tady dopadl dost tvrdě COVID-19. Pouze 20 % zemřelých v ČR nemělo žádnou polymorbiditu. A mezi hlavní komorbidity patřila hypertenze, nekompenzovaný diabetes, ischemická choroba srdeční, poruchy oběhové soustavy.“

Závěrečná diskuse

V následné diskusi opakovaně zaznělo, že je zapotřebí upravit systém péče tak, aby se pacient dostal ke specialistovi, ale aby u něj nezůstával natrvalo a vracel se zpět do péče všeobecného praktického lékaře. Byla by také vhodná úprava preskripčních omezení tak, aby důležité léčivé přípravky i v sekundární prevenci KVO mohl předepisovat praktický lékař.

• MUDr. Roman Kraus, MBA (senátor Parlamentu ČR a bývalý ředitel Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a Fakultní nemocnice Brno) konstatoval, že péče o pacienty s KVO je v ČR na vysoké úrovni. Je ale potřeba zlepšit průchod pacienta systémem tak, aby se pacient dostal co nejdříve ke kvalifikované péči.

• MUDr. Kamal Farhan (předseda Podvýboru pro lékovou politiku, přístrojovou techniku a zdravotnické prostředky Poslanecké sněmovny PČR) uvedl, že je zastáncem inovativních léčiv a jejich vstupu na český trh. Jde například o léčbu hypercholesterolemie, moderní léčbu diabetu, která není pro naše diabetiky plně dostupná.

• Ing. Helena Rögnerová (náměstkyně pro ekonomiku a zdravotní pojištění MZ ČR): „Budeme muset přistoupit k realizaci opatření, která nám už roky radí OECD: dívat se na efektivitu, na výsledky, čemuž rozhodně napomohou data. Množství inovací, které je nyní k dispozici, vyžaduje přísné hodnocení zdravotnických technologií (HTA) pro posouzení nákladové efektivity.“

• MUDr. Petr Šonka (předseda Sdružení praktických lékařů ČR) se podivil, že i po třiceti letech života v demokratickém státě máme stále preskripční omezení a že téměř polovinu dostupných léků nemůže praktický lékař předepsat: „O změně nyní jednáme s Ministerstvem zdravotnictví i se Státním ústavem pro kontrolu léčiv, a to s vědomím, že nikdo z praktických lékařů nemá ambici předepisovat drahé léky.“